Médecine sportive pot-pourri de blessures fréquentes, comment les
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Médecine sportive pot-pourri de blessures fréquentes, comment les reconnaître et les traiter Journées Montfort 2016 Sylvain Ladouceur m.d. Dip. Med. Sport P.E.C. Université de Sherbrooke Médecin de famille Divulgation du présentateur • Enseignant : Sylvain Ladouceur m.d. • Relations avec des intérêts commerciaux : – – – – Subventions/soutien à la recherche : nil Bureau des conférenciers/honoraires : nil Frais de consultation : nil Autres : nil Divulgation de soutien commercial • Ce programme de formation a été produit sans soutien financier. • Ce programme de formation a été produit sans aucune forme de soutien. • Conflits d’intérêt potentiels : – AUCUN Objectifs • 1. Énumérer quelques blessures courantes en médecine du sport. • 2. Discuter de certaines techniques d’examen clinique. • 3. Prescrire l’investigation appropriée. • 4. Développer des principes de traitement des principales blessures. PLAN Étude de 5 cas cliniques 1. Gymnaste avec douleur au poignet 2. Motocrossiste avec douleur à l’épaule 3. Joueur de basketball avec douleur à la cheville 4. Joueur de baseball avec douleur au genou 5. Jeune lanceur au baseball avec douleur au coude Gymnaste avec douleur au poignet Hamilton Sabot, gymnaste Français remporte le bronze aux barres parallèles aux jeux de Londres malgré une douleur au poignet CAS 1 • Comme Hamilton Sabot, Julien (15 ans) pratique la gymnastique depuis plusieurs années. • Il vous consulte pour une douleur au poignet droit depuis quelques semaines. • La douleur empire de jour en jour au point où il éprouve beaucoup de difficulté à faire sa routine aux barres parallèles. • Il a aussi l’impression de ressentir un claquement. • Examen – douleur et gonflement de la partie cubitale et dorsale du poignet. – « fovea sign » positif – « press test » positif Cas 2 : une idée Dx ? • Lésion au T.F.C.C. – « triangular fibrocartilaginous complex» ou – Ligament triangulaire Côté ulnaire du poignet : « black box » Peut être plusieurs pathologies « lombalgie » du poignet Lésions TFCC, cause la plus fréquente de douleurs ulnaires du poignet. T.F.C.C. « Ligament triangulaire » • Comprend: – Un ménisque ou disque central • fibrocartilage semblable aux ménisques du genou • Forme triangulaire – Ligaments radio-ulnaire palmaire et dorsal – Ligament collatéral ulnaire – Ligament cubito-lunaire – Ligament cubito-pyramidal – Gaine postérieure du ECU « extensor carpi ulnaris » Toutes ces structures sont localisées dans un petit espace. Parie centrale peu vascularisée T.F.C.C. anatomie T.F.C.C. • Fonctions biomécaniques – Stabilité de l’articulation radio-cubitale distale – Transmission de la charge axiale du carpe au cubitus – Stabilité carpienne coté cubital T.F.C.C. • Blessure fréquente chez les : – gymnastes – plongeurs – golfeurs – sports de raquette – joueurs de basketball – surtout si variance ulnaire positive Causes • 1.Traumatique (aigüe) – Chute d’une hauteur – Torsion – Charge mécanique asymétrique – Tx: débridement ou réparation • 2. Dégénératif (chronique, surutilisation) – Tendinite ECU et FCU – Ancien trauma – Pseudogoutte – Syndrome impaction ulnaire – Tx: traitement de la variance ulnaire positive T.F.C.C. Examen physique • Douleur coté ulnaire du poignet Examiner avec coude à 90 degrés et doigts vers le plafond Sensibilité 95,2% Spécificité 86,5% « fovea sign » Zone molle entre la styloïde ulnaire, FCU, face dorsale de la tête ulnaire et le pisiforme T.F.C.C. Examen physique On demande au patient d’essayer de lever le corps de sa chaise avec ses mains. Douleur reproduite au niveau de la région cubitale du patient. Reproduisant SA douleur. « PRESS TEST » Sensibilité 100% Imagerie • Rayon-X pour variance, alignement du carpe et lésions osseuses. (PA-latéral-oblique) • Échographie – Peu utile pour TFCC • Arthro-scan – Sensibilité 85-97% – Spécificité 79-97% – Mais sensibilité de seulement 30-40% pour les déchirures périphériques. SEMINARS IN MUSCULOSQUELETAL RADIOLOGY/VOLUME 12, NUMBER 4 2008 Variance ulnaire vue en préhension « grip » pour avoir le maximum de variance positive Peut augmenter la variance de 2,5 mm. NÉGATIVE Tomaino et al. J Hand Surg 2000 NEUTRE(0-2mm) Correspond à la distance comprise entre la parallèle passant par la base de la tête ulnaire et la perpendiculaire à l'axe du radius passant au niveau de l'angle interne de sa surface articulaire inférieure POSITIVE Noter que le cubitus est normalement légèrement plus court que le radius Effet d’une variance positive • l’ effet de butoir d’ un cubitus « trop long »(variance ulnaire positive) qui viendra prendre en « sandwich » le disque central du complexe triangulaire sur le carpe et en occasionner un dommage (souvent une perforation) • Syndrome du cubitus long «ulnar impaction syndrome » – Lésion au TFCC – Dommage au cartilage articulaire du semi-lunaire, radius distal et/ou pyramidal; ultimement déchirure du ligament pyramido-semilunaire et arthrose. IRM haute sensibilité • Essentielle au diagnostic des lésions au TFCC. SEMINARS IN MUSCULOSQUELETAL RADIOLOGY/VOLUME 12, NUMBER 4 2008 • Évalue pas bien les lésions périphériques. • Sensibilité 80-86% et spécificité 80-96% • IRM haute-résolution: sensibilité 100% spécificité 100% SEMINARS IN MUSCULOSQUELETAL RADIOLOGY/VOLUME 12, NUMBER 4 2008 • Arthro-IRM aide pour le diagnostique des lésions aux ligaments : – 1.Scapho-lunaire – 2.Pyramido-lunaire – Complexe-invasif-couteux « Gold standard » : arthroscopie Traitement • • • • • Repos relatif Physiothérapie, AINS, infiltration cortisonée Attelle protectrice Conservateur pour 4-6 semaines Référer en orthopédie rapidement – Arthroscopie pour confirmer Dx et Tx – Si variance ulnaire positive, raccourcissement du cubitus Cas 1b Homme de 37 ans avec douleur au poignet droit depuis 3 ans. Douleur ulnaire, réveils nocturnes, soulagé avec AINS. Douleur non augmentée lors de la mobilisation Douleur a débuté avec chute sur le poignet. A eu un Dx de lésion au TFCC Y-a-t-il autre chose ? Ostéome ostéoïde Tumeur bénigne osseuse. (Nidus central hypervascularisé caractéristique) Exérèse chirurgicale de la styloïde ulnaire avec synovectomie et révision du TFCC Douleur disparue post-op., pas de récidive a un an. Cas 2 Motocrossiste avec douleur à l’épaule Remi Bizouard Champion français de motocross « freestyle » Style libre Cas 2 • Motocrossiste 21 ans chute sur côté gauche avec bras en adduction en mai. • Douleur épaule G qui persiste, difficile à préciser. Surtout lors de flexion-extension. • Pas de luxation. • R-X normal • A fait 5-6 traitements de chiro. • Je le vois en clinique au mois de janvier suivant. Cas 2 • L’examen est normal (incluant les manœuvres d’accrochage). AC normale. • La manœuvre d’O’Brien provoque une douleur vague à l’épaule. • La manœuvre de Crank est aussi positive • Pensez-vous à un diagnostique ? Examen • Manœuvre d’O’Brien (test compression active) 90 degrés d’élévation 20 degrés adduction Rotation interne complète Résistance contre élévation Positif si : douleur avec avant-bras en pronation et soulagé avec avantbras en supination. Négatif si : douleur localisée au niveau AC. Sensibilité 100% Spécificité 95% Réf.: Journal of Orthopardic and Sports Physical therapy 2009 O’Brien Examen • Manœuvre de CRANK ABD 90 degrés Rotation interne lentement Charge axiale légère appliquée à l’articulation gléno-humérale. Positif si le patient ressent une douleur, broyage(grinding), acrrochage Manœuvres de Yeargason et Speed pour LPB Examen colonne cervicale, neurologique (atteinte C4-C5 à r/o) Lésion au labrum Labrum : bourrelet glénoïdien Trauma direct ou indirect par une traction à l’attache de la longue portion du biceps sur le labrum supérieur. Diagnostique clinique difficile Déchirure du labrum supérieur S.L.A.P. • « Superior Labrum tear with Anterior and Posterior extension ». • La plus fréquente S.L.A.P. • Mécanismes de lésion: – Traumatique • Chutes • Tractions et compressions • Accidents de la route – Insidieux • Sports • Athlètes qui exécutent des lancers par dessus la tête. • Symptômes: – – – – Douleur vague à l’épaule Souvent un « clic », « pop », « snap » lors du lancer par dessus la tête. Instabilité possible Faiblesse si atteinte concomitante de la coiffe des rotateurs. Quel examen d’imagerie faut-il demander ? Imagerie du labrum • Pas visible au R-X – r/o lésions occultes osseuses • Échographie et CT-scan inadéquats – Écho OK pour C.R. et LPB (subluxation dynamique) – Pas pour lésion intra-art. • IRM standard peu sensible (85%) • Arthro-IRM (gadolinium) sensibilité 89% spécificité 91% Réf.: Bencardino et al., Radiology 2000 Accrochage chez les lanceurs • Accrochage interne – Par opposition à l’accrochage sous-acromial classique – Contact anormal entre surface inférieure postérieure de la C.R. et le labrum supérieur postérieur déchirure de la C.R. et du labrum • S.L.A.P. – Surutilisation, microtraumatismes répétés – Traumatisme aigüe S.L.A.P.- traitement • Conservateur : – A.I.N.S. – Repos relatif (cesser les activités provoquant les symptômessurtout les lancers au dessus de la tête). – Physiothérapie (max 3 mois) – Renforcement coiffe des rotateurs – Stabilisateurs dynamiques de la région scapulaire – Déficits biomécaniques à corriger lors de la chaîne cinétique du mouvement lors du lancer (kinésiologie) – Mais souvent inefficace! • Référer en orthopédie – Arthroscopie – Souvent réparation – Plus 90% succès Sports Med Arthroscopic Rev 2011 Cas 2b Douleurs à l’épaule vague et bras enflé ! Athlète adepte d’arts martiaux et de musculation (bench-press) Vous consulte pour douleur vague à l’épaule après avoir fait du bench-press. Se plaint aussi d’une enflure de son bras droit, bras pesant Que se passe-t-il ? Quel examen demander ? Syndrome de Paget-Schroetter • Thrombose veine axillaire (thrombose d’effort) – chez jeunes individus actifs physiquement • Activité physique extrême et répétée peut causer une hypertrophie musculaire compression veine axillaire entre la 1ère côte et les muscles inflammation sévère et formation de tissu conjonctif fibreux entraînant une diminution de mobilité de la veine. Veine étirée lors des mouvements causant de petites déchirures et formation de caillots. – Lié à l’exercice intense dans 60-80 % des cas • Certains cas avec prédisposition anatomique • Décrit par – James Paget (chirurgien anglais) en 1875 – Leopold von Schroetter (interniste australien) en 1884 Paget-Schroetter Une forme de syndrome de défilé thoracique. (neurogène, artérielle, veineuse) Veine dans un triangle composé 1ère côte inférieurement Scalène Muscle sous-clavier Peut se produire si anatomie normale et bras en abduction et rotation externe extrême Réf. Nathan A, et al., Orthopaedic Surgery 2012 Paget-Schroetter • Présentation clinique – Thrombose complète de la veine sous-clavière (Sx 24h post thrombose) – Bras enflé et décoloration bleutée – Gonflement post entraînement qui persiste. – Lourdeur et douleur, bras dominant • Examen physique – Signe de Urschel: • Gonflement asymétrique des bras évident. • Engorgement veineux superficiel (cou, épaule, bras, thorax) – Examen neuro et artériel (éliminer autres causes) – Pas de manœuvre spécifique à l’examen physique Paget-Schroetter • Diagnostique –Échographie doppler du bras sensibilité 78-100% spécificité 82-100% –Si écho non concluant: • Vénographie ou angio-CT Éviter veine céphalique Paget-Schroetter • Traitement – Anticoagulation seule pas « fameux » • Embolie pulmonaire 6-15% • Obstruction résiduelle 75% • Symptômes persistants chez 91% • Séquelles permanentes chez 91% – Thrombolyse dirigée avec cathéter et par la suite, résection 1ère côte (qqes jours après). Anticoagulation pour 3-6 mois Après 10-14 jours : 0% succès (éviter thrombolyse) Considérer une thrombophilie ou une cause apparente (chirurgie, voyage avion, trauma) Vous reconnaissez ce joueur vedette? Kevin Rondo Cas 3 • Justin 17 ans s’est tordu la cheville droite lors d’un saut au basketball il y a une semaine. Il ne pouvait marcher dessus. • Sa cheville a gonflé avec une petite ecchymose. • Il est allé à l’urgence, on lui a fait une radiographie – selon les critères d’Ottawa puis on lui a dit que ce n’était qu’une banale entorse. • Traitement standard R.I.C.E., physio • Vous le revoyez en suivi à la clinique 1 semaine après. • Que voulez-vous savoir de plus? • Que recherchez-vous à l’examen? • Est-ce vraiment une entorse banale ? Critères d’Ottawa Histoire • Mécanisme : – Contact direct (par un autre joueur) sur le coté externe de la cheville alors que son pied était fixé au sol. – Causant une rotation externe avec une éversion, pronation et dorsiflexion du pied • Pop : oui • Douleur diffuse, mais surtout antérolatérale et postéromédiale. • Localisation de l’œdème – Diffus aux 2 malléoles • ATCD – Nil Examen Douleur diffuse aux 2 malléoles Neuro-vasculaire normal Tiroir antérieur normal Douleur à la palpation antérieure de la cheville qui s’étend proximalement Toujours de la difficulté à se tenir sur sa cheville. Quoi d’autre ? Squeeze test Sensibilité 30% Spécificité 93,5%) Rotation externe Sensibilité 20% Spécificité 84,8% Douleur région antérieure de la cheville Examen Test de Cotton Stabilise tibia-péroné d’une main. Mobiliser l’astragale (talus) de médial à latéral dans la mortaise. Mouvement anormal ou douleur, suggère une déchirure du ligament deltoïde. Test de la jambe croisée Jambe blessée sur autre genou. Appuie légèrement sur la partie médiale du genou. Douleur ressentie. Aucun test individuel n’est diagnostic, combinaison de tests nécessaire Entorse de la syndesmose tibio-fibulaire Entorse « HAUTE » 10-20% des entorse de la Cheville Déchirure des ligaments reliant le péroné au tibia. Ligament interosseux (syndesmose) Ligaments tibio-péronéens Entorse haute : épidémiologie • Fréquent dans les sports impliquant des collisions à haute vitesse, saut avec atterrissage en rotation externe et dorsiflexion • Jeu sur surface artificielle ou terrain inégal. • Basketball, soccer, football, rugby, ski, hockey • 25% des entorses lors des sports de collision • 14 fois plus fréquent dans les parties vs les pratiques • Typiquement associé avec atteinte minimale des ligaments latéraux. • Si atteinte ligamentaire latérale, 17,8% d’atteinte concomitante de la syndesmose. • Plus de chance d’avoir des séquelles • Temps de guérison plus long, retour au sport retardé Réf.: Kenneth J. Hunt et al., High Anke Sprains and Syndesmotic Injuries in Athletes, Journal of American Academy of Orthopaedic Surgeons, November 2015 Syndesmose: évaluation radiologique Vues normales « Clear space » : entre rebord médial du péroné et bordure latérale du tibia postérieur (incisura fibularis). Mesuré à 1 cm du plafond. N : moins de 6 mm vus AP et mortaise « Overlap »: péroné et tubercule tibial antérieur. N : plus de 6 mm sur vue AP et plus de 1 mm sur vue de mortaise Incisura fibularis (encoche du péroné) : dépression sur la surface latérale du tibia distal qui s’articule avec la partie distale du péroné. Réf.: Miller T. et al., Sports Med 2014 Syndesmose Anomalie radiologique Espace tibio-fibulaire anormal Trajet lésionnel Avec mise en charge Faire la jambe au complet (Fx Maisonneuve) Diastase talo-tibiale <4 mm Imagerie IRM Sensibilité 100% Spécificité de 93% Rèf.: Takao et al., J.B.J.S. 2003 Peut démonter l’étendue des lésions ligamentaires et la présence de fractures non déplacées ou œdème osseux. (corrélation avec étendue de la douleur) Système de gradation selon IRM (grades 1-4) Réf.: Miller T. et al., Sports Med 2014 Classification Mélange de données cliniques et radiologiques Type Description Rayon-X 1 Entorse sans diastase Normal STABLE 2 Diastase latent Stable ou instable Déchirure partielle de la syndesmose Films sans mise-en-charge : normal Vue avec stress en rotation externe : positif 3 Diastase franc INSTABLE Classification de Edwards et DeLee Type 1 : subluxation latérale sans fracture Type 2 : subluxation latérale avec déformation du péroné Type 3 : subluxation/luxation postérieure du péroné Type 4 : subluxation/luxation supérieure de l’astragale dans la mortaise Si doute : faire R-X avec mise-en-charge et/ou stress en rotation externe Si normal et doute persiste : IRM Traitement • Stable (rayon-x normal) grades 1-2 Non-chirurgical – Physiothérapie – Botte de marche ad 7 jours ou plus (grade 2 2-3 semaines sans mise-en-charge) • Jusqu’à ce qu’il ne ressente aucune douleur dans la botte – Si rayon-X anormal (avec ou sans stress)ORTHOPÉDIE • Instable – Chirurgie stabiliser la syndesmose – Botte de marche 6 semaines (ad 8-12) Botte pour entorse de syndesmose « CAM boot » réduit œdème, douleur et inflammation Traitement • Durée du traitement conservateur 6 semaines • Répéter le rayon-X • Penser à lésion ostéochondrale • Fractures souvent manquées – – – – – – – Péroné proximal Base du 5ième métatarse Apophyse antérieure du calcaneum Apophyse latérale de l’astragale Apophyse postérieure de l’astragale (os trigonum) Dôme de l’astragale Plafond du tibia Protocole prise en charge des traumatismes à la syndesmose Réf.: Miller T., Sports Med 2014 Trauma syndesmose À retenir Lésions les plus difficiles à traiter Réhabilitation prolongée Retour au jeu retardé (long) Y penser : trauma en rotation externe et dorsiflexion • Histoire, bon examen, imagerie appropriée • Conséquences graves à long terme si non reconnu et traité: – Instabilité chronique – Arthrose précoce – Douleur chronique – Lésions ostéochondrales • • • • Trauma syndesmose À retenir • Chirurgie si fracture associée ou instabilité ligamentaire mais en l’absence de fracture, le traitement optimal est moins clair (controverse) • Grade 1 (stable) : immobilisation courte et physiothérapie • Grade 2-3 (instable) : traitement chirurgical. La controverse est sur le type de chirurgie. (technique) • Tenter d’éviter la chronicité en agissant tôt Cas 3-b Un collègue se présente à l’urgence car lors d’une joute de soccer. Il a senti une douleur vive et un POP comme si son pied s’était « déboîté » Douleur vive au-dessus du pied et ne peut marcher À quoi pensez-vous? Où regarder au R-X Entorse du Lisfranc Sans appui Avec appui Espace entre base du 1er et 2ième méta Traitement • Instable si plus de 2 mm de diastase entre 1er et 2ième métatarse (comparé côté au opposé) – chirurgical • Stable – Conservateur IRM : utile pour diagnostiquer une lésion purement ligamentaire subtile. Non utile si diastase vu avec le rayon-x avec charge. Qui suis-je ? Salvador Perez (Venezuela) Receveur des Royals Kansas City 3 sélections au match des étoiles, récipiendaire d’un gant doré. Signe le 1er mars 2016 une prolongation de contrat de 5 ans valant 52,5 millions de dollars (5 ans, jusqu’en 2021) Cas 4 Thomas, receveur de 15 ans voudrait jouer dans les ligues majeures comme son idole Salvador Perez. • Il se présente pour douleur aux 2 genoux depuis 4 mois. • Douleur apparaît vers la 7ième-8ième manche. • Douleur devant les genoux et profonde. • Pas de blocage ni instabilité. • Douleur en montant et descendant les escaliers. • Examen : sensibilité aux 2 pôles inférieurs des rotules, step test positif (vidéo) Test de Clark peu concluant • R-X : normal Step test Genou atteint en valgus (vers l’intérieur) en descendant Test de Clark Syndrome fémoro-patellaire • Il s’agit généralement d’un dysfonctionnement de l’appareil extenseur – Facteurs locaux • Reliés à l’articulation fémoro-patellaire – Facteurs distaux • Reliés à la mécanique du pied et de la cheville – Facteurs proximaux • Reliés à la hanche et aux bassin Syndrome fémoro-patelaire • LOCAUX : – Déséquilibre neuromusculaire entre le VMO (souvent plus faible) et le vaste latéral entraîne une traction latérale anormale de la patella surcharge du rétinaculum patellaire médial et os souschondral – Anomalies anatomiques de la trochlée ou de la patella • DISTAUX: – Anomalies morphologiques des pieds • PROXIMAUX: – Faiblesse des ABD et rotateurs externes de la hanche. – Manque de souplesse des ischio-jambiers et du quadriceps Syndrome fémoro-patelaire • Douleur mécanique • Affecte les : – Jeunes adultes – Adolescents (période de croissance) – Personnes plus âgées (dégénératif) • 70% des plus de 40 ans ont des signes radiologiques d’arthrose • Souvent non associée à un traumatisme • Mais peut être la conséquence de : – Luxation ou subluxation fémoro-patellaire – Coup direct sur patella – Lésions méniscales – Déchirure du LCA Syndrome fémoro-patelaire • Diagnostic : CLINIQUE – Gonalgie antérieure graduelle – Aggravé par activités surchargeant l’articulation patello-fémorale • Squat • Grimper • Course • Marche en montagne • Se lever de position assise prolongée – Pas de test clinique diagnostic – Meilleure manœuvre, douleur antérieure au squat (80% des cas) et palpation rebord de la patella (douleur dans 71-75% cas) – Souvent examen essentiellement normal. Syndrome fémoro-patelaire • Drapeaux rouges : – Fièvre – Gonflement significatif – Chaleur locale – Douleur nocturne (tumeur, infection) – Adolescents • Inégalité des MI • Boiterie (Perthes, glissement épiphyse) • Blocage (osteochondrite disséquante) Syndrome fémoro-patelaire Imagerie • Habituellement non requise • Utile pour éliminer causes alternatives – Hx de luxation ou subluxation FP – Trauma – Gonflement persistent – Douleur suspecte de lésion ostéochondrale • Adolescent en croissance – Douleur associée au saut • Écho pour tendinopathie patellaire – Plus de 40 ans (arthrose) Syndrome fémoro-patelaire Imagerie Vue axiale à faire (avec face et profil) normal Utile aussi pour subluxation de la rotule et ostéochondrite disséquante Mauvais alignement Chondromalacie peut être diagnostiquée à l’IRM avec une sensibilité de 85% pour des lésions de grade 2 ou + (grades 2 à 4) IRM non nécessaire au diagnostic du SFP en 2016 Faible association entre dommage articulaire et les Sx du SFP. Haute prévalence (14%) de lésions au cartilage chez des athlètes asymptomatiques Atrophie du VMO ? V.M.O. ? (vaste médial oblique) – Stabilisateur médial important de la rotule – Les patients avec SFP ont une atrophie du VMO. Cause vs conséquence ? – Pas de lien clair dans la littérature The American Journal of Sports Medicine 2011 Angle Q N’a plus de valeur aujourd’hui Études ont montré aucune relation entre un angle Q accru et SFP (The International Journal of Sports Physical Therapy, 2011) S.F.P. traitement • Orthèses plantaires – Efficace (même celles en vente libre) – Résultats similaires à la physiothérapie Br J Sports Med 2009 Conclusions idem par Revue Cochrane de 2011 • Physiothérapie – Exercices supervisés, quadriceps, hanches – Bénéfices après 6-12 semaine – Orthèses plantaires ajoutent au bénéfice – Douleur réduite et fonction augmentée de façon significative à 6 semaines vs repos (NNT 3.6) Réf.: Van Lnischoten et al., BMJ 2009 • • Éviter le surpoids A.I.N.S. – Pas d’évidence que ça aide • Orthèses « bracing » – Aucun bénéfice • American Family Physician 2007 Physiothérapie Réf.: Saubade M. et al., rev med Suisse, 2014 S.F.P. • Consultation orthopédie : – Après 12 mois de programme de réhabilitation en physio. si persiste des symptômes importants. – Autres causes éliminées – La chirurgie est rarement une option. • Aucune évidence que ça aide venant d’études randomisées contrôlées. • Y penser si anomalie à l’imagerie (débridement, microfracture) Cas 4b • Vous voyez un jeune garçon de 13 ans avec une douleur depuis 6 mois du coté interne de son genou droit. Il joue au baseball (voltigeur) • Il peut continuer à jouer. • Son genou lui fait très mal après les parties Examen : ROM normal, impression de blocage, signe du flot positif, sensible à la palpation de l’interligne interne. Pas d’instabilité en varus ni en valgus. Tiroirs et Lachman normaux. Mérite-t-il un au R-X ? Que cherchez-vous? Ostéochondrite disséquante (Maladie de Koening) Vue tunnellaire à 20-30 degrés de flexion (notch view) AP standard IRM (modalité de CHOIX) O.C.D. • Destruction de l’os sous-chondral Entre 10-13 ans 2 garçons pour 1 fille Affecte le genou (80% des cas) humérus distal astragale Cause ? Ischémie ? Microtraumatismes répétés ? facteurs génétiques ? désordres d’ossification ? O.C.D. - Traitement Conservateur Modification des activités A.I.N.S. Plupart des lésions stables guérissent (ad 18 mois) Chirurgical Lésions instables Évaluées par arthro-IRM Lésions stables pour guérison plus rapide Référer en orthopédie Cas 4c • Jeune garçon de 8 ans se plaignant d’un craquement dans son genou droit (clic) lors de l’exercice – en flexion-extension • Légèrement douloureux (latéral) • Pas de blocage-instabilité-gonflement • Examen : douleur et clic en ramenant légèrement le genou en extension avec rotation interne et varus • R-X normal • Idée du Dx ? Ménisque discoïde Ressemble à un disque Même épaisseur sur toute surface Affecte surtout le ménisque externe Bilatéral dans 20% des cas Plus fréquent chez les asiatiques de l’est Ménisque discoïde • • • • Douleur et clic vers 8-9 ans McMurray et Thessaly positifs Examen de choix : IRM Traitement : – Conservateur – Si douleur persistante = déchirure – Référer orthopédie pour chirurgie si • Douleur quotidienne • Douleur lors des activités Une déchirure non diagnostiquée peut causer un dommage au cartilage arthrose précoce Cas 4d Nicolas 12 ans Gonalgie antérieure D depuis 2 mois Fait 15h de tennis par semaine Vient car il a fait une chute sur son genou en courant ce matin Vous examinez son genou et faites une radiographie. Examen : hanches N, douleur exquise tubérosité tibiale antérieure, douleur pire à l’extension résistée. ROM N. Pas de gonflement. Ligaments et ménisques normaux. Syndrome Osgood-Schlatter Apophysose causée par traction répétée du tendon rotulien sur la TTA. Chez adolescents avec croissance rapide (sports avec sauts, squats) Garçons 9-14 ans 25-50% bilatéral Traitement symptomatique repos relatif (sauts/squats), glace, AINS physio, protecteurs genoux « patellar tendon strap » AAOS 20112 Rétablissement avec fermeture des plaques de croissance Attention : si trauma, penser à fracture d’arrachement de l’apophyse tibiale antérieure. Une échographie peut être utile pour diagnostiquer une avulsion Sinding-Larsen-Johnson • Semblable au Osgood Schlatter • Touche la partie inférieure de la rotule • Filles (8-10 ans) Garçons (10-12 ans) • Traitement semblable au Osgood Schlatter • Rentre dans l’ordre en 3-12 mois José Fernadez Jose Fernandez balle rapide 97 mph 1er choix des Marlins de la Floride (Miami) José Fernadez • Réfugié cubain – Fuit Cuba en 2008 à l’âge de 15 ans après 3 tentatives ratées. • Considéré par Baseball America en 2012 (meilleur joueur d’avenir des Marlins) • 9 mai 2014, retiré du match car la vélocité de ses lancers avait beaucoup diminuée. • Un examen médical a révélé une atteint au ligament collatéral ulnaire. • A subi une opération de Tommy John qui l’a forcé au repos pour 18 mois. • Retour au jeu 2 juillet 2015 avec MPM 2,92 (2,44 avant sa blessure) et 79 retraits sur des prises en 64 manches lancées et une fiche de 6 victoire et une défaite. Chirurgie de Tommy John Reconstruction du ligament collatéral médial (MCL) 3 trous de percés dans l’os autour du coude. Tendon prélevé est ficelé en figure en 8 dans les trous. Tendons: long palmaire poignet ischio-jambiers Absent de 1974 à 1976 à cause de la chirurgie 4 sélection match des étoiles Cas 5 Julien 11 ans lanceur droitier au baseball • Se plaint de douleur graduelle au coude D depuis 4 mois. Pire depuis le dernier tournoi Lancer moins précis et perte de vélocité Pas d’histoire de trauma Douleur isolée face médiale du coude D Quel est le problème ? « Little league elbow » Apophysose épicondyle médial coude Blessure #1 chez jeunes joueurs de baseball *(surcharge en valgus) (bras dominant) Décrit pour la première fois en 1960 par Brogdon et Crow Lanceurs de 9-15(16)ans Coude en croissance possède 6 centres d’ossification. Majorité des centres d’ossification fusionnent entre 14-16 ans. (garçons plus tard que les filles) Épicondyle médial est le dernier à fusionner (15-16 ans) -insertion des fléchisseurs/pronateurs du poignet -insertion du ligament collatéral médial (MCL) Little league elbow facteurs de risque *Âge (plus vieux) *Poids (qui augmente) *Taille (petite) *Lever des poids durant la saison *Jouer au baseball en dehors d’une ligue de compétition *Déception de ses performances *Bras fatigué durant les parties *Nombre de lancers <3000 lancers par saison >6000 lancers par saison *Lanceurs qui jouent à une autre position (receveur) *Mauvaise technique augmentant la force et le stress sur le coude Phases du lancer 1. Préparation de face (windup) Josh Hancock (Reds de Cincinati) 2. La foulée (stride) : pas en avant 3. L’armement (cocking): épaule en rotation externe 4. Accélération et le fouetté : bassin et tronc pivotent en direction du frappeur puis rotation interne de l’épaule et extension du coude juste avant de relâcher la balle 5. Décélération : dès que la balle est relâchée 6. L’accompagnement (follow-through) : tronc et jambe arrière accompagnent le bras pour ralentir sa vitesse et être prêt pour la position défensive Little league elbow examen Douleur face médiale du coude au niveau de la plaque de croissance. (squelette immature) Gonflement Parfois léger flexum Occasion : douleur vive Douleur possible en actif/passif flexion/extension pronation/supination Test de stabilité (« milking maneuver ») Blessure tissus mous possible chez adolescent ligament collatéral médial (MCL) tendons fléchisseurs communs névrite nerf cubital Little league elbow : examen athlètes plus âgés Teste le ligament collatéral médial ou cubital BUT: créer un stress en valgus au coude fléchi à 90 degrés « milking maneuver » (Tire sur le pouce comme si on trayait une vache) Coude et épaule 90 degrés. Stabiliser le coude en tenant les épicondyles. Prendre le pouce et tirer en bougeant le coude entre 45 et 150 degrés de flexion. (stress valgus) Positif : laxité et douleur Little league elbow : imagerie Vues AP, latéral, oblique Coude contralatéral (plaque croissance) Élargissement plaque de croissance ou N Éliminer arrachement Sclérose Hypertrophie (croissance accélérée) IRM : si R-X non concluant et investigation supplémentaire nécessaire. Traitement • Repos ad résolution complète de la douleur – 4-6 semaines – Parfois plusieurs mois • Glace, A.I.N.S. (controversé) • Physiothérapie – étirement – renforcement • Coiffe rotateurs • Musculature périscapulaire • Masse des pronateurs/fléchisseurs • Retour progressif – Une fois asymptomatique • Bon pronostic • Chirurgie (R.O.F.I.) : RARE – Seulement chez patients avec déplacement >5 mm Réf.: Saltzman, B. et al., The Physician and Sportmedicine, 2014 Prévention • Limiter les lancers – 5,6 X âge de l’enfant (18 ans = 100 lancers) – 4-5 jours de repos • Pas de balle à effet avant 14 ans – balles courbes – balles glissantes • Congé quelques mois de lancer Par dessus la tête USA Baseball Medical and Safety Advisory Committee • www.littleleague.org • Médecin impliqué tôt dans la carrière du joueur pour pouvoir reconnaître les signes et symptômes. Merci de votre attention
