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Nolwenn Péron
PATHOLOGIES EN GYNECO
IVG = Interruption Volontaire de Grossesse



délai de 14 semaines d'aménorrhées (=SA) = 12 semaines de grossesse
remboursée à 80%
pas d'accord des parents pour mineures, mais accompagnées d'une personne majeure
Prise en charge :
 1ère consultation : confirmer la grossesse (localisation et terme), informer
 entretien social : proposé pr majeures, obligatoire pour mineures
 2è consultation : confirmer demande d'IVG par écrit . Délai de réflexion de 7j (procédure
d'urgence = 2j).
Prévoir la contraception.
Vérifier groupe sanguin RH (==> si rhésus mère D- et rhésus bébé D+ et si hémorragie pendant
accouchement ou IVG et contact avec le sang du bébé ==> développement anticorps D chez la
mère ==> destruction GR des futurs enfants ==> risque fausse couche)
IVG médicamenteuse (pr grossesse < 7 SA)
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3 cp MIFEPRISTONE®

48h après : hospitalisation de jour : 2 cp de MISOPROSTOL® (prostaglandines, cytotec)
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Expulsion dans les 6h suivantes
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Contrôle 8-10j après
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Si échec ==> renouvellement cp ou aspiration
IVG instrumentale (pr grossesse > 8 SA)

au bloc, sous AG. Prise en charge en ambulatoire
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Dilatation cervicale, aspiration endo-utérine et curetage doux

Surveillance post-op
Ambulatoire nécessite une bonne condition de santé, un contexte social favorable (tél. fixe et pas
seule la première nuit)
Complications : * endommager endomètre (==> risque de stérilité si plusieurs IVG)
* hémorragie, infection ( pas de bain, pas de tampon, pas de rapport sexuel
pendant 15j à 3 semaines), douleur (contractions utérines)
* perforation utérus, synéchies, béances cervico-isthémiques (= ouverture col)
Algies pelviennes
Douleurs aiguës (< 3 semaines)
 grossesse extra utérine (GEU)
 torsion d'annexe
 salpingite aiguë
 avortement spontané précoce
 rupture hémorragique d'un kyste de l'ovaire
 hémorragie intra-kystique
 torsion fibrome (tumeur bénigne du myomètre)
 nécrobiose aseptique d'un fibrome
Douleurs pelviennes cycliques
 dysménorrhées
 syndrome intermenstruel (lié à l'ovulation : rupture du follicule mûr)
 syndrome prémenstruel (40% des femmes) = douleurs juste avant les règles
==> traitement : progestatifs en 2è partie de cylcle
Dysménorrhées
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primaires = dès les 1ères règles (ado).
Fonctionnelle +++ ou malformation utérine

secondaires = n'importe quand au cours de la vie génitale
Douleurs chorniques (> 6 mois)
 endométriose et adénomyose
 séquelle salpingites
 rétroversion utérine
 idiopathique +++ (pas de valvul sur veines du petit bassin ==> troubles de la circulation ==>
douleurs)
 causes non gynéco : digestives, urinaires, ostéo-musculaires
Endométriose externe
= présence de tissu endométrial ectopique extra-utérin
└> endométriome ovarien, cloison reco-vaginale ou vésicale....
Endomètre subit les influences hormonales :

douleurs et saignement pendant les règles ++

disparition avec la ménopause
TTT = bloquer le cycle et atrophier endomètre
└> progestatifs, agonistes LH-RH
Hémorragies génitales
Origine utérine, vaginale ou vulvaire
Toute métrorragie chez la femme en âge de procréer doit faire penser à GEU
ménopausée doit faire penser à cancer de l'endomètre
Femme en âge de procréer
Femme enceinte avec RH- ==> risque d'allo-immunisation (==> injection de l'immunoglobuline
anti-D)
1ers gestes : enceinte? Si oui --> échographie
Si ??? --> test de grossesse

groupe rhésus (carte de groupe)

TA, pouls, signe de collapsus (pâleur, marbrures, sueurs)

quantifier les saignements (nombre de protections /heure, /jour)

installation en priorité
Causes : * gravidiques




* organiques : - vulvo vaginales : trauma, corps étranger
cervicales : cancer col utérus
endo-utérines
fibromes, endométriose, polypes, cancer
ovarienne : cancer, kyste
* fonctionnelle


* autres : - infection
iatrogène (pilule)
trouble hémostase
1er trimestre : GEU, fausse couche, grossesse molaire (il y a le placenta mais pas d'embryon)
2è et 3è trimestre : hématome rétro placentaire, placenta praevia (= près du col), MAP
Prolapsus génito-urinaire
= chute d'un organe (ou d'une partie) secondaire au relâchement des muscles du plancher pelvien
Étage antérieur :
vessie = cystocèle
Étage moyen :
utérus = hystérocèle
Étage postérieur : rectum = rectocèle
cul de sac de Douglas = élytrocèle
Vagin = colpocèle
Col utérin = trachéoloptose
Facteurs de risque :
multiparité, macrosome, extraction instrumentale
 ménopause (carence hormonale ==> atrophie des muscles de soutien)
 obésité (atrophie par poids de la patiente)
 atcd d'intervention chirurgicale pelvienne
 constipation chronique (hyperpression)
 âge

Conséquence = incontinence urinaire
TTT : chirurgie par voie basse ou par cœlioscopie
Salpingites
= infection unie ou bilatérale des trompes
Causes = - MST +++ (chlamydia +++, gonocoque, mycoplasme)
 iatrogènes (manoeuvres endo-utérine)
 secondaires à une infection abdo-pelvienne (appendicite, sigmoïdite, péritonite)
 stérilet
 autres germes ( anaérobie, échérichia Coli, strepto, staphylo ou entérocoque)
Facteurs de risque = - MST (partenaires multiples, rapport non protégé, rapport précoce,
mauvaise info sur les MST)
 stérilet
 gestes enco-utérins (aspiration, hystéroscopie, pose stérilet, hystérosalpingographie)
Signes cliniques =
généraux : fièvre > 38°C, frissons (= décharge septique), tachycardie, TA normale


fonctionnels : douleurs pelviennes (intenses ou discrètes, irradiantes)
infection génitale basse (leucorrhées, nausées, vomissements, brûlures à la
miction)
Examens : - abdomen (défense par contraction)
spéculum (leucorrhées sales)
 TV (douleur à la mobilisation utérine)

Formes cliniques :
 forme atténuée
 forme asymptomatique
 forme grave avec péritonite (= pus dans l'abdomen) et septicémie sévère
 forme pseudo-appendiculaire
 tableau de pyélonéphrite
Questions importantes : antécédents chirurgicaux : appendicectomie ?
gynéco : MST, gestes, salpingites ?
obstétricaux : gestation et parité +++, GEU ?
Diagnostic différentiel : infection (appendicite, sigmoïdite, pyélonéphrite)
si grossesse : GEU
pas de fièvre : kyste, endométrite
Examens complémentaires
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
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NFS, CRP, hémoculture, ECBU, prélèvement vaginal
sérologies (chlamydia, VIH, hépatite B, syphilis) + les faire au(x) partenaire(s)
éliminer une grossesse
échographie pelvienne (rech abcès, épanchement liquide dans trompe = hydrosalpinx)
Complication = stérilité, GEU, abcès, septicémie
TTT = - hospitalisation (si septicémie, grossesse ou cause inconnue)
 antalgiques et antipyrétiques
 antibio (après prélèvement) : Augmentin + Cyclines ou Augmentin + FQ
 + traiter le(s) partenaire(s)

si fièvre ==> ttt pendant 48h par IV

coelioscopie si nulliparité, récidive, pyosalpinx, résistance aux antibio
└> recherche des causes (malformation, tumeurs...), bilan des lésions, état des trompes,
prélèvement
└> coelioscopie opératoire (évacuation abcès), salpingotomie, salpingectomie
Surveillance
 Hospitalisation : syndrome infectieux et algique, tolérance ttt

Sortie : info, éducation : MST, multipartenaires
risque de récidive, stérilité, GEU
observance ttt
consultations régulières, frottis +++
Pathologies du col de l'utérus
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
dysplasies col = lésions précancéreuses
cancer utérus
autres : éctropion, malformation
Dysplasies cervicales
Asymptomatique, Dépistage par frottis.
Frottis cervico-vaginal : ttt précoce ==> diminution nombre cancer et mortalité liée au cancer
└> 1er FCV à 25 ans, recontrôle à 1 an puis tous les 3 ans si normal jusqu'à 65 ans
TTT : si légère ==> rien (régression en 6 mois) ==> surveillance
moyenne/sévère ==> électrorésection ou conisation chirurgicale
Complication conisation :
hémorragie, infection
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sténoses cervicales, MAP, béance cervicale
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dysménorrhées
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Cancer col utérus
Facteurs de risque : MST
rapport sexuel précoce
multipartenaires
papillomavirus
Signes cliniques = métrorragie spontanée ou provoquée (rapport sexuel)
Examen clinique : spéculum, TV, examen général avec exam des seins
bilan d'extension loco-régional
IRM, scanner abdo-pelvien, coelioscopie pré-op
TTT : chirurgie (laparotomie ou coelioscopie)
radiothérapie
chimiothérapie
Complications chirurgicales : décès (hémorragie, plaie vésicale / urétale ou digestive, complication
thrombo-embolique)
fistules, sténoses, troubles urinaires
Surveillance : recidive (jusqu'à 5 ans post-op)
Autres patho du col


Ectropion = métaplasie générale du corps, métrorragie provoquée
Malformation
Patho de la vulve et du vagin (en dehors de la vaginite)
Etiologies = - infections et inflammations : Bartholinite
Abcès grandes lèvres

ulcération infectieuse (chancre, herpès)

malformation (imperforation hyménéale, cloisons ou brides vaginales)

cancer (rare)