D.I.U. de pathologie de l’épaule et du coude 2018 Hôpital Ambroise Paré Luxation du coude sans fracture Guillaume Bacle, Jacky Laulan, Luc Favard Tours 1 • Pathologie assez fréquente • Complications graves liées a l’environnement vasculo-nerveux • Traitement codifié • Enjeux fonctionnels importants Facteurs de stabilité • Stabilisateurs passifs : - Congruence huméro-ulnaire = 50 % (rôle ++ de la coronoïde) - Autres structures passives : - LCL, LCM, capsule antérieure - tête radiale, ligament annulaire • Stabilisateurs dynamiques : muscles épicondyliens ++ Structures capsulo-ligamentaires • Ligament collatéral latéral (LCL), en particulier le faisceau ulnaire (postérieur) : - rôle ++ / contraintes en varus - principal stabilisateur / rotation externe (Tête Radiale = stabilisateur secondaire) Souvent en cause dans les problèmes secondaires • Capsule antérieure Structures capsulo-ligamentaires • Ligament collatéral médial (LCM), en particulier faisceau antérieur : – rôle +++ / contraintes en valgus (Tête Radiale = stabilisateur secondaire) En synthèse, • Il ne peut pas y avoir de luxations du coude SANS rupture des ligaments • Pourquoi après réduction le coude est il généralement stable ? – Grâce à la stabilité osseuse, notamment la congruence huméro ulnaire, surtout le processus coronoïde, notamment par sa facette antéro médiale. Plus de 50% de la stabilité passive est assurée par la congruence huméro ulnaire MAIS, • Dès que la stabilité osseuse est perturbée (fracture associée de la tête radiale ou de la coronoïde ou des deux) – Le coude n’est plus stable et sa prise en charge devient complexe Devant toute luxation du coude il faut s’acharner à dépister une lésion osseuse susceptible de compromettre la stabilité Diagnostic • Luxation postéro latérale dans la plupart des cas IMPOTENCE FONCTIONNELLE DEFORMATION DOULEUR Diagnostic • Luxation simple = isolée (sans fracture associée) et sans complications – Pas de fracture associée – Pas de complication vasculaire – Pas d’ouverture • Mais… des complications peuvent être présentes+++ : – Neurologiques(5%), ne modifiant pas la prise en charge – Cutanées ou vasculaires modifiant la prise en charge Que rechercher lors de l’examen clinique ? • Le mécanisme par l’interrogatoire – Chute sur la main + coude plutôt en extension + valgus forcé • La déformation caractéristique par l’inspection • Les complications associées – Cutanées: ouverture – Neurologiques: atteinte nerf ulnaire, médian, radial – Vasculaires: ischémie d’aval, palpation des pouls Examens complémentaires • Radios standard F+P: incidences orthogonales – Affirment le diagnostic – Eliminent lésions associées (fractures, arrachements osseux) • Bilan préopératoire en vue du geste thérapeutique Examens complémentaires • Radios standard F+P: incidences orthogonales – Affirment le diagnostic – Eliminent lésions associées (fractures, arrachements osseux) • Bilan préopératoire en vue du geste thérapeutique Quelle PEC ? • Urgence • Réduction au bloc opératoire – Sous AG + contrôle ampli de brillance • Importance du testing per opératoire post réductionnel de la stabilité du coude • Savoir quelle prise en charge thérapeutique proposer dans les suites – Durée immobilisation – Rééducation – Nécessité geste chirurgical complémentaire Manœuvre réduction • Traction douce dans l’axe • Accompagner olécrane pour le rechausser Testing clinique et sous scopie dynamique Testing clinique + scopie dynamique Reproduction luxation: supination + valgus + compression axiale Tableau décisionnel PEC Coude stable • Si le coude stable lors du testing – Bras en écharpe 8/10 jours le temps de l’indolence – Contrôle radiographique à J8 – Rééducation d’emblée dans tous les secteurs de mobilité Coude instable en fin d’extension • Coude se reluxe 30 à 40° avant d’atteindre l’extension complète – – – – Immobilisation par une attelle BABP 21 jours Prono-supination autorisée Contrôle radiographique à J8 Rééducation ensuite à l’ablation de l’attelle Coude instable en flexion > 40° • Réparation chirurgicale du ligament collatéral radial – suture/ réinsertion sur ancres si réparable – ligamentoplastie si non réparable • Si stable: 45 jours immobilisation stricte BABP • Si reste instable – Abord interne: suture directe ligament » si stable: attelle BABP 45 jours » Si instable: mise en place d’un fixateur externe articulé ou non – Si coude instable mais stable en flexion 90° : seul cas où la chirurgie peut être différée PEC chirurgicale systématique Pour finir… • • • • • Diagnostic clinique facile Eliminer complications ++ Eliminer lésions associées osseuses Réduction au bloc sous ALR/AG Testing indispensable Radiographies pré opératoires INDISPENSABLES Et… Postopératoires +++ – Coude stable: immobilisation courte + rééducation – Coude instable : geste chirurgical de réparation • Contrôle radiographique systématique à J8 • Pronostic fonctionnel +++
