MASSES MEDIASTINALES

MASSES
MEDIASTINALES
1. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
1.1. Découverte fortuite
- Evoque la bénignité, n’exclut pas la malignité.
- TDM suffit habituellement au diagnostic.
1.2. Tumeurs symptomatiques
- Syndrome médiastinal : cave supérieur,
respiratoire (trachée), paralysie récurrentielle
gauche avec dysphonie, dysphagie.
- Syndrome extra-thoracique : gynécomastie,
myasthénie, syndrome paranéoplasique, ADP
périphériques, modification des marqueurs
tumoraux.
2. TECHNIQUES D’IMAGERIE
2.1. Radiographie thoracique
- Modification des lignes médiastinales.
- 3 compartiments : antérieur (en avant de la
ligne face antérieure de la trachée-bord
postérieur du cœur), moyen (en avant de la
ligne passant 1 cm en avant des corps
vertébraux), postérieur.
- Division verticale supérieure (au-dessus du bord
supérieur de l’aorte horizontale), moyen (audessous du plan de la carène), inférieur.
2.2. TDM
- Reconnaissance de la nature vasculaire d’une
masse médiastinale.
- Détection de petites tumeurs (supérieure au
cliché rx thoracique).
- Localisation des tumeurs : 8 compartiments.
- Reconnaissance du contenu de la tumeur :
hypervascularisation (goitre, thymome, adénome
parathyroïdien, paragangliome,…) calcifications
inconstantes (goitre, ADP, thymome, tumeurs
nerveuses, …), liquidiennes (kystes dérivés de
l’intestin primitif, lymphangiome, thymome),
graisseuse (lipome, liposarcome).
- Recherche de signes de malignité : lésion mal
-
limitée, densification de la graisse .
Bilan préopératoire.
Guidage d’une biopsie.
2.3. IRM
- Performances voisines de celle de la TDM pour le
diagnostic
positif
et
étiologique
;
méconnaissance des calcifications.
- Avantage pour le bilan préthérapeutique (mais
TDM volumique).
- Angio-MR pour le bilan des masses d’origine
vasculaire.
2.4. Echographie
- Transcutanée, transœsophagienne.
- Rôle minime pour les masses médiastinales.
3. MASSES DU MEDIASTIN ANTERIEUR
3.1. Tumeurs thymiques
- Environ 50 % des masses non ganglionnaires et
vasculaires.
- Tumeurs les plus fréquentes du médiastin
antérieur.
- 50 % asymptomatiques, myasthénie.
- Bénin ou malin : souvent pas de différenciation
par l’imagerie.
3.2. Autres tumeurs
- Tumeurs germinales (tératome, carcinome
embryonnaire).
- Adénome parathyroïdien.
- Lymphangiome kystique.
- Kyste pleuro-péricardique.
- Goitre plongeant.
- Pseudo tumeur graisseuse (par hernie
diaphragmatique
antérieure),
vasculaire
(anévrysme de l’aorte ascendante ++),
cardiaque.
4. MASSES DU MEDIASTIN MOYEN
4.1. Kyste bronchogénique
- 10 % des tumeurs du médiastin.
- Bourgeon aberrant détaché de
-
trachéo-bronchique.
Diagnostic fortuit.
Rond ou ovale, parfois paroi calcifiée.
Densité parfois élevée (lait calcique).
l’ébauche
4.2. Autres tumeurs
- Kyste gastroentérique.
- Lymphangiome kystique.
- Hernie hiatale.
- Méga œsophage.
- Lésions aortiques : anévrysme de la portion
horizontale, malformations.
5. MASSE DU MEDIASTIN POSTERIEUR
5.1. Tumeurs neurogènes
- Tumeur des nerfs périphériques (schwannome,
neurofibrome), des ganglions sympathiques
(ganglioneurome,
neuroblastome),
paraganglionnaires (chémodectome).
- ++ gouttières costo-vertébrales, parfois
calcifications,
lésions
osseuses
associées
évocatrices (trou de conjugaison élargi).
- Rôle ++ de l’I.R.M. pour le bilan (recherche de
prolongement intra-rachidien).
5.2. Autres tumeurs
- Méningocèle.
- Kyste neuroentérique.
- Hématopoïèse extra-médullaire.
6. ADENOPATHIES MEDIASTINALES
- Etiologie n° 1 des masses du médiastin.
- Bénigne ou maligne.
- Sarcoïdose : caractère symétrique.
- Lymphome malin (Hodgkin, LMNH : caractère
asymétrique).
- Métastases : ++ cancer bronchique.
- Surtout médiastin moyen.