Dr. Hattab.S Module : Psychiatrie 2021/2022 Les Psychotropes Définition : Les psychotropes sont des médicaments qui ont la propriété de modifier le psychisme soit par leurs propriétés sédatives soit au contraire par leurs propriétés stimulantes Médicaments agissant sur les mécanismes neurobiologiques du cerveau afin d’améliorer les troubles ou les dysfonctionnements de l’activité psychique. -Agissent préférentiellement sur certains neurotransmetteurs (et donc certains neurones) pour réguler les troubles du comportement. Les principaux neurotransmetteurs régulés sont : -la dopamine -la sérotonine -le GABA -la noradrénaline Effet résumé des Neurotransmetteurs et des traitements Neurotransmetteur Trouble GABA = récepteurs et voies « gabaergiques Déficit d’activation lors des manifestations d’anxiété Stimulation des récepteurs du GABA pour « sédater » = anxiolyse Dopamine = récepteurs et voies (neurones) « dopaminergiques Excès de stimulation conduit aux hallucinations (manifestations productives de la schizophrénies) Blocage des récepteurs dopaminergique pour réguler les manifestations productives de la schizophrénie Déficit de stimulation conduit aux manifestations observées lors de la dépression Stimulation des voies et/ou des récepteurs sérotoninergiques, noradrénergiques (parfois dopaminergiques) pour réguler l’humeur Sérotonine = récepteurs et voies «sérotoninergiques » Noradrénaline =récepteurs et voies«noradrénergiques» Dopamine Classification de DELAY et DENICKER Les psycholeptiques Les Psychotropes Les psychodysleptiques Correction médicamenteuse Les psycholeptiques: Ils ralentissent l’activité mentale et sont divisés en 3 groupes Les Neuroleptiques Les Anxiolytiques Les Hypnotiques Les psychoanaleptiques Les thymorégulateurs Classe Type HYPNOTIQUES PSYCHOLEPTIQUES Produits qui diminuent le tonus ANXIOLYTIQUES psychique NEUROLEPTIQUES THYMOREGULATEURS PSYCHOANALEPTIQUES ANTIDEPRESSEURS Produits qui stimulent le tonus psychique PSYCHOSTIMULANTS HALLUCINOGENES PSYCHODYSLEPTIQUES Produits qui perturbent l’activité psychique 1 STUPEFIANTS ENIVRANTS Nom BARBITURIQUES ,NON BARBITURIQUES Benzodiazépines, phénothiazines, autres BENZODIAZEPINES, CARBAMATES, ALCOOLS LITHIUM, DEPAMIDES, TEGRETOL TRICYCLIQUES, IMAO, ISRS AMPHETAMINIQUES :Amphétamines, Anorexigènes NON AMPHETAMINIQUES Café,vitamines…. MESCALINES,PSYLOCYBINE, AC.LYSERGAMINIQUE MORPHINIQUES,TETRAHYDROCANNABINOL ,COCAINE ALCOOL, ETHER, SOLVANTS Psychiayrie: Psychotropes LES NEUROLEPTIQUES Historique *Laborit (1950) : recherche des effets de la chlorpromazine (antihistaminique) sur la schizophrénie Ralentissement + indifférence comportementale Psychotrope psycholeptique (diminue le tonus psychique) 5effets des neuroleptiques (« saisissent le nerf ») -Induit un état d’indifférence psychomotrice -Réduit l’agitation et l’agressivité -Réduit le délire et les hallucinations -Induit effets sec. neurologiques et végétatifs -Action sous corticale prédominante rendant compte des effets secondaires Psychopharmacologie Découverte des propriétés « spécifiques » aux neuroleptiques (Carlsson 1963). Expérimentalement, les NL bloquent les modifications comportementales induites par les agonistes dopaminergiques (amphétamines) blocage des récepteurs D2 de la dopamine (DA) Neuroanatomie de la dopamine : 4 voies -Mésolimbique, Mésocorticale, Nigrostriée, Tubéro-infundibulaire Voie dopaminergique mésolimbique Impliquée dans le plaisir, la récompense, le renforcement comportemental, lieu d’action de plusieurs psycho stimulants Dans la schizophrénie : hyperactivité DA mésolimbique responsable de symptômes productifs (délire, hallucinations). Neuroleptiques blocage récepteurs diminution DA réduction symptômes productifs (effet antipsychotique ou incisif) Voie dopaminergique mésocorticale Impliquée dans les symptômes négatifs et cognitifs (émoussement, indifférence, retrait…) Schizophrénie : Hypodopaminergie méso corticale Neuroleptiques blocage récepteurs D2 aggravation des symptômes négatifs «Syndrome déficitaire induit par les neuroleptiques » Voie dopaminergique nigrostriée : SN extrapyramidal : régulation de la motricité. NL blocage récepteurs D2 post synaptiques «syndrome parkinsonien» par augmentation de l’acétylcholine entraînant dyskinésie précoce (torticolis spasmodique, trismus, crise oculogyre…) et/ou tremblement repos+hypertonie+akinésie Traitement : ttt anticholinergique (p.e. Lepticur IM et relais per os +/- BZD) Réduction de la posologie des neuroleptiques Hyperkinésie : akathisie ou « impatiences », tasikinésie (non hypercholinergiques BZD). A terme hypersensibilisation des récepteurs provoquant une hyperdopaminergie nigro-striée responsable de dyskinésies tardives (<10%) mouvements involontaires bucco-linguaux, musculature axiale. Traitement: les correcteurs anticholinergiques sont sans action et peuvent aggraver. Réduire la posologie neuroleptique avant d’envisager changement de molécule. Gène fonctionnelle et retentissement psychique. Voie dopaminergique tubéro-infundibulaire La dopamine inhibe la sécrétion de la prolactine (physiologie) NL blocage réc D2 désinhibition de la sécrétion de la prolactine : hyperPRL Aménorrhée, galactorrhée, troubles sexuels, gynécomastie, prise de poids Toujours un bilan étiologique (tumeur hypophysaire). Si bilan négatif, réduction posologique 2 Psychiayrie: Psychotropes Effets « extra dopaminergiques » Anti-cholinergiques : syndrome confusionnel, troubles mnémo attentionnels,sédation,sécheresse buccale, rétention d’urine, constipation, troubles de l’accommodation visuelle (mydriase:risque de glaucome), troubles sexuels… Anti-noradrénergiques : principalement régulation TA (hypotension orthostatique), allongement intervalle QT, troubles sexuels, troubles régulation thermique, somnolence… Anti-histaminiques : sédation, prise de poids Indications habituelles -États psychotiques aigus et chroniques, schizophrénies et autres psychoses -États d’agitation (d’origine psychiatrique) -Troubles thymiques avec participation délirante et/ou comportementale débordante (en association avec thymorégulateurs et / ou antidépresseurs) -Angoisse psychotique ou manifestations anxieuses « névrotiques » sévères Effets indésirables des neuroleptiques -Atropiniques : globe urinaire, constipation, glaucome, hyposialie (Sulfarlem, Artisial) -Neuropsychiques : indifférence psychomotrice, confusion , dépression -Neurologiques purs : dyskinésies, SEP, crises convulsives -Endocrino-métaboliques: hyperprolactinémie, prise de poids -Neurovégétatifs: hypotension orthostatique (Hept-a-Myl) -Cardiaques : allongement intervalle QT, torsades de pointe, TV…arrêt cardiaque -Cutanés : alllergies, photosensibilisation -Hématologiques : leucopénie, agranulocytose, éosinophilie -Oculaires : rétinopathie pigmentaire -Syndrome malin +++ Syndrome malin : -Exceptionnel, tant en intensité (risque vital) qu’en fréquence! -Débute par une intensification des signes d’imprégnation puis apparaissent progressivement : Hyperthermie >40°c, tachycardie, labilité TA, rigidité musculaire, altération de la conscience (de la confusion jusqu’au coma), biologie : élévation des CPK, hyper leucocytose, hypocalcémie. -Urgence vitale : arrêt neuroleptique immédiat et transfert en soins intensifs (rhabdomyolyse, Ins Rén Aigue, Ins Resp Aigue). Surveillance neuroleptiques -ECG -Tension artérielle, pouls et température quotidiennement (lors de l’instauration et des modifications posologiques). -NFS, glycémie, B HCG -+/- fréquents : dosages hormonaux, bilan lipidique… Blocage dopaminergique par les neuroleptiques : le dilemne ! -Action incontestable sur le délire et les hallucinations mais… -En même temps : aggravation symptômes déficitaires et cognitifs, effets extrapyramidaux et hyperprolactinémie! -Dilemne: comment diminuer le niveau de dopamine au niveau mésolimbique et l’augmenter au niveau méso cortical, tout en laissant indemnes les voies nigro-striée et tubéro-infundibulaire? les antipsychotiques ou neuroleptiques atypiques 3 Psychiayrie: Psychotropes Classification des neuroleptiques Selon la molécule (classification chimique) - Phénothiazines (Tercian, Nozinan) - Butyrophénones (Haldol) - Thioxanthènes (Clopixol, Fluanxol) - Benzamides (Tiapridal, Solian) - Diazépines et oxazépines (Loxapac, Leponex, Zyprexa) - Antipsychotiques : Risperdal, Zyprexa, Leponex, Solian, Abilify, Quétiapine Selon leur polarité : spectre allant de la sédation à la composante antiproductive. -Sédatifs : Tercian ,Nozinan, Loxapac -Anti productifs : Haldol -Antidéficitaire : Solian à faible posologie -Antiproductif et Antidéficitaire voire antidépresseur ( ?) : antipsychotiques Les antipsychotiques ou neuroleptiques atypiques -LEPONEX (clozapine) -SOLIAN (amisulpride) -ZYPREXA (olanzapine) -RISPERDAL (rispéridone) -ABILIFY (aripiprazole) -Clozapine (LEPONEX):connue depuis les années 1970 mais usage limité en raison du risque d’agranulocytose (1% des cas et 80 % dans les 18 premières semaines) d’où des restrictions dans son emploi (schizophrénie résistante) et nécessité d’une étroite surveillance biologique (carnet). Amisulpride (SOLIAN) … Olanzapine (ZYPREXA) … Rispéridone (RISPERDAL) …Aripiprazole (ABILIFY) … depuis les années 1990 et actuellement en 1ere intention +++ -Atypiques car moins d’effets secondaires neurologiques et hormonaux (relatif) Dans les faits… Effet extrapyramidal Très faible pour LEPONEX et ZYPREXA (via propriétés anticholinergiques) Pour RISPERIDONE : idem seulement à faible dose Pour ABILIFY : akathisie fréquente (1er effets secondaire) Hyperprolactinémie Essentiellement RISPERIDONE et SOLIAN Effets secondaires à surveiller sous antipsychotiques -En plus des effets précédemment mentionnés pour les neuroleptiques (neuropsychiques, endocriniens, cardiaques…) -Risques cardio-vasculaires+++ - prise de poids (antagonisme histaminergique H1 et sérotoninergique 5HT2C) - dysrégulation glucidique et dyslipidémie : le syndrome métabolique : LEPONEX et ZYPREXA +++ Intolérance au glucose avec résistance périphérique à l’insuline (diabète type 2) Prise de poids à l’origine de la dyslipidémie Syndrome métabolique : 3 critères sur 5 -Tour de taille (>102 cm H; >88 cm F) -TG > 150 mg/dl -HDL chol < 40 mg/dl (H); < 50 mg/dl (F) -TA > ou = 130/85 mm Hg -Glycémie à jeun > 110 mg/dl Conclusion -Afin de diminuer les effets latéraux des neuroleptiques, le développement de molécules a reposé sur un ciblage spécifique des mécanismes d’action (antipsychotiques) -Actuellement l’objectif est devenu la recherche d’un équilibre subtil d’affinité d’une molécule donnée pour différents récepteurs (ABILIFY) -Devenir : voie pharmacogénétique (ciblage individuel pour augmenter l’efficacité et améliorer la tolérance)! 4 Psychiayrie: Psychotropes NEUROLEPTIQUES ? Effets sur le SNC selon Delay et Deniker -Création d’un état d’indifférence psycho-motrice -Efficacité vis-à-vis des états d’excitation et d’agitation -Réduction progressive des troubles psychotiques aigus et chroniques -Production de symptômes extra-pyramidaux et végétatifs -Action sous-corticale prédominante Antagonistes dopaminergiques Bloquent d’autres récepteurs -Adrénergiques -Cholinergiques -Histaminergiques => Effets indésirables NB : Adrénergiques, d’où l’effet hypotenseur orthostatique et sur le rythme cardiaque - cholinergique, par diminution des sécrétions - histaminergique, avec sédation et baisse de la vigilance Physiopathologie de la Schizophrénie : Voies dopaminergiques Manque de dopamine Apathie, isolement, indifférence Excès de dopamine Hallucinations, délires, angoisses les neuroleptiques bloquent les récepteurs dopaminergiques Mécanisme d’action A court terme: action par les neuromédiateurs sur les récepteurs -NL: Antagonistes récepteurs D2 -Antipsychotiques atypiques: Antagonistes récepteurs D2 et 5HT2a -Aripiprazole = Agoniste partiel A long terme: régulation de l’expression génique → démontré sur le cortex préfrontal pour les NL2G -Action sur les facteurs de transcription Modifications de synthèse des facteurs neurotrophiques, des récepteurs, … Modifications fonctionnelles de circuits corticaux ? Inhibition de la voie mésolimbique : Diminution des symptômes positifs Inhibition de la voie mésocorticale : Diminution des symptômes négatifs Inhibition de la voie nigrostriale : Effets extrapyramidaux = dyskinésie mouvements brutaux, rapides, involontaires, contractures musculaires, tremblements Axe hypothalamo-hypophysaire : Sécrétion de prolactine gynécomastie, galactorrhée Antipsychotiques atypiques antagonisent les récepteurs 5HT2a, sérotoninergiques *Moindres effets extrapyramidaux, moins d’effets endocriniens MAIS prise de poids, syndrome métabolique : hyperglycémie, hyperlipidémie Ex ZYPREXA® Classifications des NL selon leurs effets Lambert et Revol (1960): effets sédatifs (gauche d’un axe) et incisif (droite de cet axe) Delay et Deniker (1961): histogramme des trois types d'action (excitation, délire et hallucinations, inertie) Bobon et collaborateurs (1972): effets quantifiés sur une étoile à 6 branches (antidélirant, anti-autistique, ataraxique, antimaniaque, adrénolytique et extrapyramidal) Deniker et Ginester (1976): quatre catégories de NL: -sédatifs avec effets végétatifs importants (ex lévomépromazine) -polyvalents avec action sédative, réductrice sur hallucinations et délire ou désinhibitrice, selon la posologie (ex halopéridol) -désinhibiteurs avec effets neurologiques très puissants (ex sulpiride) -moyens (ex thioridazine) 5 Psychiayrie: Psychotropes Classification chimique 1ère génération -Phénothiazines : Chlorpromazine (Largactil®) Cyamémazine (Tercian®) Lévomépromazine (Nozinan®) -Butyrophénones : Halopéridol (Haldol®) Dropéridol (Droleptan®) -Benzamides : Sulpiride (Dogmatil®) Amisulpride (Solian®) 2ème génération -Thioxanthènes : Zuclopenthixol (Clopixol®) -Dibenzodiazépines : Clozapine (Leponex®) -Dibenzo-oxazépines : Loxapine (Loxapac®) Olanzapine (Zyprexa®) -Autres : Rispéridone (Risperdal®) EFFETS INDESIRABLES Neurologiques -Akathisie -Dyskinésies *Aiguës: trismus, troubles de la déglutition *Tardives: hypertonie, mouvements anormaux involontaires -Syndrome parkinsonien *Meilleure tolérance avec NL 2ème génération -Épilepsie *Abaissement du seuil épileptogène NB : Le traitement des dyskinésies aiguës repose sur l’emploi curatif des anticholinergiques (IV si crise) Les anticholinergiques sont inefficaces sur l’akathisie. On peut avoir recours : *à un changement de NL ; *à l’utilisation de bêta-bloquants (propranolol, AVLOCARDYL, en prenant garde aux CI que constituent en particulier l’asthme, l’insuffisance cardiaque, les troubles de la conduction et la maladie de Raynaud). Ce médicament représente le traitement de référence de l’akathisie induite par les neuroleptiques. *aux benzodiazépines, telles que le clonazépam (RIVOTRIL) à la posologie de 1,5 à 3 mg par jour. (NB toutes les benzodiazépines ne sont pas équivalentes entre elles) *à un antidépresseur : la miansérine (ATHYMIl) Endocriniens Hyperprolactinémie : Galactorrhée et aménorrhée , Prise de poids : de l’appétit, de l’activité physique, de métabolisme de base Dyslipidémies Diabète Effets anticholinergiques Sécheresse buccale Constipation Troubles de la miction Troubles de l’accomodation Syndrome confusionnel Hypotension orthostatique Allongement du QT :Risque de torsade de pointe AVC : Rispéridone et olanzapine chez les personnes âgées Photosensibilisation : Phénothiazines Agranulocytose, leucopénie : Clozapine (suivi) Syndrome malin : URGENCE, *Met en jeu le pronostic vital : -Hyperthermie -Rigidité musculaire (augmentation CPK), -Troubles neurovégétatifs -Troubles de la vigilance *Arrêt du ttt *Réanimation : ttt symptomatique +/- agoniste dopaminergique (bromocriptine), antispastique (dantrolène) CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES :Phéochromocytome pour les benzamides -Comas toxico-alcooliques -Hypersensibilité PROPRES A CHAQUE MOLECULE : Risque de glaucome par fermeture d’angle -ATCD d’agranulocytose -Neurologiques Neuroleptiques d’action prolongée (NAP) 6 Psychiayrie: Psychotropes ANXIOLYTIQUES Benzodiazépines STRESAM® ATARAX® (antihistaminique) COVATINE® BUSPIRONE® (azapirone) BENZODIAZEPINES Actions: Myorelaxante, Aanxiolytique, Sédative, Hypnotique, Anticonvulsivante, Amnésiante A- Mécanisme d’action Récepteurs du GABA Stimulation de l’activité des neurones inhibiteurs Diminution de l’excitabilité de la cellule nerveuse Rôle de la demi-vie Les BDZ entrainent : ↑ affinité GABA pour son récepteur → ↑ ouverture Canal Chlore →Hyperpolarisation → ↓ de l’excitabilité Diazépam Valium® Oxazépam Seresta® Clorazépate potassique Tranxène® Lorazépam Temesta® / Ativan® Bromazépam Lexomil® / Quietiline® Clobazam Urbanyl® Prazépam Lysanxia® Nordazépam Nordaz® Alprazolam Xanax® Ethyle loflazépate Victan® Clotiazépam Veratran® B-Effets indésirables : Fatigue musculaire Troubles de la mémoire et de l’attention Hypovigilance, somnolence Nausées, vomissements, diarrhée Hypotension C-Contre-indications Hypersensibilité connue aux benzodiazépines Insuffisance hépatique sévère (risque de survenue d’une encéphalopathie) Insuffisance respiratoire sévère Syndrome d’apnée du sommeil Myasthénie D-Indications : Anxiolytique, hypnotique, sédatif Antiépileptique Anesthésique Myorelaxant Prévention delirium tremens et sevrage alcoolique Durée de traitement max. 12 semaines Débuter par les doses les plus faibles Augmentation progressive Arrêt progressif 7 Psychiayrie: Psychotropes NORMOTHYMIQUES Médicaments qui régularisent l'humeur et indiqués dans les troubles bipolaires, aussi bien les épisodes maniaques que dépressifs Lithium : traitement de référence THYMORÉGULATEURS Psycholeptiques 3 classes pharmacologiques : *Les SELS DE LITHIUM *Les ANTIEPILEPTIQUES *Plus récemment et dans certaines indications : certains ANTIPSYCHOTIQUES. Indications -Les troubles bipolaires (anciennement PMD, classification en type 1, 2,…): curatif et préventif -Troubles dépressifs unipolaires -Troubles schizo-affectifs Aperçu historique -1949 découverte des vertus thérapeutiques antimaniaques des sels de lithium (Cade) -1960 1ere commercialisation aux USA des sels de lithium (TERALITHE) -Depuis années 1980-90 et de plus en plus: antiépileptiques (DEPAKOTE,TEGRETOL,DEPAMIDE,LAMICTAL…) -Plus récemment : les antipsychotiques! Sels de Lithium: -Théralithe 250 mg -Théralithe LP 400 mg(moindre variation des taux plasmatiques) -Forme orale -Élimination rénale par compétition avec le sodium (risque de surdosage en lithium si diurétiques, régime désodé) -Dosages plasmatiques pour adapter posologie -Curatif, préventif et diminue le risque suicidaire -Au long cours… Effets secondaires -Psychique : ralentissement psycho-moteur -Digestifs : nausées, gastralgies, diarrhées -Neurologiques : tremblement fin et intentionnel des extrémités (B bloquant) -Endocriniens : hypothyroïdie, prise de poids, hypercalcémie -Polyuro-polydipsie, Néphropathie et insuffisance rénale -Troubles du rythme et repolarisation -Tératogénicité -Hyperleucocytose Contre indications - Démence, tumeur cérébrale, AVC récent ou Déficience mentale majeure (mauvaise compliance) - Insuffisance rénale ou cardiaque décompensée - Hyponatrémie, diurétiques et régime désodé - Grossesse (1er trimestre) Bilan pré thérapeutique pour éliminer contre indications -Instauration en milieu hospitalier -B HCG, NFS, UGEC, calcémie, fonction rénale sanguine et urinaire, cardiaque (ECG),examen neurologique et EEG, TSH et FT4… -Contraception obligatoire -Augmentation progressive (lithémies plasmatiques):dosage 12h après prise, objectif entre 0.8 et 1.2 mEq/L pour la forme LP. Education du patient (régularité horaire de prise, contraception, interactions médicamenteuses : AINS, diurétiques, régime sans sel…) rôle infirmier Cahier de mise à jour des lithémies et des signes éventuels de surdosage(qui permettent l’adaptation des posologies) : -Céphalée,vomissement,diarrhée,tremblement amplifié,trbl de l’équilibre,soif,asthénie intense, confusion… -Arrêt lithium si pronostic vital engagé et transfert en unité de soins intensifs 8 Psychiayrie: Psychotropes Autres thymorégulateurs ANTIEPILEPTIQUES : Dépakote, Dépamide, Tégrétol, Lamictal Maniement plus facile que les selsdelithium et moins de problème de tolérance.Surveillance essentiellement hépatique et facteur de coagulation. Indiqués en cas de contre indication ou inefficacité du Lithium. Plus efficace que Lithium dans les cycles rapides. ANTIPSYCHOTIQUES : cf cours Conclusion Les Sels de lithium sont les thymorégulateurs historiques ! Concurrencés par les antiépileptiques et récemment par les antipsychotiques, du fait de leurs « difficultés » d’emploi et de leurs effets secondaires… mais non détrônés, du fait de leur efficacité (tant en curatif qu’en préventif) au long cours! ANTIDEPRESSEURS: PSYCHOANALEPTIQUE Définition : Psychotropes capables de ramener à la normale une humeur dépressive Stimulants de la fonction thymique Synonyme : thymoanaleptique Dépression : Théories biochimiques de la dépression => Altérations complexes et simultanées de différents systèmes de neurotransmetteurs Sérotonine : humeur triste, sommeil, comportements alimentaires et sexuels Noradrénaline : troubles végétatifs, anxiété Dopamine : perte de la sensation de plaisir, ralentissement psychomoteur Autres : cortisol (hyperactivité axe hypothalamo-hypophysio-surrénalien) … 5 Classes Imipraminiques Inhibiteurs de la mono-amine oxydase: IMAO Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine : ISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline : ISRSNa Autres Mécanisme d’action Favorise l’influx nerveux NB: Inhibition de la recapture des monoamines et l’augmentation de leur biodisponibilité au niveau du site récepteur entraînant une élévation de la concentration en Nadr et sérotonine dans la fente synaptique Indications -État dépressif majeur -Trouble panique et agoraphobie -TOC -Anxiété généralisée -Phobie sociale -Indications non psychiatriques {Énurésie, Akinésie (+antiparkinsoniens), Algies rebelles} 9 Psychiayrie: Psychotropes IMIPRAMINIQUES Imipramine Tofranil® Clomipramine Anafranil® Trimipramine Surmontil® Amitriptyline Laroxyl®, Elavil® Nortriptyline Nortrilen® Doxépine Quitaxon® Dosulépine Prothiaden® Amoxapine Défanyl® Maprotiline Ludiomil® Effets indésirables les plus fréquents Effets anticholinergiques :Troubles de la vision, bouche sèche, constipation, rétention d’urine, confusion Effets antihistaminiques :Somnolence, prise de poids Cardiologie :Tachycardie, hypotension orthostatique souvent modérée, troubles du rythme auriculaire et ventriculaire et des troubles de conduction Troubles sexuels Contre-indications Hypersensibilité Troubles sévères de la conduction cardiaque Glaucome par fermeture de l’angle Hypertrophie et adénome prostatique ISRS Fluoxétine Prozac® Citalopram Seropram® Paroxétine Deroxat®, Divarius® Sertraline Zoloft® Fluvoxamine Floxyfral® Escitalopram Seroplex® 10 Psychiayrie: Psychotropes