1 Sémiologies du genou I) Lésions méniscales

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Sémiologies du genou
I) Lésions méniscales
Généralités
- Ménisque externe plus mobile que l’interne (lésions méniscales internes + fréquentes).
- Pas visible en radio sauf si calcifié.
Examen
clinique
Interrogatoire
- Recherche d’un traumatisme initial (torsion, extension brutale, manœuvre de relèvement).
- Si lésion instable : recherche d’un épisode de blocage articulaire (peut apparaitre brutalement et/ou donner un blocage en flexion) disparait spontanément ou après manœuvre
externe.
- Episode hydarthrose ou dérobement (lors de la marche, le genou lâche d’un coup).
- Lésion dégénérative (absence de trauma avec douleurs progressives).
Inspection
- Epanchement articulaire (culs de sac sous-quadricipitaux) : disparition des reliefs de la rotule.
- Kyste méniscal.
Examens cliniques
- Choc rotulien (= épanchement articulaire).
- Douleur à l’interligne articulaire, point méniscal (cri méniscal de Oudart).
- Douleur en hyperflexion si lésion postérieure (vis-versa).
- Grinding test (Test d’Appley) : patient sur le ventre, jambe à la verticale. Une main empaume
le talon et exerce une pression dans l’axe de la jambe (tibia sur fémur pour comprimer ménisque).
 Rotation externe (lésion méniscale interne).
 Rotation interne (lésion méniscale externe).
- Blocage méniscale (blocage fin) : flexion irréductible 20°.
Patient sur le ventre, genou sur la table, cheville dans le vide.
Si blocage, un talon plus haut que l’autre (profil).
- Test de Mc Murray : équivalent du Grinding test mais sur le dos.
Ressaut dans l’interligne articulaire + douleur.
- Signe de cabot (chiffre 4) : recherche lésion ménisque externe.
Patient sur le ventre, jambe à examiner sur l’autre formant un 4.
Mettre progressivement en extension la jambe + rotation interne.
Mécanismes
des lésions
Types
- Lésions dégénératives.
- Lésions traumatiques : mécanisme semblables à luxation du genou.
Contraintes en valgus (rotation externe) et en varus (rotation interne) = vont scier le ménisque en périphérie.
- Lésions malformatives : la + fréquente = ménisque discoïde (ménisque externe +++)  recouvrement complet du plateau tibial.
+ rare = agénésie méniscale.
- Hyperflexion répétée (aiguë ou chronique).
Anatomopathologies
- Ǝ ≠ fissures (verticales, horizontales, en languette, radiaire ou transversale, dégénérative).
- Kyste méniscal : hernie en regard des interlignes articulaires visibles sous la peau (ménisque externe +++)
Exemples
- Anse de seau (fissure verticale qui évolue vers l’avant du condyle) :
En IRM, hernie (coupe coronale) et double ligament croisé postérieur (sagittal).
- Languette méniscale.
- Lésions méniscales dégénératives : usure du ménisque (interne +++ genu varum et externe
genu valgum)
qui prend un aspect effiloché avec lésion cartilagineuse + chondropathie.
- Lésion horizontale.
- Anomalie congénitales du ménisque externe : classification selon que l’on a
une partie hypertrophiée (mégacorne ; une partie du plateau libre) ou ménisque
discoïde (signal anormal en IRM)

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II) Entorse du genou
Signes
- Entorse bénigne : douleur, impotence fonctionnelle variable.
 Palpation : hémarthrose variable, douleur sur le trajet ligamentaire (si lésion périphérique), laxité normale.
- Entorse grave : douleur variable en intensité, sensation de craquement ou déboitement, impotence fonctionnelle.
 Palpation : hémarthrose rapidement croissante (sauf si déchirure capsulaire = absente), douleur sur le trajet ligamentaire, laxité anormale.
Examens
Choc rotulien
- Appui avec les deux mains à distance de la rotule pour converger vers celle-ci jusqu'à la cercler.
- Appui sur la rotule (index) pour la faire heurter sur la trochlée  permet de rechercher un épanchement si la patella
repart comme une touche de clavier.
Recherche d’une laxité
frontale en valgus/varus
- Recherche une lésion des formations périphériques (ligament latéral interne et le ligament latéral externes, coques, points d'angle)
- Exercer mouvements de valgus/varus :
 Attraper la cuisse dans une main et la cheville dans l'autre.
Serrer la cheville sous le bras contre le tronc avec les deux mains autour du genou et on réalise le mouvement grâce au tronc (personne volumineuse).
Tester que les ligaments collatéraux : genou légèrement fléchit à 20° :
 Lésion du ligament collatéral latéral = ouverture du genou en varus
Lésion du ligament collatéral médial = ouverture du genou en valgus.
- Recherche lésion des points d'angle, des coques et des ligaments : manœuvre de varus et de valgus en extension.
 Hyperlaxité en extension = lésion des coques, des points d'angles et des ligaments
En varus = lésion du ligament collatéral latéral, du point d'angle postéro-externe et de la coque condylienne latérale.
En valgus = lésion du ligament collatéral médial, du point d'angle postéro-interne et de la coque condylienne médiale
Recherche d’une laxité
sagittale antérieure
- Test du tiroir antérieur : patient sur le dos, genou fléchit à 90°.
 Subluxer vers l’avant le tibia en empaumant le segment sus-jambier.
- Trillat-Lachman test : patient sur le dos, genou fléchit à 20°.
 Empaumer le fémur distal (1ère main) et le segment jambier proximal (2ème main) que l’on essaye de subluxer.
 Corps raide qui se tend tout de suite = Ø lésion.
 Sensation de mobilité avec arrêt mour = rupture.
- « Pivot shift test » de Mac Intosh : ressaut antérolatéral de la laxité antérieure (réduction brutale de la subluxation du condyle tibiale externe).
Se pratique en partant de l’extension (main droite sur cheville, l’autre poussant le genou en valgus)  réalisation d’une rotation interne.
Recherche d’une laxité
sagittale postérieure
- Avalement de la tubérosité tibiale antérieure.
- Recherche d’un tiroir postérieur à 90° en flexion (contraction contrariée du quadriceps réduit ce tiroir).
- Attention au faux tiroir antérieur qui correspond à la réduction du tiroir postérieur.
Mécanismes
- Traumatisme direct :
 Choc antéro-postérieur (ex : choc sur le tableau de bord) : rupture du ligament croisé postérieur.
 Choc latéral (ex : plaquage au football américain) ou médial : lésions du compartiment opposé.
- Traumatismes indirects :
 VALFE (valgus, flexion et rotation externe) : entorse interne avec lésion du ligament collatéral médial puis du
LCA.
VARFI (varus, flexion, rotation interne) : entorse externe avec rupture
du LCA puis du ligament collatéral latéral.
 Hyperextension (ex : footballeur qui rate la balle).
 Hyperflexion (contraction brutale du quadriceps) : lésion du LCA.
- Entorse du compartiment latéral peut donner lésion du nerf
fibulaire commun.
Radio
- Radiographie standard : sans particularisé (possibles arrachement osseux, ex : fracture de Segond
pathognomonique d’une rupture du LCA).
- Radiographie dynamique : pas dans le cadre de l’urgence.
- IRM : LCA plus hypersignal que LCP ; contusion du cartilage et de l’os sous-chondral = hyposignal en T2.

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III) Luxation du genou
- Ǝ luxations antérieures, postérieures ou latérales du genou.
- Lésions ligamentaires + vasculo-nerveuses = multiples.
IV) Rupture de l’appareil extenseur
Caractéristiques
- Douleur, impotence fonctionnelle (perte de l’extension active), genou augmenté de volume (œdème, ecchymose).
- Palpation : sillon perceptible (rupture).
Exemples
- Rupture du tendon quadricipital (dans le tendon lui-même) :
 Radiographie : patella anormalement basse, arrachements osseux (attirés vers le haut).
- Fracture de la rotule : visible à la radiographie.
- Rupture du ligament patellaire : patella anormalement haute.