Documentation microbiologique des plaies. Bonnes
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La prise en charge des plaies le rôle du bactériologiste ? Didier Tandé Laboratoire de Microbiologie CHU Brest [email protected] DT / COLBVH 2013 1 Définition Effraction cutanée présentant des risques de contamination d’origine exogène et/ou endogène DT / COLBVH 2013 2 Plaies aiguës : 13% des admissions aux urgences Coupures, écrasements, abrasions, morsures, … Plaies chroniques : Escarres : 17 à 50% en soins prolongés 5 à 7% en court séjour 8% des opérés si > 3 heures d’intervention Ulcères du diabétique : 12 à 25% des diabétiques : Infection du pied (qualité de vie, morbidité, mortalité, coût, …) DT / COLBVH 2013 3 brûlure DT / COLBVH 2013 4 Plaie infectée DT / COLBVH 2013 5 Pied diabétique DT / COLBVH 2013 6 Cas particulier:Morsures DT / COLBVH 2013 7 Plaie fortement contaminée DT / COLBVH 2013 8 nécrose DT / COLBVH 2013 détersion 9 Ulcère fibrineux DT / COLBVH 2013 10 Voie épidermisation DT / COLBVH 2013 11 bourgeon DT / COLBVH 2013 épidermisation 12 Un principe qui ne doit plus être discuté : On ne traite que les plaies infectées OK mais Comment dire qu’une plaie ouverte est infectée ? Et quel traitement ? DT / COLBVH 2013 13 La place du bactériologiste Les fondamentaux : La connaissance des flores • Résidentes • Transitoires La cinétique de l’infection En pratique : Est ce que la plaie est infectée ? Les prélèvements • • • DT / COLBVH 2013 Quand Comment Qui Interprétations Choix des traitements 14 La flore résidente Permanente +/- variable selon les sites cutanés Composition : DT / COLBVH 2013 Cocci + : Staphylocoques, Microcoques Bacilles gram + : Corynébactéries, Propionibactéries Champignons : Malassezia, … 15 La flore transitoire Ne fait que passer… Composition : tout germe ! Cocci + : Staphylocoques dorés, Streptocoques b-hémolytique (A, C, G) Bacilles gram - : Pseudomonas, Entérobactéries, Acinetobacter DT / COLBVH 2013 16 Facteurs de variation : DT / COLBVH 2013 zone cutanée paramètre physico-chimique : pH, humidité, … âge traitement climat profession hospitalisation … 17 La cinétique … DT / COLBVH 2013 Destruction de l’épiderme Modification de la flore résidente Implantation de la flore transitoire Colonisation : ‘’obligatoire’’ Phénomène normal Sans réponse des tissus Mais … 18 Observed …………… pas de réaction de l’hôte observée ……………. Contaminated/Colonised Contamination/Colonisation Critically Colonised Colonisation Infected Infection Nombre de bactéries No Host Reaction Bacterial Count Bactériologie du lit de la plaie critique BacterialLe count rising = signs increase nombre de bactéries augmenteof = infection les signes d’infection augmentent Adapted from Flanagan 2003 Adapted from Flanagan 2003 DT / COLBVH 2013 19 Contamination Colonisation Bactéries infection locale Espèce bactérienne Virulence Hôte État local Diffusion de l’infection État général État immunitaire Infection systémique Mort DT / COLBVH 2013 20 Interactions Hôte – Bactéries Produits bactériens Charge bactérienne Infection clinique Réponse de l’hôte Virulence DT / COLBVH 2013 21 La normalité : La colonisation est indispensable à la cicatrisation ‘’ paix aux germes de bonne volonté’’ DT / COLBVH 2013 Le problème : L’infection empêche ou retarde la cicatrisation Primordial de faire le diagnostic Et de toute façon dans l’ostéite la clinique ne suffit pas ! 22 La définition de l’infection … … ne peut être microbiologique DT / COLBVH 2013 Toutes les plaies sont colonisées Pas de bactéries ‘’à coup sur’’ : pathogènes Pas de bactéries ‘’à coup sur’’ : non pathogènes Un seuil quantitatif peu ou pas gérable Aspect qualitatif : virulence 23 La définition est clinique … Correspond à : la multiplication de bactéries avec invasion des tissus > 10 une réponse de l’organisme 5 bactéries / g de tissu Donc en pratique quotidienne Manifestée par : la présence de sécrétions purulentes à quoi sert le bactério ??? ou DT / COLBVH 2013 2 signes : rougeur, chaleur, douleur, induration 24 Classification de l’infection des plaies du Pied diabétique DT / COLBVH 2013 (consensus international) 25 Que faire au labo ? Quels pathogènes ? DT / COLBVH 2013 26 Un principe qui ne doit plus être discuté : On ne traite que les plaies infectées Donc On ne prélève que les plaies infectées ! DT / COLBVH 2013 27 Après tout est ce une erreur de faire un prélèvement inutile ? C’est un problème : DT / COLBVH 2013 Financier : oui Incitation forte au traitement : oui Sélection de germes résistants : oui Effets secondaires des antibiotiques : oui Leurre ! 28 Prélèvements ? Est ce vraiment nécessaire ? Puisque polymorphisme bactérien constant On pourrait baser le traitement sur la connaissance des flores ‘’habituelles’ Oui car : Si bon prélèvement : polymorphisme moins marqué Dans le contexte d’augmentation des BMR : 15 à 25% de SARM ! DT / COLBVH 2013 29 Prélèvements ? La colonisation est constante ☛ Pour différencier les colonisants des infectants ☛ Prélèvements de qualité Cela suppose des protocoles conçus en amont Après concertation multi-disciplinaire DT / COLBVH 2013 30 Prélèvements ? Il faut définir : DT / COLBVH 2013 la manière de prélever selon les ≠ présentations cliniques le matériel de prélèvement à utiliser les conditions de transport les techniques analytiques l’interprétation des résultats de la culture 31 Diagnostic d’un portage Méthodologie préalablement définie Groupe de travail Bactéries particulières (BMR) Secteurs particuliers Écouvillonnage simple de la plaie ou peau lésée Mesures actives d’isolement en réaction DT / COLBVH 2013 Mais est ce utile ? 32 Diagnostic d’une infection : Quoi prélever ? Les plaies aiguës ? Pas d’indication selon le consensus Décembre 2005 : … Il n’ y a pas lieu de faire des prélèvements bactériologiques systématiques. Ceux ci sont réalisés très rarement et seulement en présence de signes inflammatoires ou de pus, sur un prélèvement profond non contaminé par les bactéries colonisant la plaie, de préférence par ponction passant en zone saine, après désinfection cutanée. … Savoir rediscuter si échec DT / COLBVH 2013 33 Cas particulier des morsures : Les morsures sont des plaies contuses et fortement souillées. Inoculation polymicrobienne en général Nécessitent un lavage soigneux par irrigation sous pression et parage drastique La suture est contre-indiquée pour les plaies profondes ou examinées plus de 24 heures après la morsure, les plaies cliniquement infectées et les plaies de la main Il n’y a pas d’indication à réaliser de prélèvement en l’absence de signe infectieux même si la plaie est vue plus de 24 h après la morsure. Seule l’infection locale est une indication de prélèvement DT / COLBVH 2013 Nécessité d’une ré-évaluation à 24 heures +++ 34 Chien 80 à 90 % des morsures animales, touchent la main dans 30 à 35 % des cas Plaies délabrées Taux d’infection : 5 à 20% Germes: DT / COLBVH 2013 Staphylocoques, Streptocoques, Pasteurella, Anaérobies Chat responsable de plaies punctiformes et de lacérations Taux d‘infection : environ 50% Germes identiques L’Homme sont les 3ème plus fréquentes Taux d’infection de 16 à 43 % Germes: Staphylocoque, Streptocoque, anaérobies Risque de transmission hépatites B et C, VIH 35 Diagnostic d’une infection : Quoi prélever ? Les escarres ? Discutable … non indiqué dans la prise en charge des escarres (ANAES 2001) Les ulcères du diabétique ? Uniquement si infection DT / COLBVH 2013 36 une histoire trop courante … Homme de 65 ans Adénocarcinome bronchique stade IV Escarre sacrée DT / COLBVH 2013 37 une histoire trop courante … Prélèvement cutané de l’escarre (absence de prélèvement osseux) S. aureus méti R, KT, R fluoroquinolone E. coli Béta Lactamase à Spectre Etendu (BLSE) Entérocoque Strepto α hémolytique Conduite DT / COLBVH 2013 à Tenir ? 38 une histoire trop courante … Sepsis sévère Hémocultures positives : Bacteroïdes fragilis • Résistant : pénicilline, amoxicilline, amoxicilline-ac.clav, ticarcilline, pipéracilline, clindamycine, quinolones, glycopeptides • Sensible : pipéracilline+tazo, ticarcilline+ac.clav, imipénème, métronidazole, rifampicine Peptostreptococcus micros + Eubacterium lentum • Sensibles : amoxicilline DT / COLBVH 2013 Conduite à Tenir ? 39 une histoire trop courante … fin Antibiothérapie parentérale Amoxicilline 200 mg/kg/j + Flagyl 500 mg x 3/j Prise en charge chirurgicale de l’escarre Prélèvement osseux Examen direct et culture négatifs (réalisés sous amox+flagyl) Durée traitement antibiotique : 3 mois au total Guérison escarre : DT / COLBVH 2013 sans prise en compte des résultats des prélèvements cutanés 40 les ulcères du diabétique : un jeu de piste ! DT / COLBVH 2013 41 Le choix des armes … lames drains écouvillons secs cathéters biopsies aiguilles fines DT / COLBVH 2013 écouvillons gélosés liquides de drain 42 Consensus IDSA 2004 European association for the study of diabetes 2003 Diagnostic des infections de plaies DT / COLBVH 2013 La biopsie de tissus profond Le curetage des tissus profonds Aspiration à l’aiguille L’écouvillonnage … Ne pas oublier les hémoc en cas de sepsis sévère 43 Consensus IDSA 2004 European association for the study of diabetes 2003 Diagnostic des ostéomyélites Obtenir un prélèvement osseux Le must : Biopsie transcutanée en zone saine Histologie: DT / COLBVH 2013 En per opératoire ou par voie percutanée Signes d’inflammation et de nécrose Bactériologie 44 Un avis sur les écouvillons … Travailler ? Rendre des ‘’pathogènes’’ ? C’est presque ‘’tromper’’ le client … Transmettre un antibiogramme ? DT / COLBVH 2013 C’est déjà parfois trop ! C’est pousser au crime ! 45 Prélèvements ? Préparation de la plaie débridement mécanique au moyen d’une curette ou d’un scalpel stériles ☛ Exciser les parties molles nécrosées, les tissus dévitalisés et contaminés et les tissus fibreux pour ne laisser en place que du tissu sain et ainsi faciliter la cicatrisation un nettoyage doit être réalisé avec une gaze imbibée de sérum physiologique stérile Remarque : l’utilisation d’antiseptiques est possible, mais il faut l’éliminer par du sérum physiologique stérile avant de réaliser le prélèvement DT / COLBVH 2013 46 Aspiration à l’aiguille • Débrider et nettoyer • Désinfecter la peau en périphérie (antiseptique) • Ponctionner avec une seringue et une aiguille pour IM ou SC • La ponction doit être effectuée en passant par une zone saine • En l’absence d’obtention de liquide, 1 à 2 ml de sérum physiologique stérile peuvent être injectés puis réaspirés immédiatement à l’aide d’une seconde aiguille pour être analysés. • La seringue ayant servi au prélèvement est envoyée au laboratoire sans l’aiguille, purgée d’air et bouchée hermétiquement et stérilement. • Indiquée pour les plaies profondes et en particulier lors d’infections collectées DT / COLBVH 2013 47 Le Curetage-Ecouvillonnage : • Débrider et nettoyer l’ulcère • Prélèvement du tissu par grattage de la base de l’ulcère au moyen d’une curette ou d’un scalpel stériles • Prélever en frottant avec un écouvillon la périphérie du fond de l’ulcère • Cette méthode est indiquée pour les prélèvements superficiels et les plaies anfractueuses profondes DT / COLBVH 2013 48 La biopsie tissulaire : • Deux à trois fragments de tissu sont obtenus à partir de plusieurs zones ; immédiatement déposés dans un tube stérile additionné de quelques gouttes de sérum physiologique pour éviter la dessiccation • La signification clinique d’une analyse quantitative des tissus n’a pas été clairement démontrée • La biopsie est la méthode à privilégier chaque fois que possible devant toute lésion tissulaires profonde • Cas particulier du pied diabétique : la sévérité de la neuropathie autorise souvent une biopsie au lit du patient sans préparation particulière. DT / COLBVH 2013 49 La biopsie osseuse : • La biopsie osseuse est la méthode de référence pour le diagnostic d’ostéite : rapide, simple, sans effet secondaire rarement réalisée en dehors des centres spécialisés • Indication si le diagnostic d'ostéite reste douteux après la réalisation d'autres examens ou après une fenêtre thérapeutique de 15 jours ou si les bactéries responsables ne peuvent être isolées du fait d'un traitement antibiotique antérieur • Prélèvement par chirurgie ou par ponction percutanée radio ou écho-guidée, passage en peau saine au moyen d'un trocart, après désinfection sans anesthésie locale (neuropathie sensitive) • DT / COLBVH 2013 Pot stérile 50 Transport Transmission la plus rapide au labo de Bactériologie +++ Bonne condition de transport +++ : respect des anaérobies si nécessaire Examen Direct Coloration de Gram + Examen Direct : Intérêt ?? Numération des leucocytes Mise en culture Diversité des bactéries +++ : adaptation des milieux à la demande Gélose sang aéro et ana Gélose chocolat Milieu liquide DT / COLBVH 2013 51 Interprétation : quels arguments ? Type de prélèvement Prédominance Discussion clinique Identité bactérienne Monomicrobisme Quantitatif Répétition de l’examen DT / COLBVH 2013 52 Interprétation : rôle du bactério ? Le travail du bactériologiste en staphylocoques anaérobies pseudomonas coordinationcorynébactéries avec le clinicien DT / COLBVH 2013 53 Interprétation : rôle du bactério ? Consensus 2006 : Il est conseillé pour le traitement de ne pas tenir compte en première intention des germes les moins virulents ou des commensaux (staphylocoques à coagulase négative, corynébactéries, Pseudomonas aeruginosa, entérocoques [46, 75]). Ceux-ci peuvent cependant se révéler comme des pathogènes opportunistes [76]. Il n’existe, à ce jour, aucun moyen microbiologique absolu pour faire la distinction entre pathogènes et non-pathogènes. En cas de doute, les prélèvements doivent être répétés et ces bactéries seront prises en considération, si elles sont isolées à plusieurs reprises ou si l’état septique du patient est inquiétant. DT / COLBVH 2013 54 Ce qu’il faut éviter … Pyo Pyo S.aureus S.aureus DT / COLBVH 2013 55 Corrélation clinico-bactériologique entre les pathogènes identifiés et les type de plaies Type de plaie Pathogènes Plaie superficielle Monomicrobienne Cocci gram + Plaie profonde polymicrobienne Cocci gram + et bacille gram – ± anaérobies Plaie superficielle récente sans ATB S.aureus, streptocoques β-hémolytiques Plaie chronique (> 1 mois) ou traitée avec ATB DT / COLBVH 2013 S.aureus, streptocoques β-hémolytiques + entérobactéries plaie de longue durée (> 6 mois) avec ATB à large spectre Association Cocci gram + et bacille gram – Attention BMR ! ± corynébactéries Plaie traitée par céphalosporine (évoluant défavorablement) Entérocoques Lésion macérée Pseudomonas Odeur +++, nécrose, gangrène Association Cocci gram + et bacille gram – Pseudomonas, Anaérobies 56 Bactériologie du pied diabétique Senneville 2006 (n = 125) 8 26,4 8 18,4 2,4 4,8 DT / COLBVH 2013 57 Bien travailler ça rapporte ! JP Lavigne DT / COLBVH 2013 58 JP Lavigne DT / COLBVH 2013 59 JP Lavigne DT / COLBVH 2013 60 Le rôle du bactério du prélèvement au traitement DT / COLBVH 2013 Bonne technique de culture Identification correcte et rapide des bactéries présentes Discussion systématique avec le clinicien Choix de ‘’travailler’’ ou pas le ou les bactéries Tester les molécules ‘’intéressantes’’ et adaptées à la situation Gestion des alertes BMR Participe au choix des traitements 61 Conclusions DT / COLBVH 2013 Pas si simple Bonne analyse de la situation Bonne connaissance des consensus Savoir résister à la tentation antibiotiques et antiseptiques Bon relationnel : explications +++ Une prise en charge globale Un suivi de qualité 62 Merci braz hag Kenavo ar Vech’al ! 19/03/13 63
