05/01/2022 Occlusions intestinales aiguës 1 Les occlusions intestinales aiguës Introduction • L’occlusion intestinale aiguë (OIA) est un syndrome définit par l’arrêt du transit intestinal normal. • L’occlusions intestinale aiguë est une urgence médico-chirurgicale fréquente qui constitue la troisième cause de douleur abdominale aiguë après l’appendicite et la cholécystite. Elle peut mettre en jeu le pronostic vital en cas de retard diagnostique. Sa prise en charge médicochirurgicale requiert la connaissance des mécanismes physiopathologiques impliqués dans sa survenue et les conséquences qu’elle entraine. 2 1 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Introduction • L’approche diagnostique doit être rapide, pragmatique et méthodique en commençant par : 1. Reconnaître le syndrome occlusif ; 2. Evaluer le retentissement de l’occlusion ou diagnostic de gravité ; 3. Identifier le siège et le mécanisme de l’occlusion afin de reconnaître la cause et guider l’attitude thérapeutique. • Le traitement vise à rétablir le transit et à traiter la cause afin de prévenir les récidives. Le pronostic est multifactoriel et dépend essentiellement de la précocité de la prise en charge. 3 Les occlusions intestinales aiguës Buts 1 Reconnaître le syndrome occlusif. C’est le diagnostic positif 2 Préciser son mécanisme dont dépendra le degré de l’urgence. Réflexe ou mécanique ? 3 Préciser son siège et son étiologie. Traitement 4 2 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Physiopathologie • L’ntestin est un organe creux, dynamique, qui comprend : • 6,5m d’intestin grêle (jéjunum et iléon), dans la partie centrale, mobile. • et 1,5m de colon, succession de segments mobiles et fixes. • Contenu de l’intestin : • Air • Liquides de secrétions digestives • Aliments • Bactéries (colon+++) 5 Les occlusions intestinales aiguës Physiopathologie • Selon le siège de l’arrêt on distingue : • Occlusion Haute : Duodénum et grêle • Occlusion Basse : colon et rectum 6 3 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Physiopathologie • Selon le mécanisme on distingue deux grands types : 1. Soit par un obstacle et on parle alors d’une occlusion mécanique. 2. Soit par une paralysie et on parle alors d’une occlusion fonctionnelle. Parfois ces deux mécanismes s’associent pour donner une occlusion mixte. 7 Les occlusions intestinales aiguës Physiopathologie I. Les occlusions mécaniques • L’obstacle mécanique responsable de l’occlusion intestinale réalise : 1. Soit une obstruction (obturation) de la lumière digestive. 2. Soit il compromet la vascularisation de l’anse intestinale tout en obstruant sa lumière réalisant une strangulation. (Grande urgence chirurgicale !) 8 4 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Physiopathologie I. Les occlusions mécaniques 1. Les occlusions par obstruction (obturation) : • L’obstacle peut être : ‒ Endoluminal Endoluminal Pariétal ‒ Pariétal ‒ il peut s’agir d’une compression extrinsèque Une compression extrinsèque 9 Les occlusions intestinales aiguës Physiopathologie I. Les occlusions mécaniques 1. Les occlusions par obstruction (obturation) : • L’obstacle endoluminal peut être en rapport avec un corps étranger comme : • Un calcul biliaire qui a migré dans l’intestin par l’intermédiaire d’une fistule biliodigestive réalisant un iléus biliaire. • Un phytobézoard qui correspond à des aliments indigestes riches en cellulose et ingérés en grande quantité chez des patients édentés (ou le trichobézoard : obturation par un amas de cheveux déglutis chez des malades mentaux). 10 5 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Physiopathologie I. Les occlusions mécaniques 1. Les occlusions par obstruction (obturation) : • L’obstacle pariétal peut être en rapport avec : • Une tumeur bénigne ou maligne du grêle ou du colon (adénocarcinome +++). • Une sténose due à une iléite inflammatoire (maladie de Crohn, tuberculose) ou cicatricielle (post-traumatique),post-opératoire ou post-radique. • Une atrésie limitée ou étendue du grêle chez le nouveau-né. 11 Les occlusions intestinales aiguës Physiopathologie I. Les occlusions mécaniques 1. Les occlusions par obstruction (obturation) : • L’obstacle par une compression extrinsèque peut être en rapport avec : • une tumeur d’un organe de voisinage qui peut être bénigne (kyste de l’ovaire, fibrome) ou maligne (carcinose péritonéale). • par une adhérence post-opératoire fibreuse(brides lâches). 12 6 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Physiopathologie I. Les occlusions mécaniques 2. Les occlusions par strangulation : • La striction intéresse non seulement l’intestin mais aussi sa vascularisation. Il en résulte non seulement une dilatation intestinale en amont mais surtout une ischémie intestinale qui va aboutir à des lésions graves de nécrose et de perforation, en l’absence de traitement chirurgical urgent. 13 Les occlusions intestinales aiguës Physiopathologie I. Les occlusions mécaniques 2. Les occlusions par strangulation : • La strangulation peut survenir par : • Etranglement herniaire • Volvulus : c’est la rotation de l’anse digestive autour de l’axe de son méso. • Invagination intestinale aiguë : c’est le télescopage d’un segment intestinal dans celui situé immédiatement en aval. L’invagination intéresse aussi bien l’anse que son méso • la bride péritonéale serrée : elle est le plus souvent post-opératoire. 14 7 05/01/2022 Les occlusions mécaniques 15 Les occlusions intestinales aiguës Physiopathologie II. Les occlusions fonctionnelle • L’occlusion fonctionnelle (iléus paralytique) est en rapport avec une anomalie de contractilité de l’intestin sans atteinte anatomique vraie, liée à : • Un trouble métabolique (hypokaliémie), • Une cause médicamenteuse (morphiniques, neuroleptiques) • Un phénomène aigu inflammatoire ou infectieux, en général intra-abdominal mais qui peut être extraabdominal. • Une douleur (colique néphrétique+++) 16 8 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Physiopathologie III. Les occlusions mixtes • Ce sont des occlusions mécaniques et fonctionnelles ; les deux mécanismes sont difficilement dissociables. 17 Les occlusions intestinales aiguës Physiopathologie Conséquences physiopathologiques • La survenue d’une occlusion intestinale aigüe va être responsable de conséquences tout d’abord locales, liées à la distension intestinale et à l’altération de la vascularisation digestive, qui vont retentir plus ou moins rapidement sur l’état général. • L’apparition et l’intensité du retentissement général dépendent du siège et du mécanisme de l’occlusion et elles sont directement proportionnelles au degré de la distension de l’intestin. Par ailleurs, les strangulations ajoutent un facteur vasculaire qui leur confère une gravité particulière. 18 9 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Physiopathologie Conséquences physiopathologiques I. Conséquences locales : 1. La distension intestinale : L’arrêt du transit entraîne : • une accumulation de liquides et de gaz en amont de l’obstacle, • une hyperpression (expliquant les douleurs abdominales) • et finalement après une phase de lutte intestinale une dilatation passive. 19 Les occlusions intestinales aiguës Physiopathologie Conséquences physiopathologiques I. Conséquences locales : 1. La distension intestinale : • L’intestin distendu perd son pouvoir absorbant et contribue à l’accumulation aéroliquidienne. • La distension intestinale croissante va entraîner une altération des plexus nerveux intramuraux de l’intestin à l’origine : • d’une paralysie et d’une atonie intestinale qui favorisent encore la distension. • d’une atteinte des plexus nerveux péri-vasculaires. ( facteur vasculaire) 20 10 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Physiopathologie Conséquences physiopathologiques I. Conséquences locales : 2. Le facteur vasculaire : • Les troubles de la vascularisation au sein de la paroi intestinale vont être à l’origine de : • une souffrance anoxique pariétale. • une augmentation de la perméabilité capillaire • une fuite plasmatique hors des vaisseaux (vers la grande cavité péritonéale, dans les parois de l’intestin et vers la lumière intestinale) responsable de la constitution du 3ème secteur. 21 Les occlusions intestinales aiguës Physiopathologie Conséquences physiopathologiques Conséquences locales de l’occlusion intestinale aiguë 22 11 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Physiopathologie Conséquences physiopathologiques II. Conséquences générales : Sont d’ordre humoral et clinique. 1. Les conséquences humorales : du 3ème secteur consistent en : • Une hémoconcentration avec hyperglobulie, élévation de l’hématocrite, hyperleucocytose et hyperprotidémie. • Des troubles hydro-électrolytiques avec hypochlorémie, hyponatrémie, hypokaliémie (facteur de parésie intestinale) et hyperazotémie, d’autant plus marqués que les vomissements sont plus abondants. 23 Les occlusions intestinales aiguës Physiopathologie Conséquences physiopathologiques II. Conséquences générales : Sont d’ordre humoral et clinique. 2. Les conséquences cliniques : sont dans un premier temps latentes puis dans un second temps, apparaît : • une déshydratation dûe aux vomissements (plus ou moins précoces) et surtout à la constitution du 3ème secteur. • Un état de choc qui peut retentir sur les principales fonctions ; rénale, cardiaque, pulmonaire, hépatique, mettant ainsi le pronostic vital en jeu. 24 12 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Physiopathologie Conséquences physiopathologiques Conséquences générales de l’occlusion intestinale aiguë 25 Les occlusions intestinales aiguës Diagnostic Le diagnostic sera établi après réunion : 1. Signes Fonctionnels (interrogatoire+++) ‒ Douleur ‒ Vomissements ‒ Arrêt des matières et des gaz 2. L’examen clinique 3. Les explorations radiologiques 26 13 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Diagnostic I. Les signes Fonctionnels • La douleur abdominale est le signe d’alarme constant qui constitue la principale cause de consultation en urgence. Elle apparaît, sans facteur déclenchant particulier, à début variable brutal ou progressif. • Parfois la douleur est discrète évoluant de façon continue. Le siège est extrêmement variable, surtout au début. Il peut être péri-ombilical, localisé ou diffus. 27 Les occlusions intestinales aiguës Diagnostic I. Les signes Fonctionnels • Les vomissements sont souvent précédés par des nausées, répétés à des intervalles variables et plus ou moins abondants. Ils sont d’abord alimentaires puis bilieux et peuvent devenir fécaloïdes. Les vomissements soulagent la douleur une fois sur trois dans les occlusions du grêle et rarement dans les occlusions coliques. Vomissements : • Réflexes au début face à l’intensité de la douleur. • Puis mécaniques, répétés et ont un caractère modifié avec le temps : • D’abord alimentaires • Puis bilieux • Puis fécaloïdes. • Aggravent la déshydratation. • D’autant plus précoces que l’obstacle est haut 28 14 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Diagnostic I. Les signes Fonctionnels • L’arrêt des matières et des gaz est le signe majeur qui définit l’occlusion. Il est signalé deux fois sur trois. Habituellement l’arrêt des matières et des gaz est le signe le plus précoce et le plus constant. Il peut être difficile à apprécier au début et peut être masqué par la vidange du segment intestinal en aval de l’obstacle. Arrêt des matières et des gaz : • Maître symptôme, le plus constant • Inquiète toujours le malade • L’arrêt des gaz est plus fiable, il est nécessaire et suffisant. • L’arrêt des matières l’est moins, car il peut être masqué par la vidange du segment intestinal distal!! 29 Les occlusions intestinales aiguës Diagnostic II. L’examen clinique • L’inspection : • Météorisme (ballonnement) : siége, mobilité, importance. • Recherche d’une cicatrice +++ : les antécédents chirurgicaux font partie intégrante de l’enquête diagnostique. Il faut préciser la nature des interventions abdominales subies. 30 15 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Diagnostic II. L’examen clinique • Percussion : • Tympanisme +++ signe la présence de gaz en amont de l’obstacle. • Parois, matité des flancs (épanchement liquidien) • Palpation : • • • • • Apprécier sa souplesse (élastique et tendu) Une sensibilité Une défense localisée ou diffuse (Souffrance) Voire une contracture Examen attentif des orifices herniaires +++ 31 Les occlusions intestinales aiguës Diagnostic II. L’examen clinique • Toucher rectal : • TR++ souvent négligé mais souvent révélateur et peu coûteux : • Fécalome • Tumeur du rectum+++ • Tumeur sigmoïdienne • L’auscultation : a pour but de rechercher des bruits hydro-aériques. Ceux-ci peuvent être absents ou présents spontanément, témoignant de l’existence d’un péristaltisme qui veut vaincre un obstacle en aval de lui. 32 16 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Diagnostic II. L’examen clinique • Signes généraux : absents au départ mais plus tard, ils permettent d’apprécier le retentissement général de l’occlusion : • Pouls • Température • Tension artérielle • La diurèse +++ (quantifier les urines!!!) 33 Les occlusions intestinales aiguës Diagnostic • Il ne faut pas attendre les 4 signes cardinaux de l’occlusion pour poser le diagnostic positif. La présence d’un seul de ces signes doit faire évoquer le diagnostic et indiquer des explorations radiologiques. Le syndrome occlusif est défini cliniquement par 4 signes cardinaux constitués par : • Trois signes fonctionnels : douleur, vomissement et arrêt des matières et des gaz • Un signe physique : le ballonnement abdominal. 34 17 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Diagnostic III. Les explorations radiologiques • Un bilan radiologique doit être fait en urgence pour toute suspicion d’occlusion intestinale. • Ce bilan radiologique a pour buts : • de confirmer ou d’affirmer le diagnostic d’occlusion • d’en préciser le siège, le mécanisme et parfois la cause. • • • • La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) LAVEMENT AUX HYDROSOLUBLES ECHOGRAPHIE ABDOMINALE SCANNER (TDM) 35 Les occlusions intestinales aiguës Diagnostic III. Les explorations radiologiques • La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) : La radiographie sans préparation de l’abdomen (ASP) est un examen essentiel. C’est un examen rapide et facile. Deux clichés sont demandés de façon systématique : • de face en position debout, • de face en décubitus dorsal. • Si le patient ne peut pas se mettre en position debout, on réalise un cliché en décubitus latéral avec des rayons horizontaux. 36 18 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Diagnostic III. Les explorations radiologiques • La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) : • Image type est l’image hydro-aérique (le liquide est surmonté par de l’air) • On appréciera : • Forme • Taille • Nombre • Répartition 37 Les occlusions intestinales aiguës Diagnostic III. Les explorations radiologiques • La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) : Radiographie d’abdomen sans préparation debout montrant un arceau (flèche simple) et une bulle gazeuse (double flèche) 38 19 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Diagnostic III. Les explorations radiologiques • Tomodensitométrie : • Confirme le diagnostic de l’ASP (niveaux H-A) • Visualise mieux le pneumopéritoine, l’épaississement de la paroi du grêle et l’existence d’épanchement • Localise le niveau de l’occlusion et oriente la recherche étiologique (tumeur intra ou extra luminale …) • Autres radiographies : fonction du contexte étiologique • Échographie abdominale : recherche un épanchement, une pathologie biliaire, rénale ou pelvienne. • Artériographie mésentérique : recherche une ischémie mésentérique 39 Les occlusions intestinales aiguës Diagnostic • Le diagnostic d’occlusion intestinale aigüe étant fait, le patient doit être hospitalisé en milieu de réanimation chirurgicale afin de : • Evaluer le retentissement et rechercher des signes de gravité. • Démarrer la réanimation en vue de préparer le patient à une éventuelle intervention : mise en place d’une sonde naso-gastrique, d’une sonde vésicale et d’un abord veineux. On surveillera les constantes hémodynamiques, la diurèse, la température et l’état de l’abdomen. • Compléter les autres étapes de la prise en charge. • Etablir une stratégie thérapeutique 40 20 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Diagnostic de gravité • Le diagnostic de gravité : repose sur la clinique, la biologie et la radiologie • Sur le plan clinique : une occlusion est grave lorsqu’elle survient chez le vieillard ou chez une personne immunodéprimée. Ailleurs, les signes de gravité sont représentés par : • • • • • • • L’agitation ; La fièvre ; La déshydratation ; Les signes de choc ; Les vomissements fécaloïdes ; La présence de défense ou de contracture abdominale (témoignant d’une perforation) ; ou de sang au toucher rectal. 41 Les occlusions intestinales aiguës Diagnostic de gravité • Sur le plan biologique : la présence d’une hyperleucocytose, d’une insuffisance rénale aiguë ou d’une acidose métabolique témoignent de la gravité de l’occlusion. • Enfin les signes radiologiques de gravité sont le pneumopéritoine (témoignant d’une perforation). Dans les occlusions coliques, un diamètre caecal dépassant les 12 cm est considéré comme signe de gravité témoignant d’un risque imminent de perforation. 42 21 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Traitement BUT Lutter contre les conséquences physiopathologiques de l’occlusion Lever l’obstacle et rétablir le transit intestinal Traiter la cause et prévenir les récidives 43 Les occlusions intestinales aiguës Traitement Prise en charge générale mesures communes à la pec des syndromes occlusifs Traitement médical de l’occlusion et la préparation nécessaire avant la pec chirurgicale: • Sonde d’aspiration digestive : vider l’estomac, supprimer les vomissements, diminue le risque d’inhalation au moment de l’induction anesthésique. (sonde à double courant+Aspiration digestive douce. ) • Surveillance de la diurèse: sonde vésicale si état de choc ou trouble de la conscience associé. • Abord veineux et remplissage : corriger le déficit volémique, les désordres acido-basiques et hydro électrolytiques. • Antibiothérapie +/- , antalgiques, antispasmodiques. Ce temps est d’autant plus court que la vitalité de l’intestin est menacée 44 22 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Traitement Prise en charge générale mesures communes à la pec des syndromes occlusifs Quelque soit la cause, s’il existe des signes de souffrance digestive : CHIRURGIE EN URGENCE+++ Technique anesthésique : Anesthésie d’un patient à estomac plein (Anesthésie avec induction à séquence rapide) 45 Les occlusions intestinales aiguës Traitement Le traitement chirurgical • Le traitement chirurgical doit toujours: 1. Lever l’obstacle 2. Enlever les segments nécrosés ou douteux 3. Rétablir la continuité dans un second temps (presque toujours pour le colon) ou pendant l’intervention si les conditions locales et/ou générales le permettent. 46 23 05/01/2022 Les occlusions intestinales aiguës Conclusion 47 TAF • Lisez et faites une synthèse des articles ci-joints : • https://cutt.ly/AhRehYH • https://cutt.ly/shRelp2 48 24
