VIH-résumé-converti

Infection à VIH/SIDA :
I- Rappel virologique :
1- Classification :
C’est un virus qui appartient à la famille des Retroviridae, du genre Lentivirus. Il en existe 2 types :
• VIH-1 : Cosmopolite, responsable de 94-97% des infections, originaire du chimpanzé.
• VIH-2 : Présent en Afrique de l’ouest, responsable de 3 à 6% des infections, originaire du mangabey.
Le VIH -1 est classé en 4 groupes, groupe M (Major), groupe O (Outlier), groupe N (non M non O) et groupe P
(Putative). La grande majorité des souches responsables de la pandémie appartiennent au groupe M dans lequel ont été
identifiés 9 sous-types (A, B, C, D, F, G, H, J, K) et une quarantaine de recombinants.
2- Structure :
Il dispose :
• D’un génome : Le génome viral constitué de deux molécules d’ARN, a une longueur d’environ 9200 nucléotides et
est flanqué de chaque côté par des séquences répétitives appelées LTR pour Long Terminal Repeat. Ces derniers, jouent un
rôle essentiel dans l’intégration du virus et sa transcription.
Comme tous les rétrovirus, le VIH a trois gènes de structure : gag (Groupe antigène), pol (Polymérase) et env
(Enveloppe), codant respectivement les protéines internes, les enzymes virales et les glycoprotéines d’enveloppe. De plus, il
possède six gènes supplémentaires, régulateurs de la réplication virale, qui s’expriment principalement lors de la
multiplication du virus dans la cellule.

• D’une capside : Cylindrique, constituée de
la protéine p24, de la protéine de la nucléocapside
p7. Elle contient des enzymes (Reverse
transcriptase, protéase, intégrase), et le génome
viral.
• Une matrice protéique : Située à
l’intérieure de l’enveloppe, tapissée de molécules
(Protéine de matrice p17).
• D’une enveloppe : Issue de la membrane
cellulaire, elle est recouverte de glycoprotéines
virales : gp120 extra-membranaire et gp41
transmembranaire. A l’intérieur de cette
enveloppe, se trouve une matrice protéique
tapissée de molécules (protéine de matrice p17).
Sous l’enveloppe, se trouve la capside virale.
La structure du VIH-2 est similaire, seuls changent les poids moléculaires des protéines et les enzymes constitutives
de ce virus. L’organisation du génome des VIH-1 et VIH-2 est similaire sauf au niveau des régulateurs de la réplication qui
diffèrent (L’homologie globale entre ces deux virus est de l’ordre de 50 %).
3- Mode de réplication :
Les principales étapes du cycle de réplication du VIH sont les suivantes :
• L’adsorption et la pénétration du virus dans la cellule : L’entrée du virus dans la cellule commence par la liaison de
la gp120 à son récepteur spécifique : la molécule CD4. Cette liaison entraîne un changement conformationnel de la gp120
qui va lui permettre de se fixer à des corécepteurs à la surface de la membrane cellulaire.
Parmi les corécepteurs du VIH, on distingue CCR5 et CXCR4. Cette interaction entre gp120 et corécepteurs met en
contact la gp41 du virus qui contient un peptide de fusion. Il en résulte une fusion entre l’enveloppe virale et la membrane
de la cellule hôte et prélude à la pénétration de la nucléocapside dans le cytoplasme de la cellule.
• La rétro-transcription : Une fois entré dans la cellule, l’ARN viral va être immédiatement rétro-transcrit dans le
cytoplasme en ADN par la RT. Celle-ci dégrade l’ARN viral puis copie l’ADN viral monocaténaire en ADN à double brin, qui
sous forme d’un complexe de pré-intégration avec des protéines, va passer dans le noyau de la cellule. Lors de cette synthèse,
des erreurs de copies, à l’origine de la variabilité génétique du VIH, sont commises par cette enzyme peu fidèle.
• L’intégration : Grâce à l’intégrase virale, l’ADN chromosomique est clivé et l’ADN viral bordé par les séquences LTR
s’intègre dans cet ADN chromosomique au sein du noyau de la cellule infectée, qui sera appelé ADN proviral. Cette intégration
se fait au hasard dans le génome cellulaire.
• La transcription : Une fois intégré dans l’ADN cellulaire, l’ADN proviral est transcrit en ARN génomique et en ARN
messagers grâce à une enzyme cellulaire, l’ARN polymérase II. Cette phase est sous le contrôle de facteurs cellulaires et des
protéines de régulation du virus.
• La traduction : les ARNm subiront un épissage engendrant ainsi des ARN qui seront traduits en protéines virales
régulatrices et de structure. Certaines seront traduites en polyprotéines qui vont par la suite être clivées par les protéases
virales et cellulaires.
• L’assemblage : Etape d’assemblage des protéines virales et de deux molécules d’ARN viral au niveau de la membrane
cellulaire. Cette dernière étape conduit à la formation de nouvelles particules virales, qui bourgeonnent à la surface de la
cellule avant d’être libérées dans le milieu extracellulaire, prêtes à infecter une nouvelle cellule cible.
Remarque : Une protection innée vis-à-vis de l’infection VIH est très rare (< 1 %) dans les populations caucasiennes
(délétion homozygote du gène du corécepteur CCR5) et rarissime dans les populations africaines ou asiatiques.

4- Variabilité génétique :
La variabilité génétique est une caractéristique majeure de VIH, entraînant l’impossibilité du développement d’une
vaccination efficace et l’émergence de résistances à la trithérapie. Elle est due à l’association de plusieurs facteurs :
- Taux élevé d’erreurs de copie effectuées par la transcriptase inverse (Enzyme infidèle).
- Dynamique de la réplication virale (1 à 10 milliards de particules produites par jour).
- Taux élevé de recombinaisons génétiques.
- Pression de sélection exercée par la thérapie antirétrovirale.
- Origines multiples du virus.
5- Tropisme :
Deux cibles sont reconnues, les cellules TCD4 et les cellules présentatrices d’antigène (CPA), toutes 2 exprimant le
récepteur CD4. Les souches virales sont classées selon leur tropisme cellulaire préférentiel :
• Virus à tropisme M : pour les CPA (Macrophages, monocytes, cellules dendritiques, de langerhans, cellule de la
microglie). Ils sont souvent peu réplicatifs et peu cytopathogènes, sont appelés NSI « non syncitia inducing ». Ils pénètrent
dans les cellules par l’intermédiaire du corécepteur CCR5, ils sont désignés : souches R5. Ces souches jouent un rôle dans
l’emprisonnement et la dissémination du virus.
• Virus à tropisme T : Pour les lymphocytes TCD4. Ils sont hautement réplicatifs avec un effet cytopathogène prononcé,
sont appelés SI « syncitia inducing ».Ils utilisent comme corécepteur CXCR4, ce sont les souches X4.
Remarque : Il existe d’autres cellules n’exprimant pas CD4 et qui sont sensibles à l’infection telles que : fibroblastes,
cellules intestinales et nerveuses.
6- Histoire du virus dans l’organisme :
Dès le début de l’infection à VIH-1, le processus pathologique est initié dans les organes lymphoïdes de l’homme, qui
constituent un réservoir important de virus. D’autres tissus tels que la rate, l’intestin et le thymus sont également touchés.
Les virions localisés dans les centres germinatifs, sont piégés par les cellules folliculaires dendritiques et seront ainsi présentés
et transmis aux cellules lymphoïdes ganglionnaires (TCD4), dans lesquelles ils se répliqueraient.
Il en résulte un déficit qualitatif (Atteinte des fonctions des CD) et quantitatif des lymphocytes T CD4. Le mécanisme
de destruction des lymphocytes n’est pas parfaitement connu et son origine est multifactorielle :
- La lyse directe par effet cytopathique du virus (Apparition de syncytia consécutifs à la fusion de cellules en
agrégats géants avec de multiples noyaux et un ballonnement de la membrane cellulaire).
- La lyse par les lymphocytes T CD8+cytotoxiques.
- Le phénomène d’apoptose.
- Par anergie des cellules.
II- Epidémiologie :
1- Réservoir et transmission :
L’HIV est une infection strictement humaine, se transmettant essentiellement par 3 voies (La charge virale chez le
sujet source est le facteur essentiel) :
• Sexuelle : Via le sperme ou les sécrétions vaginales, c’est le mode de transmission prépondérant (98%). La porte
d’entrée est représentée par les muqueuses génitales, rectales (Plus fragile car épithélium mono-cellulaire) et buccale, selon
les pratiques sexuelles. La présence d’une lésion ou d’une infection génitale favorise ou d’un saignement (Règles, rapports
traumatiques), favorise l’infection. Le risque est plus important de l’homme vers la femme que de la femme vers l’homme.
Bien évidemment, le risque est majoré par la multiplication des partenaires et selon la charge virale du partenaire.

• Sanguine : Elle peut se faire lors :
- Des transfusions sanguines (Et dérivés) et dons d’organes : Mais est actuellement exceptionnelle du fait de la
réglementation actuelle et du contrôle des transfusions de sang et dérivés et des dons d’organes depuis 1991.
- La toxicomanie IV : Par le partage de matériel d’injection contaminé ou de produits dopants chez les sportifs.
- Les accidents d’exposition au sang (Ou d’un autre liquide contaminé) : Affectant essentiellement le personnel de
santé notamment paramédical.
- Autres : Tatouages, scarifications (Hijama), piercing, soins dentaires, examens invasifs (Endoscopie…).
• Mère-enfant (Transmission verticale) : Le déterminant majeur reste la charge virale plasmatique de la mère. Cette
transmission se fait lors :
- De la grossesse : Faible (5%), le risque étant essentiellement dans le dernier trimestre de la grossesse.
- De l’accouchement : La transmission mère-enfant est maximale durant cette période (85%), les conditions
d’accouchement pouvant majorer le risque.
- De l’allaitement : Par le lait (15%), d’où le fait que l’allaitement doit être proscrit chez une femme séropositive.
2- Groupes à risque :
On retrouve une incidence de l’HIV (et des IST en général) plus élevée chez certaines catégories de personnes :
- Homo ou bisexuels.
- Partenaires multiples.
- Professionnels du sexe.
- Usagers de drogues intraveineuses.
3- Statistiques :
L’infection à VIH est une pandémie mondiale. Après avoir connu un pic au milieu des années 1990, l’épidémie semble
se stabiliser dans la plupart des régions du monde. L’Organisation mondiale de la santé (OMS)/Programme commun des
Nations unies sur le sida (Onusida) estime qu’en 2017, 36.9 millions de personnes vivaient avec le VIH et seulement 75%
d’entre eux connaissaient leur statut sérologique, 21,7 millions de personnes avaient accès à la thérapie antirétrovirale et
1,8 million de personnes sont devenues nouvellement infectées par le VIH en 2017. L’épidémie n’a épargné aucun pays, mais
l’Afrique représente la région la plus touchée regroupant près des trois quarts de l’ensemble des cas. La population la plus
touchée est la population hétérosexuelle.
L’Algérie est un pays caractérisé par une épidémie de sida peu active dans la population générale avec une faible
prévalence du VIH (<0,1%), mais concentrée au niveau des populations vulnérables et exposées au risque (> 5%). Le nombre
cumulé de personnes vivant avec le VIH depuis l’apparition du premier cas en 1986 jusqu’au 30 septembre 2017, est de
11335 répartit en 1836 sidéens et 9499 séropositifs, avec une incidence stable de 700-800 nouveaux cas/an.
III- Etude clinique :
1- Classification :
Au cours de son évolution, l’infection à VIH peut être classée par 3 stades cliniques :
• Le stade A : Il correspond à :
- La phase de primo-infection : On assiste à une multiplication virale très importante alors que la personne est
toujours séronégative (La synthèse des anticorps n’ayant pas encore eu lieu).
- La phase de latence clinique : Fait suite à la primo-infection. Pendant cette période, la charge virale est baisse
mais détectable tandis que le nombre de lymphocytes baisse progressivement de 50 à 100 CD4/an. Cette phase
n’est pas associée à une latence virologique comme on le pensait initialement, mais bien à une multiplication
persistante du virus dans les tissus lymphoïdes, responsable d’une détérioration anatomique et fonctionnelle.
Elle est asymptomatique.
• Le stade B : Où la diminution de taux de CD4 commence à entraîner l’apparition de certains symptômes qui ne
suffisant pas à classer l’individu au stade C.

• Le stade C : C’est la phase tardive de l’infection ou de SIDA déclarée. Il y’a une augmentation de la charge virale, une
chute du nombre de lymphocytes CD4+ qui se traduit par l’apparition de complications opportunistes et tumorales.
Par ailleurs, le taux de CD4 nous permet de déterminer 3 stades biologiques. Au total, on aura 9 stades possibles en
association la classification clinique et biologique :
Catégorie A :
Catégorie B :
Catégorie C :
(1) : CD4 > 500 elts/mm3
A1
B1
C1
(2) : CD4 500-200 elts/mm3
A2
B2
C2
(3) : < 200 elts/mm3
A3
B3
C3
La rapidité d’évolution vers la phase de SIDA n’est pas la même entre tous les patients, ce qui permet de distinguer :
• Les progresseurs rapides (<5%) : Atteint la phase de SIDA en moins de 3 ans.
• Les progresseurs typiques (90%) : Atteint la phase de SIDA en 7 à 10 ans.
• Les non progresseurs à long terme (<10%) : Le taux de CD4 reste stable et normal, à plus de 10 ans.
Les facteurs prédisposant à une évolution rapide vers le stade SIDA sont :
- Une primo-infection symptomatique.
- Le nourrisson.
- La présence d’autres facteurs d’immunodépressions.
1- Primo-infection :
La primo-infection correspond à la pénétration du virus dans l’organisme et s’accompagne d’une phase de réplication
virale intense et de dissémination dans l’organisme. La primo-infection peut être asymptomatique chez certains sujets, tandis
que se développe un syndrome aigu de type viral aspécifique chez d’autres sujets, environ la moitié, qui sont vus la plupart
du temps en consultation de ville. Il est important de diagnostiquer l’infection à ce stade pour plusieurs raisons :
- Le fait que la virémie soit très élevée à ce stade, et donc la contagiosité (Mesures préventives nécessaires).
- Comme vu plus haut, les patients présentant une primo-infection symptomatique, d’autant plus que celle-ci
dure, évoluent plus rapidement vers la phase de SIDA.
Les symptômes cliniques surviennent dans un délai pouvant varier de 1 à 6 semaines, le plus souvent 10 à 15 jours
après la contamination :
• Syndrome pseudo-grippal (Myalgies, arthralgie) avec fièvre persistante (90% des cas).
• Altération de l’état général.
• Pharyngite (Dysphagie/odynophagie).
• Poly-adénopathies (50% des cas) : Notamment axillaires et cervicales, qui peuvent persister plusieurs semaines voire
plusieurs mois mais finissent pas régresser. Elles peuvent être confondues avec les ADP de la primo-infection toxoplasmique.
• Symptômes digestifs : Diarrhée, douleur abdominale.
• Signes neurologiques (10%) : Paralysie faciale, mono ou polyradiculonévrite, méningite à liquide clair.
• Eruption maculo-papuleuse, ulcérations.
C’est l’aspécificité de ces signes, avec un terrain prédisposé (Sujet jeune avec comportement à risque), qui doit faire
motiver le médecin à explore le patient. On peut retrouver biologiquement :
• A la FNS : Une thrombopénie, une leuco-neutropénie. Parfois un syndrome mononucléosique (> 50% de lymphocytes
dont 10% sont des lymphocytes activés) apparaît avec hyperlymphocytose.
• Une cytolyse hépatique.
• Hyperplasie folliculaire bénigne à la biopsie ganglionnaire.
• LCR lymphocytaire en cas de ponction lombaire.
Par la suite, en dehors du traitement, les symptômes régressent spontanément et le patient passe dans une période
asymptomatique plus ou moins longue tandis que baisse progressivement le taux de CD4.