Infection à VIH/SIDA : I- Rappel virologique : 1- Classification : • • C’est un virus qui appartient à la famille des Retroviridae, du genre Lentivirus. Il en existe 2 types : VIH-1 : Cosmopolite, responsable de 94-97% des infections, originaire du chimpanzé. VIH-2 : Présent en Afrique de l’ouest, responsable de 3 à 6% des infections, originaire du mangabey. Le VIH -1 est classé en 4 groupes, groupe M (Major), groupe O (Outlier), groupe N (non M non O) et groupe P (Putative). La grande majorité des souches responsables de la pandémie appartiennent au groupe M dans lequel ont été identifiés 9 sous-types (A, B, C, D, F, G, H, J, K) et une quarantaine de recombinants. 2- Structure : Il dispose : • D’un génome : Le génome viral constitué de deux molécules d’ARN, a une longueur d’environ 9200 nucléotides et est flanqué de chaque côté par des séquences répétitives appelées LTR pour Long Terminal Repeat. Ces derniers, jouent un rôle essentiel dans l’intégration du virus et sa transcription. Comme tous les rétrovirus, le VIH a trois gènes de structure : gag (Groupe antigène), pol (Polymérase) et env (Enveloppe), codant respectivement les protéines internes, les enzymes virales et les glycoprotéines d’enveloppe. De plus, il possède six gènes supplémentaires, régulateurs de la réplication virale, qui s’expriment principalement lors de la multiplication du virus dans la cellule. • D’une capside : Cylindrique, constituée de la protéine p24, de la protéine de la nucléocapside p7. Elle contient des enzymes (Reverse transcriptase, protéase, intégrase), et le génome viral. • Une matrice protéique : Située à l’intérieure de l’enveloppe, tapissée de molécules (Protéine de matrice p17). • D’une enveloppe : Issue de la membrane cellulaire, elle est recouverte de glycoprotéines virales : gp120 extra-membranaire et gp41 transmembranaire. A l’intérieur de cette enveloppe, se trouve une matrice protéique tapissée de molécules (protéine de matrice p17). Sous l’enveloppe, se trouve la capside virale. La structure du VIH-2 est similaire, seuls changent les poids moléculaires des protéines et les enzymes constitutives de ce virus. L’organisation du génome des VIH-1 et VIH-2 est similaire sauf au niveau des régulateurs de la réplication qui diffèrent (L’homologie globale entre ces deux virus est de l’ordre de 50 %). 3- Mode de réplication : Les principales étapes du cycle de réplication du VIH sont les suivantes : • L’adsorption et la pénétration du virus dans la cellule : L’entrée du virus dans la cellule commence par la liaison de la gp120 à son récepteur spécifique : la molécule CD4. Cette liaison entraîne un changement conformationnel de la gp120 qui va lui permettre de se fixer à des corécepteurs à la surface de la membrane cellulaire. Parmi les corécepteurs du VIH, on distingue CCR5 et CXCR4. Cette interaction entre gp120 et corécepteurs met en contact la gp41 du virus qui contient un peptide de fusion. Il en résulte une fusion entre l’enveloppe virale et la membrane de la cellule hôte et prélude à la pénétration de la nucléocapside dans le cytoplasme de la cellule. • La rétro-transcription : Une fois entré dans la cellule, l’ARN viral va être immédiatement rétro-transcrit dans le cytoplasme en ADN par la RT. Celle-ci dégrade l’ARN viral puis copie l’ADN viral monocaténaire en ADN à double brin, qui sous forme d’un complexe de pré-intégration avec des protéines, va passer dans le noyau de la cellule. Lors de cette synthèse, des erreurs de copies, à l’origine de la variabilité génétique du VIH, sont commises par cette enzyme peu fidèle. • L’intégration : Grâce à l’intégrase virale, l’ADN chromosomique est clivé et l’ADN viral bordé par les séquences LTR s’intègre dans cet ADN chromosomique au sein du noyau de la cellule infectée, qui sera appelé ADN proviral. Cette intégration se fait au hasard dans le génome cellulaire. • La transcription : Une fois intégré dans l’ADN cellulaire, l’ADN proviral est transcrit en ARN génomique et en ARN messagers grâce à une enzyme cellulaire, l’ARN polymérase II. Cette phase est sous le contrôle de facteurs cellulaires et des protéines de régulation du virus. • La traduction : les ARNm subiront un épissage engendrant ainsi des ARN qui seront traduits en protéines virales régulatrices et de structure. Certaines seront traduites en polyprotéines qui vont par la suite être clivées par les protéases virales et cellulaires. • L’assemblage : Etape d’assemblage des protéines virales et de deux molécules d’ARN viral au niveau de la membrane cellulaire. Cette dernière étape conduit à la formation de nouvelles particules virales, qui bourgeonnent à la surface de la cellule avant d’être libérées dans le milieu extracellulaire, prêtes à infecter une nouvelle cellule cible. Remarque : Une protection innée vis-à-vis de l’infection VIH est très rare (< 1 %) dans les populations caucasiennes (délétion homozygote du gène du corécepteur CCR5) et rarissime dans les populations africaines ou asiatiques. 4- Variabilité génétique : La variabilité génétique est une caractéristique majeure de VIH, entraînant l’impossibilité du développement d’une vaccination efficace et l’émergence de résistances à la trithérapie. Elle est due à l’association de plusieurs facteurs : - Taux élevé d’erreurs de copie effectuées par la transcriptase inverse (Enzyme infidèle). - Dynamique de la réplication virale (1 à 10 milliards de particules produites par jour). - Taux élevé de recombinaisons génétiques. - Pression de sélection exercée par la thérapie antirétrovirale. - Origines multiples du virus. 5- Tropisme : Deux cibles sont reconnues, les cellules TCD4 et les cellules présentatrices d’antigène (CPA), toutes 2 exprimant le récepteur CD4. Les souches virales sont classées selon leur tropisme cellulaire préférentiel : • Virus à tropisme M : pour les CPA (Macrophages, monocytes, cellules dendritiques, de langerhans, cellule de la microglie). Ils sont souvent peu réplicatifs et peu cytopathogènes, sont appelés NSI « non syncitia inducing ». Ils pénètrent dans les cellules par l’intermédiaire du corécepteur CCR5, ils sont désignés : souches R5. Ces souches jouent un rôle dans l’emprisonnement et la dissémination du virus. • Virus à tropisme T : Pour les lymphocytes TCD4. Ils sont hautement réplicatifs avec un effet cytopathogène prononcé, sont appelés SI « syncitia inducing ».Ils utilisent comme corécepteur CXCR4, ce sont les souches X4. Remarque : Il existe d’autres cellules n’exprimant pas CD4 et qui sont sensibles à l’infection telles que : fibroblastes, cellules intestinales et nerveuses. 6- Histoire du virus dans l’organisme : Dès le début de l’infection à VIH-1, le processus pathologique est initié dans les organes lymphoïdes de l’homme, qui constituent un réservoir important de virus. D’autres tissus tels que la rate, l’intestin et le thymus sont également touchés. Les virions localisés dans les centres germinatifs, sont piégés par les cellules folliculaires dendritiques et seront ainsi présentés et transmis aux cellules lymphoïdes ganglionnaires (TCD4), dans lesquelles ils se répliqueraient. Il en résulte un déficit qualitatif (Atteinte des fonctions des CD) et quantitatif des lymphocytes T CD4. Le mécanisme de destruction des lymphocytes n’est pas parfaitement connu et son origine est multifactorielle : - La lyse directe par effet cytopathique du virus (Apparition de syncytia consécutifs à la fusion de cellules en agrégats géants avec de multiples noyaux et un ballonnement de la membrane cellulaire). - La lyse par les lymphocytes T CD8+cytotoxiques. - Le phénomène d’apoptose. - Par anergie des cellules. II- Epidémiologie : 1- Réservoir et transmission : L’HIV est une infection strictement humaine, se transmettant essentiellement par 3 voies (La charge virale chez le sujet source est le facteur essentiel) : • Sexuelle : Via le sperme ou les sécrétions vaginales, c’est le mode de transmission prépondérant (98%). La porte d’entrée est représentée par les muqueuses génitales, rectales (Plus fragile car épithélium mono-cellulaire) et buccale, selon les pratiques sexuelles. La présence d’une lésion ou d’une infection génitale favorise ou d’un saignement (Règles, rapports traumatiques), favorise l’infection. Le risque est plus important de l’homme vers la femme que de la femme vers l’homme. Bien évidemment, le risque est majoré par la multiplication des partenaires et selon la charge virale du partenaire. • Sanguine : Elle peut se faire lors : - Des transfusions sanguines (Et dérivés) et dons d’organes : Mais est actuellement exceptionnelle du fait de la réglementation actuelle et du contrôle des transfusions de sang et dérivés et des dons d’organes depuis 1991. - La toxicomanie IV : Par le partage de matériel d’injection contaminé ou de produits dopants chez les sportifs. - Les accidents d’exposition au sang (Ou d’un autre liquide contaminé) : Affectant essentiellement le personnel de santé notamment paramédical. - Autres : Tatouages, scarifications (Hijama), piercing, soins dentaires, examens invasifs (Endoscopie…). • Mère-enfant (Transmission verticale) : Le déterminant majeur reste la charge virale plasmatique de la mère. Cette transmission se fait lors : - De la grossesse : Faible (5%), le risque étant essentiellement dans le dernier trimestre de la grossesse. - De l’accouchement : La transmission mère-enfant est maximale durant cette période (85%), les conditions d’accouchement pouvant majorer le risque. - De l’allaitement : Par le lait (15%), d’où le fait que l’allaitement doit être proscrit chez une femme séropositive. 2- Groupes à risque : On retrouve une incidence de l’HIV (et des IST en général) plus élevée chez certaines catégories de personnes : - Homo ou bisexuels. - Partenaires multiples. - Professionnels du sexe. - Usagers de drogues intraveineuses. 3- Statistiques : L’infection à VIH est une pandémie mondiale. Après avoir connu un pic au milieu des années 1990, l’épidémie semble se stabiliser dans la plupart des régions du monde. L’Organisation mondiale de la santé (OMS)/Programme commun des Nations unies sur le sida (Onusida) estime qu’en 2017, 36.9 millions de personnes vivaient avec le VIH et seulement 75% d’entre eux connaissaient leur statut sérologique, 21,7 millions de personnes avaient accès à la thérapie antirétrovirale et 1,8 million de personnes sont devenues nouvellement infectées par le VIH en 2017. L’épidémie n’a épargné aucun pays, mais l’Afrique représente la région la plus touchée regroupant près des trois quarts de l’ensemble des cas. La population la plus touchée est la population hétérosexuelle. L’Algérie est un pays caractérisé par une épidémie de sida peu active dans la population générale avec une faible prévalence du VIH (<0,1%), mais concentrée au niveau des populations vulnérables et exposées au risque (> 5%). Le nombre cumulé de personnes vivant avec le VIH depuis l’apparition du premier cas en 1986 jusqu’au 30 septembre 2017, est de 11335 répartit en 1836 sidéens et 9499 séropositifs, avec une incidence stable de 700-800 nouveaux cas/an. III- Etude clinique : 1- Classification : Au cours de son évolution, l’infection à VIH peut être classée par 3 stades cliniques : • Le stade A : Il correspond à : - La phase de primo-infection : On assiste à une multiplication virale très importante alors que la personne est toujours séronégative (La synthèse des anticorps n’ayant pas encore eu lieu). - La phase de latence clinique : Fait suite à la primo-infection. Pendant cette période, la charge virale est baisse mais détectable tandis que le nombre de lymphocytes baisse progressivement de 50 à 100 CD4/an. Cette phase n’est pas associée à une latence virologique comme on le pensait initialement, mais bien à une multiplication persistante du virus dans les tissus lymphoïdes, responsable d’une détérioration anatomique et fonctionnelle. Elle est asymptomatique. • Le stade B : Où la diminution de taux de CD4 commence à entraîner l’apparition de certains symptômes qui ne suffisant pas à classer l’individu au stade C. • Le stade C : C’est la phase tardive de l’infection ou de SIDA déclarée. Il y’a une augmentation de la charge virale, une chute du nombre de lymphocytes CD4+ qui se traduit par l’apparition de complications opportunistes et tumorales. Par ailleurs, le taux de CD4 nous permet de déterminer 3 stades biologiques. Au total, on aura 9 stades possibles en association la classification clinique et biologique : Catégorie A : Catégorie B : Catégorie C : (1) : CD4 > 500 elts/mm3 A1 B1 C1 (2) : CD4 500-200 elts/mm3 A2 B2 C2 (3) : < 200 elts/mm3 A3 B3 C3 • • • La rapidité d’évolution vers la phase de SIDA n’est pas la même entre tous les patients, ce qui permet de distinguer : Les progresseurs rapides (<5%) : Atteint la phase de SIDA en moins de 3 ans. Les progresseurs typiques (90%) : Atteint la phase de SIDA en 7 à 10 ans. Les non progresseurs à long terme (<10%) : Le taux de CD4 reste stable et normal, à plus de 10 ans. Les facteurs prédisposant à une évolution rapide vers le stade SIDA sont : - Une primo-infection symptomatique. - Le nourrisson. - La présence d’autres facteurs d’immunodépressions. 1- Primo-infection : La primo-infection correspond à la pénétration du virus dans l’organisme et s’accompagne d’une phase de réplication virale intense et de dissémination dans l’organisme. La primo-infection peut être asymptomatique chez certains sujets, tandis que se développe un syndrome aigu de type viral aspécifique chez d’autres sujets, environ la moitié, qui sont vus la plupart du temps en consultation de ville. Il est important de diagnostiquer l’infection à ce stade pour plusieurs raisons : - Le fait que la virémie soit très élevée à ce stade, et donc la contagiosité (Mesures préventives nécessaires). - Comme vu plus haut, les patients présentant une primo-infection symptomatique, d’autant plus que celle-ci dure, évoluent plus rapidement vers la phase de SIDA. Les symptômes cliniques surviennent dans un délai pouvant varier de 1 à 6 semaines, le plus souvent 10 à 15 jours après la contamination : • Syndrome pseudo-grippal (Myalgies, arthralgie) avec fièvre persistante (90% des cas). • Altération de l’état général. • Pharyngite (Dysphagie/odynophagie). • Poly-adénopathies (50% des cas) : Notamment axillaires et cervicales, qui peuvent persister plusieurs semaines voire plusieurs mois mais finissent pas régresser. Elles peuvent être confondues avec les ADP de la primo-infection toxoplasmique. • Symptômes digestifs : Diarrhée, douleur abdominale. • Signes neurologiques (10%) : Paralysie faciale, mono ou polyradiculonévrite, méningite à liquide clair. • Eruption maculo-papuleuse, ulcérations. C’est l’aspécificité de ces signes, avec un terrain prédisposé (Sujet jeune avec comportement à risque), qui doit faire motiver le médecin à explore le patient. On peut retrouver biologiquement : • A la FNS : Une thrombopénie, une leuco-neutropénie. Parfois un syndrome mononucléosique (> 50% de lymphocytes dont 10% sont des lymphocytes activés) apparaît avec hyperlymphocytose. • Une cytolyse hépatique. • Hyperplasie folliculaire bénigne à la biopsie ganglionnaire. • LCR lymphocytaire en cas de ponction lombaire. Par la suite, en dehors du traitement, les symptômes régressent spontanément et le patient passe dans une période asymptomatique plus ou moins longue tandis que baisse progressivement le taux de CD4. 2- Stade B : Le sujet infecté par le VIH commencera à présenter des manifestations cliniques ne faisant pas partie de la catégorie C. La liste n’est pas limitative : - Syndrome constitutionnel : Fièvre prolongée/à répétition ou Diarrhée chronique (> 1 mois). - Zona chez le sujet jeune ou envahissant plus d’un dermatome. - Candidose oropharyngée (Respecte les gencives) et vaginale à répétition. - Leucoplasie chevelue de la langue : Plaques blanchâtres, adhérentes dont la surface est irrégulière et parcourue de fines striures verticales située sur les bords latéraux de la langue. - Angiomatose bacillaire : Affection vasculo-proliférative pseudo-tumorale, due à Bartonella. Elle est le plus souvent cutanée sous forme de papules/nodules rouge violacés. - Dermite séborrhéique chronique/récidivante. - Autres : Neuropathie périphérique, salpingite, purpura thrombopénique idiopathique, (PolyADP chronique). 3- Stade C (SIDA déclaré) : 3 types d’affections permettent de classer un individu séropositif au stade SIDA : A- Les infections opportunistes : Ce sont des infections qui ne surviennent que chez des patients immunodéprimés : • La toxoplasmose cérébrale (Taux de CD4 < 200 elts/mm3) : Due à Toxoplasma gondii, elle correspond le plus souvent à une réactivation d’une toxoplasmose acquise. La toxoplasmose cérébrale se manifeste par une encéphalopathie progressive avec crises comitiales, troubles de la conscience, syndrome d’HIC, signes de focalisation (Déficits…) dans un contexte fébrile. A l’imagerie avec injection, on note la présence d’abcès uniques ou multiples en forme d’anneaux (Image en cocarde) avec œdème péri-lésionnel. Le diagnostic est posé par la sérologie au niveau du LCR et du sang ou par la PCR. Sous traitement elle a une bonne évolution (Test thérapeutique) mais avec risque de séquelles. • La cryptococcose neuro-méningée (Taux de CD4 < 100 elts/mm3) : Due à Cryptococcus neoformans, la contamination se fait par voie aérienne (Symptomatologie pulmonaire au départ). Par la suite, le sujet développe des signes de méningite subaiguë atypique (Installation progressive), à type de céphalées intermittentes résistantes aux antalgiques, des vertiges, et un fébricule au long cours +/- des signes neurologiques. On peut retrouver un syndrome méningé physique. Le diagnostic est posé par la ponction lombaire ramenant un LCR clair avec une pilocytose modérée, hypoglycorachique et hyperalbuminorachique. La coloration à l’encre de chine permet de mettre en évidence le champignon sous formes de levures sphériques entourées d’un halo clair. On peut réaliser une culture sur milieu Sabouraud-Chloramphénicol ou rechercher les antigènes solubles (Sang, LCR, urines). La tuberculose : Fréquente dans notre pays, la tuberculose est très souvent associée à HIV, soit par réactivation d’un bacille endogène, soit par contamination par un bacille exogène. Les localisations extra-pulmonaires sont plus fréquentes au cours du VIH. A l’interrogatoire on retrouve une notion de contage. L’étiologie la plus grave est lé méningo-encéphalite tuberculeuse, qui se manifeste cliniquement par : - Des signes d’imprégnation tuberculeuse avec asthénie, anorexie, amaigrissement, sueurs nocturnes… - Fièvre, céphalées. - Signes méningés au second plan par rapport aux signes généraux et aux signes neurologiques à prédominance basilaire (Atteinte des nerfs crâniens ++). On peut aussi retrouver une confusion, des troubles psychiatriques et une altération des fonctions supérieurs. Le LCR est typiquement clair jaune citrin, à prédominance lymphocytaire, avec une abluminorachie > 2g/l et une glycorachie effondrée. Le dosage de l’interféron au niveau du LCR le retrouve augmenté. La certitude est possible par l’examen direct par coloration de Ziehl Nelson (Rarement positive) ou la culture sur milieu de Lowenstein Jensen, mais il est rarement positif. Le plus souvent le traitement est commencé sans certitude. • Le pneumocytose (Taux de CD4 < 200 elts/mm3) : Due à Pneumocystis jirovecii. C’est une pneumonie subaiguë fébrile dyspnéisante et hypoxémiante. A la radiologie, les images sont non spécifiques, on retrouve une pneumopathie interstitielle unilatérale ou bilatérale avec un aspect de miliaire en verre dépoli, à prédominance hilaire et apicale. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du champignon ou de son ADN dans les crachats mais surtout dans le LBA, par coloration de Gomori Gorgott (Pour les kystes ou sporocystes). En dehors d’un traitement, l’évolution est mortelle (SDRA). • La candidose œsophagienne (CD4 < 200 elts/mm3) : Elle se caractérise principalement par une dysphagie douloureuse et brûlures rétro-sternales. Le diagnostic est normalement posé à l’endoscopique digestive haute. • Leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP) à virus JC (CD4 < 100 elts/mm3) : Démyélinisation progressive du SNC. • La rétinite à CMV (CD4 < 50 elts/mm3) : Elle se manifeste par une baisse rapide de l’acuité visuelle et un déficit du champ visuel. Au fond d’œil, on note une plage blanche, œdémateuse, hémorragique, paravasculaire, à progression centrifuge, réalisant une image en cocarde avec un centre cicatriciel et une couronne œdémateuse entourée de petits foyers qui évoluent vers la confluence. L’évolution en dehors du traitement est la cécité. • Autres : Mais de façon non exhaustive : - Encéphalite à VIH. - Isosporose intestinale chronique (> 1 mois) => diarrhée. - Cryptosporidiose intestinale chronique (> 1 mois) => diarrhée (CD4 < 100 elts/mm3). - Infection à CMV (Autre que foie, rate ou ganglions) si CD4 < 50, notamment digestive => diarrhée. - Infections à mycobactéries atypiques (Mycobacterium avium ++) disséminées ou extra-pulmonaires (CD4 < 50 elts/mm3). - Histoplasmose disséminée ou extra-pulmonaire. - Pneumopathies bactériennes récurrentes (Pneumocoque et Haemophilus). - Septicémie à salmonella non-typhi récurrentes. - Infection herpétique, ou bronchique, pulmonaire ou œsophagienne, ulcères cutanés chroniques (supérieurs à 1 mois). Remarque : Dans les atteintes pulmonaires, les infections à pneumocoque et la tuberculose apparaissent même à un taux de CD4 > 200. B- Les cancers : 3 types de néoplasies peuvent classifier un séropositif au stade SIDA maladie, par ordre de fréquence décroissant : • Les lymphomes : Les lymphomes sont la première cause de cancer chez les patients infectés par le VIH. Ce sont le plus souvent des lymphomes B de haut grade extra-nodaux (Cérébraux, digestifs, médullaires…) comme le lymphome de burkitt due au virus EBV. Les lymphomes cérébraux sont le diagnostic différentiel essentiel de la toxoplasmose cérébrale. • La maladie de Kaposi : C’est une tumeur qui prend naissance à partir des cellules endothéliale des vaisseaux sanguins ou lymphatiques, due à la réactivation du HH8. C’est une lésion infiltrante, nodulaire ou en plaque, indolore, érythémateuse qui devient progressivement violacée, siégeant au niveau du visage ou de la jambe. Il peut aussi siéger au niveau de la bouche notamment au niveau du voile du palais, mais aussi en viscéral au niveau ganglionnaire ou digestif ou plus grave, pulmonaire. Le diagnostic est posé par la biopsie, mais on peut aussi rechercher le HHV8 par immunohistochimie. • Le cancer du col de l’utérus : Du au papillomavirus (HPV). Remarque : D’autres lésions dermatologiques peuvent se voir au cours du SIDA (Mais ne classent pas forcément le malade à ce stade). On peut noter le prurigo (Prurit généralisé sans explication évidente, entraînant des lésions de grattage) ou le molluscum contagosum (IST due à un Pox-virus, sous forme d’excroissance cutanée) C- Le syndrome cachectique : C’est-à-dire une perte de poids supérieur à 10% du poids du corps ou une BMI abaissée (< 17). Il est lié aux diarrhées chroniques, à la candidose orale et surtout œsophagienne, aux infections intercurrentes et à l’hyper-catabolisme induit par l’infection à VIH. IV- Diagnostic biologique : 1- Sérologie : En dehors de certaines situations particulières, le diagnostic de l’infection VIH est essentiellement sérologique. Il constite à recherche les anticorps anti-VIH à partir d’un prélèvement de sang par méthode immuno-enzymatique ou par tests rapides, ils se positivent 3 semaines après le contage. Le schéma général repose sur : • Une première phase de dépistage : Le dépistage doit être effectué avec le consentement éclairé de la personne concernée, tout dépistage pratiqué à l’insu du patient est proscrit. Si le premier test est positif, il faudra obligatoirement réaliser un second test de dépistage par une méthode différente. Il existe plusieurs tests de dépistage de l’infection VIH parmi eux : - Les tests immuno-enzymatiques : Exemple ELISA. Ces tests sont très sensibles permettant ainsi de détecter les anticorps en moyenne 20 jours après la date présumée du contage. - Les tests rapides : Ces tests dits immunochromatographiques, se caractérisent par leur simplicité d’emploi et surtout la rapidité du résultat obtenu en 15 minutes. - Les tests d’agglutination : Ces tests sont basés sur l’agglutination passive de particules sensibilisées par le VIH1 et 2 et réalisables entre 30 minutes à 2 heures. • Une seconde phase de confirmation : Ces tests de dépistage pouvant avoir de faux positifs, ils doivent être confirmés par le test de Western-blot, qui est le test de référence devant être réalisé sur un second prélèvement sanguin. Pour qu’il soit positif, il faut isoler au moins 2 glycoprotéines et 1 protéine virale. 2- Cas particuliers : A- Primo-infection : Dans ce cas, la sérologie virale mettant du temps pour se positiver, on aura recours à l’antigénimie P24 (Se positive au 15ème jour et se négative après 2 semaines) ou dans certains cas à la mesure de la charge virale (ARN viral par RT-PCR). B- Chez le nouveau-né d’une mère séropositive : Le diagnostic se fait par la mesure de la charge virale VIH, qui consiste à la recherche de l’ADN pro-viral ou de l’ARN viral par PCR. Il faut au moins deux charges virales positives, pratiquées à un mois d’intervalle, pour poser le diagnostic de l’infection à VIH et deux Charges virales négatives pour exclure une infection à VIH. La détection des anticorps anti-VIH après l’âge de 18 mois (Disparition des anticorps maternels) est recommandée pour le diagnostic. V- Prise en charge : 1- Bilan pré-thérapeutique : A- Bilan d’orientation et de retentissement : Ce bilan doit être le plus large possible, et le plus exhaustif, du fait du retentissement général de la maladie, des nombreux effets secondaires possibles de la trithérapie et des comorbidités éventuelles. On peut citer : - Le poids. Bilan nutritionnel (Albumine, oligo-élements). La FNS, groupage. La crase sanguine. Bilan rénal (Créatinine, urée, recherche de protéinurie), hépatique (Gamma-GT, phosphatase alcaline, transaminases). Ionogramme. Bilan phosphocalcique et vitamine D. Bilan glucido-lipidique (Glycémie à jeun, TG, cholestérol, LDL, HDL). Test de grossesse chez la femme. Bilan des comorbidités : Bilan thyroïdien, cardio-vasculaire… B- Bilan viro-immunologique : - Celui-ci est représenté par : Le taux de CD4 (N entre 500 et 1200 elts/mm3) : Reflète l’état immunitaire et prédisent le risque de manifestations opportunistes (Cancers, infections). La charge virale : Reflète la contagiosité et prédit la vitesse de diminution des CD4. Ils permettent le suivi, la définition du pronostic et les décisions thérapeutiques. Certains préconisent de un test génotypique de résistance avant de débuter le traitement. C- Bilan de dépistage des autres infections : Il s’agira de rechercher : • Les autres IST : Sérologie de l’hépatite B, hépatite C, syphilis. • Les néoplasies : Frottis cervico-vaginal à la recherche d’une dysplasie ou d’un cancer du col de l’utérus. • Les infections opportunistes : Coproculture en cas de diarrhée, ECBU, recherche systématique de tuberculose (IDR, téléthorax, dosage du quantiféron). Si le patient a fait une infection opportuniste on recherchera les autres (Antigénimie cryptococcique, sérologie CMV, hémocultures…). 2- Traitement spécifique : Les molécules existantes sont les suivantes (Attention aux interactions médicamenteuses) : • Les inhibiteurs de la transcriptase inverse : Sont de 2 types : - Les Inhibiteurs Nucléos(t)idiques (IN) : Ce sont des analogues nucléosidiques ou nucléotidiques qui inhibent la réplication, d’une part en entrant en compétition avec les nucléotides naturels pour être incorporé par la transcriptase inverse dans la chaine en élongation, et d’autre part, comme ces composés ne présentent pas de groupement 3’-OH, leur incorporation produit une terminaison de la synthèse de la chaine d’ADN. - Les Inhibiteurs Non Nucléosidiques (INN) : Ils agissent de façon non compétitive, en se fixant à proximité du site catalytique de la transcriptase inverse, induisant ainsi son inhibition. • Les inhibiteurs de la protéase (IP) : Agissent au niveau du processus d’assemblage des protéines virales nouvellement synthétisées en inhibant l’action de la protéase. Ils se lient compétitivement sur le site actif de la protéase, en bloquant ainsi la phase tardive de la maturation virale. Il en résulte une production de virions immatures, défectifs, incapables d’infecter de nouvelles cellules. • Les inhibiteurs de l’intégrase : Ce sont des molécules qui inhibent la protéase virale, empêchant ainsi la maturation des poly protéines synthétisées au cours du cycle viral. • Les Inhibiteurs de l’attachement : Les anti-CCR5 sont de petites molécules qui se logent de façon non compétitive dans une poche hydrophobe du CCR5. Leur fixation entraine une modification de la conformation de CCR5 qui empêche son interaction avec la gp120, et donc empêche l’entrée du virus. • Les inhibiteurs de fusion : Empêchent la fusion entre l’enveloppe virale et la membrane cellulaire de façon compétitive. Toute personne séropositive doit être mise sous traitement antirétroviral. Si le patient est diagnostiqué alors qu’il est atteint d’une infection opportuniste, on commencera par traiter l’infection et le traitement antirétroviral sera différé pour éviter le syndrome inflammatoire de reconstitution immune. La trithérapie en Algérie est à base de : • 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (Exemple association zidovudine + lamivudine (AZT/3TC)). • 1 autre molécule : - Un inhibiteur de la protéase boosté par le ritonavir (Exemple indinavir). - Un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (Exemple étravirine). - Un inhibiteur de l’intégrase (Exemple raltégravir). Le ritonavir est le premier IP disponible, mais n’est plus utilisé comme antirétroviral. Il demeure par contre très souvent associé à un autre inhibiteur de protéase comme potentialisateur pharmacologique du fait de son action inhibitrice sur la PgP intestinale et sur le système oxydatif hépatique du CYP3A (effet boost). Remarque : Le syndrome inflammatoire de reconstitution immune correspond à l’ensemble des manifestations attribuées à la reconstitution de la réponse immune excessive dirigée contre des antigènes infectieux ou non infectieux après introduction de la trithérapie. On aura donc une réponse inflammatoire exagérée avec aggravation paradoxale d’une infection préalablement traitée. 3- Traitement des infections opportunistes : • • Au stade SIDA le patient sera obligatoirement hospitalisé : Traitement de la toxoplasmose cérébrale : - Traitement spécifique : 6 ampoules de cotrimoxazole (Bactrim), 2 fois par jour en perfusion d’une heure ou par voie orale si possible, pendant 6 semaines (12 ampoules/j). - Traitement symptomatiques : Anticonvulsifs, anti-œdèmes (Corticoïdes, mannitol), vitamine B9. Traitement de la pneumocystose : - Traitement spécifique : 6 ampoules de cotrimoxazole (Bactrim), 2 fois par jour en perfusion d’une heure ou par voie orale si possible, pendant 3 semaines (12 ampoules/j). - Traitement symptomatique : Oxygénothérapie voire ventilation assistée si nécessaire, mettre le patient en position demi-assise, corticothérapie si nécessaire (Hypoxie associée : PAO2 < 75mmHg), vitamine B9. • Traitement de la méningo-encéphalite cryptococcique : Repose sur l’association : - Amphotéricine B (Fungizone) : 1mg/kg/j en IV dans du sérum glucosé chaque 4 à 6h pendant 15 jours. - Fluconazole : 400-800mg/j par voie IV ou per-os pendant 15 jours. - Après les 15 jours, on réalisera une PL de contrôle. Si celle-ci s’avère négative, on passera à la monothérapie par le Fluconazole à 400-800mg/j pendant 10 semaines. Si elle est positive, on prolongera le traitement encore 15j avant de passer à la monothérapie. - Traitement symptomatique : PL de soustraction/paracétamol pour les céphalées persistantes. • Traitement de la candidose oropharyngée/œsophagienne : - Traitement spécifiques : Fluconazole 200mg/j. - Traitement associé : Bains de bouche par gel buccal. • Traitement de la rétinite à CMV : Ganciclovir. • La tuberculose neuro-méningée : - Traitement spécifique : RHZE 2 mois puis RH 7 à 10 mois (Intéractions médicamenteuses avec le traitement antirétroviral). - Traitement adjuvant : Corticothérapie pendant 6 semaines. • La maladie de Kaposi : Si celui-ci est mineur, il va régresser sous trithérapie antirétroviral. Cependant, si les lésions sont étendues, on aura recours à la chimiothérapie. Remarque : Il ne faudra pas oublier de traiter les éventuelles IST associées. 4- Prophylaxie : A- Mesures générales : • • • • • • Hygiène corporelle. Bonne cuisson des aliments. Bien laver les fruits et légumes. Alimentation riche. Eviter le contact avec les animaux (Notamment le chat si sérologie toxoplasmique négative). Vaccination : Les vaccins indiqués sont : - Le vaccin anti-grippal à faire annuellement. - Le vaccin anti-pneumococcique à faire tous les 5 ans. - Certains vaccins sont contre-indiqués en cas de taux de CD4 < 200 elts/mm3 : ROR, fièvre jaune, rotavirus, varicelle… - Certains vaccins sont contre-indiqués quel que soit le taux de CD4 : BCG, zona. B- Chimioprophylaxie des infections opportunistes : • Prophylaxie primaire : C’est-à-dire avant que le sujet ait fait une infection opportuniste au germe, jusqu’à ce que le taux de CD4 soit supérieur à 200 elts/mm3 pendant 3 mois : - Toxoplasmose : Cotrimoxazole (Bactrim) 1cp de 480mg/j. - Pneumocystose : Cotrimoxazole (Bactrim) 1cp de 480mg/j. - Mycobactéries atypiques (CD4 < 50elts) : Azithromycine 1g/j. • Prophylaxie secondaire : C’est-à-dire après que le sujet ait fait une infection opportuniste au germe, jusqu’à ce que le taux de CD4 soit supérieur à 200 elts/mm3 pendant 3 mois (6 mois pour la cryptococcose) : - Toxoplasmose : Cotrimoxazole (Bactrim) 1cp de 960mg/j. - Pneumocystose : Cotrimoxazole (Bactrim) 1cp de 480mg/j. - Cryptococcose : Fluconazole 200mmg/j. En cas d’allergie au Bactrim, on réalisera une désensibilisation de 6 semaines. 5- Surveillance sous traitement : Le traitement antirétroviral doit permettre de rendre la charge virale indétectable (< 50 copies ARN–VIH/ml) au plus tard à six mois après le début du traitement. La surveillance comprend : • Interrogatoire et examens clinques répétés, surveillance du poids, à la recherche d’infections opportunistes. • Le dépistage du cancer du col de l’utérus. • La tolérance du traitement : Rechercher les effets secondaires notamment sur le bilan glucolipidique, hématotoxicité, risque de pancréatite, risque cardio-vasculaire, risque rénal… Selon les molécules. • La surveillance de la charge virale : En cas d’objectif non atteint ou d’augmentation de la charge virale sous traitement, il faudra rechercher : - Une inobservance du traitement, situation la plus fréquente. Dans ce cas intérêt du dosage plasmatique des antirétroviraux. - Un sous-dosage ou une interaction médicamenteuse ou une malabsorption digestive. - Une résistance au traitement, il est alors recommandé de réaliser un test génotypique de résistance. • Le taux de lymphocytes TCD4 (Objectif > 500). VI- Prévention : 1- Mesures générales : • • • • • Déclaration de la maladie. Dépistage des partenaires. Prévention de la transmission sexuelle : - Traitement du partenaire séropositif. - Utilisation des préservatifs. - Fidélité mutuelle à l’intérieur du couple. - Abstinence. - Circoncision. - Prophylaxie post-exposition dans le cadre des expositions sexuelles (PEP). - Prise en charge des IST. Prévention de la transmission sanguine : - Contrôle du don de sang et du don d’organe. - Prise en charge des AES. - Utilisation de seringues stériles à usage unique. - Sensibilisation sur la toxicomanie IV. - Utilisation de produits de substitution des drogues opiacées (Méthadone). - En milieu de soins, respect des règles d’hygiènes universelles et utilisation de matériels à usage unique. Prévention de la transmission mère-enfant : - Programmer les grossesses et en parler au médecin traitant. - Ne pas autoriser les grossesses jusqu’à une charge virale indétectable chez une femme séropositive. - Dépistage et traitement antirétroviral de la femme enceinte. - Accouchement par voie basse possible si charge virale indétectable sinon avoir recours à la césarienne. - Traitement prophylactique du nouveau-né par une monothérapie en sirop pendant 1 mois (Zidovudine par exemple). - Proscription de l’allaitement maternel. Remarque : Chez un enfant né d’une mère séropositive, le BCG et le VPO sont interdits jusqu’à certification que celuici n’est pas séropositif. On réalisera une charge virale à M0, M1 et M3 mais la confirmation ne sera obtenue qu’à partir de 18 mois. 2- Dépistage : • • Certaines catégories sont à dépister : Obligatoirement : Pour tout don de sang, d’organe, et de sperme. Recommandé : Il faut obtenir l’accord du patient avant de lancer la sérologie : - Infections sexuellement transmissibles. - Bilan pré-chirurgical. - Bilan prénuptial. - Femme enceinte. - Zona chez un sujet jeune. - Candidose buccale à répétition. - Fièvre inexpliquée. - Diarrhée chronique. - Infections à répétition (Respiratoires++). - Infections opportunistes. - Cancer du col de l’utérus. - Maladie de kaposi. - Syndrome cachectique.
