GROSSESSE EXTRA UTERINE Professeur Ag. N. Fanny M. HOUNKPONOU AHOUINGNAN Gynécologie Obstétrique FM/UP 23 mars 2021 1 PREREQUIS • Fécondation et développement de l’œuf • Anatomie de l’utérus gravide au 1er trimestre • Physiologie de l’utérus gravide au 1er trimestre 2 OBJECTIFS 1. Définir grossesse extra-utérine (GEU) 2. Citer 6 facteurs de risque de la GEU 3. Décrire en 4 points le TV dans la GEU non rompue 4. Enumérer par un schéma 8 formes topographiques de la GEU 5. Citer 8 diagnostics différentiels de la GEU 6. Opposer en 5 points la GEU à la grossesse molaire 3 PLAN Introduction I. Généralités II. Etiopathogénie III. Anatomopathologie IV. Etude clinique V. Diagnostic Conclusion 4 INTRODUCTION • La GEU • Une urgence gynécologique • Mobilisation des SOUC • Mortalité maternelle 5 I. GENERALITES 6 DEFINITION La GEU ou grossesse ectopique est la nidation et le développement de l'œuf en dehors de la cavité utérine (Définition adaptée de Lansac) 7 INTERET • Epidémiologique : • Perrin au Bénin 4,6% et Iloki à Brazzaville 3% • Diagnostique : • le couple BHCG et l’échographie ont amélioré le diagnostic. • En cas de doute on peut avoir recours à la cœlioscopie 8 INTERET • Thérapeutique : • Arsenal thérapeutique médical et ou chirurgical • Autotransfusion (cône de Tanguiéta du Frère Florent Priuli) • Pronostique : • Mortalité maternelle au 1er trimestre 9 RAPPELS haut gauche • Bas vers le haut Trompe • Extérieur vers l’intérieur • Latéralement: annexe endomètre Ovaire Corps SI Col (ovaire, trompe: cils) Coupe frontale de l’appareil génital non gravide 10 RAPPELS haut gauche • Rapport sexuel fécondant • Fécondation au tiers externe de la trompe (ampoule) • Migration de l’œuf (isthme, interstitiel, corne) • Nidation au 5ème 6ème jour dans la cavité utérine Fécondation et développement de l’œuf 11 RESUME • Grossesse normale survient après un rapport sexuel fécondant • La fécondation a lieu au niveau de l’ampoule tubaire • La migration doit se faire vers la cavité utérine suivie de la nidation • Puis le développement de l’œuf • Ce phénomène physiologique sera perturbé par des FDR que nous verrons dans l’étiopathogénie 12 II. ETIOPATHOGENIE 13 FACTEURS DE RISQUE (FDR) • Infections : infection sexuellement transmissible IST; infections génitales hautes IGH (salpingite, endométrite) • Manœuvres endo-utérines (IVG, avortements clandestins) • Endométriose = présence et développement des cellules endométriales en dehors de l’endomètre • ATCD de chirurgie tubaire (GEU) • Fécondation In Vitro (FIV) • Hygiène de vie (tabac) 14 FDR Ces FDR agiront par des mécanismes que nous verrons dans la pathogénie 15 PATHOGENIE • Défaut de capture d’ovocyte • Défaut de migration • Défaut de nidation 16 CONSEQUENCES Ces mécanismes entraineront des lésions morphologiques que nous verrons dans l’examen anatomopathologique 17 III. ANATOMOPATHOLOGIE 18 ANATOMOPATHOLOGIE Macroscopie Trompe: voussure ovoïde, rouge foncée, violacée Abdomen: fœtus vivant ou non et son placenta Microscopie Endomètre: aspect caryo-pycnotique et dégénératif: ariasstella Trompe: formations chorio-placentaires Evolution -Trompe: Régression spontanée: 50 à 60% Rupture et ou fissuration Avortement tubo-abdominal, hématosalpinx -Abdomen: fœtus vivant ou non; calcification ou momification Lithopédion 19 CONSEQUENCES • Douleurs pelviennes • Saignement génital • Signes que nous allons décrire dans le diagnostic en commençant par le diagnostic positif 20 IV. ETUDE CLINIQUE 21 TDD : GEU AMPULAIRE NON ROMPUE 22 CDD • Douleurs pelviennes • Saignement génital • Aménorrhée au 1er trimestre dans les 15 premières semaines • Découverte fortuite 23 Devant ses CDD, un examen clinique minutieux doit être fait en commençant par l’interrogatoire 24 INTERROGATOIRE • Age, signes sympathiques de grossesse: inconstants • Aménorrhée • Cycle et la durée des règles • Saignement génital: foncé, peu abondant, rare, noirâtre, suintant (perte sépia) • Douleurs pelviennes: unilatérales , lombaires, souvent banales, intermittentes, • Antécédents: FDR 25 CONDITIONS D’EXAMEN • Examen physique • Salle bien éclairée • Femme dévêtue • Respect de son intimité • Position gynécologique 26 ETAT GENERAL • Constantes végétatives (TA, température, le pouls, fréquence respiratoire) sont normales • Constantes anthropométriques (poids, taille, IMC) normales • Muqueuses palpébrales sont bien colorées 27 EXAMEN SENOLOGIQUE • Inspection: • Seins turgescents avec sous la peau le réseau veineux de Haller. • Palpation, • Main à plat, • Ecrase le sein contre le gris costal quadrant par quadrant • Note les tubercules de Montgomery 28 EXAMEN GYNECOLOGIQUE • Inspection: • Bonne ampliation thoraco-abdominale • Au palper abdominal: • Défense dans la fosse iliaque (FI) concernée • A la percussion: • Pas de sonorité ni de matité 29 EXAMEN GYNECOLOGIQUE • Au spéculum: • Col violacé, • Sang de petite quantité (perte sépia) • Sang provenant de l’utérus: métrorragie 30 EXAMEN GYNECOLOGIQUE • Au toucher vaginal (TV) / palper • Col ramollit et fermé, • Utérus moins augmenté de volume que n’en voudrais l'âge de la grossesse • MLU molle et sensible / CDSL séparée de l’utérus/sillon: • Comblement ou empâtement du CDSL: est le petit simulateur du bassin appelé la petite chose de Mondor 31 • L’examen clinique se termine par l’examen des autres appareils • Au terme de cet examen clinique, le diagnostic de la GEU est suspecté et doit être confirmer par des examens complémentaires 32 EXAMENS PARACLINIQUES • A visée diagnostique: • B HCG quantitatifs positifs double toutes les 48 h au 1er mois en cas d’une grossesse intra-utérine alors qu’en cas d’une GEU l’augmentation est faible ou valeur stationnaire • BHCG qualitatif ou TBG positif 33 EXAMENS PARACLINIQUES • A visée diagnostique: • Echographie : • Signes directs : Utérus vide et un embryon avec une activité cardiaque positive • Signes indirects : Sac gestationnel intra-utérin et une masse latéro-utérine (MLU < ou égale à 4 cm ou > 4 cm) 34 EXAMENS PARACLINIQUES • A visée diagnostique: • Cœlioscopie: dans certains cas difficiles, objectivera une voussure violacée avec ou sans suintement. Elle permet aussi de traiter • Anatomo-pathologie: diagnostic de certitude 35 EXAMENS PARACLINIQUES • A visée de retentissement • NFS: éventuelle anémie • Créatinine: éventuelle atteinte rénale • A visée thérapeutique • GSRH 36 La GEU peut se présenter sous d’autres formes cliniques 37 FORMES CLINIQUES 38 FORMES TOPOGRAPHIQUES • Autres sièges tubaires : • Frange tubaire ou GEU infundibullaire • Ampullaire (55%), • Isthmique (25%), • Interstitielle (1-2%), • Cornuale (1 cas rapporté au CHUD/BA) 39 FORMES TOPOGRAPHIQUES • Sièges non tubaires : • Ovarienne (0,7%), • Abdominale (2 cas dont 1 avec mort fœtale et 1 avec fœtus vivant rapporté à Dassa-Zoume) • Cervicale: 1 cas rapporté par Iloki à Brazzaville 40 FORMES CLINIQUIES Cavité de l’ Col ovaire Abdomen 41 FORMES EVOLUTIVES • GEU Rompue (GEUR) • Etat général : Signes d’état de choc : • • • • • • • Mauvais état général Agitation Transpiration +++ Extrémités froides, cyanosées, Oligurie Pression artérielle basse (< 80/60 mmHg) ou imprenable Pouls accéléré (> 110pulsations / mn) ou imprenable Oligurie < 30 ml / heure 42 FORMES EVOLUTIVES • GEU Rompue (GEUR) • Examen gynéco : • Ballonnement abdominal, • Douleurs généralisées avec cris de l’ombilic • Ponction Trans-pariétale • Culdocentèse (ponction du Douglas) • Ses 2 ponctions permettent de rechercher le signe de cocarde • une goutte de sang prélevé au milieu d’une compresse blanche • Résultat: zone centrale foncée et un halo clair en périphérie 43 FORMES EVOLUTIVES • GEU Rompue (GEUR) • Spéculum : idem • TV : très douloureux presque impossible 44 FORMES EVOLUTIVES • Avortement tubo-abdominal • Expulsion de l’œuf dans l’abdomen. • Hématome péri tubaire et collection sanguine dans le douglas (ponction du douglas) • Hématocèle retro-utérine (HRU) forme fissurée : Saignement progressif qui entraine une tumeur retro-utérine 45 AUTRES FORMES CLINIQUES • Grossesse hétérotopique (GEU associée à une GIU avec 1 cas rapporté par Iloki à Brazzaville) • GEU bilatérale: siégeant au niveau des deux cotés de l’utérus souvent au niveau des 2 trompes (1 cas publié à Cotonou) 46 V. DIAGNOSTIC 47 DIAGNOSTIC POSITIF 48 RESUME Suspecter Age de procréer, Rapport sexuel Triade : Aménorrhée, douleurs pelviennes, saignement génital Etat général bon ou non Défense FI, Métrorragies, MLU dans l’une des CDSL, La GEU est un simulateur du petit bassin (le petit simulateur du bassin : Mondor Confirmer Couple BHCG / échographie Cœlioscopie si nécessaire Echographie: embryon vivant hors de la cavité utérine Examen anatomo-pathologie 49 DIAGNOSTIC DE GRAVITE 50 DE GRAVITE • Mauvais état général • Agitation • Transpiration +++ • Extrémités froides, cyanosées, Oligurie • Pression artérielle basse (< 80/60 mmHg) ou imprenable • Pouls accéléré (> 110pulsations / mn) ou imprenable • Oligurie <30 ml / heure 51 DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS 52 DEVANT LE SAIGNEMENT GENITAL Antécédents Fausses FDR couches Môle FDR hydatiforme Troubles des règles Trouble des règles Clinique Paraclinique Métrorragies rouge vives Débris ovulaires -Exagération des signes sympathiques de grossesse -Sang est abondant et rouge vif -Utérus plus gros que n’en voudrais l’âge de la grossesse Examen gynécologique normal -Echographie : Images en grappe de raisins -BHCG très élevé plus du double en 24 h BHCG négatif Echographie (fibrome, kyste ou normale) 53 DEVANT LES METRORRAGIES GEU Grossesse molaire Saignements Perte sépia génital Sang rouge vif, abondant Douleurs Pelvienne de l’hypogastre TV / palper Latéralisée Utérus + petit Petit simulateur (Mondor) Echographie Utérus vide ou faux sac. MLU/embryon vivant hors cavité BHCG Stable ou ne double pas 48 h Utérus plus gros que n’en voudrais l'âge de la grossesse Flocon de neige, fraie de grenouille, grappe de raisin Double ou triple dans 48 h 54 DEVANT LA DOULEUR BHCG négatif Antécédent Clinique Paraclinique Kyste ovarien Kyste MLU séparé de l’utérus Fibrome utérin pédiculeux Fibrome MLU accolé à l’utérus BHCG négatif Echographie pose le diagnostic 55 DEVANT LA DOULEUR BHCG négatif Anamnèse Clinique Paraclinique Appendicite aigue FDR Fébricule, douleurs latéralisée Hyperleucocytose Pyélonéphrite aigue FDR Fièvre, dysurie, pollakyurie ECBU + ATB Fièvre, leucorrhées pathologiques PV Salpingite aigue FDR 56 DEVANT LA MASSE Anamnèse Clinique Paraclinique Fibrome pédiculé de l’utérus FDR Torsion de kyste de l’ovaire FDR Pas de sillon Echographie mouvement de la masse transmis à l’utérus et vis vers ca Sillon, mouvement de la Echographie masse ne sont pas transmis à l’utérus et vis vers ca 57 CONCLUSION • La GEU • Urgence gynécologique • Chez les femmes qui portent des FDR • Caractérisée par la triade aménorrhée, saignement génital et douleurs abdomino-pelviennes • Ne doit pas être confondu avec d’autres pathologies • Pour un traitement adéquat • Réduire la mortalité maternelle 58
