MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE Analyse en Imagerie I. Hanafi, I.R. Ivan, J-P. Palot, L. Dejugnat, B. Menanteau, C. Marcus CHU REIMS Reims - France MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE OBJECTIFS - Comment analyser une masse abdominale - Comment définir son siége - Comment arriver aux hypothèses diagnostiques - Vérifier ses connaissances sur quelques cas sélectionnés de masses abdominales MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE PRINCIPAUX TYPES Masse pariétale Masse viscérale - intra péritonéale - rétro péritonéale Tumeur pelvienne abdominalisée MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE MASSES INTRAPÉRITONEALES Masses hépatiques - Hépatomégalie non tumorale - Tumeurs hépatiques bénignes et malignes - Lésions infectieuses et parasitaires Lésions de la vésicule et des voies biliaires Masses développées aux dépens de la rate - Splénomégalie non tumorale - Tumeurs spléniques - Lésions post traumatiques - Lésions infectieuses et parasitaires MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE AUTRES LÉSIONS Masses du tube digestif - Estomac - Grêle - Colon Masses du péritoine - Épanchement - Tumeurs - Lésions infectieuses et inflammatoires Masses du pancréas MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE MASSES RÉTROPÉRITONEALES Tumeurs du rein ou de la voie excrétrice Tumeurs de la surrénale Tumeurs rétropéritonéales primitives (< 1% des tumeurs) - 80% sont des tumeurs malignes - 50% sont des sarcomes Autres lésions - adénopathies rétropéritoneales, anévrisme métastases rétropéritonéales fibrose rétropéritoneale lésions du psoas (hématome, abcès) MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE OBJECTIFS DE L’EXAMEN CLINIQUE ET DE L’IMAGERIE Préciser : Le siège de la lésion et l’organe d’origine Les dimensions La nature: kystique, solide ou mixte de la masse Le retentissement: compression, envahissement Le bilan d’extension: (+/-) adénopathies, métastases MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE EXAMEN CLINIQUE Circonstances de découverte : - fortuite (masse asymptomatique) - au cours d’un bilan pour des signes généraux non spécifiques (amaigrissement, fièvre, etc.) - signes fonctionnels d’orientation : hématémèse, troubles du transit, hématurie, métrorragies ……. MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE L’EXAMEN PHYSIQUE Peut orienter le diagnostic - Inspection : - localisation d’une masse en fonction des principaux secteurs anatomiques - vascularisation collatérale abdominale, pétéchies, … Palpation: - consistance, contours, caractère mobile ou fixe d’une masse - Percussion: masse solide, liquidienne (matité), aérique (tympanisme) - Les touchers pelviens MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE EXAMEN CLINIQUE PRINCIPAUX SECTEURS ANATOMIQUES DE L’ABDOMEN HCD Flanc droit FID Epigastre Région péri ombilicale Hypogastre HCG Flanc gauche FIG MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN CLINIQUE L’EXAMEN CLINIQUE PEUT ORIENTER VERS LE DIAGNOSTIC Hématomes pariétaux MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ? ASP (abdomen sans préparation) UIV (urographie intraveineuse) Échographie Scanner IRM Angiographie numérisée MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ? l’ASP apporte des informations limitées - opacité de tonalité hydrique - calcifications intra tumorales - refoulement des gaz digestifs l’UIV habituellement couplée à la TDM rôle limité (demandé si suspiçion de pathologie de l’appareil urinaire) MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ? L’échographie Souvent premier examen demandé Elle doit préciser: - l’échogénéïcité de la lésion (tissulaire, kystique ou mixte, +/- calcifications, +/- capsule) - l’organe ou le compartiment de origine - les rapports de voisinage, +/- extension Le Doppler : néovascularisation, perméabilité des gros vaisseaux Les limites: météorisme, obésité MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ? Le scanner (TDM) Examen clé du bilan d’imagerie Précise l’organe ou le compartiment d’origine Recherche des argument en faveur de la malignité : - contours irréguliers - infiltration de la graisse périphérique - envahissement des organes voisins Mesures de la taille et de la densité de la lésion Bilan d’extension (locorégionale, à distance) Surveillance de l’évolution en post thérapeutique MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ? Le scanner (TDM) Les limites : - difficulté à déterminer l’organe d’origine pour les tumeurs géantes (intérêt des reconstructions multiplanaires) - Absence de diagnostic de certitude MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ? L’IRM (imagerie par résonance magnétique) Bien qu’offrant la possibilité d’études multiplanaires, l’IRM n’a pas démontré de supériorité sur la TDM. Angiographie numérisée N’est pratiquement plus réalisée MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE QUELS EXAMENS D’IMAGERIE ? Echographie +/- Doppler TDM IRM Préciser l’organe ou le compartiment d’origine ++ +++ +++ Analyse structurale ++ +++ +++ Envahissement locorégional + (sauf l’os) +++ +++ Dissémination à distance + +++ +++ Vascularisation ++ +++ +++ Apport diagnostic MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE RAPPELS DES PRINCIPES D’ANALYSE Siège de la lésion et organe d’origine Analyse de la lésion - Dimensions Structure Rapport avec les organes de voisinage Signes de malignité: * grande taille * irrégularité des contours * hétérogénéité Hypothèses diagnostiques MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE Comment préciser le siége intra ou rétropéritonéal ? Préciser l’épicentre de la lésion par rapport aux quadrants de l’abdomen Masse rétropéritonéale = postérieure, contact (signe de l’épaulement), et effet de masse sur les structures rétropéritonéales (signe du refoulement), recherche du vaisseau afférent, d’une atteinte vertébrale Masse intrapéritonéale = antérieure, pas d’effet de masse sur les structures rétropéritonéales QUELS SONT LES ARGUMENTS EN FAVEUR DU SIÈGE RÉTROPÉRITONEAL DE LA TUMEUR ? RÉPONSES Siège postérieur Refoulement de la VCI en avant Refoulement du rein et de l’aorte Contact étroit avec les structures rétropéritonéales Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? DIAGNOSTIC FINAL Leïomyosarcome de la veine cave inférieure SIÈGE TUMORAL INTRA ou RÉTROPÉRITONÉAL ? RÉPONSE RÉTROPÉRITONÉAL Siège postérieur Refoulement du pancréas en avant Contact étroit avec le pilier du diaphragme IMAGERIE DES MASSES ABDOMINALES DE L’ADULTE ANALYSE STRUCTURALE DE LA LÉSION Kystique Tissulaire Mixte (kystique et tissulaire) Graisseuse Calcifications Hémorragie ANALYSEZ LA LÉSION Réponse : kystique avec cloisons Siège Rétropéritonéal = Lymphangiome kystique ANALYSEZ LA LÉSION 1 Kystique ? 2 Graisseuse ? 3 Solide ? 4 Mixte ? Réponse : graisseuse et tissulaire + calcifications Siége rétropéritonéal supra-rénal Myélolipome surrénale gauche ANALYSEZ LA LÉSION Réponse : tissulaire Lymphome malin non Hodkinien ANALYSEZ LA LÉSION Réponse : hémorragie (niveau liquide-liquide une partie est spontanément hyperdense) Hématome pariétal et pelvien dont ANALYSEZ LA LÉSION RÉPONSE Masse de la tête du pancréas (calcifications kystes, prise de contraste stellaire vers le centre). CYSTADÉNOME SÉREUX QUIZZ Et maintenant c’est à vous de jouer ! CAS N° 1 Patient de 59 ans Alcoolo - Tabagique Se plaint de pesanteurs de l’hypochondre droit Palpation d’une masse sous le rebord costal droit, hépatomégalie ? Macrocytose, élévation des gamma GT et des ASAT DÉCRIVEZ LES ÉLÉMENTS QUE VOUS APPORTENT L’INSPECTION VOUSSURE DE l’ÉPIGASTRE ET DE L’HYPOCHONDRE DROIT = HÉPATOMEGALIE ? DÉCRIVEZ LA LÉSION RÉPONSE Lésion intra hépatique Masse tumorale tissulaire hétérogène mal limitée Hépatomégalie Quels sont les signes en faveur d’une lésion maligne sur ces images ? Les critères de malignité sont: 1 La grande taille 2 L’irrégularité des contours 3 L’hétérogénéité 4 La thrombose porte Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? DIAGNOSTIC FINAL CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE EN SAVOIR PLUS SUR LES CHC Le CHC est la tumeur primitive maligne la plus fréquente Le CHC sur cirrhose représente 60 à 80 % des hépatocarcinomes en France complique 10 à 15 % des cirrhoses alcooliques CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE ASPECT TDM Sans injection : - nodule hypodense le plus souvent Après injection : - nodule hypervasculaire (83 à 88% des cas) Détection des nodules : fonction de la taille entre 70 et 84% si nodule < 2 cm 90% si nodule > 2 cm CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE AUTRES SIGNES TDM Couronne péri tumorale : dans 30% des cas - carcinomes de taille moyenne, bien différenciés - prise de contraste tardive du liseré périphérique Aspect en mosaïque : visible dans 46% des cas - tumeurs peu différenciées - multiples zones nodulaires intratumorales Envahissement veine porte : dans 33% des cas CAS N° 2 Patient de 38 ans Altération de l’état général Augmentation du volume abdominal QUELS ÉLÉMENTS VOUS APPORTENT L’INSPECTION ? CIRCULATION VEINEUSE COLLATÉRALE Quel sont les organes d’origine de ces localisations tumorales ? Foie Surrénale gauche Que pensez-vous de ces images (même patient) et quel est votre diagnostic ? Métastases hépatiques et sacro-iliaque droite d’un corticosurrénalome malin CAS N° 3 Patiente de 64 ans Sans antécédent Pas d’altération de l’état général Hospitalisée pour augmentation de volume de l’abdomen QUELS ÉLÉMENTS VOUS APPORTENT L’INSPECTION ? Volumineuse masse abdomino-pelvienne le clinicien avait éliminé un globe vésical QUE PENSEZ-VOUS DE L’ASP ? Volumineuse masse abdomino-pelvienne de tonalité hydrique ANALYSEZ LA LÉSION Réponse : tissulaire et kystique TDM abdomino-pelvien: masse tissulaire et kystique Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? DIAGNOSTIC FINAL TUMEUR STROMALE on pouvait aussi évoquer un cystadénocarcinome de l’ovaire CAS N° 4 Patiente de 81 ans Se plaint de douleurs abdominales diffuses Palpation d’une masse abdominale à l’examen clinique DÉCRIVEZ LA LÉSION RÉPONSE Refoulement - du rein - de l’aorte Interruption du trajet de la veine cave Siège rétropéritonéal Volumineuse masse tissulaire hétérogène nécrosée Quelle est votre hypothèse diagnostique ? DIAGNOSTIC FINAL : LÉIOMYOSARCOME DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE CAS N° 5 Patiente de 60 ans Patiente sous AVK Douleurs dorso-lombaires Stabilité hémodynamique DÉCRIVEZ LA LÉSION Collection rétropéritonéale intéressant le psoas droit avec niveau liquide-liquide Quelle est votre hypothèse diagnostique ? HÉMATOME RÉTROPERITONÉAL sous anticoagulant EN SAVOIR PLUS SUR LES HÉMATOMES Post traumatique ou patient sous anticoagulants surdosés L’aspect varie en fonction de l’ancienneté Aspects à l’examen TDM : - Phase aiguë : spontanément hyperdense - Phase subaiguë : évolution vers l’isodensité - Phase chronique : hypodense CAS N° 6 Patiente de 72 ans ATCD de diabète Douleurs abdominales Pesanteur de l’hypochondre et du flanc droit DÉCRIVEZ LA LÉSION RÉPONSE Masse tissulaire nécrosée polylobée avec composante graisseuse Refoulement des structures digestives en avant, contact avec la vertèbre DIAGNOSTIC FINAL LIPOSARCOME EN SAVOIR PLUS SUR LES LIPOSARCOMES Contient des éléments de densité graisseuse A noter que quelques liposarcomes peuvent ne renfermer aucune structure graisseuse identifiable sur les images scanner et se présentent alors comme des tumeurs tissulaires solides, infiltrantes D’autres tumeurs contiennent de la graisse: - tératome (mais présence d’éléments kystiques et calcifications périphériques) - lymphangiome kystique (contenu liquidien parfois chyleux avec une densité graisseuse) CAS N° 7 Patiente de 64 ans Sans antécédent Découverte fortuite d’une masse hépatique en échographie Biologie hépatique normale DÉCRIVEZ LA LÉSION IRM T1 après injection : Lésion en hyposignal, prise de contraste en motte, remplissage centripète DIAGNOSTIC FINAL HÉMANGIOME HÉPATIQUE EN SAVOIR PLUS SUR LES HÉMANGIOMES HEPATIQUES Tumeur bénigne fréquente (2 à 5% de la population) Prédominance féminine (2/3) Presque toujours asymptomatique Multiples dans 50% des cas Risque hémorragique et de thrombose si > à 4cm En échographie: formes typiques = nodule hyperéchogène, bien limité, absence de couronne hypoéchogène. Au scanner: avant injection, la lésion est hypodense après injection, opacification périphérique précoce “en motte”, secondairement opacification centripète En cas de doute doser la biologie hépatique et IRM CAS N° 8 Patient de 54 ans Alcoolo - Tabagique Se plaint de pesanteurs de l’hypochondre droit Hyperthermie à 38°C Découverte d’une masse au scanner DÉCRIVEZ LA LÉSION Scanner : lésion hépatique hypodense cloisonnée DIAGNOSTIC FINAL : ABCÈS HÉPATIQUE EN SAVOIR PLUS SUR LES ABCÈS HEPATIQUES 10% post chirurgicaux ou post traumatique 80 à 90% des cas, abcès unique En échographie, selon le stade: - Au début: les limites sont imprécises et l’abcès paraît plus échogène que le parenchyme hépatique - Après quelques jours, il devient hypoéchogène ou anéchogène avec renforcement postérieur Au scanner : - masse hypodense hétérogène (0 à 40 UH) - après injection la lésion reste hypodense avec parfois un halo hyperdense périphérique - la présence de gaz oriente le diagnostic LA PONCTION DRAINAGE confirme le diagnostic CAS N° 9 Patiente de 68 ans Notion d’anastomose colo-rectale pour cancer du rectum Douleurs abdominales prédominant en FID, hyperthermie à 38°5 C Nausées, vomissements et anorexie A l’examen clinique: - météorisme abdominal - pas de défense - pas de contracture DÉCRIVEZ LA LÉSION Collection hypodense de la fosse iliaque droite avec des bulles d’air Quelle est votre hypothèse diagnostique ? DIAGNOSTIC FINAL Abcès profond Drainage percutané CAS N°10 Patiente de 67 ans Altération de l’état général Douleur pelvienne depuis 6 mois Constipation opiniâtre A la palpation: volumineuse masse abdomino-pelvienne, de consistance solide, remontant jusqu’à l’ombilic, mobile et douloureuse Au toucher vaginal, la masse semble indépendante de l’utérus Que voyez vous sur l’ASP ? RÉPONSES Masse abdominopelvienne de densité hydrique Elle refoule les structures digestives vers le haut Elle est sus vésicale DÉCRIVEZ LES LÉSIONS La lésion est kystique mixte avec paroi épaisse et contours irréguliers Quel est votre diagnostic ? DIAGNOSTIC FINAL Cystadénocarcinome de l’ovaire EN SAVOIR PLUS SUR LES CYCTADÉNOCARCINOMES DE L’OVAIRE Devant une masse abdominopelvienne chez la femme : toujours penser à une lésion d’origine génitale Intérêt de l’échographie endovaginale TDM et IRM: - Tumeur > 4 cm Solide ou mixte Paroi épaisse > 3mm, cloisons Infiltration des organes de voisinage Adénopathies Ascite, carcinose. La patiente est opérée et bénéficie d’une radio chimiothérapie complémentaire Tout va bien pendant 18 mois Puis son état général se dégrade Perception d’une masse de la fosse iliaque droite Élévation du Ca 125 à Nx3 On demande un scanner DÉCRIVEZ LES LÉSIONS Quel est votre diagnostic ? Urétéro hydronéphrose bilatérale Adénopathies lombo aortiques Carcinose péritonéale Patiente en rechute tumorale CAS N°11 Patient de 52 ans Sans antécédent particulier Consulte pour hématurie totale macroscopique Absence de syndrome douloureux Palpation d’une masse lombaire gauche L’échographie montre une masse lombaire gauche, on demande un scanner DÉCRIVEZ LES LÉSIONS QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ? RÉPONSES Masse tumorale rénale gauche : - volumineuse, tissulaire hétérogène - contours irréguliers - augmentation de volume de la veine rénale G DIAGNOSTIC FINAL ADÉNOCARCINOME RÉNAL à cellules claires Thrombus tumoral de la veine rénale gauche Tumeurs malignes du rein = recherche systématique d’une extension à la VCI EN SAVOIR PLUS SUR LES ADÉNOCARCINOMES DU REIN Représentent : - 90 % des tumeurs rénales malignes - 3 % des cancers de l’adulte Aspect TDM: - lésion tissulaire prenant le contraste, souvent nécrotique - contours irréguliers - calcifications dans 60 à 70 % des cas - extension : adénopathies, thrombus veineux CAS N°12 Patiente de 65 ans Amaigrissement de 10 kg en 3 mois Asthénie, anorexie Biologie: anémie, thrombopénie, syndrome inflammatoire DÉCRIVEZ LES LÉSIONS RÉPONSE Masse tissulaire mésentérique Masse tissulaire périaortique DIAGNOSTIC FINAL Lymphome Malin non Hodgkinien CAS 11 CAS N° N°13 Homme de 67 ans Hospitalisé en urgence pour violentes douleurs abdominales. N’a jamais ressenti ces douleurs auparavant ATCD: hypertension artérielle, diabète A l’examen: masse abdominale, aspect marbré de l’abdomen, Pouls 96/min, TA 100/60 mm Hg DÉCRIVEZ LES LÉSIONS Augmentation du diamètre aortique Aspect irrégulier des contours de l’aorte Syndrome de masse rétropéritonéal hétérogène QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ? ANÉVRISME DE L’AORTE ROMPU EN SAVOIR PLUS SUR L’ANÉVRYSME DE L’AORTE ROMPU Urgence thérapeutique +++ Le scanner sans et avec injection est l’examen clé sur un patient hémodynamiquement stable Les signes TDM de rupture sont : - flou pariétal - hyperdensité du thrombus (signe du croissant) - rupture segmentaire de la coque calcifiée - hématome rétropéritonéal CAS N°14 N° 12 CAS Homme de 70 ans en bon état général Découverte fortuite d’une masse de l’hypochondre gauche au cours du bilan d’une infection pulmonaire ATCD: hypertension artérielle, résection endoscopique d’un adénome de prostate A l’examen: gêne au niveau de l’hypochondre gauche sans véritable douleur Quelles sont vos hypothèses pour l’organe d’origine ? RÉPONSE Origine gastrique DIAGNOSTIC FINAL TUMEUR STROMALE EN SAVOIR PLUS SUR LES TUMEURS STROMALES GASTRO-INTESTINALES Tumeurs rares parfois volumineuses Pic de fréquence entre 50 et 60 ans Les localisations fréquentes sont l’estomac 50% et le grêle 30% Recherche de l’expression de la protéine Kit à la surface des cellules En imagerie tumeurs à développement extrinsèque CAS N° CAS N°13 15 Homme de 62 ans Bilan d’extension d’un mélanome A l’examen: contact lombaire droit ARGUMENTS EN FAVEUR DE L’ORIGINE SURRÉNALIENNE DE LA MASSE A DROITE ? RÉPONSE Lésion rétro cave, supra rénale Foie et rein normaux DIAGNOSTIC FINAL Métastase surrénalienne droite du mélanome malin + atteinte rétro rénale gauche CAS N° 16 Patient de 32 ans Dorsalgies Contact lombaire Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? ET MAINTENANT ? Masse tissulaire hétérogène suprarénale gauche CORTICOSURRÉNALOME MALIN CAS N° 17 Patient de 73 ans Amaigrissement de 6 kg en 3 mois Asthénie, anorexie Biologie: anémie, thrombopénie, syndrome inflammatoire DÉCRIVEZ LES LÉSIONS Splénomégalie avec nodule splénique hypodense après injection DIAGNOSTIC FINAL MYÉLOFIBROSE EN SAVOIR PLUS SUR LES MYÉLOFIBROSES Myélofibrose ou splénomégalie myéloïde en rapport avec un syndrome myéloproliferatif Clinique: anémie, pâleur, fatigue, fièvre, sueur, amaigrissement La rate est augmentée de volume de façon considérable, absence d’atteinte ganglionnaire, parfois atteinte hépatique Les radiographies osseuses peuvent montrer une augmentation de la densité osseuse Masse abdominale de l’adulte CONCLUSION Les masses abdominales sont une pathologie fréquente chez l’adulte Une meilleure connaissance des critères d’analyse en imagerie du siège, de l’organe d’origine, des caractéristiques de la lésion permet d’optimiser la prise en charge diagnostique
