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Manuel pratique d urogynécologie

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Manuel pratique
d’urogynécologie
Chez le même éditeur
Le bilan urodynamique facile, par C.R. Chapple, traduit de l’anglais par G. Raynal, collection
Facile. 2011, 272 pages.
Pratique chirurgicale en gynécologie-obstétrique, par J. Lansac, hors collection, 3e édition.
2011, 560 pages.
Échographie en imagerie pelvienne en pratique gynécologique, par Y. Ardaens, B. Guérin
du Masgenêt, Ph. Coquel, Levaillant et E. Poncelet, collection Imagerie médicale, Précis. 2010,
672 pages.
Chirurgie de l’incontinence urinaire et du prolapsus, par M. Cosson, F. Haab, B. Deval,
­collection Techniques chirurgicales. 2008, 238 pages.
Imagerie du bas appareil urinaire de l’adulte, par A. Dana, collection Imagerie médicale,
­Diagnostic. 2004, 280 pages.
Imagerie du haut appareil urinaire de l’adulte, par A. Dana, collection Imagerie médicale,
Diagnostic. 2001, 392 pages.
Sous l’égide du collège national des gynécologues et obstétriciens français
Conseillers éditoriaux
Jacques Lansac, Évelyne Drapier-Faure, Bruno Carbonne
Manuel pratique
d’urogynécologie
Xavier Deffieux
Gérard Amarenco, Renaud de Tayrac, Brigitte Fatton
Coordonné par
Préface d’Hervé Fernandez
Avec la collaboration de
G. Amarenco, C. Courtieu, P. Debodinance,
P. Denys, A. Fauconnier, H. Fernandez, X. Fritel, J. Kerdraon,
J.-J Labat, V. Letouzey, N. Michel-Laaengh, A. Pizzoferrato,
G. Robain, L. Siproudhis
DANGER
LE
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TUE LE LIVRE
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Tél. 01 44 07 47 70.
Dessins : Carole Fumat, Cyrille Martinet
Couverture : dessin Cyrille Martinet
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.
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© 2011, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
ISBN : 978-2-294-70993-7
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr
Liste des collaborateurs
Fernandez Hervé, professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service de gynécologieobstétrique, hôpital du Krémlin-Bicêtre, le
Krémlin-Bicêtre.
Fritel Xavier, professeur des universités, praticien
­hospitalier, chirurgien, service de gynécologieobstétrique, centre hospitalier Camille-Guérin,
Chatellereault.
Kerdraon Jacques, ancien chef de clinique assistant, chef du service de médecine physique et de
­réadaptation, CMRRF de Kerpape.
Labat Jean-Jacques, ancien chef de clinique assistant, chef du service de neuro-urologie, centre
hospitalier universitaire, Nantes.
Letouzey Vincent, chef de clinique assistant,
chirurgien, service de gynécologie-obstétrique,
pôle Femme-Enfant, centre hospitalier universitaire Carémeau, Nîmes.
Michel-Laaengh Nathalie, médecin gériatre
­hôpital gériatrique Frédéric Du Goujon, Hospices
Civils de Lyon.
Pizzoferrato Anne, chef de clinique assistant, service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier
intercommunal Poissy – Saint-Germain-en-Laye.
Robain Gilberte, professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service de pneumologie-phtisiologie-allergologie, hôpital Charlefoix,
groupement hospitalier universitaire Est.
Siproudhis Laurent, professeur des universités,
praticien hospitalier, gastroentérologue, service de
chirurgie hépatobiliaire et digestive, centre hospitalier régional universitaire Pontchaillou, Rennes.
Amarenco Gérard, professeur des universités,
chef du service de rééducation neurologique et
d’explorations périnéales, hôpital Rothschild,
Paris.
Courtieu Christophe, ancien chef de clinique
assistant, chirurgien, service de gynécologie, clinique Beausoleil, Montpellier.
Debodinance Phillipe, praticien hospitalier, chef
du service de gynécologie, maternité de Bazennes,
Dunkerque.
Deffieux Xavier, maître de conférences des universités, praticien hospitalier, chef de l’unité fonctionnelle de chirurgie gynécologique, hôpital
Antoine-Béclère, Clamart.
Denys Pierre, professeur des universités, praticien
hospitalier, chef du service de médecine physique
et de réadaptation « Netter », hôpital RaymondPoincaré – hôpital maritime de Berk, groupement
hospitalier universitaire Ouest.
De Tayrac, Renaud, professeur des universités,
praticien hospitalier, chef de l’unité fonction­
nelle de chi­rurgie gynécologique, service de
gynécologie-­obstétrique, centre hospitalo-universitaire Carémeau, Nîmes.
Fatton Brigitte, praticien hospitalier, chef de
l’unité fonctionnelle de chirurgie gynécologique,
service de la maternité, hôpital Hôtel-Dieu,
Clermont-Ferrand.
Fauconnier Arnaud, professeur des universités,
praticien hospitalier, chef du service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier intercommunal
Poissy – Saint-Germain-en-Laye.
V
Abréviations
AFSSAPS
AFU
AMM
ANAES
ATIH
BCG
BND
CNGOF
BSD
BSU
CNID
COX2
DAV
DHEA
DMSO
DSM-IV
ECBU
EEA
GSD
HAS
HPV
IADL
ICIQ
ICS
IIQ
IMC
IPD5
IRSN
IRM
IU
IUE
IUM
IUTR
Agence française de sécurité sanitaire
des produits de santé
Association française d’urologie
autorisation de mise sur le marché
Agence nationale d’accréditation
et d’évaluation en santé
Agence technique de l’information
sur l’hospitalisation
Bacillus Calmette-Guérin
bladder neck descent
Collège national des gynécologues
et obstétriciens français
bladder symphyseal distance
bandelette sous-urétrale
contraction non inhibée du détrusor
cyclo-oxygénase 2
distance anovulvaire
déhydroépiandrostérone
diméthylsulfoxyde
Diagnostic and statistical
manual – revision 4
examen cytobactériologique des urines
échographie endoanale
geriatric depression scale
Haute autorité de santé
Human papillomavirus
activités instrumentales
de la vie quotidienne
International consultation
on incontinence questionnaire
International continence society
Incontinence impact questionnaire
indice de masse corporelle
inhibiteurs de la phosphodiestérase 5
inhibiteur de la recapture
de la sérotonine-noradrénaline
imagerie par résonance magnétique
incontinence urinaire
IUU
JUV
KHQ
L-DOPA
LPC
MMSE
MNA
NANC
OAB-q
OR
PCUM
PFDI
PFIQ
PGI-I
PISQ
POP-Q
PTSD
PUM
SA
SANS
SIFUD-PP
SP
TENS
TUBA
TOT
TVT
TVT-O
UVP
VIH
VLPP
VII
incontinence urinaire d’effort
incontinence urinaire mixte
Incontinence urinaire transitoire
réversible
incontinence urinaire par urgenturies
jonction urétrovésicale
King’s health questionnaire
L-3,4-dihydroxyphénylalanine
ligne pubococcygienne
Mini mental status index
Mini nutritional assesment
non adrénergique non cholinergique
Overactive bladder questionnaire
odds ratio
pression de clôture urétrale maximale
Pelvic floor distress inventory
Pelvic floor impact questionnaire
Patient global impression and
improvement
Pelvic organ prolapse/urinary
incontinence sexual questionnaire
pelvic organ prolapse quantification
post-traumatic stress syndrome
pression urétrale maximale
semaine d’aménorrhée
neuromodulation percutanée
Société internationale francophone
d’urodynamique et de pelvipérinéologie
symphyse pubienne
neuromodulation transcutanée
troubles du bas appareil urinaire
transobturator tape (de dehors en
dedans)
tension-free vaginal tape
transvaginal tape-obturator
urétrovésical postérieur
virus de l’immunodéficience humaine
Vasalva leak point pressure
Préface
Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) affiche
comme une priorité l’urogynécologie et la pelvipérinéologie comme une entité.
Ainsi les recommandations pour la pratique clinique (RPC) de 2009 concernent
la prise en charge de l’incontinence urinaire et ce livre, par son propos, en l’élargissant aux troubles de la statique pelvienne, renforce ce choix.
Le périnée est devenu un élément anatomique essentiel. Ceci est peut-être dû au
vieillissement de la population, mais peut-être aussi simplement au fait qu’il est
un des piliers de la sexualité et donc, une part primordiale, même si non exclusive, de la qualité de vie. Les femmes qui, actuellement, sont confrontées aux
problèmes de statique pelvienne, sont celles qui ont vécu la pudeur de la fin des
années soixante et l’explosion de la société. La liberté acquise dans les années
soixante-dix fait que ces femmes vont mettre au premier rang un choix de vie
qui les fait se tourner vers la chirurgie fonctionnelle pour retrouver une intégrité
corporelle leur permettant de jouir pleinement de leur existence.
C’est la raison pour laquelle, ces dernières années ont vu se constituer et s’accumuler des connaissances de la composante neurologique de la fonction des
organes pelviens et périnéaux et que, parallèlement, se sont développées des
explorations cliniques, physiologiques et radiologiques permettant de mieux
typer les causes de ces désordres urinaires et fécaux et de cette faiblesse du
plancher périnéal à l’origine du prolapsus.
Nous avons vu émerger et s’imposer des stratégies chirurgicales, tant par voie
abdominale que vaginale, avec l’irruption des matériaux prothétiques, faisant
espérer une correction pérenne.
La pelvipérinéologie s’est développée grâce à une approche pluridisciplinaire
incluant gynécologues, urologues, coloproctologues, neurologues et rééducateurs qu’ils soient médecins, sages-femmes ou kinésithérapeutes, dont l’objectif est de restituer la fonction et parfois l’intégrité corporelle des femmes.
Notre spécialité unie de gynécologie-obstétrique nous permet, à tous les moments
de leur vie, de prendre en charge les femmes et de leur proposer des mesures préventives. En plus d’assurer le suivi de leur grossesse et les conditions de leur
accouchement, le gynécologue pourra avoir un impact sur le risque pelvipérinéal
en limitant la prise de poids des femmes, que ce soit dans le cadre du suivi de leur
contraception ou dans l’accompagnement de la ménopause. La discussion sur les
modalités de l’accouchement trouve une place privilégiée entre les obstétriciens et
les parturientes, qui ne doivent pas redouter que la maternité signifie la fin de leur
vie de femme. La sage-femme et l’obstétricien devront apprécier, dans les semaines qui suivent l’accou­chement, les troubles pelviens qui pourront faire l’objet
d’une rééducation que l’on sait efficace.
Le gynécologue, médecin de femme, saura prendre le relais, plus tard dans la
vie, pour traiter l’incontinence urinaire qui ne doit plus traumatiser les femmes car les traitements modernes, qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux,
IX
Préface
permettent à beaucoup d’entre elles de retrouver une vie intime et sociale
épanouies.
Notre spécialité est donc au cœur de cette médecine de la femme mais elle ne
devra pas être aveugle et devra savoir s’entourer des compétences des autres
spécialités et de la richesse du dialogue multidisciplinaire qui se doit de faire
progresser la prise en charge médicochirurgicale de la pelvipérinéologie.
Ce livre a pour but, dans ce siècle qui a déjà dix ans, de faire le point de nos
connaissances pour le bénéfice de nos patientes.
Je ne saurais finir cette préface sans remercier ces dernières qui nous font
confiance à tous les moments de leur vie, afin de bénéficier d’une qualité de vie
dans une société où l’avancée médicale permet de vivre vieux, mais pas à n’importe quel prix.
H. Fernandez
Professeur des universités, praticien hospitalier
Chirurgien gynécologue-obstétricien
X
Épidémiologie
de l’incontinence
urinaire et du
prolapsus génital
Chapitre
1
Brigitte Fatton
la classe d’âge considérée et du type d’incontinence concerné. L’ICS a défini l’incontinence
comme « toute plainte pour perte d’urines involontaire ». Les enquêtes épidémiologiques font le
plus souvent appel à des définitions qui incluent
des critères de fréquence des fuites (par exemple
« toute » fuite, ou de façon plus restrictive « dans le
mois précédent l’enquête » ou « n fois » par période
de temps défini, etc.), ou de gravité (gêne sociale,
atteinte de la qualité de vie). Cette variabilité dans
les symptômes analysés rend compte de celle
retrouvée à la comparaison des résultats disponibles dans la littérature : si l’on considère les plus
larges des définitions (toute incontinence, au
moins une fois dans les 12 derniers mois), la prévalence est estimée le plus souvent entre 25 et
45 %. Ce taux n’est plus que de 5 à 15 % si l’on
considère les fuites quotidiennes dans les populations de femmes au milieu de la vie ou âgées [1].
Prolapsus et incontinence urinaire coexistent souvent, sous-tendus par des mécanismes physiopathologiques similaires. Ce sont deux pathologies
fonctionnelles fréquentes, dont le retentissement
sur la qualité de vie peut être important et qui
constituent un vrai problème de santé publique.
Nous disposons de nombreux travaux épidémiologiques qui ont permis l’identification de facteurs
de risque et laissent donc entrevoir certains moyens
de prévention. Si la chirurgie des troubles de la statique pelvienne a beaucoup évolué au cours de la
dernière décennie, gagnant à la fois en simplicité et
en fiabilité, un des challenges les plus audacieux
des prochaines années est de définir des moyens
efficaces pour préserver l’équilibre pelvien et prévenir l’apparition de dégâts anatomiques et/ou de
troubles fonctionnels dont la prise en charge reste
délicate.
Prévalence de l’incontinence
Prévalence en fonction de l’âge
urinaire et du prolapsus
(tableau 1.1)
Prévalence de l’incontinence
urinaire
La prévalence de l’incontinence urinaire augmente avec l’âge. Cependant cette augmentation
ne serait pas linéaire et il existerait une augmentation graduelle de la prévalence jusqu’à 50 ans où
elle atteint 30 %, suivie d’une stabilisation voire
même d’une discrète régression jusqu’à l’âge de
70 ans, période où la prévalence augmente à nouveau [2]. Une méta-analyse récente [3] confirme
cet accroissement du risque avec l’âge (mais avec
une atténuation après 65 ans) et montre aussi que
La prévalence de l’incontinence d’urine dans la
population féminine varie considérablement selon
les séries dépendant entre autres du type d’étude,
de la définition retenue pour l’incontinence (définition de l’International continence society [ICS],
gêne sociale, port de garnitures…), de la population étudiée (race, population en institution.), de
1
Manuel pratique d’urogynécologie
urinaire d’effort, incontinence urinaire par urgenturies (IUU) ou incontinence urinaire mixte
(IUM). De même, la prévalence des différents
types d’incontinence varie en fonction de l’âge.
L’IUE prédomine dans les enquêtes conduites
chez les femmes jeunes ou en milieu de vie alors
que dans les cohortes de femmes âgées, l’IUU et
l’IUM sont prépondérantes.
Les résultats de l’enquête européenne conduite
conjointement en France, en Espagne, en
Allemagne et au Royaume-Uni sont colligés dans
le tableau 1.3 [2]. La prévalence de l’IUE, tous âges
confondus, est la plus élevée. La prévalence de
l’IUM augmente régulièrement avec l’âge. La part
de l’IUU reste la plus faible dans la plupart des
classes d’âge concernées.
On peut retenir, en synthèse, que l’IUU augmente
avec l’âge alors que l’IUE diminue avec l’âge,
peut-être en partie à cause de la réduction des
activités. L’enquête américaine MESA de Diokno
et al. [6] chez les patientes de 60 ans et plus, a rapporté la répartition suivante : 55 % pour l’IUM,
27 % pour l’IUE, 9 % pour l’IUU et 9 % pour les
types autres et inclassables.
Tableau 1.1. Augmentation de la prévalence
de l’incontinence urinaire chez la femme
en fonction de l’âge d’après Shamliyan [3].
Âge
Prévalence
(%)
IC 95 %
19–44
21
16–26
45–64
34
30–39
+ 65
95
34–36
+ 80
39
36–41
IC 95 % : intervalle de confiance à 95 %.
l’effet âge varie en fonction du type d’incontinence. La fréquence de l’incontinence urinaire
(IU) dans la population âgée explique que l’IU
soit souvent considérée comme une conséquence
normale et inévitable du vieillissement. Pourtant
si des modifications histochimiques surviennent
avec l’âge au niveau des structures musculaires et
conjonctives de la sphère urogénitale, elles interviennent le plus souvent avec d’autres facteurs tels
que certaines pathologies plus fréquentes chez le
sujet âgé (diabète, troubles cognitifs) pour expliquer la survenue d’une IU. Le rôle direct de la
ménopause reste controversé [1, 4, 5]. Deux études
longitudinales récentes ont rapporté un effet neutre ou bénéfique de la ménopause naturelle (sans
hormonothérapie substitutive) sur l’IU [1]. Par
ailleurs, il semble établi que l’influence de la
ménopause sur l’IU varie en fonction du type
d’IU, la prévalence de l’incontinence urinaire
d’effort (IUE) diminuant pendant que celle de
l’incontinence urinaire mixte (IUM) augmente.
Prévalence en fonction
de la sévérité de l’incontinence
La prévalence de l’incontinence sévère augmente
avec l’âge. L’étude EPINCONT a révélé que, dans la
cohorte des femmes de moins de 45 ans, l’incontinence urinaire était légère dans 57 % des cas, modérée dans 31 % des cas et sévère dans 12 % des cas [2].
La répartition est respectivement de 46 %, 33 % et
21 % dans la classe d’âge de 45 à 59 ans et de 24 %,
31 % et 44 % chez les plus de 60 ans. La sévérité de
l’incontinence varie aussi en fonction du type d’incontinence. Ainsi la part de l’incontinence sévère
Prévalence en fonction du type
d’incontinence (tableau 1.2)
La prévalence de l’incontinence varie en fonction
du type d’incontinence concernée : incontinence
Tableau 1.2. Prévalence de l’incontinence urinaire selon l’âge en fonction du type
d’incontinence d’après la méta-analyse de Shamliyan [3].
Âge
Prévalence
IUE
IC 95 %
Prévalence
urgenturie
IC 95 %
Prévalence
IUM
IC 95 %
19–44
13
8–17
5
4–6
7
5–9
45–64
22
19–24
10
9–12
13
11–15
+ 65
16
14–19
12
10–15
17
14–20
+ 80
16
8–24
11
6–17
16
7–24
IC 95 % : intervalle de confiance à 95 % ; IUE : incontinence urinaire d’effort ; IUM : incontinence urinaire mixte.
2
Chapitre 1. Épidémiologie de l’incontinence urinaire et du prolapsus génital
Tableau 1.3.
Pays
France
Espagne
Allemagne
Royaume-Uni
Prévalence selon l’âge et le type d’incontinence dans quatre pays européens [2].
N
Classe d’âge
IUE (%)
IUM (%)
IUU (%)
I autre
698
18–44
29
31
26
15
617
45–59
33
24
38
5
399
≥ 60
29
25
41
4
582
18–44
41
21
17
21
273
45–59
55
11
21
13
600
≥ 60
30
24
37
9
564
18–44
47
14
27
12
478
45–59
41
14
40
4
534
≥ 60
31
19
46
4
461
18–44
44
18
25
13
441
45–59
42
11
39
7
329
≥ 60
35
19
40
6
IUE : incontinence urinaire à l’effort ; IUU : incontinence urinaire sur urgenturies ; IUM : incontinence urinaire mixte ; I autre : autres
types d’incontinence.
est de 17 % chez les femmes souffrant d’IUE, de
28 % en cas d’IUU et de 38 % en cas d’IUM.
Prévalence du prolapsus génital
Il existe une grande variabilité dans les chiffres
publiés dans la littérature. Les explications en
sont multiples et renvoient à la délicate question
de la définition même du prolapsus. Reposant
longtemps uniquement sur des critères anatomiques (degré de ptose), cette définition intègre
aujourd’hui pour beaucoup des paramètres fonctionnels et l’importance de la gêne ressentie par la
patiente. Certains font même de ces critères l’élément essentiel. Malgré cette dualité dans l’expression clinique du prolapsus, il n’existe pas, à ce jour,
d’outil de mesure standardisé et complet évaluant
à la fois le grade anatomique et l’impact fonctionnel. Si la classification POP-Q (pelvic organ prolapse quantification) constitue aujourd’hui la
référence pour la gradation anatomique (même si
elle est imparfaite), on ne peut que déplorer que
cette classification, proposée par l’ICS, n’ait pas
intégré une échelle du retentissement fonctionnel.
Il existe néanmoins plusieurs questionnaires de
symptômes et de qualité de vie validés applicables
aux troubles de la statique pelvienne mais leur utilisation est variable selon les auteurs et leur association à la classification anatomique est loin d’être
systématique, ce qui impacte bien évidement les
taux de prévalence et génère un biais important
dans l’approche d’un problème pourtant fréquent
et important en termes de santé publique.
Prévalence en fonction
de la population étudiée
En dehors de l’influence raciale et ethnique que
nous aborderons plus loin, la prévalence de l’incontinence urinaire dépend aussi du type de
population étudiée. Plusieurs études ont trouvé
une prévalence de l’IU augmentée chez les femmes vivant en institution par rapport à celles
vivant en communauté. L’impact précis de la vie
en institution sur la prévalence de l’IU est difficile
à estimer car plusieurs autres facteurs interviennent aux premiers rangs desquels la perte de
mobilité, la démence et la qualité de l’offre de
soins de la structure de long séjour. Ainsi les troubles des fonctions cognitives multiplieraient le risque d’incontinence urinaire par 3,6 dans les
études en analyse multivariée [7].
Incidence de l’incontinence
urinaire
L’incidence de l’IU et les taux de rémissions sont
moins bien documentés que la prévalence. Les
estimations font état de taux annuels d’incidence
variant de 1 % à 11 % et de taux de rémission (avec
ou sans traitement) compris entre 5 % et 11 % [4].
3
Manuel pratique d’urogynécologie
68 % de stade 2 et 2 % de stade 3 avec 90 % des
femmes ayant un prolapsus au-dessus ou au
niveau de l’hymen. Les valeurs moyennes des différents points selon la classification de POP-Q
sont retranscrites dans le tableau 1.4.
Prévalence générale
La prévalence des prolapsus est variable selon que
l’on considère des critères anatomiques ou des
­données d’interrogatoire. Elle varie de 3 % à 11 % si
le diagnostic est établi sur les données de questionnaires ou de 32 à 98 % si l’on s’en tient à l’examen
clinique selon, respectivement, la classifi­cation de
Baden et Walker ou celle du POP-Q [8].
Prévalence selon les étages
Le tableau 1.5 collige les résultats de deux études
bien conduites utilisant la classification POP-Q. Il
existe une variation des degrés de ptose dans le
temps, avec bien sûr des cas d’aggravation mais
aussi des situations de régression. Le tableau 1.6
collige les résultats de l’étude longitudinale de
Handa conduite sur une cohorte de 412 femmes
[11]. Dans cette étude le risque d’accentuation de
la rectocèle est corrélé à la parité (OR 1,67, p =
0,03). Aucune association significative n’a été
observée concernant la régression du prolapsus,
exception faite des femmes dont le IMC (indice de
Prévalence selon les stades
Swift [9], dans une étude observationnelle utilisant la classification POP-Q, rapportait, dans une
cohorte d’âge moyen de 44 ans [18-82], 6 % de
stade 0, 43 % de stade 1, 48 % de stade 2, 3 % de
stade 3. Plus récemment, Trowbridge [10], au sein
d’une cohorte de 394 femmes (222 Noires américaines et 172 Blanches) d’âge moyen 47,6 ans
[35-64] et de parité moyenne 1,8, a retrouvé la distribution suivante : 9 % de stade 0, 21 % de stade 1,
Tableau 1.4. Valeurs moyennes des différents points selon la classification POP-Q d’après
la série de Trowbridge [10].
Points vaginaux selon la
classification POP-Q
Moyenne
IC 95 %
Aa
– 1,18
– 1,31 ; – 1,04
Ba
– 1,16
– 1,30 ; – 1,02
C cervix
– 6,5
– 6,73 ; – 6,28
C fond vaginal
– 6,85
– 7,35 ; – 6,34
Ap
– 1,75
– 1,90 ; – 1,60
Bp
– 1,75
– 1,90 ; – 1,60
Hiatus génital
3,43
3,29 ; 3,57
DAV
3,94
3,80 ; 4,08
Longueur vaginale totale
10,73
10,56 ; 10,89
DAV : distance anovulvaire. IC 95 % : intervalle de confiance à 95 %. POP-Q : pelvic organ prolapse quantification.
Tableau 1.5.
Auteur
Handa [11]
Distribution des prolapsus selon les étages.
N
Âge
412
50–79 moy 54,9
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Total
Incidence*
Cystocèle
Compartiment
14,4
9,5
0,7
24,5
9,3
Rectocèle
7,8
5,1
12,9
5,7
3,8
1,5
Prolapsus utérin
Dietz [12]
954
17–90 moy 54
3,3
0,6
Cystocèle
32
23
16
Rectocèle
34
26
5
Prolapsus utérin
15
5
3
* Incidence annuelle moyenne (cas pour 100 femmes-années).
Moy : moyenne.
4
Chapitre 1. Épidémiologie de l’incontinence urinaire et du prolapsus génital
Tableau 1.6. Régression ou aggravation des prolapsus par compartiment sur une période
d’observation d’1 an selon Handa [11].
Évolution
Cystocèle
Rectocèle
Prolapsus utérin
Probabilité
Grade 1 à 0
IC 95 %
0,235
0,19–0,28
Grade 2–3 à 0
0,093
0,05–0,14
Grade 1 à 2–3
0,095
0,07–0,13
Grade 0 à 2–3
0,012
0,006–0,019
Grade 1 à 0
0,22
0,16–0,28
Grade 2–3 à 0
0,033
0,011–0,075
Grade 1 à 2–3
0,135
0,09–0,19
Grade 0 à 2–3
0,0135
0,008–0,02
Grade 1 à 0
0,48
0,34–0,62
Grade 2–3 à 0
0
0–0,37
Grade 1 à 2–3
0,019
0,0005–0,099
Grade 0 à 2–3
0,0006
< 0,0001–0,0036
IC 95 % : intervalle de confiance à 95 %.
masse corporel) est inférieur à 25 chez qui on
constate le taux le plus important de régression
des cystocèles en un an.
de l’anneau hyménéal ou au-delà, l’incidence est
de 26 % à un an et 40 % à 3 ans avec un taux de
rémission de 21 % à 1 an et de 19 % à 3 ans [1].
L’incidence du prolapsus, quel que soit le compartiment, mais avec une association forte concernant
la cystocèle, pourrait être corrélée à un tour de
taille augmenté (> 88 cm). Un indice de masse corporelle élevé (correspondant à une obésité) serait
corrélé à l’incidence de la rectocèle mais pas à
celle de la cystocèle ou du prolapsus utérin [11].
Prévalence selon l’âge
Le prolapsus peut concerner la femme à tous les
âges. Cependant la prévalence augmente avec
l’âge jusqu’à 60 ans environ pour rester assez
stable ensuite.
Incidence du prolapsus
Deux études conduites dans des sous-groupes de
femmes enrôlées dans une grande étude internationale de cohorte sur la santé des femmes permettent de disposer de quelques chiffres [1]. La
première étude évalue 412 femmes examinées
tous les 2 ans pendant 8 ans et retrouve une incidence de nouveaux cas de cystocèles, rectocèles
et prolapsus utérins respectivement de 9 %, 6 %
et 2 %. La rémission annuelle des prolapsus de
stade 1 est un phénomène assez habituel chiffré à
24 %, 22 % et 48 % concernant respectivement
les cystocèles, rectocèles et prolapsus utérins ;
elle est plus rare concernant les prolapsus de
stade 2 ou 3 avec des taux respectifs de 9 %, 3 %
et 0 % [1].
La seconde étude concerne 259 femmes examinées selon la classification POP-Q tous les ans
pendant 3 ans. Concernant les prolapsus au niveau
Principaux facteurs de risque
des troubles de la statique
pelvienne
Prolapsus et IUE sont des pathologies multifactorielles. Bump a suggéré un modèle physiopathologique séduisant (fig. 1.1) qui témoigne de
l’interaction complexe entre les différents facteurs
qui gèrent la normalité à la fois anatomique et
fonctionnelle du périnée et du plancher pelvien
[13]. À côté de facteurs favorisants constitutionnels, de facteurs « incitatifs » non évitables (étapes
de la vie génitale et obstétricale, vieillissement), il
existe des facteurs « promoteurs » sur lesquels peuvent se concentrer les efforts en termes de prévention. Au premier rang de ces facteurs on peut citer
5
Manuel pratique d’urogynécologie
Facteurs prédisposants
Facteurs « incitatifs »
Facteurs promoteurs
Genre
Race
Facteurs neurologiques
Facteurs anatomiques
Qualité du collagène
Facteurs musculaires
Facteurs culturels
Facteurs environnementaux
Accouchement
Lésions neurologiques
Lésions musculaires
Radiothérapie
Ruptures tissulaires
Chirurgie radicale
Constipation
Activités
Obésité
Chirurgie
Pathologies pulmonaires
Tabagisme
Cycle menstruel
Infections
Facteurs médicamenteux
Ménopause
Statique pelvienne
normale
Dysfonctionnement
du plancher pelvien
Facteurs qui « interfèrent »
Facteurs de décompensation
Rééducation périnéale
Facteurs pharmacologiques
Dispositifs intravaginaux
Traitements chirurgicaux
Vieillissement
Démence
Troubles psychiatriques
Pathologies intercurrentes
Facteurs environnementaux
Médicaments
Figure 1.1. Modèle physiopathologique du prolapsus génital selon Bump [15].
toutes les causes d’hyperpression abdominale
parmi lesquelles les efforts physiques (professionnels, sportifs ou domestiques) et la constipation.
Récemment, DeLancey a proposé un modèle schématisant l’impact des événements de vie sur la statique pelvienne en insistant sur l’effet de sommation
possible de plusieurs facteurs de risque et en analysant leur rôle direct dans la survenue immédiate
ou différée de symptômes invalidants [14].
On distingue des facteurs constitutionnels qui
définissent le capital de chaque individu et des
facteurs acquis dont certains pourront être la cible
de programmes de prévention. Seuls les principaux facteurs de risque seront cités et succinctement abordés ici.
Facteurs génétiques
et constitutionnels
La variabilité de la qualité du collagène est un facteur d’inégalité entre les femmes. La pathologie
du tissu conjonctif explique les troubles de la
6
Chapitre 1. Épidémiologie de l’incontinence urinaire et du prolapsus génital
encore certaines maladies telles que le syndrome
de Marfan ou la maladie d’Ehlers-Danlos et le prolapsus génital [1]. Il a été identifié des anomalies à
la fois dans la structure et dans la répartition du
collagène chez les femmes incontinentes et/ou
porteuses d’un prolapsus [17]. Un travail récent de
Soderberg et al. [18] a révélé une concentration en
collagène plus faible de 30 % chez les patientes jeunes (< 53 ans) porteuses d’un prolapsus par rapport au groupe contrôle. Certaines conformations
du bassin seraient associées à un risque majoré de
prolapsus. Lazarevki et al. ont montré des corrélations entre prolapsus et modifications du système
osseux pelvien, à la fois dans ses dimensions et
son orientation [19]. Dans ce travail, la distance
« X », représente la distance horizontale entre le
bord inféropostérieur du pubis et la verticale qui
passe par l’angle antérosupérieur de la première
vertèbre sacrée, et qui caractérise la partie antérieure du pelvis exposée à l’action directe de la
poussée abdominale. En cas de prolapsus, il existerait une légère nutation du sacrum et une augmentation de la valeur de cette distance X par rapport
au groupe témoin. Par ailleurs, l’aire du hiatus
urogénital augmenterait avec le degré du prolapsus. Enfin, certaines modifications du rachis
comme l’accentuation de la lordose lombaire, en
dirigeant la résultante des forces de pression vers la
fente urogénitale (et non vers le périnée postérieur
comme normalement), exposeraient davantage au
déséquilibre de la statique pelvienne [1].
L’existence de prolapsus congénitaux (dont l’association est fréquente avec le spina bifida) est un
argument supplémentaire pour établir le rôle
essentiel de la qualité du conjonctif. Enfin, le prolapsus de la femme jeune présenterait des particularités par rapport aux constatations faites chez la
femme plus âgée. Strohbehn et al. [20] ont comparé 27 femmes jeunes (âge moyen 30,3 ans ± 3,4)
à 164 femmes plus âgées (âge moyen 60,6 ans
± 11,9) toutes porteuses d’un prolapsus (tableau
1.7). On constate que l’environnement et les dégâts
s­ tatique pelvienne survenant chez les femmes
­jeunes nullipares. De façon comparable il existe
des variations dans la qualité tissulaire et les
conformations osseuses qui expliquent, en dehors
des conditions de vie, certaines prédispositions
raciales.
Incontinence urinaire
chez la nullipare
Ces études permettent de disposer de chiffres de
référence même si l’absence d’homogénéité dans
les définitions de l’IUE explique la variabilité des
résultats publiés. Les femmes nullipares constituent néanmoins une population « témoin » dont le
périnée est resté préservé des effets de l’accouchement qui constitue un des facteurs les plus délétères
sur la statique pelvienne. La fréquence de l’IUE
chez la nullipare est estimée en moyenne entre 20 et
40 % si l’on considère l’IUE occasionnelle et entre
2 et 5 % si l’on ne retient que l’IUE fréquente.
Prolapsus chez la nullipare
Conséquence directe d’une faiblesse du support
fibromusculaire pelvien, le prolapsus génital reste
bien sûr l’apanage des femmes ayant accouché
[16], chez qui il serait retrouvé, à des degrés variés,
dans 50 % des cas ; cependant seulement 10 à 20 %
d’entre elles seraient symptomatiques. Si l’âge et
la parité sont des facteurs favorisants régulièrement retrouvés dans les enquêtes épidémiologiques, l’existence de prolapsus documentés chez la
nullipare suggère des prédispositions constitutionnelles dépendantes notamment de la qualité
du soutien conjonctif. Environ 2 % des prolapsus
surviendraient chez des nullipares avec un rôle
aggravant du « style de vie » (efforts physiques
professionnels ou domestiques, efforts de poussée
répétés ou violents…).
Plusieurs études ont montré des relations entre
hyperlaxité ligamentaire, pathologie herniaire ou
Tableau 1.7.
Particularités des prolapsus de la femme jeune selon Strohbehn [20].
Femmes jeunes n = 27
Pathologie congénitale
Parité
22,2 %
Femmes plus âgées n = 164
6,7 %
2,8
3,4
Un seul élément de prolapsus
56 %
23 %
Prolapsus stade 3 ou 4
33 %
87 %
7
Manuel pratique d’urogynécologie
terme, les données sont insuffisantes pour
conclure et la césarienne programmée ne peut
être reconnue comme une méthode recommandée pour prévenir l’IU postnatale [21].
La relation intime qui existe entre le facteur âge
(et donc le processus de vieillissement) et la
ménopause (et les variations hormonales qui
l’entourent) explique qu’il reste difficile d’établir ce qui revient à l’un et à l’autre des mécanismes dans la survenue de l’incontinence d’urine.
Ainsi les symptômes urinaires classiquement
attribués à la ménopause pourraient être pour
partie corrélés plus directement à l’âge. Les dernières études sur la prévalence de l’IU sont en
faveur d’un effet neutre ou protecteur de la
ménopause naturelle [1]. Par ailleurs, l’impact
de la ménopause serait variable selon le type
d’IU concerné, avec une diminution de la prévalence de l’IUE et augmentation de celle de l’incontinence par urgenturie [1].
L’hormonothérapie substitutive par voie générale
aurait un rôle aggravant de l’IUE avec un risque
multiplié par deux au bout d’un an de traitement.
Le risque d’IUU et d’IUM est aussi augmenté
mais plus modestement [23].
De nombreux travaux ont révélé que le diabète de
type 2 était un facteur de risque d’IU y compris
après ajustement des principaux facteurs de risque. Le diabète est un puissant facteur prédictif
d’une nouvelle IU et la puissance de l’association
augmente après 5 ans d’évolution du diabète [24].
Le risque de développer une IU sévère est plus
important chez les femmes présentant un diabète
de type 2 avec un risque d’IU très sévère deux fois
supérieur.
L’obésité a été clairement identifiée comme un
facteur de risque d’incontinence urinaire. La prévalence de l’incontinence urinaire et des urgences mictionnelles augmentent significativement
avec l’IMC (indice de masse corporelle). Par
ailleurs, une augmentation de la circonférence
abdominale est un facteur de risque d’IUE. La
réduction pondérale s’avère un traitement efficace de l’IU chez les femmes en surcharge pondérale ou obèses. Une perte de poids modérée de 5 à
10 % serait aussi efficace que les autres traitements non chirurgicaux de l’IU et un programme
amaigrissant pourrait être envisagé comme traitement de première intention chez la femme
obèse incontinente.
anatomiques diffèrent selon les deux populations
avec, chez la femme jeune, davantage de pathologie congénitale associée et un prolapsus moins
évolué et plus souvent limité à un seul étage.
Influence raciale
Les femmes blanches non hispaniques ont un risque majoré d’IU par rapport aux femmes noires
ou asiatiques et ce, indépendamment des autres
facteurs de risque connus et notamment des habitudes de vie [1, 4]. Bien que plus controversée,
cette prédisposition ethnique existerait aussi
pour les prolapsus, les travaux conduits aux ÉtatsUnis retrouvant un risque minoré chez les Noires
et a contrario un risque majoré chez les Asiatiques
en comparaison avec les femmes d’origine caucasienne [1, 8]. Dans une autre étude, les Hispani­
ques ont le risque le plus élevé de prolapsus utérin
comparé aux Caucasiennes et les AfroAméricaines le risque le plus bas [1]. Néanmoins
une étude récente sur une cohorte de 720 femmes
n’a pas confirmé cette variation de prévalence
concernant le prolapsus entre femmes blanches et
noires. Par contre les femmes noires ont une prévalence plus élevée d’incontinence par urgenturies alors que les Blanches ont un risque plus
important d’IUE [1].
Facteurs acquis
Facteurs de risque
de l’incontinence urinaire
La grossesse, la parité et l’accouchement sont des
facteurs de risque classiques de l’IU. Pourtant les
informations concernant l’effet de la grossesse et
de la parturition restent contradictoires. La prévalence des symptômes d’incontinence urinaire
augmente au cours de la grossesse (entre le 1er et le
3e trimestre) puis diminue spontanément dans les
3 mois du post-partum [21]. Ceci est vrai pour
l’IUE et pour l’incontinence par urgenturies.
Plusieurs études de prévalence convergent pour
associer IUE et accouchement par voie vaginale.
La prévalence de l’IU augmente avec la parité passant de 10 % après un accouchement à 24 % après
trois accouchements ou plus [22]. À court terme,
l’accouchement par césarienne est associé à une
moindre prévalence et à une moindre incidence
de l’incontinence urinaire postnatale. À plus long
8
Chapitre 1. Épidémiologie de l’incontinence urinaire et du prolapsus génital
d’efforts de poussée d’intensité variable permettent d’estimer l’impact de l’hyperpression abdominale sur les organes pelviens. Un travail récent a
démontré que la mesure de la pression vaginale
était reproductible et que la pression enregistrée
lors des exercices habituellement effectués en
séance de fitness (et en particulier sur machine
hydraulique) restait habituellement inférieure à
celle produite lors des efforts de toux, même s’il
existe des variations assez importantes entre les
individus [26]. Certaines activités comme le soulèvement de poids en position debout, le saut sur
place ou le jogging génèrent cependant une pression moyenne qui approche celle mesurée à la
toux. Une étude, réalisée avant et après chirurgie
du prolapsus, a retrouvé des résultats comparables
et conclut qu’il serait plus bénéfique en postopératoire de lutter contre la constipation et la toux
chronique que de restreindre les activités physiques « modérées » [27].
L’obésité est citée par de nombreux auteurs
comme un facteur de risque du prolapsus mais
les données sont contradictoires.
La grossesse et l’accouchement par voie vaginale
augmentent le risque de prolapsus. O’Boyle [28],
dans une étude cas contrôles concernant 21 femmes de 18 à 29 ans au cours de leur première grossesse, a trouvé que 48 % de ces femmes avaient un
prolapsus de stade 2 selon la classification du
POP-Q alors que toutes les femmes non gravides
du groupe contrôle avaient un prolapsus de grade 0
ou 1 selon la même classification. Par ailleurs le
stade du prolapsus est significativement plus élevé
au 3e qu’au 1er trimestre de la grossesse. Si le premier accouchement est souvent responsable des
dégâts les plus importants, le risque de prolapsus
augmente avec la parité. Une symptomatologie de
prolapsus (pesanteur ou boule intravaginale) est
rapportée par 2,5 % des femmes après un accouchement, 3,7 % après deux accouchements et 3,8 %
après trois accouchements ou plus [22].
Le rôle protecteur, sur le long terme, de la césarienne prophylactique sur la survenue des désordres pelvipérinéaux et du prolapsus en particulier
n’est pas établi, les bénéfices mis en évidence à
court terme n’apparaissant plus, le plus souvent, à
distance de l’accouchement. L’existence, dans l’année suivant l’accouchement, d’un prolapsus atteignant ou dépassant l’hymen est constatée chez
14 % des primipares après accouchement par voie
Les résultats concernant l’hystérectomie sont
contradictoires [1, 4, 5]. Alors que la plupart des
études prospectives ne rapportent aucune relation
entre hystérectomie et IU, plusieurs études épidémiologiques retrouvent une corrélation positive
avec un risque relatif de 1,2 à 2,1 après ajustement
avec les autres facteurs de risques. Le risque de
subir une chirurgie pour IUE serait ainsi plus
élevé dans la cohorte des femmes hystérectomisées et ce, indépendamment, de la technique
d’hystérectomie dans une large étude observationnelle sur 30 ans : le risque le plus élevé étant
enregistré dans les 5 ans suivant l’hystérectomie
et le risque le plus faible après 10 ans [1]. Pour
d’autres, l’hystérectomie subtotale pourrait être
assortie d’un risque majoré par rapport à l’hystérectomie totale.
Une corrélation forte a été démontrée entre la
démence et la prévalence de l’IU chez les femmes
âgées [1, 7]. De même, la dépression serait corrélée à l’incontinence urinaire [1, 25] : la prévalence
de la dépression sévère atteint 3,7 % chez les femmes incontinentes contre 2,2 % chez les femmes
continentes [25].
Facteurs de risque du prolapsus
Ce sont essentiellement toutes les situations générant une hyperpression abdominale chronique
auxquelles s’ajoutent les traumatismes périnéaux
directs ou indirects.
Il existe plusieurs études pour suggérer une corrélation entre dyschésie et prolapsus. Les prolapsus
de l’étage postérieur et la descente périnéale sont
le plus clairement associés aux symptômes anorectaux obstructifs [1].
Certaines activités sportives sont aussi impliquées.
De façon comparable, les efforts physiques réguliers domestiques ou professionnels constituent
des facteurs de risque. Plusieurs équipes ont essayé
de mesurer le plus justement possible la poussée
abdominale produite et son retentissement sur les
organes pelviens et la musculature périnéale.
L’enregistrement des pressions peut être réalisé au
repos et à l’effort, en position couchée, assise ou
debout, autant de circonstances qui reproduisent
les situations habituelles de vie. Ces enregistrements peuvent notamment être effectués au moyen
de capteurs introduits au niveau du vagin, et les
valeurs obtenues au cours d’activités physiques ou
9
Manuel pratique d’urogynécologie
basse avec lésions sphinctériennes, chez 15 % des
primipares après accouchement par voie basse sans
lésions sphinctériennes et chez 5 % des primipares
après césarienne programmée, ces différences n’apparaissant pas comme significatives par manque
de puissance de l’étude [29]. Par ailleurs, ce rôle
protecteur n’est qu’incomplet puisque la grossesse
elle-même agit de manière indépendante.
L’hystérectomie apparaît dans plusieurs études
comme un facteur de risque du prolapsus, ce risque étant significativement majoré si l’hystérectomie est réalisée pour prolapsus. La probabilité
d’une chirurgie de prolapsus est 4,7 fois plus
importante si l’hystérectomie initiale a été réalisée pour prolapsus. L’incidence du prolapsus du
fond vaginal post-hystérectomie a été estimée à
4 % mais ce taux est de 11 % chez les femmes chez
qui le prolapsus utérin était le motif de l’hystérectomie. Par ailleurs de nombreuses interventions
de chirurgie pelvienne accentuent le risque de
prolapsus secondaire soit par les modifications de
l’équilibre de la statique pelvienne qu’elles engendrent (colposuspension rétropubienne, ventropexie, sacrospinofixation par exemple), soit par
les désinsertions fasciales ou les lésions musculaires ou neurologiques qu’elles réalisent au décours
des larges dissections (désinsertion paravaginale,
neuropathies).
L’âge, la parité, la ménopause, un antécédent d’hystérectomie ou de chirurgie du prolapsus sont aussi
retrouvés comme des facteurs augmentant le grade
du prolapsus [9]. Ainsi la distribution des stades 1,
2 et 3 entre 50 et 59 ans d’une part et 70 ans d’autre
part est respectivement de 39 %, 56 % et 2 % et
26 %, 53 % et 21 %. L’accouchement par voie basse
constitue aussi un facteur aggravant la sévérité du
prolapsus avec 22 % et 0 % de stades 2 et 3 respectivement chez les femmes n’ayant jamais accouché
contre 63 % et 5 % de stades 2 et 3 chez les femmes
ayant accouché de plus de trois enfants. Si la ménopause apparaît aussi comme un facteur susceptible
de majorer le grade du prolapsus, il est intéressant
de constater que la distribution entre les différents
stades n’est pas significativement modifiée par le
traitement hormonal substitutif. Enfin, un antécédent de chirurgie pour prolapsus constitue un facteur de risque de gravité avec 60 % de stade 2 et
15 % de stade 3 chez les femmes déjà opérées contre
respectivement 47 % et 2 % chez les femmes sans
antécédent de cure de prolapsus.
Épidémiologie de l’incontinence
uri­naire
 La prévalence de l’incontinence urinaire chez
la femme en milieu de vie ou âgée varie de 30 à
60 %, augmentant avec l’âge.
 La prévalence de l’incontinence urinaire quotidienne est de 5 à 15 % en moyenne, mais elle
est supérieure chez les femmes de plus de
70 ans vivant en institution.
 Les femmes d’origine caucasienne ont une
prévalence plus élevée de l’incontinence urinaire à l’effort par rapport aux femmes noires
ou asiatiques.
 L’obésité apparaît comme un facteur de risque de l’incontinence urinaire et la réduction
pondérale permet de réduire le nombre d’épisodes de fuites.
 La grossesse et l’accouchement par voie basse
sont des facteurs de risque significatifs pour
une incontinence urinaire plus tard au cours de
la vie mais la force de l’association diminue avec
l’âge.
 La ménopause ne serait pas un facteur de risque indépendant de l’incontinence urinaire.
 Le traitement œstrogénique par voie générale est un facteur de risque d’incontinence
chez les femmes de 55 ans et plus.
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11
Diagnostic et évaluation
de l’incontinence urinaire
et des prolapsus génitaux
Chapitre
2
Renaud de Tayrac, Xavier Deffieux
Un interrogatoire et un examen physique minutieux sont un préalable indispensable à la prise en
charge thérapeutique d’une incontinence urinaire
ou d’un prolapsus génital. Ils vont permettre de
confirmer le diagnostic du type d’incontinence
urinaire ou de prolapsus génital et d’en apprécier
son retentissement.
Cette évaluation clinique multidimensionnelle,
physique et psychologique, sociale et environnementale, fait appel à des instruments d’analyse
robustes et fiables que sont les différents scores
de symptôme et de qualité de vie. Les informations déduites de l’étude du catalogue mictionnel,
des tests d’incontinence ou des questionnaires
validés (symptômes et qualité de vie) sont également une manière de vérifier et de quantifier des
symptômes décrits par la patiente.
et enfin la notion de demande médicale de la part
de la patiente. En effet, certaines patientes présentant des fuites urinaires peuvent s’inquiéter d’une
éventuelle aggravation future sans pour autant en
être gênée au moment où elles consultent. Les
symptômes associés du bas appareil urinaire sont
également recherchés : pollakiurie diurne, nycturie, urgenturie, syndrome dysurique.
Il existe trois grands types d’incontinence urinaire chez la femme : l’incontinence urinaire à
l’effort, l’incontinence urinaire sur urgenturies et
l’incontinence urinaire mixte associant des fuites
aux efforts et lors d’urgenturies [1].
L’incontinence urinaire à l’effort est définie par la
survenue de fuites en jet, non précédées de besoin,
lors des efforts (toux, rire, éternuement, marche,
course, saut) [1, 2]. Une pollakiurie diurne de précaution peut être associée à l’incontinence urinaire d’effort (maintient d’une vessie faiblement
remplie afin d’éviter les épisodes de fuites à l’effort). La physiopathologie de l’incontinence urinaire à l’effort est multifactorielle (insuffisance
sphinctérienne, hypermobilité urétrale, dysfonctionnements neuromusculaires).
Les fuites accompagnées ou immédiatement précédées par une urgenturie définissent l’incontinence urinaire par urgenturie. Celle-ci peut faire
partie d’un syndrome d’hyperactivité vésicale en
association avec d’autres symptômes : nycturie,
pollakiurie, urgenturies [3, 1]. Ce terme d’urgenturie correspond à l’expression d’une envie soudaine et irrésistible d’uriner, qu’il est difficile ou
impossible de différer [1]. C’est un besoin qui est
Diagnostic et évaluation
d’une incontinence urinaire
Interrogatoire
L’incontinence urinaire se définit par des fuites
involontaires d’urine [1]. Le terme d’incontinence
urinaire doit être précisé selon : le mécanisme et
les circonstances de survenue des fuites, leur
sévérité (nombre et type de protections utilisées),
leur fréquence (épisodique, mensuelle, hebdomadaire, quotidienne, permanente), l’existence
d’éventuels facteurs favorisants, l’existence
d’éventuelles mesures prises pour éviter les fuites
13
Manuel pratique d’urogynécologie
anormal par sa brutalité et son intensité. Ce syndrome d’hyperactivité vésicale, qui a donc une
définition purement clinique, peut parfois s’accompagner d’une hyperactivité détrusorienne à la
cystomanométrie réalisée lors du bilan urodynamique. Toutefois, dans la majorité des cas, le syndrome d’hyperactivité vésicale n’est pas associé
à une hyperactivité détrusorienne cystomano­
métrique.
Les étiologies de syndrome d’hyperactivité
­vésicale sont multiples (obstacle mictionnel,
pathologie neurologique) mais il reste souvent
« idiopathique ». L’existence associée d’une dysurie, de troubles anorectaux ou génitosexuels, le
caractère récent de la symptomatologie, la présence de troubles sensitivomoteurs associés sont
des arguments orientant vers une étiologie neurogène [3]. À l’inverse, les antécédents personnels ou familiaux d’énurésie, la notion de
troubles mictionnels à type d’urgenturie datant
de la prime enfance, l’absence de troubles anorectaux associés, sont des arguments en faveur
d’une hyperactivité idiopathique (immaturité
vésicale).
Les fuites permanentes, insensibles, non précédées de besoin, non liées à l’effort doivent faire
éliminer un abouchement ectopique de l’uretère
et rechercher une fistule vésicovaginale ou urétrovaginale en présence d’antécédents évocateurs
(chirurgie, accouchement difficile, radiothérapie).
Elle sera confirmée cliniquement par un test au
bleu de méthylène [3]. Parfois, même le diagnostic
de fuites urinaires est difficile et peut prêter à
confusion avec des pertes vaginales, voire avec
une hypersudation périnéale.
Test à la toux
Le test à la toux consiste à demander à la patiente
de tousser franchement de manière répétée tout
en recherchant l’apparition de fuites au méat
urétral. Idéalement, ce test doit être réalisé vessie pleine (remplissage de 250 à 300 mL) en position gynécologique, mais s’il est négatif, il doit
être répété en position debout. Le test à la toux
est positif lorsqu’une fuite apparaît au méat
urétral.
La reproductibilité du test à la toux (test et re-test
1 à 4 semaines plus tard) en position debout vessie
remplie à 300 mL est de 90 % en population générale et de 100 % chez les femmes ayant une incontinence urinaire à l’effort [4]. La valeur prédictive
positive de ce test est de 85 % pour l’incontinence
urinaire à l’effort.
S’il existe un prolapsus génital associé, le test à la
toux doit être réalisé prolapsus extériorisé et
prolapsus réduit (corrigé par la mise en place
d’une valve de spéculum par exemple) car cette
manœuvre peut « démasquer » (incontinence
masquée par le prolapsus) ou aggraver les fuites
à la toux.
Q-Tip test (test du coton-tige)
Le Q-Tip test (ou test du coton-tige) est une évaluation clinique indirecte de la mobilité cervicourétrale, par la mesure de l’angle entre un
coton-tige introduit par l’urètre au niveau du col
vésical chez une patiente en position gynécologique (fig. 2.1), entre la position de repos et la
manœuvre de Valsalva. Le degré de réplétion
vésicale n’influence pas les résultats du test. Ce
test a une bonne reproductibilité mais ne peut
pas être utilisé chez les patientes ayant une cystocèle. Un angle > 30° (Q-Tip test « positif ») est
considéré comme un élément objectif permettant de parler d’hypermobilité urétrale [5]. À
l’inverse, un urètre fixé (sans mobilité) est un
facteur de risque d’échec du traitement de l’incontinence urinaire à l’effort par bandelette
sous-urétrale.
À la différence du Q-Tip test, la mesure de l’évolution du point Aa (position du col vésical dans la
classification internationale des troubles de la statique pelvienne (POP-Q) [6]), au repos et à l’effort
de toux, n’est pas corrélé à l’existence d’une
incontinence.
Examen physique
d’une patiente consultant
pour incontinence urinaire
Après un examen général et en particulier neurologique, on recherchera un prolapsus génital (au
repos et en poussée) et on évaluera la mobilité
urétrale et l’existence de fuites urinaires lors d’efforts répétés de toux et de poussée abdominale.
En revanche, aucune donnée de la littérature n’indique un intérêt à évaluer la trophicité vaginale ou
la force musculaire périnéale pour le diagnostic
d’incontinence urinaire.
14
Chapitre 2. Diagnostic et évaluation de l’incontinence urinaire et des prolapsus génitaux
Ces manœuvres de soutènement sous-urétral
ont une bonne valeur prédictive de l’efficacité du
traitement chirurgical de l’incontinence urinaire
à l’effort par bandelette sous-urétrale : 95 % si les
deux tests sont positifs, 80 % si la manœuvre de
Bonney est négative mais la manœuvre de soutènement de l’urètre distal positive, et 33 % si les
deux tests sont négatifs [7].
Catalogue mictionnel
Le catalogue mictionnel est un enregistrement
prospectif des événements mictionnels complété
par la patiente. C’est une méthode de recueil relativement objective, recommandée par l’International
continence society (ICS) pour l’évaluation clinique
initiale des patientes présentant des symptômes du
bas appareil urinaire [8]. Les paramètres devant
figurer sur le catalogue mictionnel sont : type et
volume des boissons ingérées, heure des mictions,
volume mictionnel, existence de fuites en précisant
les circonstances de survenue et les facteurs déclenchants. Les urgenturies peuvent être évaluées de
manière qualitative (0, +, ++) ou semi-quantitative
(temps en minutes pendant lequel la patiente peut
différer la miction). Il doit être réalisé dans les
conditions de vie habituelles. Sa réalisation sur
3 jours semble être la durée optimale en termes de
compliance, de reproductibilité et de sensibilité.
Le catalogue mictionnel permet à la patiente de
prendre conscience de l’importance de ses symptômes et de son comportement, ce qui contribue à
la prise en charge thérapeutique. Il est également
utile pour vérifier l’efficacité de la thérapeutique.
Du point de vue médical, il permet de distinguer
une pollakiurie (augmentation de la fréquence des
mictions) d’une polyurie (augmentation de la diurèse journalière), quelle qu’en soit l’origine (syndrome polyuro-polydypsique, potomanie).
Les données de catalogue mictionnel ne sont pas
nécessairement corrélées au degré d’altération de
la qualité de vie des patientes.
Figure 2.1. Q-TIP test.
Test au coton tige inséré dans l’urètre qui permet
d’évaluer la mobilité urétrale.
Manœuvres de Bonney
et d’Ulmsten
En cas d’incontinence urinaire à l’effort et de positivité du test à la toux, deux manœuvres peuvent
être réalisées pour évaluer les chances de succès
de la chirurgie. La manœuvre de Bonney consiste
à mettre en place deux doigts, ou une pince
longuette ouverte (test de Marshall-Marchetti),
de part et d’autre du col vésical (à 3 cm du méat
urétral) en refoulant la paroi vaginale vers la symphyse pubienne, sans comprimer l’urètre. Cette
manœuvre est dite positive lorsqu’elle stoppe la
fuite d’urines. Elle est censée reproduire la colposuspension du Burch, ancienne technique chirurgicale de référence pour l’incontinence urinaire à
l’effort.
La manœuvre de soutènement de l’urètre distal
(« manœuvre d’Ulmsten » ou « manœuvre TVT »),
décrite par Bernard Jacquetin, réalisant un soutène­
ment à la pince 1 cm en arrière du méat et de part
et d’autre de l’axe urétral, permet par sa positivité
de préjuger d’une efficacité future d’une intervention de type « TVT ».
Évaluation de la sévérité
de l’incontinence urinaire
La classification de Stamey (tableau 2.1) est pratique mais elle est limitée à l’incontinence urinaire
d’effort et elle n’évalue ni la fréquence, ni l’importance des fuites et elle n’a jamais été validée.
15
Manuel pratique d’urogynécologie
Grade 0
Pas d’incontinence
Grade 1
Incontinence à la toux ou à la poussée
Grade 2
Incontinence aux changements de position
ou à la marche
Grade 3
Incontinence totale et permanente
Encadré 2.1
Tableau 2.1. Classification de Stamey (dérivée
de la classification d’Ingelman-Sundberg).
Évaluation objective de la sévérité
de l’incontinence : le pad-test
Le pad-test (test de pesée de couche), ou test d’incontinence, est la méthode de référence pour les
mesures qualitative et quantitative de la perte
d’urines au cours d’une épreuve normalisée. Ce
test comporte une limite temporelle (20 minutes,
1 heure ou 24 heures), une épreuve normalisée de
génération des fuites (exercices déterminés ou
activités de la vie quotidienne), une caractérisation du degré de remplissage vésical (libre après
une ingestion précise en termes de volume et de
délai, ou forcée par remplissage rétrograde codifié
de la vessie).
La réalisation de ce test implique de peser des garnitures avant et après les exercices imposés.
Plusieurs éléments peuvent influencer les résultats du pad-test et donc leur reproductibilité : le
type d’exercices (niveau d’hyperpression abdominale), la durée des exercices (fatigabilité) et le
volume intravésical. Par ailleurs, près de 10 % des
patientes n’arrivent pas à faire les exercices demandés. Le pad-test sur une heure (encadré 2.1) est
beaucoup plus simple à réaliser mais il ne détecte
pas les incontinences urinaires à l’effort de grade
1 dans près de 50 % des cas. Le pad-test de 24 heures, effectué pendant les activités de la vie quotidienne, est beaucoup plus sensible et reproductible,
il teste les vraies activités de la vie quotidienne de
la femme, il est indépendant de la mobilité de la
patiente et sa durée permet de dépister des épisodes d’incontinence ne se révélant que dans des
moments particuliers de la journée. Ses seuils
de significativité sont bien établis (0–5 g : pas
d’incontinence, 5–40 g : incontinence légère,
40–80 g : incontinence modérée, > 80 g incontinence sévère). Les seuls faux négatifs sont constitués par les événements circonstanciels non
dépistés (comme des épisodes d’éternuement en
période d’allergie non présente pendant le test).
Pad-test court sur une heure
Déroulement du test : le test dure une
heure et débute au temps 0 sans que la
patiente ait uriné
} Temps 0 : mise en place d’un système
absorbant préalablement pesé au gramme
près.
} Pendant les 15 premières minutes, la
patiente boit 500 mL d’eau pure et reste
allongée.
} Pendant les 30 minutes suivantes, le sujet
marche, monte et descend des escaliers.
} Durant les 15 minutes suivantes, le sujet
doit :
– passer de la position debout à la position
assise 10 fois ;
– tousser vigoureusement 10 fois ;
– courir pendant 1 minute ;
– ramasser 5 petits objets posés au sol ;
– se laver les mains pendant 1 minute dans
l’eau courante.
} Au terme des 60 minutes, le système absorbant est pesé. Il est demandé à la patiente
d’uriner et le volume recueilli est mesuré.
Résultat du test
Perte en grammes = poids couche avant
test – poids couche après test
Valeurs
} 2 g : absence d’incontinence.
} 2–10 g : incontinence modérée.
} 10–50 g : incontinence sévère.
} 50 g : incontinence majeure.
Évaluation de la sévérité
par des questionnaires
L’ICIQ (International consultation on incontinence questionnaire) est un des plus récents questionnaires développé chez la femme pour évaluer
l’incontinence urinaire (d’effort, par urgenturie
ou mixte). Il comporte seulement quatre items
dans sa version courte (ICIQ-SF) (encadré 2.2).
Il a bénéficié d’une adaptation culturelle en
français.
Évaluation de l’impact
de l’incontinence urinaire
sur la qualité de vie
Les scores de symptômes n’offrent qu’une approche partielle du trouble et ne tiennent pas compte
de la gêne et du retentissement psychologique
et social. Considérés seuls, ni les ­paramètres
16
Encadré 2.2
Chapitre 2. Diagnostic et évaluation de l’incontinence urinaire et des prolapsus génitaux
­ rodynamiques, ni l’évaluation de la sévérité de
u
l’incontinence urinaire ne peuvent prédire avec
fiabilité l’impact de l’incontinence sur la qualité
de vie. Médecins et patientes voient l’impact de
l’incontinence urinaire sur la qualité de vie de
manière différente, les patientes étant essentiellement préoccupées par le bien-être émotionnel et
l’interruption des activités courantes.
Pour mesurer la qualité de vie des patientes incontinentes, plusieurs types d’outils (échelles) peuvent
être utilisés. Ces échelles peuvent être générales
comme le SF-36 (état de santé et qualité de vie) ou
bien spécifiques de l’incontinence urinaire se révélant plus sensibles aux variations cliniques que les
échelles globales. Ces question­naires, non invasifs
et peu coûteux, peuvent être prévus pour être renseignés par la patiente elle-même (questionnaires
auto-administrés) ou par le médecin voire l’entourage. Deux grands domaines sont en règle investigués : l’humeur et l’état psychologique d’une part,
et d’autre part les différentes activités de la vie
quotidienne.
De nombreuses échelles spécifiques peuvent permettre d’évaluer l’impact de l’incontinence sur la
qualité de vie : Incontinence impact questionnaire
(IIQ), King’s health questionnaire (KHQ), Over­
active bladder questionnaire (OAB-q), échelle
Ditrovie, échelle Contilife.
En pratique, l’utilisation d’au moins un questionnaire de symptômes et d’un questionnaire de qualité de vie est de plus en plus reconnue comme une
démarche importante dans l’évaluation du retentissement de l’incontinence urinaire en pratique
clinique. Dans le domaine de la recherche clinique, il est indispensable d’utiliser des échelles
généralistes (SF-36) et spécialistes (Contilife ou
KHQ s’il s’agit d’une incontinence urinaire à l’effort et KHQ ou Ditrovie en cas d’incontinence
urinaire par urgenturies). Si l’incontinence urinaire est associée à un trouble de la statique pelvienne, il est recommandé d’utiliser le PFDI-20,
le PFIQ-7.
International consultation
on incontinence questionnaire
short form (ICIQ-SF)
Beaucoup de personnes ont des pertes
d’urine de temps en temps. Nous essayons
de savoir combien de personnes ont des
pertes d’urine et à quel point cela les gêne.
Veuillez répondre aux questions suivantes,
en pensant à votre cas, en moyenne, au
cours des quatre dernières semaines.
} 1. À quelle fréquence avez-vous des pertes
d’urine ? (ne cochez qu’une seule réponse)
® 0 jamais
® 1 environ une fois par semaine au
maximum
® 2 deux à trois fois par semaine
® 3 environ une fois par jour
® 4 plusieurs fois par jour
® 5 tout le temps
} 2. Nous aimerions savoir quelle est la
quantité de vos pertes d’urine, selon votre
estimation.
Quelle est la quantité habituelle de vos pertes d’urine (avec ou sans protection) ?
(ne cochez qu’une seule réponse)
® 0 nulle
® 2 une petite quantité
® 4 une quantité moyenne
® 6 une grande quantité
} 3. De manière générale, à quel point vos
pertes d’urine vous dérangent-elles dans
votre vie de tous les jours ?
Entourez un chiffre entre 0 (pas du tout)
et 10 (vraiment beaucoup)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pas
Vraiment
du tout
beaucoup
}Score de l’ICIQ : ajoutez les scores des
questions 1, 2 et 3.
Résultat de 0 à 21
} 4. Quand avez-vous des pertes d’urine ?
(cochez toutes les réponses qui s’appliquent
à votre cas)
® vous ne perdez jamais d’urine
® vous avez des pertes d’urine avant de
pouvoir arriver aux toilettes
® vous avez des pertes d’urine quand
vous toussez ou éternuez
® vous avez des pertes d’urine quand
vous dormez
® vous avez des pertes d’urine quand
vous avez une activité physique ou
quand vous faites de l’exercice
® vous avez des pertes d’urine quand
vous avez fini d’uriner et vous êtes
rehabillée
® vous avez des pertes d’urine sans cause
apparente
® vous avez des pertes d’urine tout le temps
Évaluation de la satisfaction
des patientes après traitement
L’évaluation de la satisfaction des patientes incontinentes urinaire après prise en charge théra­peutique
est également un élément important. Le Patient
global impression and improvement (PGI-I) est un
17
Manuel pratique d’urogynécologie
malie anatomique constatée, surtout si celle-ci est
peu importante (prolapsus non extériorisés). Par
ailleurs, les patientes opérées d’un prolapsus
génito-urinaire ont généralement entre trois et
quatre attentes : correction des troubles urinaires,
correction des troubles digestifs, volonté de
retrouver des activités normales (sport…), améliorer leur santé globale, améliorer leur image de
soi, améliorer leurs relations avec les autres [10].
Aucune de ces attentes n’est un « bon résultat anatomique ». Le véritable motif de consultation est
donc souvent inavoué. Le but de la consultation
est de le comprendre.
Une incontinence urinaire ne peut pas être « causée » par un prolapsus génital. Il s’agit simplement
de deux pathologies très fréquentes, souvent associées. Si un prolapsus génital doit entraîner un
trouble urinaire, c’est un obstacle, une gêne mictionnelle qui peut se traduire par des symptômes
de dysurie : attente mictionnelle, miction de durée
allongée, jet mictionnel de force diminuée, nécessité de poussée abdominale, impression de résidu
post-mictionnel.
Si cet obstacle créé par le prolapsus génital est
important, un résidu post-mictionnel pourra
être objectivé (soit par un sondage urétral postmictionnel, soit par échographie post-mictionnelle ou Bladder scan). Ce résidu post-mictionnel
peut être à l’origine d’infections urinaires à
répétition.
Là encore, il faut faire attention à ne pas attribuer
à tort l’étiologie du trouble de la vidange vésicale
au prolapsus constaté anatomiquement. Les prolapsus de stade 1 ne peuvent pas être la cause d’un
trouble de la vidange vésicale. Pour les prolapsus
de stade 2 ou 3, il conviendra quand même de s’assurer de l’absence d’une autre étiologie à ce trouble mictionnel (vessie neurogène périphérique ou
centrale en particulier, sténose urétrale).
Les troubles vaginaux trophiques associés aux
prolapsus génitaux sont possibles en cas d’extériorisation permanente quand la muqueuse vaginale
est en contact permanent avec les sous-vêtements
ou les protections.
instrument de mesure qui a été développé et validé
après traitement de l’incontinence urinaire d’effort
chez la femme.
Diagnostic et évaluation clinique
d’un prolapsus génital
Un prolapsus génital est une hernie d’un organe
pelvien à travers la muqueuse vaginale. Les prolapsus génitaux sont donc à différencier des prolapsus rectaux qui eux s’extériorisent par l’anus.
Interrogatoire
Symptômes amenant
à la consultation
Les symptômes retrouvés chez les patientes présentant un prolapsus génital sont très variés :
génitosexuels (sensation de « boule » intravaginale
(100 %), pesanteur pelvienne ou périnéale (80 %),
gêne ou appréhension lors des rapports sexuels
(30 %), dyspareunies (10 %), manœuvres intravaginales facilitant la miction ou la défécation,
symptômes de béance vulvaire [hyposensiblité
lors des rapports sexuels, gaz vaginaux, rétention
d’eau dans le vagin]), urinaires (incontinence urinaire d’effort [dans 50 % des cas], urgenturies
[50 %], incontinence urinaire par urgenturies
[40 %], incontinence lors des rapports sexuels
[30 %], pollakiurie diurne [> 8 mictions/j] [30 %],
dysurie [40 %], nycturie [> 1 miction/nuit] [20 %],
infections urinaires à répétitions [10 %]), ou anorectaux (incontinence anale [30 %], impériosités
défécatoires, dyschésie [constipation terminale]
[25 %], prolapsus rectal extériorisé [5 %]) [9].
Toute la difficulté de la prise en charge des prolapsus vient de l’absence de spécificité de ces symptômes. Ce n’est pas parce que le symptôme est
présent qu’il est causé par le prolapsus génital. La
plainte d’une extériorisation du prolapsus est quasiment le seul symptôme spécifique. Dans ce cas,
si le traitement corrige anatomiquement le prolapsus, on peut espérer soulager la patiente avec
de bonnes chances de succès. En revanche, dès
lors qu’il s’agit de symptômes urinaires, anorectaux ou sexuels, il n’est jamais certain que les
symptômes allégués sont en relation avec l’ano-
Symptomatologie associée
Une fois que la patiente a exprimé sa principale
plainte, l’interrogatoire devra rechercher tous
18
Chapitre 2. Diagnostic et évaluation de l’incontinence urinaire et des prolapsus génitaux
donc source d’aggravation du prolapsus ou facteur d’échec de la prise en charge chirurgicale.
les symptômes associés qui ne sont pas mis en
avant par la patiente mais qui pourront avoir
leur importance dans la compréhension de la
genèse du prolapsus et dans la décision théra­
peutique.
Des troubles anorectaux seront systématiquement recherchés : constipation (ralentissement
du transit avec diminution de la fréquence des
selles), dyschésie (difficultés d’exonération des
selles) et incontinence anale (aux selles solides,
liquides ou aux gaz). La dyschésie doit tout particulièrement être explorée car elle peut, soit être le
symptôme d’une rectocèle, soit être la cause d’effort de poussée chronique qui peut générer, ou
tout au moins aggraver, un prolapsus génital. Les
signes de dyschésie sont la poussée abdominale,
l’impression de séquestre (mauvaise vidange de
l’ampoule rectale en fin d’exonération) et les
manœuvres digitales d’aide à l’exonération. Ces
dernières manœuvres peuvent avoir des significations diverses. Si les manœuvres péri-anales ou
intrarectales (digitoclasie) ne sont pas spécifiques
et peuvent parfois témoigner d’une atteinte neurologique, les manœuvres intravaginales d’aide à
l’exonération sont un peu plus spécifiques d’une
rectocèle.
Des symptômes urinaires associés doivent systématiquement être explorés exhaustivement par
l’interrogatoire : incontinence urinaire, dysurie
(jet de force diminuée, attente mictionnelle, jet
haché, nécessité de poussée abdominale, altération
du besoin, impression de résidu post-mictionnel),
syndrome d’hyperactivité vésicale, infections urinaires à répétition.
Enfin un interrogatoire sur une éventuelle altération de la sexualité est nécessaire : dyspareunies, diminution de la libido, altération des
sensations orgasmiques, fuites urinaires ou de
selles lors des rapports, gêne par la présence du
prolapsus.
On devra également rechercher toute prise médicamenteuse qui peut parfois révéler une symptomatologie oubliée par la patiente car traitée par la
médication ; ceci est très souvent le cas pour les
problèmes de constipation et de dyschésie qui sont
fortement automédiqués.
L’interrogatoire portera également sur les pathologies qui peuvent dans certains cas être la cause
d’une hyperpression abdominale chronique et
Examen clinique
Un examen général précédera l’examen gynécologique. Il est important de mesurer et de peser la
patiente car l’obésité est non seulement une cause
évidente d’hyperpression abdominale chronique
et d’altération tissulaire mais elle est surtout un
facteur de risque de récidive du prolapsus après
chirurgie.
Diagnostic du type
et de la sévérité
du prolapsus génital
On considère trois étages au niveau du vagin :
antérieur, moyen et postérieur. Les colpocèles
antérieures (hernie de la paroi vaginale antérieure) sont quasiment toujours des cystocèles.
Les colpocèles de l’étage moyen peuvent intéresser l’utérus (hystérocèle), un allongement hypertrophique du col (trachélocèle), l’apex vaginal en
cas d’antécédent d’hystérectomie, ou un col restant après hystérectomie subtotale. Les colpocèles
de l’étage postérieur peuvent intéresser dans sa
partie haute le cul-de-sac de Douglas (élytrocèle)
et les organes qui peuvent y prolaber : épiploon
(épiploocèle), intestin grêle (entérocèle), sigmoïde
(sigmoïdocèle) et dans sa partie basse le rectum
(rectocèle). Ces différents types de prolapsus sont
très fréquemment associés.
L’examen doit être réalisé en position gynécologique au repos et lors d’efforts de poussée successifs.
Si l’examen n’est pas contributif en position allongée, il faudra le répéter en position debout et
accroupie, cuisses écartées. La vessie doit être vide
pour cet examen car une vessie pleine peut minorer certains éléments de prolapsus et elle peut
gêner l’examen.
Cet examen se fera en demandant à la patiente de
pousser et en exposant l’orifice vulvaire de façon à
repérer les reliquats hyménéaux. Une valve de spéculum sera nécessaire pour refouler alternativement
les parois antérieure et postérieure lors d’efforts de
poussée. Placée sur la paroi vaginale postérieure, la
valve expose parfaitement l’étage antérieur (fig. 2.2a
et 2.2b) et inversement (fig. 2.3). Ceci est nécessaire
19
Manuel pratique d’urogynécologie
a
b
Figure 2.2. Vue de la face antérieure du vagin lors d’une poussée abdominale, en refoulant
le vagin postérieur par une hémi-valve de spéculum.
(a). Dans ce cas, il n’y a pas de prolapsus au niveau de l’étage antérieur (POP-Q-ICS Ba = – 4). (b). Dans ce cas,
il existe une cystocèle de stade 2 (prolapsus de l’étage antérieur) (POP-Q-ICS Ba = 0 car point Ba le plus proéminant
de la cystocèle arrivant au niveau des reliquats hyménéaux).
c’est-à-dire que, si on ne refoule pas la cystocèle
grâce à une valve, on ne pourra pas voir la rectocèle
ou celle-ci pourra paraître moins sévère.
L’évaluation de la sévérité d’un prolapsus génital
peut se faire selon plusieurs classifications : une
classification française simplifiée (stade 1 quand
le prolapsus reste intravaginal, stade 2 quand le
prolapsus atteint le plan de l’orifice vulvaire,
stade 3 quand le prolapsus dépasse la vulve), celle
de Baden et Walker [11] et celle recommandée par
l’International continence society (POP-Q-ICS)
[6] (fig. 2.4 et tableau 2.2).
Cette classification POP-Q permet de quantifier
précisément chaque élément du prolapsus. Elle
comporte quatre stades ; le stade 4 correspond à
une éversion vaginale complète (fig. 2.5 et 2.6). Si
neuf points et mesures sont décrits, quatre sont
réellement utilisés en pratique courante : les points
Ba (point le plus proéminant de la paroi vaginale
antérieure), Bp (point le plus proéminant de la
paroi vaginale postérieure) et C (col utérin) ou D
(fond vaginal).
L’examen recherchera des signes de complication
comme les lésions nécrotiques de la muqueuse
vaginale ou du col utérin.
Figure 2.3. Vue de la face postérieure du vagin
lors d’une poussée abdominale, en refoulant
le vagin antérieur par une hémi-valve
de spéculum.
Dans ce cas, il existe une rectocèle de stade 1 (prolapsus
de l’étage postérieur) (POP-Q-ICS Bp = – 2 car point Bp
le plus proéminant de la rectocèle arrivant à l’intérieur
du vagin à 2 cm des reliquats hyménéaux).
car il existe souvent une « compétition » entre les
différents éléments du prolapsus. Par exemple, une
volumineuse cystocèle peut masquer une rectocèle,
20
Chapitre 2. Diagnostic et évaluation de l’incontinence urinaire et des prolapsus génitaux
C
D
3 cm
Ba
Bp
Aa
Ap
tlv
Ap
gh
pb
Aa : jonction urétro-vésicale
Ba : sommet paroi antérieure
C : col utérin
D : cul-de-sac postérieur
Ap : partie basse de paroi postérieure
Bp : sommet de paroi postérieure
gh : hiatus génital
pb : distance ano-vulvaire
tlv : longueur vaginale totale
Figure 2.4. Classification anatomique internationale de la sévérité des prolapsus génitaux.
(Classification POP-Q [pelvic organ prolapse quantification] de l’ICS).
Tableau 2.2. Classification anatomique internationale de la sévérité des prolapsus génitaux
(Classification POP-Q [pelvic organ prolapse quantification] de l’ICS).
Stade 0
Pas de prolapsus
Les points Aa, Ap, Ba, et Bp sont tous à – 3 cm
Le point C ou D est entre TVL et TVL – 2 cm
Stage 1
Le point le plus proéminant du prolapsus est à plus de – 1 cm des reliquats hyménéaux
Stage 2
Le point le plus distal du prolapsus est entre – 1 et + 1 cm des reliquats hyménéaux
Stage 3
Le point le plus proéminant du prolapsus est à plus de + 1 cm des reliquats hyménéaux
Stage 4
Éversion vaginale complète
(kystes ou fibromes pédiculés depuis le col ou
l’isthme utérin), se développent dans les cloisons
vésicovaginale ou rectovaginale et puissent donner une impression de prolapsus génital. La palpation devra les rechercher et, dans les cas de
doute, l’échographie ou l’IRM pourra confirmer
ou infirmer ce diagnostic différentiel.
Recherche d’une incontinence
urinaire masquée
Un des principaux problèmes lié au traitement des
prolapsus vient de la fréquence des incontinences
urinaires qui apparaissent après leur correction
chirurgicale (10 à 20 % des femmes opérées d’un
prolapsus stade 3 ou 4) [12]. Une incontinence
« masquée » (aussi appelée « occulte » ou « potentielle ») peut être définie par la survenue de fuites
urinaires lors de la manœuvre de Valsalva après
réduction du prolapsus, chez une femme affectée
d’un prolapsus génital et qui ne se plaint pas de
Figure 2.5. Prolapsus génital stade 4 (éversion
vaginale complète).
Diagnostic différentiel
Les diagnostics différentiels sont rares. Il arrive
parfois que les tumeurs, en général bénignes
21
Manuel pratique d’urogynécologie
Aa Ba
Aa
Ba
D
C
C
Ap Bp
Bp
Ap
+3
Aa
+8
Ba
+8
C
-3
Aa
-3
Ba
-8 C
4.5
gh
1.5
pb
8
tvl
2
gh
3
pb
10
+3
Ap
+8
Bp
--
-3
a
Ap
-3
Bp
-10
tvl
D
b
Figure 2.6. Exemple d’un prolapsus stade 4 (éversion vaginale complète) en classification POP-Q
de l’ICS.
(a). Classification du prolapsus stade 4. (b). Aucun élément de prolapsus.
fuites urinaires dans sa vie quotidienne [12].
Différents auteurs ont rapporté diverses techniques de réduction du prolapsus pour essayer de
démasquer des fuites lors de l’épreuve de Valsalva
ou du test à la toux vessie pleine : doigts de l’examinateur, pince longuette, écouvillons (cotontiges), spéculum, pessaire annulaire, tampon
périodique. La fréquence de l’incontinence masquée varie selon la sévérité du prolapsus et la
méthode utilisée pour la démasquer. Des fréquences de 35 à 59 % [13-15] sont rapportées en cas de
prolapsus sévère (stades 3 et 4). C’est la méthode
de réduction par valve de spéculum qui est la plus
sensible. Le mécanisme de cette incontinence urinaire « masquée » est connu. Les cystocèles de
stade 2 ou plus peuvent constituer un obstacle à la
vidange vésicale par ce qui a été longtemps appelé
« l’effet pelote ». Il s’agit d’un mécanisme de
­coudure de l’urètre (urethral kinking des AngloSaxons). Papa Petros évoque, lui, un autre mécanisme de continence : une cystocèle ballonnisée
basculant sous l’urètre peut constituer un soutien
sous-urétral efficace et corriger ainsi une hypermobilité cervico-urétrale [16]. De ce fait, une
incontinence urinaire peut être « masquée » par
l’existence de tels mécanismes. Quand le chirurgien corrigera le prolapsus, les fuites urinaires
pourront alors apparaître.
D’une façon un peu différente, une rectocèle
importante (stade 2 ou plus) peut elle aussi réaliser
un obstacle méatique ou une compression ­urétrale,
surtout si elle est « habitée » par un séquestre.
Si une incontinence urinaire « masquée » est mise
en évidence avant l’intervention, la mise en place
d’une bandelette sous-urétrale sera associée au
traitement du prolapsus.
À l’inverse, les femmes qui ne décrivent pas de fuites urinaires et qui n’ont pas d’incontinence masquée ont un risque extrêmement faible (0 à 2 %)
de voir apparaître une incontinence urinaire
après la cure chirurgicale du prolapsus [14, 17].
Évaluation de la sévérité
des symptômes et de l’impact
du prolapsus sur la qualité de vie
C’est bien la clinique par l’interrogatoire et les
questionnaires de qualité de vie et de symptômes
qui pourront déterminer si la patiente est éligible
22
Chapitre 2. Diagnostic et évaluation de l’incontinence urinaire et des prolapsus génitaux
à un traitement chirurgical. Des questionnaires
évaluant la qualité de vie globale comme le SF-36
peuvent être utilisés mais il existe maintenant des
questionnaires spécifiques aux symptômes associés au prolapsus génital. Il existe des questionnaires de symptômes et de qualité de vie validés
en anglais et en français chez des patientes présentant un prolapsus génito-urinaire : le PFDI
(Pelvic floor distress inventory) et PFIQ (Pelvic
floor impact questionnaire) qui existent aussi en
forme courte validée (PFDI-20, PFIQ-7) [18]. Ces
questionnaires sont des outils de mesure indispensables pour une prise en compte de l’aspect
fonctionnel des différentes formes de prolapsus
génitaux. En pratique, les autoquestionnaires
sont bien acceptés par les patientes et sont correctement remplis dans 80 % des cas.
L’exploration des symptômes sexuels pourra être
réalisée par l’utilisation du questionnaire spécifique (PISQ-12).
La négativité du test à la toux (en position
gynécologique et debout) doit faire remettre
en question le diagnostic d’incontinence urinaire d’effort pure.

Un angle > 30° au Q-Tip test est un élément
objectif permettant de parler d’hypermobilité
urétrale. Une hypomobilité urétrale (Q-Tip test
< 30°) est un facteur d’échec des bandelettes
sous-urétrales.
Évaluation de la sévérité de l’incontinence :
pad-test et scores
 Le pad-test (test d’incontinence) permet
d’évaluer objectivement la sévérité de l’incontinence urinaire. Deux types de test peuvent être
recommandés : test sur une heure avec volume
vésical fixe (test positif si perte ≥ 1 g) et test de
24 heures à domicile pendant les activités de la
vie quotidienne (test positif si perte ≥ 4 g).
L’utilisation d’un score de symptômes validé
en français et corrélé au pad-test est une alternative valide pour la pratique clinique. Le seul
score correspondant à ces critères est l’ICIQ-SF.

Conclusion
Le diagnostic et l’évaluation de l’impact d’une
incontinence urinaire ou d’un prolapsus génital
sont donc avant tout fondés sur un interrogatoire
et un examen clinique rigoureux. Aucun examen
complémentaire ne pourra pallier ou rectifier une
mauvaise évaluation initiale. Cette exploration
initiale doit permettre de décider si une prise en
charge thérapeutique est nécessaire et par quels
moyens selon le retentissement du trouble fonctionnel sur la qualité de vie.
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Évaluation de l’incontinence urinaire
Dans le cadre de l’incontinence urinaire, l’interrogatoire permet :
de préciser le type d’incontinence urinaire : à
l’effort, sur urgenturies ou mixte ;

de faire préciser la notion de demande médicale de la part de la patiente ;

d’orienter vers certains mécanismes physio­
pathologiques ou vers certains diagnostics.

Test à la toux et Q-tip test
Le test à la toux (vessie remplie à 300 mL) est
un test simple, fiable et reproductible pour le
diagnostic positif de l’incontinence urinaire
d’effort.

23
Manuel pratique d’urogynécologie
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24
Bilan urodynamique
pour l’incontinence
urinaire et les prolapsus
génitaux
Chapitre
3
Xavier Deffieux, Gérard Amarenco
Si des explorations urodynamiques complètent
souvent le premier bilan clinique, précisant au
mieux le mode de fonctionnement vésicosphinctérien, les stratégies diagnostiques et thérapeutiques ne peuvent se concevoir sans une évaluation
clinique préalable permettant de cerner les motifs
de consultation et la gêne réelle dont se plaint la
patiente consultant pour dysurie, incontinence
urinaire ou prolapsus génital.
claire et intelligible doit être donnée à la patiente
concernant l’examen. Un ECBU (examen cytobactériologique des urines) stérile est un préalable à toute exploration urinaire invasive. Les
seuls facteurs de risque qui justifient une antibioprophylaxie sont les antécédents d’infections
urinaires récidivantes (surtout chez une patiente
« neurologique ») et de chirurgie sur les voies urinaires [1].
Principes et limites du bilan
Débitmétrie
L’examen débitmétrique permet l’étude objective
et quantitative de la miction en appréciant
notamment le volume mictionnel, le résidu postmictionnel (obtenu par sondage) et le débit urinaire maximum (Qmax).
La patiente est invitée à s’asseoir sur le débitmètre
(fig. 3.1) et à « produire » une miction spontanée.
Il est nécessaire que la patiente ait un besoin mictionnel spontané pour faire cet examen qui doit
avoir lieu en stricte intimité (la miction peut être
modifiée par le stress).
Une interprétation est possible dès lors que le
volume mictionnel dépasse 150 mL. Le résidu
post-mictionnel est considéré comme « significatif » (pathologique) quand il dépasse 15 % du
volume mictionnel. Le débit maximal doit être
supérieur à 15 mL/s mais l’aspect de la courbe
compte également beaucoup ; une courbe normale
présente un aspect « en cloche » (fig. 3.2).
urodynamique
Les explorations urodynamiques permettent une
évaluation objective du fonctionnement vésicosphinctérien et une analyse physiopathologique
précise des symptômes urinaires. L’exploration
urodynamique comprend une cystomanométrie
(enregistrement des pressions intravésicales au
cours d’un remplissage), une sphinctérométrie
(analyse des pressions intra-urétrales) et un examen débitmétrique (quantification de la miction). Le bilan urodynamique comporte des aléas
en termes de fiabilité et de reproductibilité des
résultats en raison des variabilités intra- et inter­
individuelles. Aussi, paradoxalement, l’analyse
des courbes doit se faire si possible de manière
détachée du contexte clinique car celui-ci pourrait influencer l’interprétation des courbes.
Comme pour tout acte médical, une information
25
Manuel pratique d’urogynécologie
Le débit enregistré est la résultante des forces
d’expulsion vésicale (la paroi vésicale est constituée en grande partie de tissu musculaire, le
détrusor) et des résistances sphinctériennes. Cette
exploration simple permet donc d’appréhender au
mieux les altérations de la miction qu’elles aient
pour origine un obstacle (obstruction cervicale ou
urétrale) ou un défaut de contraction vésicale
(hypo- ou acontractilité détrusorienne).
La morphologie de la courbe de débitmétrie peut
suggérer une pathologie donnée. Une courbe aplatie, prolongée, évoque une sténose urétrale ; une
courbe polyphasique avec plusieurs jets successifs
(fig. 3.3) peut rendre compte soit d’une compression extrinsèque (prolapsus par exemple), soit
d’un spasme itératif du sphincter strié (soit fonctionnel, soit psychogène, soit neurogène dans le
cadre général des dyssynergies vésicosphincté­
riennes).
L’interprétation de la débitmétrie doit tenir
compte des conditions de réalisation de l’examen
(degré de remplissage vésical, stress…). En général deux débitmétries sont réalisées : une à l’arrivée et une après remplissage cystomanométrique.
Figure 3.1. Débitmètre.
Appareil permettant l’analyse du débit urinaire grâce à un
système de pesée.
Figure 3.2. Courbe de débitmétrie normale.
L’interprétation de cette courbe est la suivante : courbe ayant une morphologie « en cloche », pour un volume mictionnel
de 168 mL et un débit maximum de 23 mL/s. Le résidu post-mictionnel avait été mesuré à la fin de cette miction et il était nul.
26
Chapitre 3. Bilan urodynamique pour l’incontinence urinaire et les prolapsus génitaux
Figure 3.3. Courbe de débitmétrie pathologique.
L’interprétation de cette courbe est la suivante : courbe ayant une morphologie « polyphasique », pour un volume
mictionnel de 157 mL et un débit maximum de 15 mLl/s. Le résidu post-mictionnel avait été mesuré à la fin de cette
miction et il était de 100 mL.
C’est la première débitmétrie qui est la plus « physiologique » car elle fait suite à un remplissage à
vitesse lente. Toutefois, une première débitmétrie
« anormale » peut aussi être difficile à interpréter
si le sujet a attendu des heures vessie pleine. Ceci
sera dépisté par un volume mictionnel inhabituel
(> 600 mL).
Un enregistrement concomitant de la pression
intrarectale permet de dépister les mictions par
poussée abdominale alors que physiologiquement
la miction est produite par la simple contraction
détrusorienne sans aucun effort de poussée.
Cystomanométrie
La cystomanométrie permet l’étude des pressions
intravésicales. Après vérification de la vacuité
vésicale, on met en place dans la vessie une sonde
équipée de capteurs de pression (cf. machine
d’urodynamique [fig. 3.4]). Il peut s’agir d’une
sonde perfusée (permettant une estimation de la
pression par la mesure de la résistance à l’écoulement) ou d’une sonde équipée de ballonnets
(mesure directe de la pression). Les pressions
intravésicales sont alors étudiées au cours d’un
remplissage progressif de la vessie par du sérum
physiologique à une vitesse de 50 mL/min. Cette
vitesse de remplissage reste supraphysiologique,
mais remplir la vessie plus lentement allongerait
Figure 3.4. Appareil d’enregistrement
urodynamique.
(a). Système de pesée permettant de mesurer le volume
de remplissage. (b). Système d’entraînement par galet.
(c). Bras permettant le positionnement de la sonde.
(d). Capteurs de pression pour sonde à ballonnet
(système Air-Charged T-DOC). (e). Capteurs de pression
pour sonde perfusée.
27
Manuel pratique d’urogynécologie
le cadre d’une mégavessie constitutionnelle (syndrome des mictions rares). Seul le « premier
besoin » (B1) est enregistré. Il s’agit de la première
sensation de remplissage vésical. Les autres
besoins sont trop peu reproductibles et spécifiques pour être systématiquement enregistrés.
La compliance vésicale dépend des propriétés
visco­élastiques de la vessie mais aussi, en partie,
du contrôle neurologique du tonus vésical.
Certaines lésions périphériques (syndrome de la
queue-de-cheval, dénervation postopératoire)
s’accompagnent d’un excès de compliance (hypercompliance) et d’autres anomalies (cystite radique, cystite interstitielle) d’une diminution de la
compliance (hypocompliance) se caractérisant
par une augmentation très rapide de la pression
vésicale dès le début du remplissage.
Une hyperactivité est suspecte d’une pathologie
neurologique quand elle s’accompagne d’un trouble concomitant de la sensibilité (abolition de la
perception du besoin) et/ou d’une dyssynergie
vésicosphinctérienne (absence ou mauvais relâche­
ment du sphincter strié pendant la miction obtenue par contraction détrusorienne). La mise en
évidence d’une telle anomalie a de plus une valeur
localisatrice, préjugeant d’une lésion suprasacrée
et infraprotubérantielle.
grandement la durée globale de l’examen.
L’analyse simultanée des pressions rectales permet d’enregistrer la pression globale de la cavité
abdominale. Ceci permet de différencier une
augmentation de pression intravésicale isolée,
liée à une contraction détrusorienne, d’une
augmentation de pression globale de la cavité
abdominale, liée à tout effort d’hyperpression
(toux, rire, mouvement…). Différents paramètres sont analysés : sensibilité détrusorienne
(perception par la patiente de la chronologie
normale des différents besoins mictionnels),
compliance vésicale (capacité de la vessie à se
remplir sans résistance), capacité vésicale cystomanométrique et recherche d’une hyperactivité du détrusor (fig. 3.5), (existence de
contraction détrusorienne survenant à faible
volume de remplissage).
La sensibilité détrusorienne peut être altérée : une
hypoesthésie (besoin trop tardif à plus de 400 mL,
voire aboli) peut être secondaire à une lésion neurogène périphérique (atteinte tronculaire du nerf
honteux, atteinte plexique, atteinte radiculomédullaire basse), ou médullaire. Mais cette anomalie sensitive n’est pas forcément neurologique
(séquelle des détrusors claqués par exemple), ni
forcément pathologique lorsqu’elle s’intègre dans
Figure 3.5. Cystomanométrie objectivant une hyperactivité détrusorienne.
Cette hyperactivité se traduit par des augmentations de pression intravésicale (courbe du haut), sans augmentation
de pression intrabdominale (courbe du milieu) pour un faible volume de remplissage, ici dès 200 mL (courbe du bas).
28
Chapitre 3. Bilan urodynamique pour l’incontinence urinaire et les prolapsus génitaux
Mais l’hyperactivité vésicale peut aussi être idiopathique ou secondaire à une obstruction souscervicale comme une sténose urétrale, une
maladie du col, ou une compression extrinsèque
par un trouble de la statique pelvienne (cystocèle
ou rectocèle).
Dans certaines pathologies neurologiques, des
tests de provocation comme le test à l’eau glacée
peuvent être réalisés, facilitant l’apparition d’une
contraction involontaire du détrusor lorsque la
cystomanométrie conventionnelle est en défaut.
Le manque de spécificité et de sensibilité de ces
tests impose une interprétation prudente.
mesure du profil urétral doit être réalisée en position couchée ou assise, sur une vessie mi-pleine,
prolapsus réduit et plusieurs profils successifs (au
moins trois) seront réalisés. Le principal paramètre mesuré est la pression de clôture urétrale
maximale mesurée en cmH2O (PCUM) qui est la
différence entre la pression urétrale maximale
(pression la plus élevée enregistrée au niveau du
sphincter urétral) et la pression vésicale au même
moment. Il est donc indispensable de mesurer
simultanément la pression dans l’urètre et dans la
vessie, ce qui nécessite, sur l’unité d’urodynamique, deux pistes de mesure, la plupart des machines disposant actuellement d’une troisième piste
calculant automatiquement la différentielle, c’està-dire la PCUM. Chez la femme sans incontinence
urinaire à l’effort, le remplissage de la vessie
entraîne une augmentation de la pression urétrale
et la pression de clôture urétrale est plus élevée en
position debout qu’en position couchée. Il n’existe
pas de différence significative entre la mesure en
position debout et assise mais la reproductibilité
des mesures est mauvaise en position debout [2].
Les valeurs normales de la PCUM ont été établies
chez la femme (PCUM = [90 à 110 – l’âge] ± 10%),
celle-ci diminuant proportionnellement avec
l’âge. La définition d’une insuffisance sphinctérienne n’est pas consensuelle. La plupart des équipes retiennent 20 ou 30 cmH2O comme limite
quel que soit l’âge de la patiente.
La mesure de la transmission des pressions vésicales à l’urètre a longtemps été considérée comme
un critère diagnostique de l’incontinence urinaire par hypermobilité urétrale selon la théorie
de l’enceinte abdominale des pressions d’Enhorning. Toutefois, cette mesure ne doit plus être
réalisée car il est établi qu’elle est faiblement
reproductible [3, 4]. La mesure de la longueur
fonctionnelle urétrale est elle aussi trop sujette à
variations pour pouvoir être utilisée en pratique
courante.
Sphinctérométrie et profilométrie
urétrale
La sphinctérométrie permet l’étude des résistances statiques et dynamiques de l’urètre. Cette
sphinctérométrie est en pratique une « profilométrie » urétrale qui consiste à mesurer la pression
urétrale tout au long de l’urètre par l’inter­médiaire
d’un cathéter perfusé (sonde multiperforée pour
une mesure circonférentielle avec une vitesse de
retrait constante de 1 mm/s et une perfusion de la
sonde à 2 mL/min) ou d’un cathéter à ballonnet,
retiré progressivement (manuellement ou par un
bras de retrait mécanique [fig. 3.6]) depuis la vessie jusqu’au méat urétral. Les microballonnets à
air (T-DOC Air-Charged), plus simples d’utilisation (pas d’utilisation d’eau) permettent une
mesure réelle de la pression intra-urétrale. La
Vasalva leak point pressure
Compte tenu du certain manque de reproductibilité de la mesure de la PCUM et de l’absence d’exploration précise du fonctionnement du col
vésical par cette profilométrie urétrale, McGuire
a introduit en 1993 un nouveau paramètre, le
Valsalva leak point pressure (VLPP), permettant
Figure 3.6. Profilométrie urétrale.
Sonde perfusée positionnée sur le bras de retrait
mécanique.
29
Manuel pratique d’urogynécologie
Indications dans le cadre
une évaluation globale de la fonction sphinctérienne chez la femme [5]. Ce paramètre permet
de quantifier la pression de fuite, c’est-à-dire la
valeur de la pression intravésicale nécessaire pour
obtenir une fuite urinaire au méat lors d’un effort
de poussée effectué à glotte fermée (épreuve de
Valsalva). C’est une manière grossière mais assez
pertinente et pragmatique de quantifier la résistance urétrale et de définir une incompétence
sphinctérienne.
La patiente est en position gynécologique demiassise, vessie remplie à 200 mL. Un cathéter
manométrique est placé dans le rectum permettant d’enregistrer la pression abdominale. On
observe le méat urétral et on demande à la
patiente de réaliser trois manœuvres de Valsalva.
On note la valeur de pression abdominale la plus
basse en cas de fuite ou la pression abdominale
maximale atteinte lors de la poussée en l’absence
de fuite. Ce test n’est interprétable que si la
patiente est capable de réaliser cette manœuvre
avec une augmentation de pression abdominale
dépassant 60 cmH2O. Le VLPP est « positif » si
une fuite apparaît, mais il n’est pathologique (traduisant une insuffisance sphinctérienne) que si
cette fuite apparaît pour une pression abdo­
minale inférieure à 60 cmH2O.
de l’incontinence urinaire
Bilan urodynamique
et incontinence urinaire à l’effort
Devant une incontinence urinaire à l’effort pure,
typique, isolée, il n’y a pas besoin de réaliser de
bilan urodynamique pour confirmer le diagnostic
car celui-ci est clinique. Il n’est pas nécessaire de
réaliser un bilan urodynamique avant de prescrire
une rééducation périnéo-sphinctérienne (recommandation ANAES 2003 et CNGOF 2009). Le
bilan urodynamique est recommandé uniquement
si l’on envisage une chirurgie (recommandation
du CNGOF en 2009 et du National institute for
health and clinical excellence anglais en 2008 [6])
et ou s’il s’agit d’une récidive d’incontinence
urinaire.
La débitmétrie est indispensable : il a été établi
qu’il existe une stricte corrélation entre le débit
maximal préopératoire et le risque de rétention
postopératoire après mise en place d’une bandelette sous-urétrale. Une étude prospective chez
89 femmes bénéficiant d’une bandelette sousurétrale (60 TVT et 29 TOT) pour incontinence
urinaire à l’effort a montré que le débit max est le
meilleur facteur prédictif du risque de dysurie
postopératoire [7].
La réalisation d’une profilométrie urétrale permet
en théorie de dépister une insuffisance sphinctérienne. Toutefois, la définition de celle-ci est très
discutée du fait de la mauvaise reproductibilité de
l’examen. L’intérêt est de pouvoir prévenir la
patiente d’un éventuel risque accru d’échec en cas
d’insuffisance sphinctérienne. L’information de
l’existence d’une insuffisance sphinctérienne est
également intéressante pour le choix de la technique opératoire puisqu’un essai randomisé a montré que les taux de succès semblaient meilleurs
avec les bandelettes sous-urétrales mises en place
par voie rétropubienne par rapport à celle mises
en place par voie transobturatrice [8]. Toutefois,
en dehors de cet essai randomisé, les autres études
semblaient montrer de bons taux de succès de la
voie transobturatrice pour les sous-groupes de
femmes présentant une insuffisance sphinctérienne. L’étude prospective de Roumeguère et al.
réalisée sur 120 patientes ayant bénéficié d’une
Vidéo-urodynamique
La vidéo-urodynamique permet le couplage
d’images scopiques (cystographie dynamique
et mictionnelle) et de données urodynamiques
(cystoamnométrie et débitmétrie). Même si
les images sont souvent de qualité médiocre,
elles permettent de visualiser l’ensemble d’un
processus mictionnel avec une étude simultanée
des images et des phénomènes manométriques
urodynamiques. Dans le cadre d’une incontinence urinaire à l’effort, la vidéo-urodynamique
peut, dans les cas litigieux, apporter la preuve
qu’il y a bien une fuite d’urine lors des efforts
de toux, sans aucune contraction détrusorienne
simultanée. Dans le cadre de l’exploration des
prolapsus, l’intérêt théorique de cet examen
pourrait être de constituer une preuve illustrée
satisfaisante que c’est bien l’effet pelote de la
cystocèle (ou l’effet obstructif de la rectocèle)
qui est la cause de la dysurie et des anomalies
observées à la débitmétrie.
30
Chapitre 3. Bilan urodynamique pour l’incontinence urinaire et les prolapsus génitaux
Dans une étude prospective réalisée sur 144
patientes suivies à 6 mois après TVT (n = 72),
SPARC (n = 22) et TOT (n = 50), Paick et al.
montrent que l’existence d’une hyperactivité
détrusorienne préopératoire multiplie par 3,5 le
risque d’échec des bandelettes sous-urétrales sur
le symptôme incontinence urinaire sur urgenturies [10].
bandelette sous-urétrale mise en place par voie
transobturatrice pour IUE ou IU mixte montre à
1 an : 86 % de guérison en cas de PCUM
> 30 cmH2O, 81 % en cas de PCUM comprise
entre 20 et 30 cmH2O et 70 % en cas de PCUM
< 20 cmH2O [9].
Bilan urodynamique et syndrome
d’hyperactivité vésicale
Bilan urodynamique et dysurie
Dans le cadre d’un syndrome d’hyperactivité
vésicale, il s’agit principalement d’essayer de mettre en évidence une hyperactivité détrusorienne
et une altération de la vidange. Si la majorité des
cas de syndrome d’hyperactivité vésicale sont
« idiopathiques » (en attendant des progrès diagnostiques), il faut systématiquement rechercher
deux causes soit graves soit curables qui sont les
pathologies neurologiques et les obstructions.
Les pathologies neurologiques centrales peuvent
se traduire par une hyperactivité détrusorienne
phasique (train de contractions détrusoriennes)
ou terminale (aboutissant à une miction) et ce,
dès de faibles niveaux de remplissage. Très souvent, une altération de la débitmétrie avec dyssynergie vésicosphinctérienne sera également mise
en évidence. La compliance vésicale peut également être diminuée. Une hyperactivité détrusorienne n’est toutefois pas synonyme de pathologie
neurologique centrale. Elle peut aussi apparaître
sur un obstacle (en postopératoire après mise en
place d’une bandelette sous-urétrale trop serrée
par exemple) ou être purement idiopathique,
c’est-à-dire sans cause neurologique ou urologique mise en évidence.
Les symptômes de dysurie rapportés par les femmes ne sont pas toujours corrélés à une altération
de la débitmétrie. La première étape consiste donc
à confirmer l’existence d’un trouble de la vidange.
L’existence d’une altération de la débitmétrie, clairement objectivée et quantifiée par l’examen urodébitmétrique, pose toujours le problème de son
mécanisme physiopathologique : s’agit-il d’un
défaut de contractilité vésicale ou plutôt d’une
obstruction sous-cervicale (intrinsèque ou extrinsèque, organique ou fonctionnelle). L’étude pression-débit permet de résoudre cette question. Un
monitorage des pressions intravésicales est effectué simultanément à l’enregistrement débitmétrique. À tout instant, une analyse temporelle et
spatiale du rapport pression-débit est effectuée et
reportée sur un diagramme de valeurs normales
(nomogramme d’Abrams et Griffith) décomposé
en trois zones (obstrué, normal, équivoque). Les
mictions s’effectuant à forte pression et à faible
débit témoignent d’un obstacle (zone « obstruée »
sur le diagramme) et les mictions s’effectuant à
faible pression et à fort débit seront situées dans
la zone normale de ce même nomogramme.
Toutefois l’interprétation de ces diagrammes
reste très discutée chez la femme et certaines
équipes ont remis en cause la corrélation entre le
nomogramme de Blaivas et l’obstruction chez la
femme.
En cas de suspicion de dyssynergie vésicosphinctérienne, un enregistrement concomitant de l’activité électromyographique du sphincter strié
urétral est nécessaire pendant la débitmétrie.
Cet enregistrement permet d’objectiver la nonextinction de l’activité électromyographique du
sphincter strié urétral lors de la miction alors
que celui-ci doit normalement se relâcher par un
phénomène réflexe lors de la contraction détrusorienne mictionnelle.
Bilan urodynamique
et incontinence urinaire mixte
Il s’agit des cas les plus difficiles à traiter. Il faut
d’une part éliminer une cause neurologique et
d’autre part déterminer quelle est la part de gêne
provoquée par les différentes composantes de
l’incontinence. La réalisation d’un bilan urodynamique permettra donc d’éliminer une dysurie
associée et d’éliminer une hyperactivité détrusorienne qui exposerait à un fort risque d’échec de
tout traitement chirurgical, voire un risque d’aggravation de la symptomatologie.
31
Manuel pratique d’urogynécologie
et la profilométrie donneront des éléments supplémentaires concernant l’état fonctionnel de
l’appareil sphinctérien urétral (existence ou non
d’une insuffisance sphinctérienne par exemple).
Troisièmement, si une cure d’incontinence associée est prévue, est ce qu’il n’existe pas une contreindication à la mise en place d’une bandelette
sous-urétrale ? En effet, la constatation d’une anomalie majeure de la débitmétrie peut soit indiquer
une abstention thérapeutique, soit impliquer une
information claire de la patiente sur le risque de
rétention et d’autosondages après l’intervention.
Bilan urodynamique et infections
urinaires à répétition
Dans ce contexte, seule la débitmétrie apporte des
informations objectives et utilisables. L’existence
d’une altération de la vidange avec résidu postmictionnel peut expliquer l’existence d’infections
à répétition. La profilométrie n’apporte pas d’élément pour comprendre ces infections. La cysto­
manométrie pourra révéler l’existence d’une hypo- ou
d’une hyperactivité détrusorienne dans les cas de
pathologie neurologique centrale ou périphérique
qui peuvent s’accompagner d’infections à répétition par trouble de la vidange associé.
Débitmétrie et prolapsus génital
Compte tenu de l’importance des troubles mictionnels présentés par les femmes affectées d’un
prolapsus génital, la réalisation d’une débitmétrie
semble indispensable. Il existe une corrélation
forte entre le stade du prolapsus et l’incidence des
troubles mictionnels associés [11]. Romanzi et al.
rapportent 58 % de troubles mictionnels obstructifs chez les femmes ayant une cystocèle volumineuse (stade 3 ou 4) versus 4 % chez celles ayant
une cystocèle modérée (stade 1 ou 2) [11]. Une
alternative est de faire la débitmétrie sans, puis
avec correction de la cystocèle par un tampon
vaginal (ceci a été étudié par Françoise Valentini
chez des femmes présentant une cystocèle stade 4
[12]) ou un pessaire [11]. Ainsi on peut très bien
déterminer quelles sont les patientes qui verront
certainement leur miction s’améliorer après correction de la cystocèle. Dans l’étude de Romanzi
et al., la mise en place d’un pessaire corrigeait
94 % (17/18) des troubles mictionnels (objectivés à
la débitmétrie) chez des femmes ayant une cystocèle de stade 3 ou 4 [11].
Apports du bilan urodynamique
dans le cadre du prolapsus génital
L’examen urodynamique ne fait pas le diagnostic
du prolapsus génital mais, couplé à l’examen clinique, il peut essayer de répondre à trois questions
qu’un chirurgien peut se poser avant d’intervenir.
Premièrement, est-ce que la symptomatologie urinaire alléguée par la patiente est bien due au prolapsus observé ? La symptomatologie urinaire
associée aux prolapsus génitaux est variée et surtout non spécifique. Devant un syndrome clinique d’hyperactivité vésicale, il convient par
exemple d’éliminer une pathologie neurologique.
Devant une dysurie, il faut déterminer si c’est la
cystocèle qui fait obstacle par « effet pelote », ou
s’il existe un autre mécanisme de dysurie (hypocontractilité détrusorienne par exemple). Sans
cette analyse, si le prolapsus n’est pas la seule étiologie des symptômes, la chirurgie ne s’accompagnera pas d’une amélioration symptomatique,
mais simplement d’une cure anatomique qui, si
elle est satisfaisante pour le chirurgien, n’est
d’aucun intérêt pour la patiente.
Deuxièmement, est-ce que la correction du prolapsus risque de faire apparaître une incontinence ? L’examen recherchera des fuites à la toux
vessie pleine prolapsus extériorisé, et lors du
refoulement des différents étages du prolapsus par
une hémi-valve de spéculum (recherche d’une
incontinence masquée). Il est aussi possible de
faire un Pad-test en réduisant le prolapsus par un
pessaire ou un tampon périodique. Enfin, la
manœuvre de VLPP (Valsalva leak point pressure)
Cystomanométrie et prolapsus
génital
En cas de symptomatologie urinaire associée à
une cystocèle, la cystomanométrie peut permettre
de dépister l’existence d’une hyperactivité détrusorienne. Toutefois, la présence d’une hyperactivité détrusorienne au cours du remplissage à
50 mL/min ne préjuge pas de l’origine de cette
anomalie. Il faudra donc systématiquement associer un examen clinique neurologique minutieux
afin d’être certain de ne pas attribuer une hyper­
32
Chapitre 3. Bilan urodynamique pour l’incontinence urinaire et les prolapsus génitaux
prolapsus (étage antérieur ou moyen) persiste
dans 37 % à 75 % des cas malgré une correction
anatomiquement satisfaisante [16]. Toutefois,
l’existence d’une hyperactivité détrusorienne
associée à cette IU sur urgenturies est un facteur
de bon pronostic, tout comme son association à
des trabéculations vésicales (signe que l’hyperacti­
vité est probablement liée à un obstacle).
Une hypocontractilité détrusorienne est-elle plus
fréquemment rencontrée en cas de cystocèle volumineuse ? C’est ce qui ressort de l’étude de
Gilleran et al., mais dans cette série, les femmes
ayant une hypocontractilité détrusorienne sont
plus âgées que les autres, ce qui constitue un biais
évident [13].
activité détrusorienne à la cystocèle alors que la
patiente présente un syndrome pyramidal flagrant.
Il est connu qu’une hyperactivité détrusorienne
est plus fréquemment mise en évidence quand il
existe une cystocèle très importante par rapport à
une cystocèle modérée [11, 13]. Romanzi et al. ont
observé 20 % d’hyperactivité détrusorienne chez
les femmes ayant une cystocèle de stade 1 ou 2, et
52 % chez celles ayant une cystocele de grade 3 ou
4 (série de 60 patientes) [11]. Rosenzweig et al. ont
quant à eux observé des taux similaires d’hyperacti­
vité détrusorienne (41 %) chez des femmes présentant un prolapsus sévère (stade 3 ou 4) [14]. Ces
hyperactivités détrusoriennes ont souvent une traduction clinique, essentiellement faite de pollakiurie. En revanche, une incontinence sur urgenturies
n’est retrouvée que dans 15 % des cas de cystocèle,
indépendamment de la sévérité du prolapsus [11].
La correction chirurgicale du prolapsus est assez
décevante sur ce point : elle ne fait disparaître une
hyperactivité détrusorienne que dans 50 % des
cas [15], et une IU sur urgenturies associé à un
Profilométrie urétrale
et prolapsus génital (fig. 3.7)
Dans le cadre de l’exploration des prolapsus
­génitaux, la mesure du profil urétral doit être
effectuée prolapsus réduit. La pression urétrale
Figure 3.7. Profilométrie urétrale.
La PCUM (pression de clôture urétrale maximale, courbe du bas) est ici mesurée à 131 cmH2O. Elle représente
la différence entre la pression maximale urétrale (courbe du milieu) et la pression vésicale (courbe du haut).
33
Manuel pratique d’urogynécologie
maximale (PUM) se définit comme la pression la
plus élevée mesurée au cours du profil urétral. La
pression de clôture maximum de l’urètre (PCMU)
se définit comme la différence entre la pression
urétrale maximale et la pression vésicale. La
« normale » de cette PCUM dépend essentiellement de l’âge de la patiente. Rappelons aussi que
la mesure de la PCUM est soumise à une variabilité importante (de l’ordre de 10 à 30 %) et qu’elle
ne doit pas être utilisée comme test diagnostique
pour l’incontinence urinaire de la femme car de
nombreux auteurs ont observé des profils identiques chez des patientes incontinentes urinaires à
l’effort par hypermobilité urétrale et incontinentes urinaires à l’effort par insuffisance sphinctérienne. En revanche, cette mesure de la PCUM a
une valeur pronostique certaine : une PCUM
< 20 ou 30 cmH2O est un facteur d’échec post­
opératoire pour les soutènements sous-urétraux.
chirurgical est envisagé pour une incontinence
urinaire à l’effort ou un prolapsus génital, ou
quand il existe une dysurie ou une discordance
entre les symptômes urinaires présentés par une
patiente.
Quels renseignements attendre
du bilan urodynamique ?
Incontinence urinaire à l’effort
La débitmétrie élimine un trouble de la
vidange préexistant qui est associé à un risque
élevé de rétention urinaire postopératoire
après mise en place d’une bandelette sousurétrale.

La profilométrie recherche une insuffisance
sphinctérienne dont il faudra informer la
patiente (risque d’échec plus important) et qui
pourra orienter le choix de la technique de mise
en place de la bandelette sous-urétrale (voie
rétropubienne ou transobturatrice).

VLPP et prolapsus génital
Dans le cadre de l’exploration des troubles de la
statique pelvienne, ce test doit être réalisé successivement prolapsus extériorisé puis prolapsus
réduit. En effet, il est connu que la présence d’un
prolapsus génital non réduit augmente le seuil de
fuite lors du VLPP [17]. Associé à la sphinctérométrie et surtout à l’examen clinique (test à la
toux prolapsus extériorisé puis réduit), ce test
permet de donner une estimation du risque d’apparition d’une incontinence après correction
chirurgicale du prolapsus. En revanche, ce test ne
constitue pas un élément prédictif thérapeutique.
En effet, dans une série prospective portant sur
174 patientes, Rodriguez et al. ont montré que les
résultats de la mise en place d’une bandelette
sous-urétrale de type TVT n’étaient pas corrélés
au résultat du VLPP préopératoire : taux d’échec
identique quel que soit le groupe (VLPP négatif,
VLPP > 80 cmH2O, VLPP entre 30 et 80 cmH2O,
VLPP < 30 cmH2O) [18].
Incontinence urinaire sur urgenturies
La cystomanométrie recherche une hyperactivité détrusorienne et la débitmétrie recherche
une dyssynergie vésicosphinctérienne qui, associée à l’existence d’une hyperactivité détrusorienne, évoque fortement une étiologie
neurologique centrale.

Incontinence urinaire mixte
 La cystomanométrie recherche une hyperactivité détrusorienne dont l’existence multiplie
par 3,5 le risque d’échec des bandelettes sousurétrales sur le symptôme incontinence urinaire
sur urgenturie.
Prolapsus génital
La cystomanométrie recherche une hyper­
activité détrusorienne qui ne disparaît que
dans 50 % des cas après correction chirurgicale
du prolapsus.

La débitmétrie objective les symptômes de
dysurie associés à une cystocèle et aide à en
déterminer l’étiologie : simple effet pelote qui
disparaîtra avec la correction anatomique
chirurgicale ou hypoactivité détrusorienne qui
ne sera en rien améliorée par l’intervention
envisagée.

Conclusion
Le bilan urodynamique ne remplacera jamais
l’interrogatoire et l’examen clinique mais il est
souvent incontournable dès lors qu’un traitement
34
Chapitre 3. Bilan urodynamique pour l’incontinence urinaire et les prolapsus génitaux
La profilométrie recherche une insuffisance
sphinctérienne dont l’existence associée à une
incontinence urinaire démasquée (potentielle)
seront des éléments de discussion pour la mise
en place d’une bandelette sous-urétrale de
façon concomitante à la correction chirurgicale
du prolapsus.

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IRM pelvienne
dynamique,
échographie pelvienne
et périnéale
en urogynécologie
Chapitre
4
Anne Pizzoferrato, Xavier Fritel, Arnaud Fauconnier
L’évaluation de l’incontinence urinaire et du prolapsus est clinique, basée sur l’interrogatoire avec
évaluation des signes fonctionnels, de la qualité de
vie des patientes et sur l’examen gynécologique
appréciant la mobilité, la protrusion des organes
pelviens, ainsi que la tonicité musculaire.
Le colpocystogramme proposé dans les années 1960
pour explorer la dynamique pelvienne et le prolapsus au moyen de clichés radiologiques du bassin de
profil au repos et en poussée d’effort maximum, a
longtemps été considéré en France comme l’examen
de référence. Cependant, cet examen est invasif et
contraignant car il nécessite systématiquement une
opacification transurétrale de la vessie, du vagin et
du rectum. En outre, il ne permet pas l’exploration
des muscles du plancher pelvien qui sont une composante importante de la statique pelvienne.
De nouvelles méthodes d’imagerie se sont développées plus récemment. L’IRM pelvienne permet une
analyse morphologique et fonctionnelle du pelvis,
tout en étant non irradiante et moins invasive.
L’échographie pelvienne, examen de référence pour
visualiser l’utérus et les annexes, a également été
développée pour l’étude de l’incontinence urinaire
et de la statique pelvienne. De nombreuses études
ont évalué la fiabilité et la reproductibilité de ces
examens. Pourtant, leur place est encore aujourd’hui
mal définie dans la pratique clinique courante.
Le but de ce chapitre est de lister les techniques
modernes d’imagerie de la statique pelvienne,
d’en préciser les résultats attendus ainsi que les
limites et de proposer une stratégie d’utilisation
en pratique courante.
Techniques d’imagerie
IRM pelvienne dynamique
Cet examen s’apparente au colpocystogramme
classique et comme lui ne comporte pas de clichés
en défécation. Dans notre pratique d’IRM dynamique, nous évitons par principe toute opacification vaginale ou rectale qui alourdirait l’examen
et nous semble superflue pour les raisons exposées plus bas.
Préparation
La réalisation d’une IRM pelvienne ne nécessite
pas d’être à jeun car l’injection de gadolinium est
inutile. L’examen est réalisé en décubitus dorsal,
genoux semi-fléchis. Des IRM avec antennes
ouvertes sont maintenant disponibles permettant
de réaliser les examens en position debout ou assise
avec défécation. Ces images en position debout restent pour l’instant du domaine de la recherche.
Le contenu liquidien de la vessie apparaît en hypersignal T2 à l’IRM, il n’y a donc aucune nécessité
d’opacifier celle-ci avant l’examen contrairement
au colpocystogramme. Idéalement, la vessie doit
37
Manuel pratique d’urogynécologie
habituels de l’espace (axial et sagittal). Elles permettront l’exploration des organes pelviens et des
systèmes de soutien musculo-ligamentaires.
L’acquisition sagittale permettra en particulier de
choisir le bon plan de coupe pour la réalisation
des séquences dynamiques et pour orienter la
coupe coronale (fig. 4.2). Les coupes axiales permettront l’étude de l’urètre, du vagin ainsi que
des muscles élévateurs de l’anus (levator ani).
Les séquences dynamiques comportent des séquences au repos, en poussée d’effort maximum, et en
retenue. Elles s’obtiennent à partir d’une coupe sagittale en pondération T2 passant par le col vésical et
le col utérin qui doivent être visibles sur les trois clichés. Elles permettent des acquisitions séquentielles
rapides, de l’ordre de la seconde, pendant que la
patiente effectue un effort de retenue ou de poussée.
La qualité des efforts de poussée est la garantie de
la pertinence de l’examen. Dans notre pratique,
nous utilisons plusieurs cycles de poussée et nous
arrêtons lorsque le degré de protrusion obtenu est
constant pour les trois organes pelviens (fig. 4.3).
Dans cette figure 4.3, on voit parfaitement que
c’est la répétition des poussées qui va conduire à
l’ampliation complète des différents étages du
prolapsus. L’idéal reste la ciné-IRM permettant
d’obtenir une quinzaine de coupes répétées sur
des poussées continues à partir de la position de
repos. Les coupes coronales servent à explorer la
physiologie dynamique des muscles élévateurs de
l’anus (fig. 4.4).
La déféco-IRM ne sera réalisée qu’en cas de troubles de l’exonération ou de la statique rectale.
être en semi-réplétion. Les parois vaginales sont
facilement reconnues en IRM sans aucun balisage
vaginal. Si celui-ci est réalisé, l’utilisation de 10 à
50 mL de gel d’échographie stérile modifie moins
les rapports anatomiques qu’un tampon qui ne
reste généralement pas médian. L’opacification
rectale nous semble également très discutable bien
que de pratique courante. L’injection intrarectale
de 50 à 300 mL de gel d’échographie stérile permettrait de mieux déployer l’ampoule rectale, de
mieux étudier sa paroi antérieure ainsi que la cloison rectovaginale et de rechercher la présence
d’une intussusception rectale. Certains considèrent dans leur pratique clinique que l’émission du
gel par l’anus témoigne d’une poussée correcte.
Cependant, la peur de fuir risque d’entraîner des
efforts de poussée insuffisants. Le remplissage rectal excessif peut également entraîner une modification des rapports anatomiques des différents
organes pelviens et ainsi masquer ou au contraire
favoriser un diagnostic de prolapsus. L’existence
de bulles d’air dans le rectum peut, en outre, être à
l’origine d’artefacts gênants pour l’interprétation
comme dans l’exemple de la figure 4.1. C’est pour
ces raisons que nous n’utilisons pas l’opacification
rectale dans notre pratique courante. Celle-ci ne
sera donc utilisée que dans le cadre de la défécoIRM réalisée en cas de troubles de l’exonération ou
de la statique rectale.
Choix des séquences
L’examen débute par des séquences pondérées en
T2 centrées sur le pelvis, dans les deux plans
abc
Figure 4.1. Coupes sagittales en pondération T2 avec opacification rectale au repos (a),
en retenue (b) et en poussée (c).
On visualise la symphyse pubienne (S), la vessie (Ve), l’utérus (Ut) et le rectum (R). Bulle d’air intrarectale pouvant être à
l’origine d’artefacts.
38
Chapitre 4. IRM pelvienne dynamique, échographie pelvienne et périnéale en urogynécologie
Figure 4.2. Coupes sagittale et coronale en pondération T2.
(a). Coupe sagittale médiane passant par le col vésical (flèche noire) et le col utérin (flèche blanche). Aspect étagé des
viscères pelviens : le corps utérin s’appuie sur la vessie (Ve), la vessie sur le vagin (Va), le vagin et le col utérin sur le
rectum (R) et le canal anal.
(b). Coupe coronale perpendiculaire au raphé médian passant par le tiers supérieur du vagin (VA), visualisant le rectum (R),
et les muscles élévateurs de l’anus au repos (flèche blanche).
abc
def
Figure 4.3. Coupes sagittales en pondération T2 : cycles de poussée.
Première image (a) au repos puis cinq cycles de poussée progressive. On visualise la symphyse pubienne (S), la vessie
(Ve), le vagin (Va) et le rectum (R). La patiente s’arrête de pousser lorsque le degré de protrusion obtenu est constant
pour les trois organes pelviens (d et e).
Enfin, certains proposent de faire au cours de
l’IRM dynamique, comme pendant l’examen clinique, une épreuve des valves pour faire apparaître le prolapsus d’un compartiment parfois
masqué par un prolapsus d’un autre comparti-
ment plus volumineux. Dans notre pratique, nous
ne réalisons pas cette épreuve qui alourdirait
considérablement l’examen. L’absence d’épreuve
des valves peut expliquer certaines discordances
entre l’IRM dynamique et l’examen clinique.
39
Manuel pratique d’urogynécologie
Figure 4.4. Coupes coronales en séquence T2.
Dynamique des faisceaux iliococcygiens (flèches). (a). Au repos, aspect en dôme convexe vers le bas. (b). En retenue,
contraction et horizontalisation des faisceaux. (c). En poussée, ballonisation des faisceaux permettant l’élargissement
du hiatus pelvien.
La durée nécessaire à la réalisation d’une IRM
dynamique se situe aux alentours de 20 minutes.
col vésical au repos et limite sa descente lors de la
manœuvre de Valsalva ; ce qui limite l’interprétation de cet examen. La voie endo-urétrale permet
de distinguer le muscle lisse du muscle strié, elle
n’est pas utilisée en pratique.
Lors d’une échographie introïtale, la sonde
d’échographie endovaginale est placée juste sous
le méat urétral, à l’entrée du vagin. Bien que la
définition des images en échographie introïtale
soit très bonne, le maintien de la stabilité de la
sonde au cours de l’effort semble difficile, rendant l’examen particulièrement dépendant de
l’opérateur.
Lors d’une échographie périnéale (ou translabiale), la sonde d’échographie abdominale est
placée sagittalement sur le périnée. Cette voie est,
à notre sens, la meilleure approche ; elle a montré
une bonne corrélation avec la cystographie pour
les mesures de l’angle urétrovésical postérieur et
de l’angle d’inclinaison de l’urètre [1]. Elle permet d’obtenir une vue panoramique des organes
pelviens (fig. 4.5) sans toutefois modifier les rapports anatomiques entre l’urètre et les structures
avoisinantes.
Contre-indications
Les contre-indications sont celles de l’IRM. La
présence d’un pacemaker, de corps étrangers oculaires, de valves cardiaques ou de clips vasculaires
cérébraux est une contre-indication absolue. La
claustrophobie s’est avérée dans notre pratique
une cause de refus ou d’échec non négligeable.
Échographie pelvipérinéale
Cet examen, très opérateur-dépendant, n’est réalisé la plupart du temps que par les spécialistes en
pelvipérinéologie en complément de l’examen clinique ou urodynamique. Ceci peut expliquer l’absence de standardisation et la grande variabilité
des pratiques.
Voies d’examen
L’échographie endorectale est utilisée essentiellement pour l’étude du sphincter anal en cas de
lésions sphinctériennes. Elle est cependant peu
utilisée pour l’étude de la statique pelvienne car
mal acceptée par les femmes. L’échographie endovaginale a également été utilisée pour étudier la
mobilité cervico-urétrale. Cependant, la situation
intravaginale de la sonde induit une élévation du
Aspects techniques
de l’échographie pelvipérinéale
Nous utilisons une sonde convexe de fréquence
3,5 à 5 MHz, protégée par un gant, appliquée
sagittalement sur le périnée au contact de la partie
40
Chapitre 4. IRM pelvienne dynamique, échographie pelvienne et périnéale en urogynécologie
SP
Urètre
Vagin
Col vésical
Vessie
Rectum
Figure 4.5. Coupe sagittale en échographie périnéale.
Les repères anatomiques sont la symphyse pubienne (SP), la vessie avec le col vésical (CV) et l’urètre (U). Le vagin (Va)
et le rectum (R) peuvent être visualisés.
antérieure du vestibule sans pression excessive.
Les mesures échographiques doivent être réalisées
au repos, lors de la manœuvre de Valsalva, à la
toux ainsi que lors d’un effort de retenue [2]. Il
faut apprendre d’un côté à maintenir la pression
nécessaire à l’obtention d’images de qualité et de
l’autre à accepter que la sonde périnéale soit
repoussée par le prolapsus génital lors de l’effort
tout en maintenant la sonde dans l’axe sagittal.
Les coupes échographiques sont habituellement
réalisées avec une patiente en position gynécologique ou demi-assise. Le volume vésical devra être
spécifié. Dans notre pratique, nous préférons une
vessie et un rectum peu ou pas remplis ; ce qui a
l’avantage de ne pas gêner la mobilité des autres
organes et de limiter les impériosités vésicales ou
rectales génératrices d’artefacts.
Pour que l’image soit correctement interprétée, il
faudra impérativement visualiser sur une même
coupe sagittale le pubis, la vessie, le col vésical et
l’urètre. Le vagin, le col utérin, le rectum et le
canal anal peuvent être également repérés avec un
peu d’expérience. La figure 4.5 montre ainsi la
symphyse pubienne, la vessie avec le col vésical et
l’urètre, le vagin et le rectum.
L’étude dynamique implique, comme pour l’IRM,
une parfaite coopération de la patiente, ce qui est
facilité par la proximité de l’opérateur avec la
patiente. Par ailleurs, l’utilisation de la fonction
« image par image » permet de sélectionner aisément le cliché montrant le déplacement le plus
important. Dans le cadre d’études scientifiques, la
pression abdominale peut éventuellement être
mesu­rée lors des efforts de toux et lors de la manœuvre de Valsalva en utilisant un cathéter intrarectal.
Contrairement à l’IRM, aucune contre-indication
n’empêche la réalisation de l’échographie périnéale.
Résultats normaux de l’IRM
Au repos
En séquence T2 sagittale
La vessie a un contenu homogène liquidien apparaissant en hypersignal T2 ; ses parois sont en
hyposignal et d’épaisseur régulière. Le col vésical,
en général bien visible, est situé au-dessus de la
ligne pubococcygienne au repos et repéré par son
aspect en forme de V (fig. 4.2).
L’urètre apparaît solidaire de la paroi antérieure
du vagin, son trajet a grossièrement la forme d’un
S. Sur la partie moyenne, son trajet est vertical,
plaqué contre la face postérieure du pubis, il
rejoint le col de la vessie formant avec cette dernière l’angle urétrovésical postérieur classiquement décrit. Sa lumière est virtuelle au repos ainsi
que celle du col vésical.
Le col utérin est toujours situé au-dessus du vagin
et en arrière du trigone vésical quelle que soit la
position du corps utérin.
Les parois vaginales sont en hyposignal avec des
cloisons vésicovaginale et rectovaginale parfois
41
Manuel pratique d’urogynécologie
Des mesures du hiatus urogénital peuvent être
effectuées sur les coupes axiales : le diamètre transverse correspond à la distance interpuborectale et
le diamètre antéropostérieur du hiatus urogénital
va du bord inférieur du pubis à la partie postérieure
du canal anal. Cependant, ces mesures présentent
une grande variabilité interindividuelle. En effet,
une étude sur 23 jeunes filles nullipares asymptomatiques retrouve des mesures variant entre 26 et
46 mm pour le diamètre transverse interne et entre
29 et 48 mm pour le diamètre antéropostérieur [3].
soulignées par un liseré graisseux en hypersignal T2.
L’aspect du rectum dépend de son contenu, le gaz
apparaît en noir permettant de bien visualiser les
parois rectales (fig. 4.2). En cas d’utilisation de gel
d’échographie intrarectal, celui-ci apparaît en
hypersignal T2.
Le canal anal est constitué de différentes couches :
la muqueuse en hypersignal, la sous-muqueuse en
hyposignal, le sphincter interne en hypersignal
T2 et le sphincter externe en hyposignal.
Le cul-de-sac de Douglas situé entre l’utérus et le
rectum est visible grâce à son contenu graisseux.
À la poussée
En coupe sagittale T2
En séquence T2 axiale
La vessie subit un mouvement vers le bas et en
arrière. Le col vésical se translate également vers
le bas et l’urètre moyen s’horizontalise. L’angle
urétrovésical postérieur s’ouvre et disparaît presque complètement. Le méat urétral constitue un
point fixe sous le bord inférieur du pubis. Ces
mouvements sont solidaires de la paroi vaginale
antérieure (fig. 4.7b).
L’utérus se verticalise et le col utérin se déplace en
bas et en arrière, en même temps que le vagin
devient rectiligne entraînant la disparition de son
cap (fig. 4.7b).
Le rectum s’abaisse, se verticalise et tend à s’aligner avec le canal anal.
L’anatomie de l’urètre est particulièrement bien
visualisée avec une zone centrale en hypersignal
correspondant à la muqueuse, puis un hyposignal
correspondant à la sous-muqueuse, puis le muscle
lisse plus épais en hypersignal et en périphérie le
muscle strié apparaissant en hyposignal.
La portion puboviscérale (ou puborectale) du
muscle élévateur de l’anus ayant un trajet antéropostérieur est reconnue en séquences T2 axiales
grâce à sa forme en « U » à concavité antérieure.
Elle forme une sangle autour des organes pelviens
et rejoint son homologue controlatéral en arrière
de la jonction anorectale (fig. 4.6).
Figure 4.6. Visualisation du faisceau puborectal des muscles élévateurs de l’anus.
Le faisceau puborectal (flèches noires) des muscles élévateurs de l’anus est reconnu grâce à sa forme en « U » à
concavité antérieure. L’urètre, le vagin et l’anus sont visibles.
42
Chapitre 4. IRM pelvienne dynamique, échographie pelvienne et périnéale en urogynécologie
Figure 4.7. Coupes sagittales T2 chez une
patiente, asymptomatique, au repos (a),
en poussée (b) et en retenue (c).
(a). Au repos, on visualise la vessie, l’utérus, le col utérin
(CU), le vagin (Va) et le rectum.
(b). En poussée, la vessie subit un mouvement vers le
bas, l’urètre moyen s’horizontalise, l’angle urétrovésical
postérieur disparaît, le col utérin se déplace en bas et en
arrière, le rectum s’abaisse.
(c). En retenue, les organes pelviens sont ramenés vers le
haut.
ainsi que le raphé médian s’horizontalisent
(fig. 4.7c).
L’ensemble des trois viscères pelviens, vessie, col
de l’utérus et dôme vaginal, ainsi que le rectum
sont projetés vers l’arrière et le bas contre le raphé
médian qui se verticalise.
En coupe coronale
La convexité des muscles élévateurs de l’anus disparaît, témoignant ainsi de la contraction isométrique des muscles (fig. 4.4b).
En coupe coronale T2
L’ensemble des trois viscères pelviens vient s’écraser contre le plancher lévatorien. Les parties iliococcygiennes du muscle élévateur de l’anus
s’aplatissent pour devenir concaves vers le haut en
poussée maximale (fig. 4.4c).
En coupe axiale
On note une diminution du diamètre du hiatus
urogénital par rapprochement des portions puborectales des muscles élévateurs de l’anus.
En retenue
Mesures quantitatives de la
mobilité des organes pelviens
en IRM
En coupe sagittale
Lors d’un effort de retenue, les muscles élévateurs de l’anus se contractent plus, permettant de
ramener les organes pelviens médians vers le
haut et l’avant. L’angle urétrocervical postérieur
ainsi que le cap vaginal s’accentuent. Le rectum
Repères fixes
De nombreuses lignes de référence ont été décrites pour interpréter les images obtenues en IRM
43
Manuel pratique d’urogynécologie
Figure 4.8. Les différentes lignes de référence utilisées en IRM.
(1)
(2)
(3)
(4)
La ligne pubococcygienne (Yang et al. Radiology 1991).
La ligne du hiatus (Comiter et al. Urology 1999).
La ligne médiopubienne (Singh et al. Am J Obstet Gynecol 2001).
La ligne périnéale (Fauconnier et al. Neurourol Urodyn 2008).
Résultats normaux
dynamique (fig. 4.8). Nous avons proposé une
ligne de référence périnéale, tangente au bord
antérieur de la symphyse pubienne jusqu’à l’extrémité distale du sphincter externe de l’anus
[4]. Nous avons montré que la ligne médiopubienne est plus facile à tracer en pratique que la
ligne périnéale, ce qui diminue les erreurs de
mesure [4].
de l’échographie pelvipérinéale
Morphologie urétrale
Le sphincter urétral apparaît comme une « cible » :
lumière urétrale anéchogène au centre entourée
d’une zone hyperéchogène correspondant au
sphincter lisse interne et un anneau hypoéchogène
correspondant au sphincter externe de l’urètre.
L’épaisseur mesurée en échographie endo-urétrale
varie entre 2,5 et 3,9 mm pour la couche musculaire lisse et entre 2,6 et 3,4 mm pour la couche
musculaire striée. Il est possible de mesurer le
volume du sphincter urétral en utilisant une sonde
3D, le volume du sphincter est corrélé à l’aire sous
la courbe du profil urétral avant l’accouchement.
Repères mobiles
En coupe sagittale doivent être visualisés : le col
vésical (équivalent du point Aa de la classification POP-Q utilisée en clinique), le col utérin
ou le fond vaginal en cas d’hystérectomie (équivalent du point C de cette même classification),
l’insertion du fornix vaginal et le torus uterinum (équivalent du point D) ainsi que le culde-sac de Douglas et le cap anorectal (équivalent
du point Ap). Les équivalents à l’IRM des points
Ba et Bp représentent respectivement la flèche
de la cystocèle ou de la rectocèle. Ceux-ci n’existent pas chez la femme normale y compris en
poussée maximum. Ces points sont en revanche repérables dès qu’il existe une protrusion,
même minime, de la vessie ou du rectum à travers la paroi vaginale antérieure ou postérieure
(fig. 4.3).
Exploration vésicale
L’échographie permet de mesurer l’épaisseur vésicale. Une épaisseur moyenne supérieure à 5 mm
est associée à une prévalence élevée d’hyperactivité du détrusor. Elle est par ailleurs l’examen de
référence pour évaluer le résidu post-mictionnel
pouvant être secondaire à un obstacle organique
ou fonctionnel.
44
Chapitre 4. IRM pelvienne dynamique, échographie pelvienne et périnéale en urogynécologie
ligne perpendiculaire à l’axe de la sonde passant
par le bord inféropostérieur de la symphyse
pubienne et néglige le déplacement latéral du col
vésical (fig. 4.9). La distance BND correspond à la
soustraction des distances bladder symphyseal
distance (BSD) (ou distance entre la symphyse
pubienne et le col vésical) au repos et à la manœuvre de Valsalva. Il retrouve une excellente reproductibilité de sa mesure [5]. Dans notre pratique
clinique, cette mesure nous semble facile à obtenir
et semble assez bien corrélée à la mesure clinique
de la mobilité du point Aa.
Aucune définition des valeurs normales de la
mobilité cervico-urétrale n’a été définie de façon
unanime. Il apparaît cependant acceptable d’utiliser comme valeur seuil une descente du col vésical de 20 mm en échographie périnéale (bladder
neck descent) pour définir l’hypermobilité cervico-urétrale.
Exploration de la mobilité
cervico-urétrale à l’effort
De nombreux paramètres échographiques ont
été utilisés, notamment l’angle urétrovésical postérieur (UVP) et la mobilité du col vésical selon
deux axes (l’axe du pubis et sa perpendiculaire).
Le bord inféropostérieur de la symphyse pubienne
est très facile à distinguer chez toutes les femmes et
constitue un repère anatomique fixe pour réaliser
les mesures dynamiques (fig. 4.5). Ce repère s’est
avéré fiable dans notre pratique à condition de
vérifier l’absence de mobilisation involontaire de
la sonde au cours des mouvements dynamiques.
Dietz, utilisant l’échographie transpérinéale, propose de simplifier la mesure de la mobilité du col
vésical en mesurant la descente du col vésical
(bladder neck descent [BND]) à l’effort sur l’axe de
la sonde périnéale. Il utilise comme repère fixe la
Repos
Axe de la sonde
SP
Vessie
Axe de la sonde
BSDrepos
Angle urétro-vésical
postérieur
Rectum
Manœuvre de Valsalva
Axe de la sonde
SP
Axe de la sonde
BSDvalsalva
Vessie
Rectum
BND = BSDrepos - BDSvalsalva
Figure 4.9. Mesure de la distance BND (bladder neck descent) en échographie périnéale selon Dietz.
Le repère fixe correspond au bord inféropostérieur de la symphyse pubienne (SP). L’axe de la sonde définit l’horizontale.
La mesure de la descente du col vésical (BND) correspond à la soustraction des distances BSD (bladder symphyseal
distance ou distance entre la symphyse pubienne et le col vésical) au repos et à la manœuvre de Valsalva.
45
Manuel pratique d’urogynécologie
La mobilité cervico-urétrale à l’effort est bien visible à l’échographie, en revanche, l’utilisation de la
distance BND ne nous semble pas mesurer de
manière satisfaisante le mouvement du col lorsque la patiente fait un effort de retenue.
traitement conservateur de l’incontinence urinaire
à l’effort de la femme. Bernstein et al. mesurent
l’épaisseur des muscles élévateurs de l’anus avant
et après rééducation périnéale chez des patientes
incontinentes. Ils retrouvent une hypertrophie de
ces muscles après rééducation [6]. L’utilisation de
l’échographie périnéale en biofeed­back permet une
meilleure compréhension par les patientes de l’effet de la contraction des muscles périnéaux et par
là une plus grande efficacité de la rééducation.
Exploration de la statique
pelvienne
La mobilité de la vessie, de l’utérus, de l’ampoule
rectale et du cul-de-sac de Douglas peut être mesurée par rapport à une ligne horizontale passant par
le bord inférieur de la symphyse pubienne au repos
et à l’effort selon le même principe que pour la
mesure de la descente du col vésical (bladder neck
descent). Le problème principal de l’échographie,
utilisée dans ce cadre, est la visualisation incomplète du col et du fond utérins en cas de rectocèles
volumineuses et la sous-estimation possible des
volumineux prolapsus liée à la pression de la sonde
sur le périnée. Un de ces avantages est de pouvoir
visualiser une contraction réflexe des élévateurs
de l’anus lors de la manœuvre de Valsalva, contraction qui diminue la mobilité du col vésical.
Imagerie des dégats
pelvipérinéaux liés à la grossesse
et à l’accouchement
Quinze à trente pour cent des femmes ayant accouché normalement présentent une lésion du muscle
puborectal. Ces lésions consistent le plus souvent en
une désinsertion du muscle ; elles sont mieux reconnues sur les coupes frontales et/ou coronales, qu’elles soient réalisées en IRM ou en échographie 3D.
La signification de ces lésions sur le devenir des
patientes n’est pas claire en l’absence de grandes
études de suivi longitudinal, cependant dans une
étude rétrospective utilisant l’échographie périnéale, les femmes présentant une lésion du muscle
élévateur de l’anus avaient deux fois plus de risque
d’avoir un prolapsus de stade deux ou plus que les
femmes sans lésion [7]. Pourtant, l’intérêt de la
détection systématique de ces lésions est très controversé car les facteurs de risque de survenue d’un
traumatisme des muscles élévateurs de l’anus après
accouchement par voie vaginale ne sont pas identifiés et de ce fait aucune mesure de prévention n’est
possible à l’heure actuelle. Par ailleurs, le lien causal
entre ces lésions présentes dans le post-partum et la
survenue de troubles de la statique pelvienne au
cours du temps n’est pas encore démontré.
Étude morphologique
du sphincter anal
L’échographie endoanale est réalisée avec une
sonde haute fréquence (7,5 à 10 MHz) permettant
d’obtenir une image de 360° du canal anal, centrée
sur la lumière. Les voies endovaginales ou introïtales permettent d’obtenir des images mais leur sensibilité pour détecter les lésions semble moindre.
L’échographie retrouve parfaitement la structure
en couches concentriques du sphincter anal déc­
rite en histologie : la muqueuse apparaît hyper­
échogène, le sphincter interne hypoéchogène et le
sphincter externe hyperéchogène.
Étude du plancher pelvien
Imagerie et diagnostic
Il est possible de mesurer le hiatus des élévateurs
de l’anus et de rechercher des déchirures ou désinsertion du levator ani. Le hiatus des élévateurs de
l’anus moyen est de 15 cm2 au repos. Dietz considère comme anormal un hiatus de plus de 25 cm2
à la manœuvre de Valsalva. L’échographie périnéale permet, en outre, d’évaluer l’effet de la rééducation périnéale, composante essentielle du
des prolapsus
IRM dynamique
Étage antérieur
La cystocèle correspond à la protrusion de la base
vésicale lors de la poussée d’effort. Cela se traduit
46
Chapitre 4. IRM pelvienne dynamique, échographie pelvienne et périnéale en urogynécologie
Figure 4.10. Patiente présentant un prolapsus des trois étages pelviens.
Repérage des différents points de la classification clinique (POP-Q) en IRM et mesure des distances entre ces points
et une des lignes de référence décrite en IRM (ligne hyménéale) :
– le point Aa représente le col vésical ;
– le point Ba correspond à la pointe de la cystocèle ;
– le point C représente la lèvre antérieure du col ;
– le point D correspond à la pointe de l’élythrocèle ;
– le point Bp correspond à la pointe de la rectocèle.
vaginal et la paroi vaginale postérieure, au-delà
d’une ligne droite passant par la berge antérieure du canal anal (cf. point Bp sur la fig. 4.10).
L’intérêt de cet examen est de détecter les rectocèles intravaginales qui peuvent échapper à l’examen clinique.
L’élytrocèle correspond à l’abaissement du point
le plus bas du cul-de-sac de Douglas sous la ligne
pubococcygienne (LPC). Elle est difficile à mettre en évidence lorsqu’elle est déshabitée de toute
anse intestinale et ne contient que du tissu graisseux. Sa mise en évidence est en revanche très
facile lorsqu’elle contient des anses grêles (entérocèle) ou du sigmoïde (fig. 4.11).
La sensibilité de l’IRM dans l’évaluation des prolapsus est variable, selon l’étage du prolapsus étudié et selon l’examen de référence (clinique,
opératoire ou colpocystogramme). La corrélation
entre IRM et résultats cliniques semble mauvaise dans l’évaluation du prolapsus du fond
vaginal chez les patientes ayant bénéficié d’une
hystérectomie.
par l’apparition d’une flèche de la cystocèle qui
détermine un point de protrusion maximum
(point Ba) (fig. 4.10) distinct du col de la vessie.
Lorsque abaissements de la base vésicale et de
l’urètre proximal sont associés de façon concomitante, on parle d’urétrocystoptose.
Étage moyen
L’hystéroptose est définie comme l’abaissement anormal du col utérin, à l’intérieur de la
cavité vaginale lors de la poussée maximum.
Contrairement au colpocystogramme, l’hystéroptose est facilement visible sur l’IRM dynamique qui identifie aussi les deux types d’allongement
du col : l’allongement intravaginal du col et l’allongement intrapéritonéal.
Étage postérieur
La rectocèle est facilement diagnostiquée à l’IRM
par la présence d’une saillie anormale de la paroi
antérieure du rectum, à travers le septum recto-
47
Manuel pratique d’urogynécologie
modérée pour la colpocèle postérieure [9] mais
l’échographie peut parfois permettre de distinguer les rectocèles des entérocèles et des intussusceptions rectales.
Corrélation échographie
périnéale et IRM dynamique
Broekhuis et al. ont comparé l’échographie 3D et
l’IRM dynamique. Ils retrouvent une corrélation
de bonne à modérée pour le compartiment antérieur, de mauvaise à modérée pour le compartiment postérieur [9].
Imagerie et incontinence
urinaire d’effort
Échographie périnéale
Figure 4.11. Coupes sagittales T2 : apparition
d’une entérocèle en poussée maximale (flèche).
La mesure de l’angle urétrovésical postérieur
(UVP) apparaît comme un mauvais paramètre
pour évaluer la descente de la jonction urétrovésicale (JUV) à l’effort comparée à l’utilisation de
distances par rapport à la symphyse pubienne. La
mesure bladder neck descent proposée par Dietz
apparaît comme le paramètre échographique le
plus significativement associé à l’incontinence
urinaire d’effort (IUE) [10].
Dans une étude cas-témoin, Pregazzi et al. ont
mesuré la mobilité cervico-urétrale à l’aide de la
distance entre le col vésical et le bord inféropostérieur de la symphyse chez 23 femmes incontinentes et 50 témoins. Ils ont retrouvé une mobilité
cervico-urétrale plus importante chez les patientes incontinentes à la manœuvre de Valsalva et à
la toux [11]. Cette différence n’est cependant pas
retrouvée de façon significative par tous les
auteurs. Il existe par ailleurs un chevauchement
entre ces mesures chez les patientes continentes et
incontinentes. Ainsi, Dietz retrouve des valeurs
variant entre 1 et 40 mm pour la mesure BND
chez 106 patientes nullipares continentes [12].
De plus, cette mesure échographique de la mobilité cervico-urétrale présente une validité pronostique très variable pour évaluer la sévérité de
l’IUE. Ainsi, Bai ne met en évidence aucune dif­
férence significative entre les paramètres écho­
graphiques en fonction de la sévérité de l’IUE
[13]. Ces constatations rendent donc difficile le
Patiente ayant comme antécédent une promontofixation.
Mesures quantitatives
du prolapsus en IRM
De la même façon qu’à l’aide de la classification
POP-Q de l’examen clinique, il est possible de
mesurer quantitativement en IRM le degré de
prolapsus des différents compartiments prolabés
par rapport aux lignes de références précédemment définies.
La mesure de la distance en centimètres de chacun de ces points par rapports aux lignes de
référence permet d’appliquer la quantification
clinique « POP-Q » à l’IRM (fig. 4.10). Cependant,
la concordance des mesures du prolapsus effectuées avec l’IRM avec celles effectuées à l’aide de
l’examen clinique semble médiocre avec d’importantes discordances individuelles (écarts pouvant aller jusqu’à 5 cm et ce, quelle que soit la
ligne utilisée) [4, 8].
Échographie périnéale
Les prolapsus de l’étage antérieur et moyen sont
assez facilement mis en évidence en échographie
périnéale. La corrélation entre échographie (2D
ou 3D) et examen clinique apparaît cependant
48
Chapitre 4. IRM pelvienne dynamique, échographie pelvienne et périnéale en urogynécologie
Imagerie et incontinence anale
­ iagnostic ­d ’incontinence urinaire d’effort par la
d
simple mesure de la mobilité cervico-urétrale.
Chez les patientes présentant une incontinence
urinaire d’effort, une large ouverture du col en
entonnoir peut être observée en échographie
lors de la manœuvre de Valsalva (funneling).
Cependant, cette ouverture du col n’est pas spécifique et peut être retrouvée également chez des
patientes continentes, en particulier les patientes multipares.
L’échographie endoanale (EEA) est recommandée chez les patientes ayant une incontinence
anale lorsqu’une origine sphinctérienne peut être
suspectée et si une intervention chirurgicale pour
réparation sphinctérienne est envisagée [14]. Elle
permet d’objectiver les lésions du sphincter, de les
localiser et d’apprécier leur étendue ainsi que leur
caractère unique ou multiple avec une sensibilité
et une spécificité proches de 100 %. Une lésion du
sphincter interne apparaît comme une solution
de continuité hyperéchogène dans l’anneau musculaire hypoéchogène. Une lésion du sphincter
externe se définit comme une solution de continuité hypoéchogène dans l’anneau musculaire
hyperéchogène (fig. 4.12). Cependant, la présence
de lésions sphinctériennes visibles à l’échographie endoanale n’est pas synonyme de signes
fonctionnels d’incontinence anale : beaucoup de
patientes ayant accouché ont des lésions sphinctériennes sans incontinence anale associée. L’IRM
permet aussi d’explorer le sphincter anal.
Plusieurs études ont comparé échographie
endoanale en 2D et IRM et n’ont pas retrouvé de
différence significative pour le diagnostic des
déchirures sphinctériennes. Cependant, l’IRM
IRM dynamique
L’IRM dynamique peut permettre d’étudier la
mobilité cervico-urétrale et l’ouverture du col à la
poussée d’effort ainsi que l’angle cervico-urétral à
la condition. L’IRM permet aussi d’observer des
altérations musculaires périnéales (diminution
d’épaisseur du sphincter strié par exemple) mais
qui toutefois ne sont pas corrélées aux paramètres
cliniques.
Dans l’ensemble, la seule indication de l’évaluation de la mobilité cervico-urétrale par imagerie,
que ce soit à l’aide de l’échographie ou bien de
l’IRM dynamique, est la recherche d’une fixité de
l’urètre dans le cas des patientes déjà opérées, facteur de mauvais pronostic postopératoire.
Figure 4.12. Rupture antérieure du système sphinctérien externe et interne.
Une lésion du sphincter interne apparaît comme une solution de continuité hyperéchogène dans l’anneau musculaire
hypoéchogène (*). Une lésion du sphincter externe se définit comme une solution de continuité hypoéchogène dans
l’anneau musculaire hyperéchogène (flèche).
49
Manuel pratique d’urogynécologie
est rapportée comme supérieure à l’EEA pour le
diagnostic d’atrophie sphinctérienne, important
facteur prédictif de la sphinctéroplastie [15].
L’utilisation de l’échographie 3D permet de
pallier cette différence puisqu’elle présente les
mêmes sensibilité et spécificité que l’IRM pour
dépister ces atrophies sphinctériennes. L’IRM
et l’échographie 3D permettent d’explorer les
lésions et atrophies du sphincter anal tout en
donnant une vision globale du plancher pelvien.
Les techniques d’échographie endovaginale et
transpérinéale permettent d’obtenir des images
du sphincter anal ; cependant leur sensibilité
semble moindre comparée à l’EEA pour détecter
les lésions du sphincter anal.
Imagerie des bandelettes
sous-urétrales
Les bandelettes sous-urétrales sont bien visualisées à l’échographie sous forme d’images hyper­
échogènes (fig. 4.13).
Conformément à la théorie développée par
DeLancey, Sarlos et al. retrouvent une plicature de
l’urètre à l’effort et une compression des tissus
situés entre la bandelette sous-urétrale (BSU),
située à mi-urètre, et la symphyse pubienne sans
modifier la jonction urétrovésicale. Cette plicature sous-urétrale semble contribuer à la continence postopératoire [18]. Il semble donc que la
continence postopératoire après pose d’une BSU
soit un mécanisme de continence pathologique.
L’IRM visualise mieux la portion rétropubienne
des bandelettes TVT (Tension-free vaginal tape)
par rapport à l’échographie. Toutefois, l’IRM n’est
pas performante pour visualiser le passage trans­
obturateur des bandelettes type TOT ou TVT-O.
Il semble recommandé de réaliser une échographie pour repérer la position des bandelettes sousurétrales en cas de dysurie postopératoire.
Ducarme et al. retrouvent, dans une étude sur
54 patientes opérées d’une incontinence urinaire
selon la technique TVT, une corrélation entre les
différents troubles mictionnels observés à 3 mois
postopératoires (dysurie, impériosités) et la distance entre la bandelette et le col vésical [19].
Imagerie du plancher
pelvien opéré
Résultats de la chirurgie
de l’incontinence
L’échographie a été utilisée pour étudier les résultats de la colposuspension selon Burch. Ainsi,
Viereck et al. retrouvent une diminution significative de la mobilité cervicale, mesurée en échographie introïtale, après colposuspension chez
310 femmes. Une hypermobilité postopératoire
était significativement associée à un taux élevé
de récidive de l’incontinence urinaire d’effort à
6 mois et 4 ans après la chirurgie [16].
Masata et al. retrouvent quant à eux une diminution significative de la mobilité cervico-urétrale
après bandelette sous-urétrale (BSU) [17].
Imagerie des prothèses vaginales
En ce qui concerne la chirurgie du prolapsus, les
pro­thèses implantées par voie vaginale ou
Figure 4.13. Visualisation d’une bandelette sous-urétrale transobturatrice (TOT) en échographie
périnéale.
Celle-ci, facile à repérer, apparaît hyperéchogène.
50
Chapitre 4. IRM pelvienne dynamique, échographie pelvienne et périnéale en urogynécologie
l­ aparoscopique sont également bien visualisées en
échographie ainsi qu’en IRM. Ce dernier examen
nous semble particulièrement intéressant en cas
de récidive du prolapsus après cure chirurgicale
avec prothèse. Leur étalement, leur couverture ou
non des différents compartiments et leur comportement à l’effort peuvent être appréciés.
L’échographie pourrait quant à elle être utile
pour apprécier la rétraction postopératoire des
prothèses. Letouzey et al. étudient grâce à l’échographie périnéale trois dimensions l’évolution
dans le temps de prothèses sous-vésicales en
polypropylène. Ils retrouvent une rétraction prothétique de 30 % dans les 3 ans postopératoires,
de 65 % dans les 6 ans. À plus de 8 ans, certaines
prothèses ne représentent plus que 15 % de la
surface de départ [20].
L’échographie ou l’IRM permettent, en cas de symptômes anormaux en postopératoire, de documenter
une complication de la prothèse : détecter un hématome, un abcès ou un trajet anormal de la prothèse.
lier dans les cas déjà opérés. Elle permet de
détecter facilement les bandelettes sous-urétrales et les prothèses vaginales.
ß L’échographie endoanale est fiable et constitue l’examen de référence pour l’exploration
des déchirures sphinctériennes symptomatiques. L’échographie transpérinéale avec reconstruction tridimensionnelle pourrait dans le
futur remplacer l’échographie endoanale en
raison de son caractère moins invasif.
ß L’IRM est surtout utile pour l’appréciation
qualitative des trois étages des prolapsus, et le
type d’allongement du col de l’utérus. L’intérêt
des lignes de référence est discuté et aucune
ligne de référence n’a montré de supériorité.
Les mesures quantitatives sont reproductibles
et permettent de proposer une classification de
son étendue, cependant la corrélation de ces
mesures à l’examen clinique est très médiocre
et seul ce dernier reste la référence.
ß L’IRM dynamique et, dans une moindre
mesure, l’échographie tridimensionnelle permettent d’étudier correctement la physiologie
dynamique des muscles élévateurs de l’anus,
cependant les implications cliniques de ces études du système musculaire ne sont pas claires à
ce jour et ces études doivent rester du domaine
de la recherche.
Conclusion
Si les examens d’imagerie comme l’IRM dynamique ou l’échographie périnéale ne sont pas de pratique courante, ils permettent, contrairement au
colpocystogramme, une analyse morphologique
et fonctionnelle du pelvis tout en étant non irradiants et non invasifs.
L’IRM dynamique permet une appréciation qualitative globale de la mobilité des trois étages du
prolapsus et du plancher pelvien. Elle permet une
excellente différenciation du type de prolapsus en
cas de lésions complexes et reste particulièrement
performante pour détecter les élytrocèles ou identifier des prolapsus masqués à l’examen clinique.
L’apport principal de l’échographie reste l’étude
des prothèses ­pelvipérinéales et l’évaluation de la
mobilité cervico-urétrale. Elle permet, grâce aux
reconstructions tridimensionnelles, d’apprécier la
rétraction des prothèses.
ß L’IRM et l’échographie transpérinéale avec
reconstruction tridimensionnelle sont utiles
pour documenter les lésions musculo-ligamentaires secondaires à l’accouchement ; la signification clinique de ces lésions et leur devenir à
long terme restent encore à découvrir.
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Imagerie de l’incontinence
et des pro­lapsus
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pourrait constituer un mode d’exploration fiable de la mobilité cervico-urétrale, en particu-
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Manuel pratique d’urogynécologie
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52
Incontinence urinaire
de la femme âgée :
diagnostic et traitement
Chapitre
5
Gilberte Robain, Nathalie Michel-Laaengh
La prévalence de l’incontinence urinaire de la
femme augmente avec l’âge. Cependant cette
prévalence est très différente en fonction du
lieu de vie des patientes. L’incontinence urinaire peut atteindre 80 % des patientes résidant
dans des structures d’hébergement médicalisé,
alors qu’elle est proche de 25 à 30 % après 80 ans
chez les femmes vivant à domicile. Les chiffres
sont intermédiaires chez les patientes vivant en
foyer logement ou en maison de retraite simple.
Cette simple donnée montre que la prévalence
de l’incontinence chez la femme âgée ne dépend
pas uniquement du vieillissement physiologique de la vessie et des organes génitaux mais
également de la dépendance le plus souvent
témoin des multiples maladies qui atteint la
personne âgée. Il est en effet clair que le lieu de
vie des personnes âgées dépend du contexte
social, en particulier isolement, mais, en France,
dépend principalement de la dépendance psychique et ou physique. Enfin, dans cette population spécifique, l’évaluation et la prise en
charge des troubles urinaires ne peuvent faire
l’impasse sur le problème de la continence
anale. En effet, l’association incontinence urinaire et incontinence anale est un marqueur
fort de dépendance modifiant profondément la
prise en charge [1].
Une des problématiques spécifiques de l’évaluation de l’incontinence urinaire de la femme
âgée sera donc de différencier l’incontinence
liée à une pathologie d’organe qui sera prise en
charge comme chez la femme plus jeune, de
l’incontinence témoin d’une maladie spécifique
isolée, en particulier neurologique, d’un vieillis-
sement pathologique, d’une dépendance ou
d’une « fragilité », concept qui sera développé
dans ce chapitre.
Physiologie du vieillissement
normal
Le vieillissement physiologique du bas appareil
urinaire entraîne des modifications structurelles
des tissus et récepteurs induisant une modification du fonctionnement vésical.
Au niveau vésical, il existe une diminution des
capacités contractiles de la vessie, une augmentation de la fréquence des contractions vésicales
désinhibées, une diminution de la sensibilité
vésicale. La contractilité vésicale, chez la femme,
étudiée en mesurant les pressions maximales du
détrusor au cours de la miction, diminue avec
l’âge pour atteindre des pressions d’environ
20 cmH2O après 60 ans [2]. Cette diminution de
la force contractile du détrusor est secondaire à
une augmentation du collagène de la vessie, à une
modification de la structure des myofilaments et
des jonctions intercellulaires. Il existe de plus une
déplétion en caveolae (invaginations de la membrane cytoplasmique de la fibre musculaire) responsable non seulement de la diminution des
capacités contractiles du détrusor mais également d’une augmentation des contractions non
inhibées du détrusor (CNID). Il existe enfin une
modification des récepteurs vésicaux avec transformation des récepteurs muscariniques et
53
Manuel pratique d’urogynécologie
Sémiologie de l’incontinence
­développement d’une transmission non adrénergique non cholinergique (NANC). Le besoin
d’uriner se modifie également avec l’âge avec une
diminution de la sensibilité vésicale. La sensation
de remplissage vésical survient plus tard et il
existe un télescopage des besoins. D’autres éléments ne sont pas modifiés tels que la capacité et
la compliance vésicale qui restent constantes à
travers les âges.
Les pressions urétrales diminuent avec l’âge chez
la femme. Cette diminution est secondaire à la
diminution globale de la force de la totalité des
muscles striés de l’organisme. Il existe également
une modification de la structure épithéliale secondaire à la carence hormonale œstrogénique. Au
niveau vaginal, les modifications induites par la
carence hormonale entraînent une modification
de la flore vaginale, une diminution de la vascularisation et des modifications des rapports entre le
méat urétral et le vagin avec un enfouissement du
méat.
Ces modifications entraînent une augmentation
de la prévalence des infections urinaires symptomatiques et une augmentation des contaminations urinaires asymptomatiques.
Le vieillissement du système nerveux joue également un rôle majeur. Le fonctionnement vésical
est sous la dépendance du contrôle du système
nerveux central. Les technologies d’exploration
actuelles, en particulier d’imagerie fonctionnelle,
ont permis de monter l’extraordinaire complexité
de la régulation du fonctionnement vésical. En
effet, en dehors de l’intervention bien connue du
centre de Barrington au niveau pontique, le
contrôle de la miction et de la continence fait
intervenir les régions frontale, insulaire, hypothalamique, du gyrus cingulaire et péri-aqueducale.
Ces structures sont également impliquées dans
d’autres fonctions, en particulier l’humeur et les
émotions. Autant les modifications, liées à des
pathologies spécifiques, commencent à être
connues, autant le vieillissement spécifique de ce
fonctionnement n’est pas clairement identifié
même s’il est certainement en cause. Les modifications du système nerveux périphérique sont
mieux connues. Il existe chez la femme une
atteinte du nerf pudendal secondaire aux accouchements, à la constipation et aux prolapsus. Ces
trois conditions font pratiquement partie du
vieillissement physiologique.
urinaire chez la femme âgée
L’incontinence urinaire augmente en fréquence
chez la femme âgée. En effet, l’étude EPICONT
montre que la prévalence de l’incontinence sévère
passe de 8 % pour les femmes entre 65 à 69 ans pour
atteindre 19 % pour les femmes de plus de 85 ans
[3]. De plus la gravité de l’incontinence augmente
avec l’âge puisque la présence d’une incontinence
quotidienne est de 12 % entre 60 à 64 ans et de 21 %
pour les femmes âgées de plus de 85 ans [4].
La sémiologie de l’incontinence se modifie avec
l’âge avec une augmentation de la prévalence de
l’incontinence urinaire mixte, et une diminution relative de l’incontinence urinaire d’effort
et de l’urgenturie isolée. Cette tendance existe
tout au long de la vie et continue à s’accentuer
après 65 ans. Ainsi chez les femmes présentant
une incontinence urinaire, le pourcentage de
patientes présentant une incontinence urinaire
mixte est de 36 % à 50 ans, de 44 % à 65 ans et de
48 % après 90 ans. Le pourcentage de patientes
présentant une incontinence urinaire d’effort
isolée chez les patientes incontinentes est de
55 % à 50 ans, de 38 % à 65 ans et de 28 % après
90 ans. Le pourcentage d’urgenturie isolée passe
de 7 à 16 % de 50 à 65 ans et diminue ensuite à
12 % après 90 ans.
À cela s’ajoute une augmentation de la dysurie et
de la rétention d’urine, en particulier incomplète
avec apparition d’un résidu post-mictionnel.
L’existence d’un résidu post-mictionnel supérieur à 100 mL pourrait atteindre 30 % des
patientes institutionnalisées. Dans une population de patientes âgées de plus de 80 ans, non
institutionnalisées, consultant pour des troubles
urinaires, l’existence d’une dysurie et/ou d’une
rétention est le motif principal de consultation
chez 12 % des patientes (série personnelle). La
fréquence d’une dysurie et/ou d’une rétention
urinaire est certainement minimisée par les études épidémiologiques car ce symptôme spécifique n’est pas facile à retrouver lors des études
observationnelles et n’est donc recherché de
façon systématique que dans des populations
biaisées par le recrutement (patientes présentant
des troubles urinaires ou hospitalisés pour une
affection aiguë ou chronique).
54
Chapitre 5. Incontinence urinaire de la femme âgée
L’existence d’une bactériurie asymptomatique est
également connue des gériatres. Ceci est tellement
connu qu’il existe un consensus de ne pas faire
d’examen systématique des urines chez les femmes de plus de 75 ans et de ne pas traiter les bactériuries asymptomatiques. La nycturie augmente
également avec l’âge, mais n’est un motif isolé de
consultation que dans un faible nombre de cas.
Ainsi l’hyperactivité vésicale est le symptôme le
plus fréquemment évoqué lors les études transversales sur la prévalence de l’incontinence urinaire
chez la personne âgée et lors des demandes de prise
en charge dans des consultations spécialisées.
L’existence d’une dysurie est certainement sous-évaluée en dehors d’études spécifiques sur la prise en
charge de patientes en quête d’une prise en charge.
symptomatiques du bas appareil urinaire, Atro­
phies vaginales ou urétrales, causes Psycho­logi­
ques, causes Pharmacologiques, Excès de diurèse,
Restrictions de mobilité, constipations (S-stool).
Nous analyserons successivement ces conditions
précipitantes.
Délire (D)
Le délire, mieux traduit par état confusionnel non
permanent, est responsable d’incontinence. Ce
syndrome spécifique de la personne âgée a été
décrit par Blackburn et Dunn en 1990 [6] sous le
nom de syndrome vésicocérébral (cystocerebral
syndrome). Il s’agit d’une rétention d’urine prenant le masque d’une incontinence permanente
accompagnée d’un syndrome confusionnel sans
cause apparente ; cette incontinence et le syndrome confusionnel sont régressifs après sondage
urinaire. Ce syndrome survient en absence de
démence même si une altération permanente des
fonctions supérieures est fréquente. En pratique,
l’apparition d’une incontinence urinaire associée
à un syndrome confusionnel et/ou une aggravation d’un trouble des fonctions supérieures doit
faire rechercher une rétention d’urine difficile à
diagnostiquer dans ce contexte.
Bilan de l’incontinence urinaire
de la femme âgée
La spécificité de la prise en charge de cette incontinence repose sur plusieurs spécificités : il existe
chez la femme âgée des causes réversibles d’incontinence urinaire qu’il faut détecter. Il existe des
incontinences urinaires secondaires à la dépendance psychique et ou physique et qui relèvent
d’une prise en charge « générale ». Enfin l’incontinence urinaire fait partie du concept de fragilité,
témoin d’un déclin physiologique lié à l’âge.
Infection urinaire basse (I)
L’infection urinaire basse, fréquente chez la personne âgée, est rarement responsable à elle seule
d’incontinence urinaire. Le plus souvent asymptomatique, l’infection urinaire est souvent découverte lors d’un examen systématique, ce qui pose
le problème du traitement en particulier en institution. Nous avons déjà parlé de cette problématique spécifique de la personne âgée. Il est habituel
en cas d’apparition d’incontinence urinaire de
rechercher l’existence d’une infection urinaire qui
serait symptomatique. Cependant, chez la femme
âgée, en particulier institutionnalisée, la prévalence d’une bactériurie est importante. Même si
l’infection urinaire peut à elle seule induire une
incontinence urinaire, il ne faut pas s’acharner à
traiter des bactériuries « asymptomatiques » pour
prendre en charge une incontinence urinaire chez
la femme âgée, en particulier institutionnalisée.
Incontinence urinaire transitoire
réversible (IUTR)
L’incontinence urinaire a un taux de « guérison »
spontanée qui est connu à tous les âges. Cependant,
chez la personne âgée, il est admis que ces incontinences urinaires transitoires sont plus fréquentes.
Il est donc recommandé devant une incontinence
urinaire d’apparition récente et/ou d’aggravation
récente qu’un certain nombre de facteurs précipitants soient recherchés. Ces facteurs ont été analysés par Resnick en 1984 [5] et depuis toujours cités
comme éléments indispensables à l’analyse des
troubles du bas appareil urinaire (TUBA) chez la
personne âgée.
Ces causes curables sont répertoriées par le raccourci mnémotechnique DIAPPERS (diapers
signifie couche en anglais) : Délire, Infections
Carence hormonale (C)
La carence hormonale, si fréquente, est souvent
associée à des manifestations telles que ­pollakiurie,
55
Manuel pratique d’urogynécologie
urgenturie, mais n’est jamais seule cause de l’incontinence urinaire. Les notions concernant la responsabilité de la carence hormonale dans la genèse de
l’incontinence urinaire sont remises en cause actuellement. J’ai cependant tenu à respecter les notions du
concept princeps de l’incontinence urinaire transitoire de Reik.
Excès de diurèse (E)
L’excès de diurèse peut évidemment être lié à une
augmentation des apports (perfusion…), aux diurétiques, mais aussi à une hyperglycémie ou une
hypercalcémie. De façon paradoxale, la peur de
l’hyperthermie en été a induit un comportement
de consommation excessive de boisson responsable de pollakiurie mais aussi d’hyponatrémie.
Causes psychologiques (P)
Les causes psychologiques, en particulier la
dépression, peuvent jouer un rôle important.
Même si elles ne sont pas souvent individualisées
dans la littérature, ces éléments sont fréquemment retrouvés en institution. L’incontinence et le
besoin d’uriner sont un objet de demande permettant d’obtenir une présence humaine facile à
justifier.
Restriction de mobilité (R)
La restriction de mobilité est une cause évidente
d’incontinence. Elle est sous-estimée. Elle est responsable d’une incontinence, alors que jusque-là,
l’hyperactivité vésicale pouvait être bien compensée par une autonomie correcte. Ceci est particulièrement vrai en institution où la crainte de la
chute induit l’utilisation d’entraves à la mobilité
non prescrites par le médecin telles que les barrières la nuit.
Polymédication (P)
La polymédication est souvent incriminée dans
la genèse de l’incontinence urinaire transitoire.
Les différentes classes pharmacologiques incriminées ainsi que leurs principaux effets secondaires sur le bas appareil urinaire sont donnés
dans le tableau 5.1.
Constipation (S)
La constipation a été impliquée comme cause
d’incontinence chez 10 % des patients âgés non
institutionnalisés [7]. C’est une cause certaine-
Tableau 5.1. Principales classes pharmacologiques incriminées dans la genèse d’une
incontinence urinaire transitoire.
Classes pharmacologiques
Indication
Effets secondaires
Antagonistes alpha-adrénergiques
HTA, adénome de prostate
Baisse du tonus du muscle lisse
IUE chez la femme
Angiotensine
HTA
Toux qui aggrave l’incontinence urinaire
Anticholinergiques
Dépression, troubles du rythme,
Parkinson
Rétention d’urine, syndrome confusionnel
Inhibiteurs calciques
HTA
Rétention d’urine
Inhibiteur de la cholinestérase
Démence
Augmentation de la contractilité vésicale
Diurétique
HTA, insuffisance cardiaque
Augmentation de la diurèse
Lithium
Thymorégulateur
Polyurie liée au diabète insipide
Morphiniques
Douleur
Rétention d’urine, constipation ; syndrome
confusionnel
Psychotropes : sédatif, somnifères,
neuroleptiques
Anxiété, insomnie, psychose
Syndrome confusionnel, rétention
Inhibiteur de la recapture de la
sérotonine
Dépression, douleurs neurologiques Augmentation de la transmission
cholinergique
Autres : gabapentine
Épilepsie, douleur
Rétention d’urine
HTA : hypertension artérielle. IUE : incontinence urinaire à l’effort.
56
Chapitre 5. Incontinence urinaire de la femme âgée
ment en pratique sous-estimée, ce d’autant que le
masque de la constipation peut être l’incontinence anale.
La prise en charge de ces IUTR repose sur le diagnostic du mécanisme précipitant et sur la prise
en charge de celui-ci. Cependant l’apparition de
cette incontinence peut révéler l’existence d’un
dysfonctionnement du bas appareil urinaire, jusque-là compensé, dont la prise en charge ultérieure sera nécessaire.
­rapporté comme un outil de bonne valeur prédictive sur l’indication d’une évaluation gériatrique
approfondie. Un bilan plus approfondi peut être
recommandé dans des consultations spécialisées
vérifiant de façon systématique qu’il n’existe pas
de fragilité en utilisant des outils tels que : le
MMSE (Mini mental status index) pour le bilan
des fonctions supérieures, le MNA simplifié (Mini
nutritional assesment) pour la nutrition, le Get up
and Go pour l’équilibre et la marche, un questionnaire de dépression telle que le GDS (Geriatric
depression scale), une échelle sur les activités de la
vie quotidienne tel que l’IADL [9]. Ces recommandations sont en pratique difficiles à mettre en
œuvre. Toutefois, un âge supérieur à 80 ou 85 ans
faisant partie de la définition de fragilité, celui-ci
impose un avis gériatrique avant une prise en
charge chirurgicale.
Cette problématique complexe ne doit pas éviter de
faire le point sur les pathologies associées à l’incontinence urinaire de la personne âgée. Il existe en
effet de nombreuses maladies directement responsables de troubles vésicosphinctériens (tableau 5.2).
Au terme de ces deux bilans, la question est : l’incontinence est-elle liée à la dépendance, est-elle le
témoin de fragilité ? Ou entre-t-elle dans le cadre
plus classique de l’incontinence urinaire de la
femme plus jeune, ou présentant une affection
neurologique définie telle que la paraplégie, la
sclérose en plaque… Lorsque l’incontinence est
secondaire à la dépendance, la patiente doit être
confiée au gériatre.
Lorsque l’incontinence n’est pas liée à la dépendance de façon directe, il faut évaluer l’incontinence comme chez la femme plus jeune.
Fragilité, dépendance,
pathologies multiples
Le concept de fragilité de la personne âgée, développé depuis quelques années, permettrait d’expliquer des durées d’hospitalisation plus longue
lors de la prise en charge d’une pathologie « habituelle », l’importance des complications non prévues, ainsi que la fréquence des réhospitalisations.
Il n’existe pas de définition standardisée de la fragilité. Il s’agit d’une réduction multisystémique
des aptitudes physiologiques limitant les capacités
d’adaptation au stress ou au changement d’environnement secondaire au vieillissement. La Haute
autorité de santé propose en 2003 la définition
suivante : la fragilité est un état médicosocial instable rencontré à un moment donné de la vie d’une
personne âgée. Elle retient pour principales caractéristiques d’une personne âgée fragilisée : l’âge
supérieur à 85 ans, la polymédication, l’altération
des fonctions cognitives, la dépression, la dénutrition, les troubles neurosensoriels, l’instabilité
posturale, la sédentarité, la perte d’autonomie
pour les activités de la vie quotidienne (AVQ) et
l’isolement social. La fragilité de la personne âgée
est importante à repérer car elle précède l’apparition du déclin fonctionnel et la perte d’autonomie,
pour perdurer et s’accroître ensuite. La personne
âgée fragile est exposée à une morbidité incidente
accrue, qui peut survenir à l’occasion d’un stress
exogène mineur, maladie bénigne, traitements
par exemple. Dans la population âgée, des marqueurs de fragilité sont identifiés dans de nombreuses études, sans qu’il y ait de définition
standard [8]. L’orientation vers le gériatre doit être
ciblée lorsqu’une fragilité est repérée. Un autoquestionnaire portant sur cinq indicateurs – le
déclin fonctionnel, la chute, la dépression et
l’incontinence urinaire, l’activité sociale – est
Bilan habituel
Nous ne parlerons que des éléments spécifiques à
la femme âgée. Le bilan repose sur l’examen clinique, le catalogue mictionnel et les échelles de qualités de vie. Le retentissement d’une incontinence
doit être étudié, comme chez la femme plus jeune.
L’existence d’une incontinence urinaire est associée, chez la personne âgée, à la notion de vieillissement, de dépression et d’anxiété. L’examen
clinique n’a rien de spécifique et nous n’aborderons pas les particularités secondaires au vieillissement telles que les ectropions urétraux qui ne
sont jamais responsables de rétention urinaire.
57
Manuel pratique d’urogynécologie
population de femmes âgées de recommandations
spécifiques sur la durée utile de ce catalogue. La
durée de 24 heures est minimum, même si 3 jours
permettent d’évaluer au mieux les troubles dont
se plaignent les personnes âgées. Cet outil est
indispensable pour l’évaluation d’une nycturie.
Tableau 5.2. Liste des morbidités pouvant
contribuer à la survenue d’une incontinence
urinaire chez la personne âgée.
Maladie
Mécanisme
Diabète
Diurèse modifiée, vessie
diabétique
Arthrose
La difficulté à se mobiliser
aggrave l’urgenturie
Insuffisance
respiratoire
Aggravation de la toux
Insuffisance
cardiaque et
insuffisance veineuse
des membres
inférieurs
Œdème des membres
inférieurs avec nycturie
Syndrome d’apnée du
sommeil
Polyurie nocturne, urgenturie
Constipation sévère
Associée à une double
incontinence urinaire et fécale,
rétention d’urine
Accident vasculaire
cérébral
Hyperactivité vésicale, troubles
de la motricité
Maladie de Parkinson
Urgenturie, troubles
de la motricité
Hydrocéphalie à
pression normale
Urgenturie, troubles
de l’équilibre, détérioration
Démence
Urgenturie
Dépression
Cause ou conséquence
de l’urgenturie, diminue
l’implication dans une prise
en charge
Évaluation du résidu
post-mictionnel
Cet élément est fondamental dans la prise en
charge d’une incontinence urinaire de la personne
âgée. De façon paradoxale, c’est un des éléments
les plus difficiles à obtenir. En effet, du fait de
l’âge, il est parfois difficile d’obtenir une miction
volontaire sans besoin d’uriner. Ceci témoigne
probablement du défaut de contrôle « encéphalique » du fonctionnement vésical. La mesure du
résidu post-mictionnel sera au mieux évaluée
après une miction volontaire avec enregistrement
sur un débitmètre. Cet outil simple permet à la
fois de vérifier la capacité d’obtenir une miction
volontaire sur ordre et de vérifier l’absence de
résidu. L’évaluation d’un résidu post-mictionnel
peut également être effectuée lors d’une échographie, ou avec un échographe portable dédié ou
non, lors d’une consultation.
Bilan urodynamique
Les explorations urodynamiques, y compris complexes, peuvent être effectuées chez les femmes
âgées même fragiles et dépendantes. La pratique
d’une simple cystomanométrie avait été recommandée car elle permet de faire le diagnostic
d’hyperactivité du détrusor avec une bonne spécificité. Cette notion doit cependant être mise en
relation avec le fait que l’existence de contractions
non inhibées du détrusor lors de bilan urodynamique chez la personne âgée n’est pas toujours
corrélée de façon simple à l’incontinence urinaire
[10]. L’exploration urodynamique, lorsqu’elle est
prescrite, doit donc être le plus complète possible.
Cependant, ceci impose que la pratique d’une telle
exploration ne soit effectuée que chez des patientes pour lesquelles l’incontinence est gênante,
chez des patientes désireuses d’une prise en
charge, et pour lesquelles le médecin pense qu’une
prise en charge « curative » est possible.
La débitmétrie permet de vérifier la capacité de
la personne à déclencher volontairement une
Catalogue mictionnel
Le catalogue mictionnel doit être effectué de
même que l’évaluation du résidu post-mictionnel.
L’obtention d’un catalogue mictionnel dans cette
population est particulièrement importante. Son
obtention permettra de façon simple d’évaluer la
compliance de la patiente au traitement (la
demande est de la patiente et non de la famille),
la compréhension des consignes (la non-compréhension témoignant peut-être d’une détérioration
intellectuelle débutante). Ce catalogue permettra
d’évaluer la diurèse diurne et nocturne, la capacité vésicale fonctionnelle, les circonstances des
fuites. Cet outil, déjà indispensable chez la femme
adulte, est indispensable chez la femme âgée permettant d’évaluer les différentes composantes de
l’incontinence urinaire. Il n’y a pas dans cette
58
Chapitre 5. Incontinence urinaire de la femme âgée
miction. Elle permet d’authentifier une dysurie
et permet la recherche d’un résidu post-mictionnel. La cystomanométrie doit être associée à une
mesure d’un enregistrement de la miction (instantané mictionnel ou mesure pression-débit).
Elle permet de rechercher un trouble du besoin
d’uriner (besoin retardé et séquence des
besoins non respectés), une hyperactivité de
vessie (survenue de contractions non inhibées
du détrusor), une hypocontractilité vésicale
(contraction vésicale insuffisante pour assurer
une vidange vésicale correcte en absence d’obstacle). L’association d’une hyperactivité et d’une
hypocontractilité vésicales est assez spécifique
de la personne âgée et explique une bonne partie
des difficultés de prise en charge des troubles
urinaires. L’existence d’une hypocontractilité
vésicale, même si sa définition n’est pas consensuelle actuellement, doit faire réfléchir sur les
modalités de prise en charge de l’incontinence
urinaire de la femme âgée car le risque de rétention, en particulier postopératoire, est plus
important que chez la femme jeune [11].
La mesure de la pression urétrale est plus discutée,
même si l’existence de pressions urétrales basses
semble corrélée avec des résultats moins bons de
certains gestes chirurgicaux.
À la fin de ce bilan, les différentes composantes
responsables de l’incontinence urinaire de la
femme sont analysées : Y a-t-il une cause responsable de l’incontinence ? Y a-t-il une demande
vraie de prise en charge ? Y a-t-il une dépendance
physique ou psychique expliquant en partie ou en
totalité cette incontinence ? Y a-t-il un contexte de
fragilité ? Quelles sont les prises en charge précédentes et pourquoi ont-elles échoué ? Quel est le
symptôme le plus gênant ?
leurs secondaires à une coxarthrose ou gonarthrose, tapis dans les pièces induisant un risque de
chute et un accès ralenti aux WC, lumières insuffisantes induisant un risque de chute la nuit et un
accès plus lent aux WC.
Les freins à la continence peuvent être induits par
un habillement inadapté : pantalon difficile à
enlever induisant une fuite en cas d’urgenturie,
chaussures mal adaptées entraînant une marche
précautionneuse…
Les freins peuvent être d’ordre psychologique :
bénéfices secondaires liés à l’incontinence et
nombre d’heures d’aide-ménagère plus important, ou invoqué pour ne pas participer à des activités non souhaitées par la personne âgée et
imposées par l’entourage.
À cette prise en charge, il est recommandé d’améliorer l’autonomie lorsque cela est possible.
Enfin, une rééducation comportementale est
considérée comme la prise en charge de première
intention même si elle a mal été évaluée. Cette
prise en charge comportementale dénommée
prompted voiding consiste à valoriser le fait d’uriner de façon volontaire et autonome en recommandant des mictions en dehors de tout besoin
urinaire et à intervalle régulier. Cette technique
se différencie un peu des mictions programmées
utilisées en institution où c’est un réveil ou une
personne qui incite la femme âgée à aller uriner.
Dans ce programme, ce qui est favorisé est l’autonomie et la prise individuelle de décision avec un
feedback positif de renforcement de motivation
par la méthode de l’encouragement [12].
Rééducation périnéale
À cette rééducation comportementale, il est
conseillé d’associer une rééducation périnéale
classique. Cette rééducation doit obligatoirement
comporter un renforcement des muscles périnéaux quelle que soit la technique utilisée. C’est
en effet l’élément d’amélioration le plus constamment retrouvé dans la littérature. Les techniques
d’électrostimulation des muscles périnéaux et de
biofeedback instrumental sont pratiquement
constamment utilisées en France sans que la
preuve d’un gain d’efficacité soit évidente.
Certains points bien que non validés semblent
cependant importants : l’utilisation d’un traitement hormonal local est conseillée car il facilite la
Prise en charge de l’incontinence
urinaire de la femme âgée
Prise en charge générale
et comportementale
Il est recommandé pour toute prise en charge de
l’incontinence de la femme âgée de commencer
par l’analyse des freins à la continence.
Ces freins à la continence peuvent être d’ordre
architectural ; WC trop bas induisant des dou-
59
Manuel pratique d’urogynécologie
patientes dépendantes et/ou institutionalisées et
cette prise en charge ne peut pas actuellement être
recommandée dans cette population. D’autres
techniques chirurgicales ont été proposées en cas
d’échec des bandelettes sous-urétrales, telles que
les ballons ACT, les injections péri-urétrales. Les
résultats sont cependant trop parcellaires ou trop
récents et pour pouvoir conclure sur leur intérêt
dans cette population.
prise en charge du kinésithérapeute. La durée de la
prise en charge rééducative est souvent plus longue
que chez la personne plus jeune. Une période de
consolidation des résultats est le plus souvent
nécessaire de même que des séances de réinduction. La rééducation classique a cependant ses
limites : elle ne peut être effectuée que chez des
patients présentant une coopération correcte.
Cette prise en charge rééducative permet d’évaluer
chez la femme la compliance et l’assiduité aux
soins, elle permet de vérifier qu’il n’existe pas de
comportement alimentaire inadéquat, en particulier en cas de nycturie. Cette rééducation périnéale
est recommandée à la fois pour la prise en charge
de l’incontinence urinaire d’effort, mais également
dans l’incontinence urinaire mixte et même dans
l’urgenturie accompagnée ou non d’incontinence.
Traitements de l’urgenturie
Anticholinergiques
Outre la rééducation comportementale, la prise en
charge de l’urgenturie et de l’incontinence urinaire mixte repose sur les traitements médicamenteux, en particulier les anticholinergiques.
L’efficacité de ces traitements chez la femme âgée
est bien établie même après 75 ans. Cependant, ces
traitements sont peut-être un peu moins efficaces
que chez la femme plus jeune, en particulier lorsque l’incontinence est sévère, qu’il existe une
hypoesthésie vésicale ou un déclin cognitif [14].
Les effets secondaires, en particulier cognitifs, ont
été particulièrement étudiés avec des résultats parfois contradictoires. Les anticholinergiques peuvent induire des troubles cognitifs, en particulier
mnésiques et de concentration, chez des patientes
auparavant indemnes. L’apparition de novo d’un
syndrome confusionnel semble plus rare. Chez les
patientes présentant des troubles cognitifs, il existe
un risque d’aggravation de ceux-ci, même si cette
aggravation n’est pas constante. Le risque d’apparition de ces troubles n’est probablement pas le
même pour toutes les molécules. Bien connu pour
l’oxybutinine fortement lipophile, il serait moins
important pour les autres anticholinergiques :
trospium chlorure, solifenacine, darifenacine [15].
Enfin, l’association anticholinestérasique comme
traitement de la maladie d’Alzheimer et anticholinergique pour la prise en charge des troubles urinaires est déconseillée par l’AFSSAPS dans ses
recommandations (Prévenir la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé 4/7/2005).
En institution, l’adjonction d’un anticholinergique à une prise en charge comportementale
n’entraîne pas de nette amélioration clinique
imputable au médicament [16]. Les effets secondaires autres (constipation, hyposialorrhée) sont
probablement majorés dans cette population présentant déjà ces troubles de façon habituelle. Le
Traitement de l’incontinence
urinaire d’effort
Les recommandations ne sont pas différentes de
celles des patientes plus jeunes. La rééducation de
première intention est recommandée. Il n’y a pas
de travaux spécifiques dans cette population sur
l’intérêt d’une perte de poids. Toutefois, il paraîtrait déraisonnable, dans cette population de femmes âgées chez qui la dénutrition n’est pas rare, de
ne pas demander une perte de poids avant de
prendre en charge une incontinence urinaire.
Concernant la prise en charge chirurgicale, les études spécifiques chez la femme âgée sont peu nombreuses. Il existe clairement un bénéfice de la prise
en charge chirurgicale par bandelette sous-urétrale
dans cette population, comme chez les femmes plus
jeunes. Les études ont été effectuées chez des femmes vivant au domicile et autonomes pour les actes
de la vie quotidienne. Il semble que les résultats
soient un peu moins bons dans cette population,
avec une prévalence plus importante de dysurie,
d’urgenturie de novo et d’échec de la technique [13].
Il paraît donc légitime de rechercher de façon spécifique et approfondie la présence d’une hyperactivité
du détrusor, d’une dysurie par hypocontractilité
vésicale, ou de l’association hyperactivité-hypocontractilité vésicale avant l’intervention. De plus, la
présence d’un résidu post-mictionnel persistant doit
certainement être recherchée de façon encore plus
spécifique que chez la femme plus jeune.
Il n’y a aucune étude sur l’intérêt de ce type de
chirurgie par bandelette sous-urétrale chez des
60
Chapitre 5. Incontinence urinaire de la femme âgée
risque de rétention d’urine est probablement plus
important que chez la femme plus jeune, même si
son incidence n’est pas connue.
En somme, l’emploi des anticholinergiques dans
l’urgenturie et l’incontinence urinaire mixte est
justifié chez la femme âgée avec une tolérance probablement moins bonne que chez la femme plus
jeune. Chez la femme âgée fragile, l’indication
d’anticholinergique est moins claire du fait du risque de décompensation d’un état pathologique.
Chez la femme âgée institutionnalisée ou dépendante, la preuve de leur efficacité n’est pas établie.
du col du fémur ou du bassin sont pourvoyeuses de
rétention d’urine. Certaines équipes privilégient la
sonde à demeure pour encadrer une chirurgie de la
hanche afin de ne pas laisser s’installer une rétention importante avec le risque de difficulté de
reprise de miction que cela comporte. La tolérance
d’un résidu post-mictionnel plus important que
chez la femme plus jeune est admise. Enfin, l’apprentissage des autosondages ne doit pas être
d’emblée réfuté, car certaines femmes âgées, non
fragiles, acquièrent plus lentement mais parfaitement bien cette technique même en cas d’atteinte
neurologique. Nous ne parlerons pas de la prise en
charge de la nycturie traitée au chapitre 7.
Neuromodulation
Conclusion
La neuromodulation des racines sacrées est utilisée en traitement de deuxième ligne en cas d’hyperactivité du détrusor. Il n’y a pas d’étude spécifique
dans cette population. Cependant, il est évident
que la population incluse dans ce type de protocole n’est habituellement pas une population jeune.
Il n’y a pas de contre-indication à tester et implanter un neuromodulateur chez une femme âgée
présentant une incontinence urinaire avec une
composante d’urgenturie prédominante. La limite
à ce test, est comme pour le reste de la prise en
charge, de correctement évaluer la fragilité débutante et la dépendance des patientes.
La stimulation du nerf tibial postérieur (TENSSPI), plus simple dans son application, sera peutêtre dans les années à venir une alternative
intéressante au problème complexe de la prise en
charge de l’urgenturie.
L’incontinence urinaire de la femme âgée est un
problème fréquent. Elle pose dans un premier
temps un problème de diagnostic de son mécanisme. En effet, dans cette population, l’incontinence peut être le témoin d’une dépendance
psychique ou physique, d’une fragilité qu’il faut
dépister, ou d’une pathologie d’organe. Son évaluation doit fréquemment faire appel aux compétences spécifiques des gériatres. L’orientation
thérapeutique, entre prise en charge fonctionnelle
et prise en charge plus « agressive », tiendra en
grande partie compte de cette différence.
ß Chez la femme âgée, l’incontinence relève de
plusieurs mécanismes :
– la dépendance ;
Traitement d’une dysurie
– la fragilité ;
et d’une rétention
chez la femme âgée
– la pathologie d’organe.
Dysurie et rétention d’urine sont des problématiques relativement fréquentes de la femme âgée.
Actuellement il n’existe pas de consensus, ni de
protocole ayant fait la preuve de son efficacité avec
un niveau de preuve suffisant dans cette population. En pratique, les accords professionnels sont
de supprimer les causes responsables potentiellement de dysurie (médicament, traitement du fécalome). Il est recommandé de privilégier les mictions
sur les toilettes et non sur le bassin en cas d’alitement. Certaines conditions telles que la fracture
ß Les anomalies du fonctionnement vésical chez
la personne âgée associent hyperactivité du
détrusor et hypocontractilité avec comme
corollaire la fréquence de l’urgenturie et de la
rétention.
ß En cas de doute sur une fragilité, prendre
l’avis d’un gériatre.
ß La rééducation comportementale est le traitement de première intention.
ß La prise en charge de la femme âgée, non
dépendante et non fragile, est codifiée et se
rapproche de celle de la femme plus jeune.
61
Manuel pratique d’urogynécologie
Références
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62
Troubles urinaires,
anorectaux
et sexuels au cours
de la grossesse
Chapitre
6
Xavier Fritel, Xavier Deffieux
diennes, et 19 % déclarent une gêne supérieure à
5 sur 10 en raison de leurs fuites urinaires [1, 2].
L’incontinence disparaît spontanément dans la
majorité des cas après l’accouchement ; Viktrup
rapporte une prévalence pour l’incontinence urinaire d’effort de 19 % en post-partum immédiat,
6 % à 3 mois et 3 % à 1 an chez les primipares [1].
Les principaux facteurs de risque de l’incontinence
urinaire de la grossesse sont la parité et l’incontinence urinaire préexistante à la grossesse. Les
principaux facteurs de risque de l’incontinence
urinaire du post-partum sont l’âge maternel, la
parité, le surpoids, l’incontinence urinaire préexistante à la grossesse, l’incontinence urinaire de la
grossesse, et l’accouchement vaginal (comparé à la
césarienne). L’accouchement instrumental n’est
pas un facteur de risque d’incontinence urinaire.
Les urgenturies, la pollakiurie diurne et la nycturie
sont fréquentes pendant la grossesse. Ces symptômes sont favorisés par l’augmentation de 50 % de la
diurèse au cours de la grossesse. Ils sont rapportés
par plus de la moitié des femmes enceintes et disparaissent dans la majorité des cas après l’accouchement [1]. À un an du premier accouchement, la
prévalence de l’incontinence par urgenturie est
identique (3,5 %) à celle de 12 SA (semaines d’aménorrhée) dans une cohorte de primipares [3].
Nous savons depuis longtemps que la grossesse
s’accompagne de troubles périnéaux. William
Buchan précisait ainsi dans son traité de Médecine
domestique (1783) à propos de l’incontinence
d’urine « Chez les femmes grosses, elle se guérit en
général par l’accouchement ». Les séquelles périnéales de l’accouchement étaient rapportées dans
­l’Encyclopédie de Diderot et d’Alembert (1779) « Les
déchirements de cette partie ont principalement lieu
chez les femmes ; les accouchements laborieux, ou la
maladresse du chirurgien, en sont les causes les plus
fréquentes ». Depuis nous avons appris que l’accouchement vaginal était susceptible de provoquer
des lésions du nerf pudendal, du sphincter anal ou
des élévateurs de l’anus. Cependant le lien entre ces
lésions et les symptômes périnéaux reste incertain
et nous continuons à ignorer quels pourraient être
les moyens de prévention.
Épidémiologie des troubles
urinaires, anorectaux et sexuels
de la grossesse
Incontinence urinaire
et grossesse
La prévalence de l’incontinence urinaire augmente
au fur et à mesure du terme, elle est maximale en
fin de grossesse où elle touche 30 à 50 % des femmes (fig. 6.1) [1, 2]. Il s’agit le plus souvent d’une
incontinence d’effort [2]. En fin de grossesse, 6 %
des nullipares rapportent des fuites d’effort quoti-
Troubles de la vidange vésicale
La dysurie reste un symptôme peu étudié chez
la femme enceinte. L’attente pour démarrer la
miction est plus fréquente au cours des deux
63
Manuel pratique d’urogynécologie
45
40
39
35
Prévalence (%) (%)
30
26,5
25
20
16,8
15,9
15
10
8,7
1,5
5,8
5
IUE
IUU
0
12 SA
28 SA
36 SA
M3 PP
Figure 6.1. Prévalence de l’incontinence urinaire au cours de la première grossesse et en postpartum (d’après [13]).
IUE : incontinence urinaire d’effort. IUU : incontinence urinaire par urgenturie. M3PP : à 3 mois du post-partum.
p­ remiers trimestres de la grossesse (comparé à
avant la grossesse), sa prévalence diminue au troisième trimestre et après l’accouchement elle est
inférieure à celle d’avant la grossesse [4]. La rétention vésicale aiguë et douloureuse est décrite au
premier trimestre de grossesse chez la multipare,
elle est provoquée par la rétroversion et l’enclavement de l’utérus gravide. L’accouchement peut
s’accompagner d’une rétention vésicale dont le
diagnostic est souvent retardé en raison de l’analgésie obstétricale. Les facteurs de risque pour la
rétention vésicale postnatale symptomatique après
un accouchement vaginal sont l’analgésie péridurale et l’extraction instrumentale [5]. Un résidu
vésical de plus de 150 mL est retrouvé après césarienne dans un quart des cas, le plus souvent
asymptomatique ; ses facteurs de risque sont
l’analgésie postopératoire par morphine, la multiparité et un faible IMC (indice de masse corporelle) [6].
La prévalence de l’incontinence anale (aux gaz ou
aux selles) est de 5 % à 10 % pendant la grossesse
et le post-partum. Elle semble maximale en fin
de grossesse [3]. Les principaux facteurs de risque de l’incontinence anale du post-partum sont
l’âge maternel, la parité, l’obésité, la durée de la
deuxième partie du travail, l’épisiotomie médiane,
les déchirures sphinctériennes (périnée complet),
et l’accouchement par forceps [8]. L’accouchement
par ventouse ne semble pas être un facteur de risque d’incontinence anale postnatale.
Rapports sexuels en cours
de grossesse
La fréquence des rapports sexuels diminue au
troisième trimestre de grossesse. Cependant plus
de 80 à 90 % des femmes ont repris les rapports à
12 semaines du post-partum [9, 10]. Le plaisir
sexuel ressenti diminue au troisième trimestre
avec seulement 40 % des femmes qui rapportaient
du plaisir pendant les rapports. Un an après l’accouchement, la proportion de femmes qui prennent du plaisir pendant les rapports a retrouvé le
niveau d’avant la conception (80 %). Après l’accouchement, peu de rapports sexuels (moins
d’une fois pas semaine) ou peu ou pas de plaisir
ressenti sont associés à plusieurs variables
­prénatales (plus d’un an pour concevoir, antécédents psychiatriques, peu de rapports avant la
Troubles anorectaux
La constipation ou la difficulté à vider le rectum
sont surtout rapportées au premier trimestre de
grossesse. Les hémorroïdes sont rapportées par
un quart des femmes en post-partum, elles sont
plus fréquentes après accouchement instrumental (36 %) qu’après accouchement vaginal spontané (25 %) ou césarienne (en urgence 11 %,
programmée 17 %) [7].
64
Chapitre 6. Troubles urinaires, anorectaux et sexuels au cours de la grossesse
conception, peu de plaisir avant la conception,
peu d’orgasme avant la conception) mais à
aucune variable obstétricale (mode d’accouchement, allaitement, sexe de l’enfant, douleur de
l’accouchement, présence du conjoint à l’accouchement, déclenchement du travail, etc.). À
24 semaines du post-partum, la qualité de l’orgasme est considérée comme similaire ou supérieure à celle d’avant la grossesse par 83 % des
accouchées [9]. Il n’y a pas de différence selon le
mode d’accouchement pour la reprise des rapports ou la présence d’un orgasme [9]. Les troubles sexuels du post-partum sont associés à la
dépression, à la fatigue et à la douleur périnéale.
La prévalence de la dyspareunie en post-partum
immédiat est estimée entre 20 et 50 % selon les
études et le mode d’accouchement. Le suivi longitudinal montre que la prévalence de la dyspareunie postnatale de novo diminue de moitié en
quelques mois. Une déchirure périnéale retarde la
reprise des rapports sexuels et est associée à plus
de dyspareunie, mais la différence n’est plus significative après 6 mois. Six mois après l’accouchement, le score du PISQ-12, qui mesure la fonction
sexuelle de la femme, est similaire chez la femme
accouchée par voie vaginale avec ou sans périnée
complet et la femme accouchée par césarienne.
Cependant, plusieurs années après l’accouchement, la dyspareunie reste plus fréquente chez les
femmes qui ont souffert d’un périnée complet.
(Haute autorité de santé), les études sur le sujet restent peu nombreuses [12-17]. Les exercices musculaires périnéaux dirigés par un soignant diminuent
de 20 % la prévalence de l’incontinence urinaire un
an après l’accouchement [18]. Cependant, à six ans
de l’accouchement, il n’existe plus de différence
avec le groupe contrôle. La rééducation périnéale
permet également d’améliorer la ­continence anale
en cas de périnée complet.
Prévention des troubles
urinaires, anorectaux
et sexuels de la grossesse
Des nombreuses méthodes obstétricales proposées pour prévenir les troubles périnéaux du postpartum, les résultats sont décevants ou limités.
L’épisiotomie systématique ne diminue pas la
prévalence de l’incontinence urinaire, de l’urgenturie, de l’incontinence anale, de la douleur périnéale ou de la dyspareunie [19-21].
Après le premier accouchement, la prévalence de
l’incontinence urinaire est deux fois plus importante chez les femmes accouchées par voie vaginale que chez les femmes accouchées par
césarienne. Cependant cette différence est transitoire et tend à disparaître avec le temps et les
accouchements suivants. Pour ce qui est de l’incontinence anale ou fécale, il n’existe aucune différence entre l’accouchement par césarienne et la
voie vaginale spontanée. La césarienne programmée ne permet pas de réduire le risque d’incontinence urinaire d’effort, d’incontinence fécale, ou
de dyspareunie à 2 ans de l’accouchement [22].
Après 50 ans, on ne retrouve pas de différence
entre les accouchées par césarienne et les accouchées par voie vaginale pour le risque d’incontinence urinaire ou d’incontinence fécale [23, 24].
Pour l’incontinence anale, seule la césarienne
programmée chez la patiente continente ayant un
antécédent de rupture sphinctérienne (périnée
complet) pourrait, sur un modèle théorique,
apporter un bénéfice.
Les positions d’accouchement alternatives, le
massage périnéal et la poussée retardée n’apportent pas non plus de bénéfice sur les symptômes
périnéaux. Une position d’accouchement latérale,
assise suspendue ou debout, réduit de 4 minutes la
Traitement des troubles
urinaires anorectaux
et sexuels de la grossesse
Nous disposons de peu de résultats spécifiques
sur le traitement des troubles périnéaux pendant
la grossesse. La rééducation périnéale avec exercices de contraction musculaire est efficace sur l’incontinence urinaire de la grossesse en diminuant
de moitié la prévalence de l’incontinence urinaire
en fin de grossesse dans le groupe traité [11]. Dans
ce travail, la rééducation périnéale consistait en
douze séances de 60 minutes reparties une fois
par semaine.
En post-partum, même si la rééducation périnéale
est fréquemment prescrite en cas d’incontinence
conformément aux recommandations de l’HAS
65
Manuel pratique d’urogynécologie
Tableau 6.1. Résultats des interventions obstétricales ou périnéales sur les symptômes
périnéaux du post-partum, études comparatives.
Auteur
Intervention
Issue du post-partum
Roberts, 2004
Poussée retardée versus poussée
immédiate
Incontinence fécale à 3 mois
1,5 (0,9–2,3)
Dyspareunie à 3 mois
1,1 (0,6–2,1)
Méta-analyse
Beckmann, 2006
Fitzpatrick, 2003
RR/OR
(IC 95 %)
Massage périnéal versus non
Incontinence d’urine à 3 mois
0,9 (0,7–1,1)
Méta-analyse
Incontinence anale à 3 mois
1,1 (0,9–1,4)
Dyspareunie à 3 mois
1,0 (0,8–1,1)
Forceps versus ventouse
Incontinence anale à 3 mois
2,9 (1,4–5,9)
Incontinence anale sévère à 3 mois
0,4 (0,2–0,7)
Incontinence anale sévère à 12 mois
0,5 (0,2–0,9)
Essai randomisé
Faltin, 2005
Échographie et examen clinique
en cas de déchirure périnéale versus
examen clinique seul
Essai randomisé
Sleep, 1984
Sleep, 1987
Fritel, 2008
Éviter l’épisiotomie versus éviter
la déchirure
Dyspareunie à 3 mois
ns
Essai randomisé
Dyspareunie à 3 ans
1,2 (0,8–1,7)
Incontinence urinaire à 3 mois
Épisiotomie systématique versus
épisiotomie restrictive
Comparaison quasi randomisée
ici et là
Hay-Smith, 2008
Rééducation périnéale pendant
la grossesse versus non
ns
Incontinence urinaire à 3 ans
1,0 (0,8-1,2)
Incontinence urinaire à 4 ans
1,2 (0,8–1,8)
Incontinence anale à 4 ans
1,8 (1,1–3,2)
Incontinence urinaire à 3–6 mois
0,7 (0,5–0,9)
Incontinence urinaire d’effort à 8 ans
0,9 (0,6–1,2)
Méta-analyse
Agur, 2008
Rééducation périnéale pendant
la grossesse versus non
Essai randomisé
Hay-Smith, 2008
Incontinence urinaire à 12 mois
0,8 (0,7–0.9)
Incontinence fécale à 12 mois
0,5 (0,3–0,9)
Incontinence urinaire à 6 ans
1,0 (0,9–1,1)
Incontinence fécale à 6 ans
0,9 (0,6–1,5)
Césarienne systématique versus
intention de voie vaginale
Incontinence urinaire d’effort à 3 mois
0,6 (0,4–0,9)
0,8 (0,6–1,1)
Essai randomisé pour la présentation
du siège à terme
Incontinence urinaire d’effort à 2 ans
Incontinence fécale à 3 mois
0,5 (0,2–1,6)
Incontinence fécale à 2 ans
1,1 (0,5–2,6)
Rééducation périnéale
du post-partum versus non
Méta-analyse
Glazener, 2005
Rééducation périnéale
du post-partum versus non
Essai randomisé
Hannah, 2002
Hannah, 2004
Nelson, 2006
Voie vaginale versus césarienne
Dyspareunie à 3 mois
0,9 (0,7–1,1)
Dyspareunie à 2 ans
1,0 (0,7–1,6)
Incontinence anale
0,9 (0,7–1,1)
Revue systématique
(suite)
66
Chapitre 6. Troubles urinaires, anorectaux et sexuels au cours de la grossesse
Tableau 6.1.
Suite.
Auteur
Intervention
Issue du post-partum
Fritel, 2007
Voie vaginale versus césarienne
Incontinence fécale
Enquête transversale
(50–61 ans)
Rortveit, 2003
Fritel, 2005
Voie vaginale versus césarienne
Incontinence urinaire
Enquête transversale
(20–64 ans)
Voie vaginale versus césarienne
Incontinence urinaire d’effort sévère
Enquête transversale
(50–61 ans)
RR/OR
(IC 95 %)
1,4 (0,7–3,3)
1,7 (1,3–2,1)
1,1 (0,7–2,0)
ns : non significatif ; RR : risque relatif ; OR : odds ratio.
durée de l’expulsion (comparée à la position couchée), diminue de 17 % le nombre des épisiotomies et de 20 % les extractions instrumentales,
mais l’effet sur les symptômes périnéaux n’est pas
connu. Le massage périnéal anténatal diminue de
9 % le risque de suture périnéale et de 16 % le
nombre des épisiotomies mais n’a pas d’effet sur
les symptômes périnéaux (tableau 6.1). La poussée
retardée (au moins deux heures après dilatation
complète) diminue de 31 % les interventions à
partie moyenne (forceps, ventouse ou rotation
manuelle) mais ne modifie pas le risque d’incontinence fécale.
La rééducation périnéale prénatale permet de
diminuer la prévalence de l’incontinence urinaire
en fin de grossesse et en post-partum, cependant
à distance de l’accouchement, l’effet préventif n’est
plus significatif [25].
La ventouse comporte moins de risque de périnée
complet que le forceps mais le risque d’incontinence anale est deux fois plus important quand on
utilise un forceps plutôt qu’une ventouse. En
revanche, le risque d’incontinence urinaire est
similaire avec les deux instruments.
Le périnée complet expose à un surrisque d’incontinence anale et fécale qui est retrouvé à distance
de l’accouchement. L’échographie du sphincter
anal réalisée juste après l’accouchement et avant la
suture du périnée permet de détecter les ruptures
sphinctériennes susceptibles de se compliquer
d’une incontinence anale postnatale. La suture
immédiate des déchirures anales obstétricales
diagnostiquées par échographie permet de réduire
de moitié le risque d’incontinence fécale sévère du
post-partum. Cependant, le périnée complet n’explique qu’une très faible part des incontinences
fécales (de l’ordre de 5 %), ce qui limite les effets de
la prévention obstétricale. Après 40 ans, la prévalence de l’incontinence fécale est similaire chez
l’homme et chez la femme.
Conclusion
Le principal facteur modifiable pour diminuer les
séquelles périnéales de l’accouchement est l’accouchement instrumental. Il ne s’agit plus comme
le proposait de Lee en 1920 de réaliser systématiquement extraction instrumentale et épisiotomie
mais au contraire de s’abstenir en limitant les
extractions instrumentales et en employant l’instrument le moins traumatique. Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français
(CNGOF) a publié en 2008 ses recommandations
sur les mesures à prendre pendant le travail pour
réduire le nombre d’extractions instrumentales
[26]. L’examen échographique du sphincter anal
en cas de déchirure périnéale du deuxième degré
permet de ne pas laisser des lésions du sphincter
non réparées.
Incontinence et grossesse
ß La prévalence des symptômes d’incontinence
urinaire augmente au cours de la grossesse puis
diminue jusqu’au 3e mois du post-partum.
ß La rééducation prénatale est efficace pour
traiter l’incontinence urinaire apparaissant en
cours de grossesse et elle diminue la prévalence
des symptômes en post-partum ; en revanche,
elle ne semble pas avoir d’effet préventif à long
terme.
ß La rééducation utilisant des exercices de
contraction volontaire du périnée est efficace
67
Manuel pratique d’urogynécologie
pour traiter les symptômes périnéaux du postpartum ; toutefois elle n’a pas de rôle préventif
à moyen ou long terme et doit donc être réservée aux femmes symptomatiques.
[11]
ß Les différentes positions d’accouchement et
les différents modes d’extraction instrumentale (ventouse, forceps) ne semblent pas avoir
d’effet sur la prévalence des symptômes urinaires après l’accouchement.
[12]
[13]
[14]
ß La césarienne programmée s’accompagne
d’une moindre prévalence de symptômes d’incontinence urinaire à 3 mois du post-partum
mais cet effet protecteur ne persiste pas à long
terme.
[15]
[16]
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69
C
Troubles fonctionnels
urinaires de la femme :
dysurie, pollakiurie, nycturie
hapitre
7
Gérard Amarenco, Xavier Deffieux
La définition des troubles fonctionnels urinaires
de la femme répond à la traduction française de la
terminologie adoptée par l’International continence society (ICS) en 2002. Cette validation linguistique a été réalisée au nom de l’Association
française d’urologie (AFU) et de la Société internationale francophone d’urodynamique et de pelvipérinéologie (SIFUD-PP) [1]. Les symptômes du
bas appareil urinaire sont définis à partir de l’interrogatoire des patientes et de questionnaires
plus ou moins standardisés et validés (ICIQ-SF,
UDI, IIQ, MHU…). Les symptômes peuvent être
classés en trois catégories : phase de remplissage,
miction, post-miction. Les symptômes de la phase
de remplissage sont la pollakiurie diurne, la nycturie et les urgenturies. Ces symptômes peuvent
entrer dans le cadre d’un syndrome d’hyperactivité vésicale.
lité des mictions nocturnes à partir du moment
où le patient se couche mais sans tenir compte de
la notion de réveil.
La seule façon d’objectiver une pollakiurie et de la
différencier d’une polyurie (augmentation de la
diurèse quotidienne) est de demander à la patiente
de réaliser un calendrier mictionnel (également
appelé catalogue mictionnel). Sa réalisation est
d’ailleurs recommandée en première intention par
le CNGOF devant tout symptôme de pollakiurie,
nycturie ou urgenturies chez la femme, avant d’envisager des explorations ou un traitement [2]. Un
calendrier mictionnel est donné en exemple figure
7.1 ; il s’agit d’un recueil des horaires des mictions
jour et nuit sur une période d’au moins 24 heures.
La mesure de la diurèse des 24 heures est définie
par le recueil urinaire sur 24 heures, habituellement commencé après la première miction matinale et s’achevant en incluant la première miction
du matin suivant. Une polyurie est définie par
une diurèse des 24 heures dépassant 2,8 litres chez
l’adulte.
Pollakiurie, nycturie,
urgenturies et syndrome
d’hyperactivité vésicale
Urgenturies
Pollakiurie et nycturie
L’urgenturie (urgence mictionnelle) est le désir
soudain (envie soudaine), impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner (besoin difficile ou
impossible de différer). C’est un besoin qui est
anormal par sa brutalité et son intensité. Il ne s’accompagne souvent que d’une quantité urinée
modérée voire faible. Il est différent de la progression normale du besoin qui passe d’une sensation
de vessie remplie à une sensation d’envie d’uriner
par vessie pleine. À l’opposé de l’urgenturie, le
Ce sont les symptômes ressentis pendant la phase
de remplissage de la vessie sans distinction entre
le jour et la nuit.
Pollakiurie diurne : augmentation de la fréquence
mictionnelle pendant la journée.
Nycturie : besoin d’uriner réveillant le patient. La
nycturie doit être différenciée de la « fréquence
mictionnelle nocturne » qui correspond à la tota-
71
Manuel pratique d’urogynécologie
Heure
Volume mictionnel
06 : 50
130 ml
07 : 45
50 ml
09 : 15
60 ml
11 : 30
Événement (fuite, urgenturie...)
80 ml
12 : 15
40 ml
13 : 50
13 : 50
Fuite urinaire sur urgenturie
80 ml
Figure 7.1. Exemple de calendrier mictionnel.
ensemble de désordres similaires au niveau de
l’urothélium, des nerfs et du muscle lisse du
détrusor. Ces désordres s’inscrivent pour partie
dans le cadre d’une neuroplasticité orchestrée par
les facteurs de croissance nerveuse.
Les termes de « vessie instable » ou d’« instabilité
vésicale » ne doivent plus être utilisés.
Il faut différencier la nycturie et les fuites urinaires lors des levers nocturnes d’une énurésie nocturne qui est une miction involontaire survenant
pendant le sommeil.
besoin physiologique normal est le signe annonciateur d’une miction qu’il est possible de différer
un certain temps pour satisfaire aux commodités
sociales et contraintes d’environnement. Le terme
d’« impériosité » ne doit plus être utilisé.
Syndrome clinique
d’hyperactivité vésicale
(overactive bladder syndrome)
Le syndrome d’hyperactivité vésicale (également
appelé « syndrome urgenturie-pollakiurie ») est
défini par la survenue d’urgenturies avec ou sans
incontinence urinaire, habituellement associées à
une pollakiurie ou une nycturie. Ce syndrome est
évocateur d’une hyperactivité détrusorienne mise
en évidence par un examen urodynamique, mais
non spécifique car ­pouvant également être due à
d’autres types de dysfonctionnement du bas appareil urinaire. Par ailleurs, le terme de syndrome
clinique d’hyper­activité vésicale suppose qu’il n’y
ait pas d’infection urinaire ou une pathologie
locale organique évidente (tumeur…).
L’hyperactivité vésicale est définie comme un
trouble associant une urgenturie avec ou sans
incontinence et fréquemment associée à une pollakiurie et à une nycturie. Un ensemble d’observations récentes permet en effet désormais
d’établir que l’hyperactivité vésicale correspond
d’abord à une anomalie du traitement sensoriel
régulant la continence. Les différents cadres
étiopathogéniques chez l’homme partagent un
Stratégie diagnostique
et thérapeutique devant un
syndrome d’hyperactivité vésicale
Après avoir éliminé une polyurie et une infection,
il faudra en premier lieu rechercher une cause à ces
symptômes d’hyperactivité vésicale : une pathologie neurologique, un obstacle urologique (fonctionnel ou organique) ou une cause locale (polype
vésical, tumeur pelvienne). La première étape sera
bien évidemment clinique : examen neurologique
du périnée et des membres inférieurs à la recherche d’un syndrome pyramidal ou d’un déficit sensitivomoteur, examen du méat urétral et du trajet
urétral, recherche d’un prolapsus génital, examen
sous spéculum, touchers pelviens, palpation abdominale. Ensuite, une échographie pelvienne et
vésicale sera prescrite pour éliminer une cause
tumorale (bénigne ou maligne) utéro-annexielle
72
Chapitre 7. Troubles fonctionnels urinaires de la femme
Urgenturies
Nycturie
Pollakiurie
Fuites sur urgenturies
ECBU
(pas d’infection)
Calendrier mictionnel
(pas de polyurie)
Diagnostic
Syndrome d’hyperactivité vésicale
Suspicion de pathologie
neurologique centrale
Examen clinique
Neurologique
Spéculum
Touchers pelviens
Pathologie organique
vésicale ou utéro-annexielle
IRM médullaire
et cérébrale
Échographie pelvienne
(pas d’anomalie utéro-annexielle)
Échographie vésicale
(pas de polype et pas de résidu)
Syndrome d’hyperactivité vésicale
« idiopathique »
Traitement
Anticholinergiques
et/ou
Thérapie comportementale
Électrostimulation périnéale
Renforcement musculaire périnéal
Succès
Echec
Bilan urodynamique
Cystoscopie
Figure 7.2. Démarche diagnostique devant des symptômes d’hyperactivité vésicale.
et vésicale. L’échographie permettra également de
dépister un résidu post-mictionnel. La figure 7.2
expose la démarche diagnostique. Une fois ces
causes éliminées, un traitement de première ligne
peut être prescrit : anticholinergique et/ou rééducation (thérapie comportementale, électrostimulation, renforcement musculaire).
En cas de pollakiurie ou d’urgenturies « symptômes » d’une pathologie (infection, polype, obsta-
cle…), le traitement sera celui de la cause. En cas
de syndrome d’hyperactivité vésicale idiopathique, le traitement débutera par des anticholinergiques éventuellement associés à une réduction
pondérale si un surpoids est constaté. La stratégie
thérapeutique précise est détaillée au chapitre 11
de cet ouvrage.
Une thérapie comportementale peut être proposée ;
son mécanisme d’action reste discuté : meilleure
73
Manuel pratique d’urogynécologie
les résultats de la débitmétrie : certaines femmes
décrivent un jet faible et un résidu post-mictionnel alors que la ­débitmétrie montrera une courbe
mictionnelle normale avec un débit ­maximal
conservé et une absence de résidu post-mictionnel.
inhibition corticale sur les contactions anarchiques
du détrusor, facilitation corticale sur l’augmentation
de la pression de clôture urétrale et une meilleure
modulation de l’information afférente, augmentation de la « réserve » du bas système urinaire par une
meilleure « conscientisation ». Cette thérapie comportementale est plus efficace que l’absence de traitement et il ne semble pas y avoir de différence
d’efficacité entre la thérapie comportementale et
les anticholinergiques [3]. L’électro­stimulation est
plus efficace que l’absence de traitement mais
son efficacité n’est pas statistiquement supérieure à
celle de la rééducation par renforcement musculaire et à celle des anticholinergiques [4].
Étiologies selon le mode
d’installation
Chez la femme jeune, l’existence d’une dysurie doit
toujours faire éliminer une cause neurologique.
L’interrogatoire et l’examen clinique restent les éléments principaux du diagnostic et permettent
d’orienter les éventuels examens complémentaires.
La démarche diagnostique et les principales étio­
logies sont synthétisées sur les figures 7.3 et 7.4.
Dysurie (symptômes pouvant
Dysuries d’apparition brutale
témoigner d’une anomalie
de la vidange)
Hormis les dysuries postopératoires (après mise en
place d’une bandelette sous-urétrale par exemple),
le caractère brutal de la symptomatologie est un
argument majeur contre une étiologie « mécanique » telle une sténose urétrale ou une compression
extrinsèque statique (tumeur pelvienne) ou dynamique (prolapsus type cystocèle stade 2 ou plus
avec effet pelote ou rectocèle de stade 2 ou plus).
Toutefois, cela peut se voir en cours de grossesse ou
une rétroversion importante peut entraîner une
rétention aiguë d’urine. L’apparition brutale doit
en priorité faire évoquer soit une étiologie infectieuse, iatrogène (prise de parasympathycolytiques
tels les anticholinergiques ou les morphiniques),
psychogène (abus sexuel, divorce, deuil), un fécalome (chez la personne âgée essentiellement), soit
bien évidemment une cause neurologique.
Dans ce cadre, l’interrogatoire doit essayer de mettre en évidence d’autres anomalies permettant de
suggérer une atteinte de type périphérique ou radiculo-médullaire basse, voire plexique sacré. En
effet, les dysuries d’origine encéphalique sont
exceptionnelles et en règle s’installent dans un
tableau neurologique bruyant et évident (accident
vasculaire du tronc cérébral ou frontal par exemple). La perte (ou la diminution) simultanée de la
sensation du besoin d’uriner ou de la perception
du passage urétral des urines oriente d’emblée vers
une cause neurologique, qui plus est périphérique
pure. L’association à des troubles anorectaux
(diminution de la perception du besoin de défécation, diminution de la perception du passage des
Symptômes de la phase
mictionnelle
Les différents symptômes reliés à la phase mictionnelle et post-mictionnelle sont :
• faiblesse du jet : perception par le patient d’une
diminution de la force du jet urinaire pendant
la miction ;
• jet en arrosoir ;
• jet haché : miction interrompue à une ou plusieurs reprises ;
• jet hésitant : retard à l’initiation de la miction ;
• miction par poussée : jet urinaire obtenu avec
une poussée abdominale concomitante ;
• gouttes terminales, miction traînante : achèvement progressif et lent de la miction ;
• sensation de vidange vésicale incomplète :
impression subjective que la vessie ne s’est pas
totalement vidée après la miction ;
• gouttes retardatrices : perte involontaire d’urine
survenant immédiatement après la miction (en
se levant des toilettes).
Ces différents symptômes peuvent être objectivés par la débitmétrie (débit maximal, durée de la
miction, aspect de la courbe mictionnelle, résidu
post-mictionnel) mais il n’existe toutefois pas de
corrélation stricte entre les symptômes rapportés et
74
Chapitre 7. Troubles fonctionnels urinaires de la femme
Symptômes de dysurie
Installation brutale
Herpès, fécalome
Pathologie neurologique
Cause psychologique
Postopératoire
Installation progressive
Prolapsus génital
Neuropathie périphérique
Sténose urétrale
Tumeur pelvienne
Interrogatoire
Ancienneté de troubles ?
Antécédents de chirurgie pelvienne ?
Examen clinique
Prolapsus génital ?
Examen périnée, vaginal et calibre urétral
Examen neurologique
Débimétrie avec
mesure pression détrusorienne
permictionelle + EMG sphincter urétral
ou muscles périnéaux
Hypocontractilité
détrusorienne
=
Suspicion de pathologie
neurologique
périphérique
IRM médullaire et
cérébrale
+/- cône terminal
Sténose urétrale
Urétrocystoscopie
Signes de lutte
Retentissement sur le
haut appareil
Tumeur pelvienne
Dyssynergie vésicosphinctérienne
=
Suspicion de pathologie
neurologique centrale
Échographie vésicale et rénale
Échographie pelvienne
+/IRM pelvienne
Figure 7.3. Démarche diagnostique devant des symptômes de dysurie.
selles dans le canal anal, diminution des possibilités de discrimination du contenu endorectal, dyschésie, voire incontinence anale) est évocatrice
d’une atteinte neurologique en raison de la contiguïté (ou du partage) des centres intégrateurs et de
contrôle urinaires et anorectaux. La survenue
simultanée de troubles sensitifs périnéaux (hypoesthésie périnéale, paresthésies, dysesthésie en selle)
ou moteurs (difficulté à fractionner volontairement les selles ou à couper le jet) est très en faveur
d’une étiologie neurologique avec atteinte du système nerveux périphérique. Pareillement, l’apparition d’une éruption périnéale éventuellement
associée à un syndrome infectieux peut faire évoquer une méningoradiculite herpétique (zona
périnéal), mais ne résume pas les étiologies infectieuses (maladie de Lyme où la recherche d’antécédent de contage, cutanés et articulaires est
indispensable, méningoradiculite d’autres origines). L’apparition brutale chez une femme jeune
d’une dysurie doit aussi toujours faire évoquer la
possibilité d’une lésion focale médullaire située
dans le cône terminal, par exemple par saignement d’une malformation artérioveineuse. Le diagnostic différentiel est bien évidemment une
plaque de démyélinisation focale dans le cadre
d’une sclérose en plaques, mais l’on exigera pour
le diagnostic de celle-ci une ­dissémination non
seulement ­temporelle mais aussi spatiale. Il faut
bien souligner que pour toutes ces causes
75
Manuel pratique d’urogynécologie
ÉTIOLOGIES SELON LE MÉCANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE
Trouble de la contractilité détrusorienne
Vessie dénervée après chirurgie radicale pelvienne
Pathologie neurologique périphérique
Obstacle organique
Prolapsus génital (stade 2 ou plus)
Tumeur pelvienne
Sténose urétrale
Obstacle fonctionnel
(dyssynergie vésico-sphinctrienne)
Pathologie neurologique centrale
Diabète
Médicaments
ÉTIOLOGIES SELON LE MODE D’INSTALLATION
Installation brutale
Herpès, zona
Fécalome
Choc psychologique
Lésion focale médullaire du cône terminal
Lésion neurologique centrale
Obstacle post-opératoire (bandelette sous urétrale)
Dénervation post-opératoire (chirurgie radicale pelvienne)
Installation progressive
Prolapsus génital (stade 2 ou plus)
Sténose urétrale
Tumeur pelvienne
Neuropathie périphérique (diabète…)
Compression médullaire lente
Syndrome extrapyramidal
Figure 7.4. Principales causes de dysurie.
­neurologiques, la dysurie peut être (et éventuellement rester) éventuellement le seul symptôme,
d’où l’importance de cet interrogatoire.
bien évidemment faire évoquer une hernie discale,
dont l’association à une dysurie n’est pas forcément
la traduction d’un syndrome de la queue-de-cheval
(atteinte multiradiculaire) dont l’urgence est
extrême et le pronostic pas toujours favorable. La
dysurie réactionnelle à l’alitement, aux antalgiques,
à la douleur au cours d’une sciatique n’est en effet
pas spécifique du syndrome de la queue-de-cheval
qui sera alors confirmé par l’examen clinique.
Chez une femme moins jeune avec des facteurs de
risque vasculaire (hyperlipidémie, hypertension),
l’apparition brutale d’une dysurie doit toujours faire
évoquer la possibilité d’un accident vasculaire ischémique médullaire, très exceptionnel chez l’adulte
jeune (entrant alors dans le cadre d’une maladie
systémique comme une panartérite noueuse).
Le caractère très brutal de la dysurie, voire de la
rétention, doit aussi faire évoquer la possibilité
d’une atteinte méningée (méningite aiguë) où la
dysurie est une inhibition réflexe de la contraction vésicale, exceptionnellement une poliomyélite en pays d’endémie, et enfin peut être un mode
d’entrée d’un tableau neurologique plus diffus
telle une polyradiculonévrite aiguë (comme le
syndrome de Guillain-Barré).
Ailleurs, le caractère brutal est un peu moins net
avec installation des troubles en quelques jours. La
notion de lombalgies, d’irradiation sciatique doit
76
Chapitre 7. Troubles fonctionnels urinaires de la femme
La dyssynergie vésicosphinctérienne striée caractérise les lésions médullaires sous-protubérantielles. Ces lésions peuvent avoir une origine médicale
(tumorale, vasculaire, infectieuse, compressive et
congénitale), ou traumatique (accident de la voie
publique, complication de la chirurgie rachidienne). Les complications urologiques de la dyssynergie vésicosphinctérienne (vessie de lutte,
reflux, pyélonéphrite) et insuffisance rénale chronique ne sont plus la première cause de mortalité
après lésion médullaire.
Parfois un lichen scléro-atrophique peut conduire
à une symphyse vulvaire gênant progressivement
la miction. Les prolapsus génitaux peuvent constituer un obstacle dès lors qu’ils sont extériorisés
(stade 2 ou plus). Une calibration de l’urètre grâce
à des bougies permettra de dépister une sténose du
méat. L’examen sous spéculum et les touchers pelviens rechercheront une masse utéro-annexielle.
L’examen neurologique est bien indispensable,
mais il doit être orienté en fonction des données
de l’interrogatoire. Il n’est pas nécessaire de faire
un examen exhaustif en cas d’étiologie évidente
(éruption vésiculeuse vulvaire herpétique, prise
de morphiniques…).
L’examen neuropérinéal comprendra la recherche
d’une hypoesthésie périnéale et d’une hypotonie
anale, deux signes fortement évocateurs d’une
atteinte neurogène par lésion à un point quelconque du réflexe sacré, qu’il s’agisse d’une atteinte
radiculaire, médullaire (cône terminal), plexique,
voire du nerf périphérique. L’examen neurologique général sera dicté par l’interrogatoire.
Dysuries d’apparition progressive
L’apparition acquise progressive d’une dysurie à
l’âge adulte doit d’abord faire évoquer la possibilité
d’un obstacle mécanique : sténose urétrale (antécédents d’infections urinaires à répétition, dilatation antérieures) ; notion d’un prolapsus faisant
effet pelote (sensation de pesanteur, d’extériorisation d’une « boule » vaginale, de nécessité de réintroduire manuellement le prolapsus pour uriner).
Le caractère très progressif peut aussi suggérer une
neuropathie périphérique. Il faudra alors rechercher
des facteurs de risque tels qu’un diabète, une intoxication alcoolique, la prise de médications neurotoxiques. L’existence concomitante de paresthésies
des membres inférieurs, de troubles proprioceptifs,
de troubles de l’équilibre et d’une dysautonimie
(hypotension orthostatique, hyper- ou hyposudation, gastroparésie…) est alors assez évocatrice.
Chez la femme âgée, l’apparition d’une dysurie doit
aussi faire rechercher à l’interrogatoire des signes
en faveur d’un syndrome extrapyramidal (tremblement, micrographie, ralentissement idéo-moteur),
mais aussi d’une compression médullaire lente telle
une myélopathie cervicarthrosique (recherche de
douleurs cervicales, de névralgies cervicobrachiales) ou un canal lombaire étroit (claudication intermittente à la marche non douloureuse).
Examens complémentaires
devant une dysurie
Une débitmètrie est indispensable afin d’objectiver les troubles rapportés par la patiente (cf. chapitre 3). Une échographie pelvienne ± complétée
d’une IRM pelvienne sera demandée en cas de
suspicion de masse pelvienne ou vaginale. L’IRM
est particulièrement contributive pour explorer
les tumeurs vaginales (kyste sous-urétral, diverticule, fibrome…).
Traitement d’une dysurie
Le traitement dépendra de la cause retrouvée.
Globalement, hormis les cas de tumeur pelvienne
ou périnéale qui nécessiteront une exérèse pour
examen anatomopathologique, il n’y a pas de traitement obligatoire de la cause dès lors que la gêne
est modérée et qu’il n’y a pas de complication c’està-dire pas de résidu post-mictionnel important,
pas de signes de lutte, pas d’infection urinaire à
répétition. Ainsi, dans les cas de dysurie après pose
de bandelette sous-urétrale, dans la plupart des
cas, on se contentera d’expliquer les symptômes à
la patiente en lui expliquant que la seule solution
pour faire disparaître ses symptômes de dysurie
Apport de l’examen clinique
pour le diagnostic d’une dysurie
Un examen clinique urogynécologique permettra
parfois de mettre en évidence des facteurs de dys­
urie. L’examen vulvaire et vaginal recherchera une
anomalie du méat urétral et du trajet de l’urètre.
De multiples tuméfactions pelviennes (bénignes
ou malignes) peuvent entraîner un obstacle.
77
Manuel pratique d’urogynécologie
serait soit de réaliser des autosondages, soit de sectionner la bandelette, ce qui exposerait à un risque
important de récidive de l’incontinence urinaire à
l’effort. La patiente sera toutefois suivie les années
suivantes afin de vérifier l’absence d’apparition
des complications sus-citées.
Dans les cas de dysurie par dénervation après
chirurgie radicale pelvienne, les autosondages
sont le traitement de choix pour éviter les complications infectieuses et les effets délétères des
efforts de poussée chroniques [5]. Les parasympathomimétiques et les prokinétiques n’ont pas
été correctement évalués dans cette indication de
dénervation pelvienne. La neuromodulaion peut
être essayée mais là encore, aucun essai randomisé n’a prouvé son efficacité dans ce cas précis.
Dans les pathologies neurologiques, la dysurie
s’accompagne fréquemment d’un résidu important et de complications (vessie de lutte avec diverticules et parfois reflux), infections urinaires à
répétition. Dans ce cas, le traitement de référence
est la réalisation d’autosondages propres (non stériles) dont l’apprentissage est maintenant facilité
par l’expertise des infirmières qui en sont chargées et les nombreux documents d’information
tant imprimés que sur support vidéo.
un cadre hétérogène qui regroupe sans doute plusieurs maladies.
Une cystalgie désigne une douleur ressentie dans
la région pré- ou rétropubienne, augmentant habituellement au fur et à mesure du remplissage vésical et pouvant persister après la miction (ce terme
ne préjuge pas de l’étiologie de la douleur : infection, tumeur idiopathique…).
Le syndrome de vessie douloureuse est caractérisé
par des douleurs sus-pubiennes majorées lors du
remplissage vésical, associées à une pollakiurie
diurne ou nocturne en l’absence d’infection urinaire ou de pathologie tissulaire vésicale.
Cystite interstitielle
(intertitial cystitis)
Il s’agit d’un syndrome de la vessie douloureuse
avec des caractéristiques typiques cystoscopiques
(glomérulations et/ou ulcère de Hunner) et/ou
histologiques (infiltration par des cellules inflammatoires mononucléaires incluant les cellules
mastocytaires et un tissu de granulation). Les
schémas physiopathologiques évoqués font intervenir des éléments déclenchants, souvent infectieux, une altération des barrières épithéliales
avec augmentation de la perméabilité, des réactions inflammatoires locales, des modifications
centrales avec des phénomènes d’hypersensibilisation, des troubles de l’intégration du besoin
d’uriner.
La terminologie la plus récente parle de syndrome
de douleur vésicale (bladder pain syndrome) [6]
terme plus générique et plus consensuel : douleur,
pression ou inconfort pelvien perçu comme
étant en relation avec la vessie et accompagné
d’une urgence persistante (persistent urge) et/ou
d’une pollakiurie avec ou sans anomalie cystoscopique et/ou biopsique (dans lequel s’intègre la cystite interstitielle).
Une fois éliminé toute pathologie infectieuse,
l’examen clinique doit éliminer les autres causes
lésionnelles de cystalgie, les troubles de la statique
pelvienne, rechercher des tensions musculaires
souvent associées et apprécier la sensibilité de
l’urètre ou de la région vésicale témoin de l’« hyperpathie » locorégionale. Un catalogue mictionnel
appréciera la diurèse, les volumes urinés à chaque
miction et leur régularité, la fréquence des mictions et leur régularité de jour et de nuit. La
Douleurs vésicales
La sensation de douleur doit être caractérisée :
localisation, quantification (par échelle visuelle
analogique), fréquence de survenue, durée, localisation, facteurs favorisants. L’interrogatoire
devra différencier une cystalgie (douleur pré- ou
rétropubienne, augmentant au fur et à mesure du
remplissage vésical et pouvant persister après la
miction), d’une urétralgie (douleur ressentie dans
l’urètre), d’une douleur périnéale ou vaginale. Le
terme de cystalgie doit être préféré au terme de
« cystite interstitielle » qui correspond à une
entité pathologique définie de manière plus précise selon un ensemble de critères diagnostiques.
Cystalgies et syndrome
douloureux vésical
(painful bladder syndrome)
Le démembrement clinique et physiopathologique des douleurs vésicales reste très discuté avec
78
Chapitre 7. Troubles fonctionnels urinaires de la femme
cystoscopie ne retrouve un ulcère de Hunner
(spécifique) que dans 5 à 10 % des cas mais elle
permet de classer les patientes (vessie normale,
ulcère de Hunner, glomérulations). Les biopsies
vésicales sont normales dans 30 à 40 % des cas.
Lors de l’exploration urodynamique, la présence
d’un premier besoin à plus de 150 mL et d’une
capacité vésicale fonctionnelle (cystomanométrique) de plus de 350 cc va contre le diagnostic, on
retrouve une hyperactivité détrusorienne associée dans 10 à 20 % des cas.
La prise en charge thérapeutique [7] reste assez
empirique et peut faire appel à une restriction
alimentaire, une hydrodistension prolongée,
à des traitements oraux spécifiques et plus ou
moins validés (pentosan polysulfate sulfate
[Elmiron], antihistaminiques, antiulcéreux,
ciclosporine, corticoïdes), aux traitements de
la douleur neuropathique (antidépresseurs,
gabapentine), aux instillations intravésicales
(DMSO, héparine, BCG, hyaluronate de sodium
[Cystistat]). D’autres traitements, plus lourds,
sont parfois proposés comme la neuromodulation sacrée, les injections intradétrusoriennes
de toxine botulique, la chirurgie avec cystectomie sustrigonale et entérocystoplastie dans les
formes évoluées et invalidantes [8].
ß Syndrome d’hyperactivité vésicale : urgenturies avec ou sans incontinence urinaire, habituellement associées à une pollakiurie ou une
nycturie.
ß Dysurie : symptômes d’une altération de la
phase mictionnelle et post-mictionnelle (faiblesse du jet, miction par poussée : sensation
de vidange vésicale incomplète…).
Références
[1] Haab F, Amarenco G, Coloby P, Grise P, Jacquetin B,
Labat JJ et al. Terminology of lower urinary tract
dysfunction : French adaptation of the terminology
of the International Continence Society. Prog Urol
2004 ; 14 : 1103-11.
[2] Fritel X, Fauconnier A, Bader G, Cosson M,
Debodinance P, Deffieux X et al. Diagnosis
and management of adult female stress urinary
incontinence : guidelines for clinical practice
from the French College of Gynaecologists and
Obstetricians. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2010 ; 151 : 14-9.
[3] Mattiasson A, Blaakaer J, Høye K, Wein A. Tolterodine
Scandinavian Study Group. Simplified bladder training augments the effectiveness of tolterodine in
patients with an overactive bladder. BJU Int 2003 ; 91 :
54-60.
[4] Millard R, Asia Pacific Tolterodine Study Group.
Clinical efficacy of tolterodine with or without a
simplified pelvic floor exercise regimen. Neurourol
Urodyn 2004 ; 23 : 48-53.
[5] Deffieux X, Raibaut P, Hubeaux K, Ismael SS,
Amarenco G. [Voiding dysfunction after surgical resection of deeply infiltrating endometriosis :
pathophysiology and management]. Gynecol Obstet
Fertil 2007 ; 35 (Suppl 1) : S8-13.
[6] van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P,
Bouchelouche K, Cervigni M, Daha LK et al.
Diagnostic Criteria, Classification, and Nomenclature
for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis :
An ESSIC Proposal. Eur Urol 2008 ; 53 (1) : 60-7.
Troubles fonctionnels urinaires
de la femme
ß Pollakiurie diurne : augmentation de la fréquence mictionnelle pendant la journée.
ß Polyurie : augmentation de la diurèse
quotidienne.
ß Importance du calendrier mictionnel pour
différencier polyurie et pollakiurie.
ß Nycturie : besoin d’uriner réveillant la patiente.
[7] Mouracade P, Saussine C. La cystite interstitielle en
2008. Prog Urol 2008 ; 18 : 418-25.
ß Urgenturie : désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner (besoin difficile
ou impossible de différer). C’est un besoin qui
est anormal par sa brutalité et son intensité.
[8] Gamé X, Bart S, Castel-Lacanal E, De Sèze M,
Karsenty G, Labat JJ et al. [Alternative treatments
for interstitial cystitis]. Prog Urol 2009 ; 19 : 357-63.
79
Troubles anorectaux
de la femme :
diagnostic et traitement
Chapitre
8
Laurent Siproudhis
Les troubles de la continence et de la défécation
sont des symptômes assez fréquemment rapportés chez les femmes qui consultent en proctologie
et dans les unités de soins spécialisés [1, 2]. En
revanche, les données épidémiologiques françaises sont peu nombreuses et l’analyse des filières de
prise en charge imprécise [3]. Par ailleurs, il est
rarement fait état des associations symptomatiques parce que le thérapeute considère, à tort ou à
raison, que les malades ont habituellement un seul
type de plainte qui motive l’avis médical ou
chirurgical. Finalement, les plaintes fonctionnelles anorectales sont souvent sous-estimées par la
réticence qu’ont les personnes malades à évoquer
des symptômes jugés dégradants et les thérapeutes à rechercher un handicap dont ils ont des difficultés à assurer la prise en charge. Une enquête
française [4] par questionnaire auto-administré
(31 items) adressé par voie postale s’est attachée à
préciser les principaux symptômes anorectaux
survenus dans l’année qui a précédé l’envoi du
questionnaire : dans une population de 10 000 personnes, les troubles fonctionnels anorectaux
concernaient plus d’une personne sur quatre
(troubles de la continence chez 16 % des personnes interrogées et troubles de l’évacuation chez
22 % d’entre elles). Les troubles de l’évacuation
rectale sont présents chez au moins deux tiers des
incontinents fécaux. Pour autant, la demande de
soins et de prise en charge médicale reste faible :
58 % des personnes ayant un trouble fonctionnel
proctologique n’ont jamais consulté pour ce motif,
tout particulièrement ceux qui souffrent d’incontinence (67 %). Dans la moitié des cas, il n’a été
proposé aucune exploration complémentaire à
ceux qui ont consulté : les examens d’explora-
tions fonctionnelles (défécographie, échographie et manométrie) ne sont réalisés que dans
0,3 à 3,6 % des cas.
Au total, les troubles de la continence et de la
défécation sont souvent associés chez un malade
donné. Bien qu’il s’agisse de symptômes fréquemment rapportés dans les enquêtes de
population, le recours à la chirurgie est une
option thérapeutique marginale. Les chirurgiens et les cliniciens doivent focaliser leur
intervention thérapeutique non tant sur la correction anatomique que sur l’amélioration d’un
symptôme. Le niveau d’amélioration symptomatique est un objectif plus rationnel que celui
de la guérison dans les domaines de prise en
charge de l’incontinence ou de la constipation.
Dans ce chapitre, nous aborderons uniquement
les troubles le plus fréquemment source de
consultation chez la femme adulte : la constipation, la dyschésie et les troubles de la continence
anale. Les pathologies anorectales d’origine
neurologique et celles spécifiques aux enfants
ne seront pas abordées.
Définitions : transit normal,
défécation, constipation
et dyschésie
Un transit et une défécation normale se décomposent en plusieurs étapes. Tout d’abord, la motricité
colique entraîne une accumulation des matières
dans le sigmoïde (ceci sans perception viscérale
de remplissage). Puis le sigmoïde se vidange avec
81
Manuel pratique d’urogynécologie
p­ rogression des selles du sigmoïde vers le rectum, ce
qui déclenche un réflexe rectoanal inhibiteur avec
réduction du tonus du sphincter lisse et strié de
l’anus et perception du besoin grâce à la zone cutanée malpighienne du canal anal. La dernière étape
correspond à la défécation qui se fait par contraction
musculaire du levator ani et des muscles de la ceinture abdominale. De façon réflexe et concomitante,
un relâchement des sphincters anaux est observé.
Un transit normal est défini par l’émission de selles moulées brunâtres (pigments biliaires), composées de 75 % d’eau et de résidus alimentaires
non digestibles (fibres, cellulose, acides gras), une
à trois fois par jour, avec un poids total des selles
de 150 à 200 g par jour.
La constipation est définie par un ralentissement du transit, fréquemment associé à une déshydratation des selles. La femme qui consulte se
plaindra de défécations rares (moins de 3 par
semaine). S’il est mesuré, le poids moyen de selles sera inférieur à 35 g par jour. Toutefois, les
récentes recommandations françaises pour la
pratique clinique donnent une définition moins
précise : « La constipation est un désordre digestif
complexe qui correspond à une insatisfaction lors
de la défécation, due soit à des selles peu fréquentes, soit à une difficulté pour exonérer, soit les
deux. Sa définition est imprécise car elle repose sur
une association symptomatique et la perception
subjective des malades » [5].
La constipation doit être différenciée d’une
occlusion qui se définit par une interruption
totale du transit intestinal se manifestant par
l’association de trois symptômes : douleurs abdominales, vomissements et arrêt des matières et
des gaz. Une constipation doit également être
différenciée d’une dyschésie qui rassemble des
symptômes de difficulté d’exonération des selles
sans ralentissement du transit. L’absence de
besoin exonératoire traduit assez souvent un
trouble de la progression colique alors que dans
la dyschésie, le besoin défécatoire existe mais
c’est l’exonération qui est difficile. Toutefois,
constipation et dyschésie sont fréquemment
associées. Une constipation est chronique quand
elle dure depuis plus de 3 mois. Quand le trouble
prend un caractère chronique, il peut évoluer
vers une alternance diarrhée-constipation plus
ou moins associée à des douleurs abdominales
dans le cadre d’une colopathie fonctionnelle.
Dans ce cas, le trouble responsable initial est la
constipation, qu’il faut traiter.
Constipation
Physiopathologie et étiologies
Deux mécanismes peuvent être associés : une
inhibition de la motricité et un trouble de l’évacuation au niveau du sigmoïde ou anorectal. Sur
un plan étiologique, la constipation peut être
isolée et primitive (constipation maladie), mais
elle peut aussi n’être qu’un symptôme secondaire
à une prise médicamenteuse (fer, anticholinergiques…) ou une affection digestive ou systémique. En fait, il existe souvent une coexistence de
plusieurs causes avec des facteurs favorisants
(cachexie, alitement, grossesse).
Facteurs fonctionnels favorisants
la constipation
Une erreur diététique (régime pauvre en résidus)
est souvent mise en évidence, associée à un défaut
d’activité physique. Une insuffisance d’hydratation des selles ou un trouble acquis de la fonction
de défécation peuvent également être en cause :
intégration anormale de la fonction de défécation
par contrainte hygiénique, professionnelle ou
éducative, avec élévation progressive du seuil de
sensibilité rectale par augmentation de la compliance du réservoir rectal.
Médicaments favorisant
la constipation
Parmi les médicaments connus pour favoriser
une constipation on retrouve les opiacés, les anticholinergiques, les neuroleptiques, certains antidépresseurs et antiacides, le fer, les diurétiques.
Causes organiques digestives
Certaines pathologies digestives peuvent être
mises en évidence lors d’un bilan étiologique pour
constipation : fissure anale, hémorroïdes compliquées, cancer du côlon (faisant obstacle), diverticulose sigmoïdienne, sténose sur maladie de
Crohn ou rectocolite hémorragique, carcinose
péritonéale. Une constipation peut également
82
Chapitre 8. Troubles anorectaux de la femme : diagnostic et traitement
s’intégrer dans des pathologies digestives soit par
perte du réflexe gastrocolique (au cours de l’anorexie prolongée), soit du fait d’un trouble de la
motricité du côlon comme le mégacôlon congénital ou maladie de Hirschsprung consécutive à
l’absence de cellules ganglionnaires dans les
plexus nerveux du rectum et du sigmoïde avec
perte du reflex rectoanal inhibiteur.
mentaires (consommation insuffisante en fibres
c’est-à-dire en céréales, fruits, légumes), la sédentarité (absence d’activité physique) et les impératifs
professionnels qui peuvent parfois rendre difficiles les exonérations (déplacements, problèmes de
propreté ou d’intimité aux toilettes).
Cet interrogatoire clinique nécessite une mise en
confiance de la patiente car il peut être vécu comme
très intrusif sur le plan de l’intimité. Il doit par
ailleurs s’enquérir d’éventuels symptômes urinaires et génitosexuels (cf. chapitres 7 et 10).
Pathologies endocriniennes
et systémiques
L’hypothyroïdie, le diabète avec neuropathie, la
maladie de Parkinson et les tumeurs du tronc
cérébral sont les principales causes à évoquer. Les
désordres métaboliques type hypokaliémie (d’origine organique ou par prise de laxatifs irritants) et
hypercalcémie sont classiques mais rares.
Examen clinique d’une patiente
présentant une constipation
L’examen clinique comprendra la recherche d’un
météorisme, une auscultation avec recherche de
bruits hydroaériques, une palpation abdominale à
la recherche d’une masse tumorale ou une ascite,
un examen anal à la recherche de fissures ou
­d ’hémorroïdes, un toucher rectal à la recherche
d’un prolapsus rectal, ou d’une pathologie hémorroïdaire. L’examen du périnée sera réalisé au repos
et lors d’efforts de poussée, à la recherche d’une
rectocèle et d’un prolapsus rectal. L’examen proctologique à la recherche d’arguments pour une
constipation symptomatique comporte une inspection de la marge anale en écartant les plis
radiés de l’anus pour exposer la zone cutanée lisse,
patiente en position genu-pectorale (à genou, penchée en avant), ou en décubitus latéral gauche. Un
toucher rectal recherchera la présence de traces de
sang et de selles dans l’ampoule rectale, voire d’un
fécalome (matières fécales denses déshydratées,
impossibles à expulser). Une masse palpable intrarectale ou à type de compression extrinsèque sera
recherchée. Lors de ce toucher rectal, on demandera à la patiente des efforts volontaires de défécation à la recherche d’une perte du réflexe rectoanal
inhibiteur. L’inspection anale recherchera une
pathologie hémorroïdaire, une fissure anale, un
abcès ou une fistule.
Interrogatoire d’une patiente
présentant une constipation
chronique
On recherchera en premier lieu des symptômes
devant faire éliminer un syndrome occlusif
(vomissements, météorisme, émission de selles
anormales avec glaires et/ou sang) ou une tumeur
(rectorragies). L’interrogatoire précisera les conditions de survenue de la constipation et le caractère
de selles : fréquence, alternance diarrhée-constipation (irrégularité des défécations avec émission
d’une selle bouchon puis de selles liquides évoquant une fausse diarrhée), mode de début et évolution (rechercher une pathologie organique ou un
changement de rythme de vie ou professionnel en
cas de constipation récente), existence de manœuvres digitales pour faciliter l’exonération et la défécation, évocatrices d’une dyschésie anorectale
associée, existence de facteurs déclenchants (médicaments, changement d’habitudes alimentaires).
L’ancienneté des troubles doit faire l’objet d’un
interrogatoire précis. Une constipation évoluant
depuis la naissance évoquera une maladie de
Hirschprung alors qu’une constipation évoluant
depuis l’adolescence ou l’âge adulte sera plus
souvent idiopathique. Les cas de constipation
« récente » sont d’emblée suspects d’être le symptôme d’une pathologie organique sous-jacente
(sténose, cancer du côlon, endocrinopathie…). Les
habitudes de vie seront explorées : habitudes ali-
Examens complémentaires pour
exploration d’une constipation
Une coloscopie totale est justifiée chez un sujet
de plus de 40 ans, surtout si la constipation est
apparue récemment. La coloscopie permettra
83
Manuel pratique d’urogynécologie
d’éliminer formellement une affection organique, en particulier un cancer du côlon.
En cas de doute diagnostique sur la réalité de la
constipation ou de résistance à un traitement
symptomatique bien conduit, une mesure du temps
de transit colique après ingestion 3 jours de suite de
marqueurs radio-opaques permet, sur des radiographies d’abdomen sans préparation réalisées au
septième et dixième jour, de calculer le temps de
transit de ces marqueurs radio-opaques le long du
côlon pour authentifier un ralentissement du transit global ou segmentaire localisé au niveau du côlon
droit, du côlon gauche, voire du rectosigmoïde.
Les autres examens (manométrie anorectale et
défécographie) seront discutés en cas d’existence
d’une dyschésie associée. Une électromyographie
anale peut être discutée pour la recherche d’une
dyssynergie anorectale (absence d’arrêt de l’activité du muscle strié pendant l’effort de poussée) si
celle-ci n’est pas évidente cliniquement.
crira un lavement salin. Une extraction manuelle
(après application d’un anesthésique local) sera
réalisée en cas d’échec des mesures précédentes. En
l’absence de fécalome, les prokinétiques (Primpéran,
Motilium) sont à préférer, avant d’utiliser des laxatifs à haute dose comme pour la préparation du
tube digestif avant coloscopie (Movicol, Fortran).
Les questionnaires auto-administrés peuvent être
utilisés dans le dépistage et l’analyse de la réponse
thérapeutique (questionnaire de Kess) [6].
Traitement médical
de la constipation
La dyschésie regroupe un ensemble de symptômes
qui traduisent une difficulté d’exonération : sensation de blocage anal, manœuvres digitales défécatoires, impression d’évacuation incomplète, efforts
importants pour évacuer le bol fécal. Les troubles
de l’évacuation concernent trois fois plus souvent
les femmes que les hommes. Les principales plaintes sont une impression d’évacuation incomplète,
une sensation d’exonération difficile et des efforts
importants de poussée pour évacuer.
La dyschésie peut aussi se traduire par un recours
fréquent aux suppositoires et aux lavements évacuateurs. La dyschésie peut être douloureuse
(appréhension d’aller à la selle). Cette douleur est
à différencier d’une douleur au passage des selles
(fissure anale).
Le risque évolutif de la dyschésie chez la femme
résulte des efforts de poussée chronique : prolapsus génital, périnée descendant et incontinence
fécale par neuropathie ischémique d’étirement.
Dyschésie
La dyschésie concerne 15 % de la population générale et elle est associée à un taux d’absentéisme
important dans certaines études.
Définition et symptômes
de la dyschésie
Le traitement a pour but l’amélioration de la
qualité de vie de la patiente et non la fréquence
des selles. La première étape consiste à corriger
les éventuels facteurs favorisants et en particulier les erreurs diététiques. Il faut favoriser les
régimes riches en fibres, la consommation de
fruits à chaque repas, une bonne hydratation et
encourager une activité physique régulière.
Le choix d’un laxatif dépend de la tolérance au
laxatif et de la consistance des selles. La voie orale
est à privilégier. Les laxatifs osmotiques (poly­
éthylène glycol ou lactulose), dont l’effet est un
ramollissement des selles, sont à prescrire en première intention. On peut également prescrire des
laxatifs de lest (son de blé ou mucilages).
Chez la patiente âgée et alitée, les laxatifs osmotiques ou de lest sont utilisés ; en cas d’échec, les
laxatifs irritants (Jamylène, Dulcolax, Contalax),
c’est-à-dire entraînant une stimulation du péristaltisme, sont autorisés à dose modérée et quotidienne
pour éviter les fécalomes. En cas de coprostase
sévère (ce qui se rencontre parfois chez des patientes institutionnalisées), il faut en premier lieu éliminer un fécalome. S’il est présent, un lavement
lubrifiant (eau + huile) rectosigmoïdien sera prescrit. La veille, si les selles sont très dures, on pres-
Étiologies des dyschésies
Des causes organiques (sténose ou obstacle organique) et fonctionnelles (anisme, rectocèle) peuvent être mises en évidence, parfois de façon
associée. Les symptômes de dyschésie ne préjugent ni du mécanisme, ni de la nature ou de la topographie de l’obstacle organique ou fonctionnel.
84
Chapitre 8. Troubles anorectaux de la femme : diagnostic et traitement
génital dans un tiers des cas. La dyschésie n’est
présente que dans un quart des cas de prolapsus
rectal, largement devancée par la gêne liée à l’extériorisation du prolapsus et à un suintement permanent ou une incontinence fécale qui, elle, est
présente dans la moitié des cas.
La procidence ou intussusception rectale interne
(prolapsus rectal interne) est une invagination
de la paroi rectale vers le canal anal sans extériorisation. Chez la femme, elle prédomine souvent
en avant (laxité physiologique de la cloison rectovaginale). L’évolution vers un prolapsus rectal
extériorisé est rare. Présente chez plus d’un tiers
des femmes asymptomatiques, une intussusception rectale interne est donc forcément retrouvée
chez beaucoup de patientes dyschésiques. On
distingue les prolapsus internes de bas grade
(physiologiques) et le prolapsus interne rectoanal qui s’invagine dans le canal anal (de haut
grade). C’est seulement dans ce dernier cas que
l’on peut s’expliquer le blocage des selles par
­l ’engagement de l’invagination de la paroi rectale dans le canal anal au moment de la tentative
d’exonération. Comme les autres troubles fonctionnels et anatomiques, le prolapsus rectal
interne est souvent associé à un anisme, une rectocèle ou un périnée descendant.
Anisme
L’anisme est défini par un défaut de relaxation
ou une contraction paradoxale du sphincter
strié de l’anus et du muscle puborectal lors de la
défécation. La physiopathologie reste discutée,
­associant probablement des habitudes comportementales à des facteurs psychologiques, liés à
des abus sexuels dans un tiers des cas. L’anisme
entraîne une dyschésie par l’obstacle fonctionnel que crée la contraction de l’anus lors de
l’exonération, entraînant des efforts de poussée
intenses et répétés.
Troubles de la statique pelvienne :
rectocèle et prolapsus rectal
Rectocèle
La rectocèle est une hernie du rectum provoquant
une protrusion de la paroi vaginale postérieure
vers l’avant (appelée colpocèle postérieure). Elle est
favorisée par les efforts de poussée lors de l’exonération, les chirurgies pelviennes (l’hystérectomie
et les colpofixations antérieures type Burch).
Lorsque la rectocèle est symptomatique, la dyschésie est quasiment toujours le premier signe
fonctionnel présent. La dyschésie s’accompagne
alors de l’accumulation de matières dans la rectocèle, obligeant à des efforts de poussée qui aggravent progressivement rectocèle et dyschésie. La
constatation d’un séquestre rectal (présence de
selles dans la rectocèle après la défécation) accroît
la certitude que la dyschésie est liée à la rectocèle.
La rectocèle peut aussi être associée à un affaiblissement du périnée au niveau du noyau fibreux
central, une béance vulvaire et un périnée descendant. Dans ce cas, il est très difficile de dire quelle
anomalie anatomique est « la plus » responsable
de la dyschésie.
Une élytrocèle, en revanche n’est pas censée pouvoir causer une dyschésie.
Ulcère solitaire du rectum
Ce syndrome est classiquement associé au prolapsus rectal (lésion par hyperpression répétée
sur la paroi rectale). Il s’agit d’un processus chronique ischémique et traumatique, localisé sur le
front d’invagination du prolapsus. La rectoscopie
peut montrer un érythème, des ulcérations, voire
des lésions polypoïdes pseudotumorales. La dyschésie est fréquente, associée à des évacuations de
glaires et de sang. Un ulcère sévère peut induire
un ténesme douloureux et des faux besoins.
Périnée descendant
C’est une mobilité anormalement importante du
plancher périnéal lors des efforts de poussée. Cet
affaissement du plancher majore la dyschésie en
dispersant les forces d’expulsion lors des efforts
défécatoires. L’existence d’un périnée descendant
est associé à une diminution de l’efficacité globale
des traitements de la dyschésie. Le système du
périnée descendant est souvent à l’origine d’un
étirement des terminaisons nerveuses aboutissant
à une dénervation pélvipérinéale.
Prolapsus rectal
Le prolapsus rectal extériorisé est défini par une
invagination complète de la paroi rectale à travers
l’anus. Il peut être intermittent lors des efforts de
poussée ou d’exonération, ou permanent. Il survient plus fréquemment chez la femme âgée car il
est favorisé par l’altération des tissus périnéaux
après la ménopause. Un périnée descendant s’y
associe fréquemment, de même qu’un prolapsus
85
Manuel pratique d’urogynécologie
gie par palier doit être connue et expliquée à la
malade pour entraîner son adhésion et une motivation suffisante à chaque étape du traitement.
Le praticien doit ainsi proposer une sorte de plan
de soins, des outils d’évaluation simples (calendrier des selles et de leur consistance, échelle de
consistance des selles) ainsi que des rendez-vous
de suivi et d’évaluation.
Diagnostic d’une dyschésie
Il convient en premier lieu de rechercher une
pathologie organique, essentiellement proctologique ou un trouble de la statique pelvienne, puis
d’évaluer l’importance de la plainte fonctionnelle
et de la corréler avec le diagnostic anatomique et
la nature de la demande de la patiente.
Examen physique
Examen clinique
L’inspection (au repos et en poussée) et le toucher
anorectal permettent d’objectiver les principales
anomalies anatomiques (rectocèle et prolapsus
rectal) et fonctionnelles (anisme), même si la
valeur diagnostique du toucher rectal pour le diagnostic d’anisme reste discutée. En revanche, cet
examen est insuffisant pour le diagnostic des
recto­cèles postérieures, des entérocèles et des
troubles de la sensibilité ou de la compliance rectale [7]. L’utilisation d’une hémi-valve de spéculum refoulant la paroi vaginale antérieure permet
de mieux examiner les colpocèles postérieures
(rectocèle et élytrocèle). Un prolapsus rectal ne
s’extériorise quelquefois que lors de la poussée
accroupie ou assis. Le toucher rectal permet aussi
de préciser la présence de selles dans le rectum ou
d’un fécalome. Il permettra également l’évaluation du tonus anal au repos et lors d’une contraction volontaire.
Interrogatoire
Les manœuvres digitales d’aide à l’exonération,
présentes dans un tiers des cas, doivent être systématiquement recherchées à l’interrogatoire car
les patientes en parlent rarement spontanément.
On recherche en premier lieu des manœuvres
endovaginales de maintien de la face postérieure
du vagin lors de l’exonération, qui sont assez spécifiques du diagnostic de rectocèle. Elles permettent à la femme d’éviter la séquestration des selles
dans la rectocèle en les déplaçant dans l’axe du
canal anal. Les manœuvres de maintien du périnée dans la région périnéale sont moins spécifiques de telle ou telle étiologie. Les manœuvres
endorectales d’extraction des selles (digitoclasie)
ne sont pas non plus spécifiques d’une étiologie.
L’extériorisation d’un prolapsus par l’anus lors de
l’exonération ou d’efforts, avec nécessité de
réintroduction manuelle, doit être précisément
recherchée à l’interrogatoire décrit car un véritable prolapsus rectal peut être confondu avec des
hémorroïdes. L’association à un suintement glaireux est alors assez évocatrice.
Il faut d’emblée chercher à savoir ce que veut la
patiente : une simple réassurance vis-à-vis de
manœuvres endovaginales défécatoires efficaces
mais jugées anormales ou une réelle prise en
charge thérapeutique. Si plusieurs symptômes
cohabitent, il faut bien faire préciser à la patiente
quel est le symptôme le plus gênant pour ne pas
que l’objectif du médecin soit différent de celui de
la patiente. Une disparition complète des symptômes est rarement possible et ceci doit être dit à
la patiente. En dehors du cas précis des prolapsus rectaux ou génitaux, l’approche chirurgicale
d’emblée des troubles fonctionnels anorectaux
est le plus souvent graduée et multimodale. Le
recours à des explorations complémentaires ne
sera le plus souvent entrepris que lorsqu’une
approche chirurgicale est envisagée. Cette straté-
Explorations complémentaires
dans la dyschésie
Les recommandations françaises invitent à la
réalisation d’une coloscopie quand les symptômes sont apparus après 50 ans et en présence de
signes d’alarme. Les recommandations américaines incitent à la réalisation d’une numération globulaire, du dosage des hormones thyroïdiennes,
de la glycémie, de la créatininémie et de la calcémie. La coloscopie est proposée chez les malades
de plus de 50 ans [8]. Les recommandations françaises mettent la manométrie anorectale au cœur
des explorations à prescrire parce qu’elle permet
le diagnostic d’anomalies responsables de troubles de l’évacuation : anisme, mégarectum, hypertonie instable et maladie de Hirschsprung. Elles
recommandent de fait la réalisation d’une manométrie anorectale et d’un temps de transit colique
par marqueurs radio-opaques pour apprécier le
caractère distal d’une constipation, évoquer une
86
Chapitre 8. Troubles anorectaux de la femme : diagnostic et traitement
nées quantifiées. Sa réalisation technique a été
simplifiée par l’ingestion de douze marqueurs
radio-opaques pendant six jours consécutifs et
une simple radiographie de l’abdomen au septième
jour. Son intérêt se limite en pratique à mesurer
l’importance d’une constipation de transit associée grâce à des paramètres objectifs, afin d’ajuster
le traitement médical par un traitement laxatif
classique. Toutefois, cette méthode est peu sensible avec une mauvaise reproductibilité intraindividuelle chez les femmes ayant une dyschésie.
inertie colique et à des fins diagnostiques lorsqu’il
existe une discordance entre le calendrier de selles
et les allégations symptomatiques. Elles ne recommandent pas la réalisation d’une exploration radiologique de type défécographie en cas de constipation
chronique isolée mais uniquement dans les situations où les explorations précédentes sont normales, s’il existe des signes évocateurs d’un trouble de
la statique pelvienne ou lorsque qu’une chirurgie
pelvipérinéale est recommandée (accord professionnel). Une stratégie empirique de prise en charge
thérapeutique de première ligne est proposée à l’issue des deux explorations.
Le recours systématique aux explorations complémentaires dans la stratégie diagnostique d’une
constipation potentiellement de cause organique
est pourtant discutable. Les revues systématiques
de la littérature ne recommandent pas le recours à
des explorations systématiques morphologiques
et hormonales dont le rendement diagnostique est
faible [7].
Dans la situation précise d’une dyschésie prédomi­
nante, l’examen endoscopique de la cavité rectale et
du canal anal (anuscopie et rectoscopie) peut sembler suffisant.
Défécographie et déféco-IRM
Les principales mesures chiffrées acquises lors de
l’exploration radiologique de la défécographie
sont de peu d’aide à la prise en charge de la dyschésie. Le degré de descente périnéale observé au
repos ou lors de l’effort de poussée par rapport
aux structures fixes du pelvis et l’angle que forme
le canal anal avec l’ampoule rectale sont des données classiquement mesurées mais peu reproductibles et peu spécifiques. Par contre, le diagnostic
de rectocèle bénéficie d’une excellente reproductibilité inter- et intra-observateurs, au même titre
que celui de prolapsus rectal interne ou extériorisé, d’entérocèle ou de sigmoïdocèle. L’évaluation
de la qualité de l’évacuation rectale est bonne
quand elle concerne la partie basse du rectum.
Toutefois, les données de l’examen clinique offrent
une excellente valeur prédictive négative dans le
diagnostic des troubles de la statique rectale avec
une bonne concordance avec des données défécographiques lorsque l’évaluation est faite avant et
après chirurgie [10].
L’IRM apporte des informations anatomiques
mais qui sont aujourd’hui peu utiles à la prise de
décision thérapeutique dans le champ des troubles
de la statique pelvienne. Par ailleurs, comme cette
exploration est réalisée dans des conditions non
physiologiques (déféco-IRM en position semiassise ou allongée dans l’IRM), la reproductibilité
interobservateurs est souvent mauvaise [11].
Tests d’expulsion
Ils cherchent à objectiver un trouble de l’évacuation rectale lors d’une défécation simulée. Il
peut s’agir d’un produit de contraste baryté lors
d’un examen défécographique ou plus simplement d’un ballonnet rempli d’eau (50 mL à
expulser en position physiologique en moins
d’une minute). Le test d’expulsion représente un
test simple ayant une valeur prédictive négative
et une spécificité de 97 et 89 %. Un ballonnet
rempli d’eau tiède (50 mL) doit pouvoir être évacué sans effort majeur et dans un délai moyen
d’une minute. Cette méthode simple et peu coûteuse permet de dépister un anisme chez les
malades constipés [9].
Manométrie anorectale
Temps de transit colique par marqueurs
radio-opaques
La manométrie anorectale permet l’étude des pressions anales au repos et lors d’une contraction, des
troubles de la perception rectale et de la coordination anorectale comme l’anisme. C’est un examen
simple et facile d’accès, mais son intérêt reste
limité par un manque de standardisation, de
reproductibilité et des difficultés d’interprétation.
Test simple reposant sur l’ingestion répétée de
particules radio-opaques et sur l’analyse de leur
projection géographique abdominale par un ou
plusieurs clichés d’abdomen sans préparation.
L’accumulation de marqueurs au niveau de l’aire
rectosigmoïdienne permet de fournir des don-
87
Manuel pratique d’urogynécologie
La ­manométrie anorectale n’est pas utile au diagnostic d’anisme quand aucune contraction anale
n’a été retrouvée à l’examen clinique au moment
d’un effort de poussée [12]. La manométrie anorectale n’est pas utile pour apprécier le tonus de repos
anal et la contraction volontaire car le testing au
doigt est aussi performant. La manométrie est en
revanche nécessaire pour le diagnostic d’ondes
ultralentes et pour celui d’hyposensibilité rectale.
tal extériorisé). Dans ces situations, le recours à
des méthodes rééducatives est habituellement peu
efficace, un travail prospectif randomisé a montré
que le niveau de satisfaction des patients restait
faible, la consommation de laxatifs était stable et
l’allongement du temps de transit colique demeurait inchangé au cours des 24 mois de suivi [16].
Chez les malades ayant des troubles de l’évacuation et des anomalies de la statique pelvienne telles que la présence d’une rectocèle de grande taille
ou une procidence interne de haut grade, la cure
chirurgicale améliore à la fois les anomalies anatomiques et les symptômes d’évacuation y compris lorsque ceux-ci sont quantifiés par des scores
validés.
L’évaluation de la consistance des selles n’est pas
prise en compte dans les algorithmes diagnostiques et thérapeutiques des recommandations
nationales. Des travaux anciens de physiologie
anorectale montrent pourtant que la qualité de
l’évacuation dépend de la texture du contenu
intrarectal. Ce constat a une réalité clinique vérifiée par l’amélioration habituelle des symptômes
dyschésiques chez les malades constipés chroniques traités par laxatifs.
Au total, en cas de dyschésie avec selles dures, un
traitement d’épreuve par laxatifs émollients,
osmotiques ou de lest peut être tenté. Dans les
autres situations, il n’y a pas de logique à proposer un traitement par laxatifs. Les données de
l’examen clinique sont alors fondamentales : elles
doivent s’attacher à rechercher une inversion de
commande sphinctérienne, une hypertonie anale
ou des troubles de la statique pelvienne. Les
explorations ne seront effectuées que lorsque
l’anomalie est présente, qu’elle mérite confirmation et orientation de prise en charge (rééducation par biofeedback, chirurgie de troubles de la
statique pelvienne). Lorsque ces anomalies ne
sont pas présentes, l’excellente valeur prédictive
négative de la clinique dispense du recours à des
explorations complémentaires.
Traitement de la dyschésie
Les recommandations françaises recommandent
le recours à des laxatifs osmotiques (Duphalac ou
Movicol), les mucilages (polysaccharides végétaux
devenant gélatineux en gonflant au contact de
l’eau) et des laxatifs émollients (ramollissent les
selles, par exemple, le docusate sodique). Une
­rééducation par biofeedback lorsque la manométrie est anormale et une évaluation psychiatrique
l’est lorsque la manométrie et le temps de transit
colique sont normaux [5]. Un rehaussement des
pieds est souvent bénéfique pour faciliter l’exonération, de même que des suppositoires exonérateurs (Eductyl qui est un suppositoire effervescent)
ou des microlavements.
La rééducation par biofeedback a prouvé son efficacité concernant les scores et index de la constipation ainsi que sur la qualité de l’évacuation
rectale [13]. La rééducation périnéale par biofeedback est une technique de conditionnement permettant à un patient de prendre conscience de la
fonction d’exonération est d’apprendre à pousser
tout en relâchant les muscles du plancher pelvien.
L’alternative à la rééducation est l’injection de
toxine botulique. Dans un travail prospectif
récent, Farid et al. ont comparé le bénéfice de
ces deux approches après randomisation chez
48 patients. Le bénéfice à court terme était supérieur chez les malades traités par toxine botulique
(70 % versus 50 %) mais comparable à moyen
terme (33 % versus 25 %) au biofeedback [14].
En cas d’anisme prouvé, un essai randomisé a
montré que le biofeedback était plus efficace que
le traitement laxatif [15].
En cas de test d’expulsion satisfaisant, les troubles
fonctionnels décrits peuvent être le reflet d’un
trouble de la motricité colique, de la consistance
des selles ou encore d’un trouble de la statique rectale (procidence interne du rectum, prolapsus rec-
Incontinence anale
Définition
Touchant 5 % des adultes de plus de 45 ans, elle est
définie par l’impossibilité de retarder ­volontaire-
88
Chapitre 8. Troubles anorectaux de la femme : diagnostic et traitement
ment le passage du contenu intestinal (selles, gaz)
à travers l’anus, jusqu’à la possibilité de le faire
quand et où cela est socialement possible.
Toutefois, seulement 2 % de la population présente des fuites fécales plus d’une fois par semaine
ou plus. Une incontinence anale active est définie
par des fuites de gaz ou de selles alors que le rectum est vide ; la fuite est alors précédée d’un
besoin impérieux. Elle est liée à une déficience du
sphincter externe ou à des pressions rectales trop
élevées. L’incontinence anale passive correspond à
des fuites survenant sur un rectum plein et non
précédées d’un besoin. Il s’agit alors soit d’une
incompétence du sphincter interne, soit d’un problème de vidange rectale incomplète.
La sévérité de l’incontinence anale est évaluée
par le score de Wexner (tableau 8.1).
Manométrie anorectale
En cas d’incontinence anale active, une manométrie anorectale permettra de distinguer
une cause sphinctérienne d’une cause rectale
(défaut de compliance, trouble de sensibilité).
La manométrie anorectale permet de préciser
le mécanisme physiopathologique responsable
de l’incontinence : incompétence sphinctérienne
(pressions anales au repos et au cours de la contraction volontaire) et/ou anomalie du réservoir rectal
(volume maximum tolérable et compliance rectale).
Elle ne permet pas de déterminer la cause de l’incompétence sphinctérienne (par exemple rupture
sphinctérienne ou neuropathie) mais peut parfois
orienter vers une pathologie neurologique : modification des réflexes rectoanaux excitateurs, sensibilité rectale altérée en l’absence de mégarectum,
anomalie des réflexes rectoanaux inhibiteurs,
absence de contraction volontaire du sphincter
anal externe en l’absence de lésion anatomique,
dyssynergie rectosphinctérienne. La manométrie
anorectale, en déterminant la valeur de la pression anale de base ainsi que l’amplitude et la durée
de la contraction volontaire du sphincter anal
externe, permet de savoir s’il existe une incompétence du sphincter anal interne (pression basale)
et/ou du sphincter anal externe (contraction
volontaire).
Examen clinique d’une patiente
présentant une incontinence anale
Après l’interrogatoire qui se focalisera sur le
recueil de l’historique des symptômes, on réalisera un toucher anorectal au repos, en retenue et
en poussée pour rechercher une éversion du canal
anal, une rectocèle, un séquestre, un fécalome,
une hypertonie au repos, une contracture de la
sangle du puborectal.
Exploration d’une incontinence
anale
Écho-endoscopie anale
Il existe deux origines possibles à l’incompétence sphinctérienne : une lésion anatomique
sphinctérienne et/ou une atteinte neurologique.
L’échographie endoanale permet de diagnostiquer la présence d’une lésion du sphincter anal
interne et/ou externe ainsi que son étendue. Cet
examen visualise correctement l’anatomie de
l’appareil sphinctérien anal en distinguant les
sphincters interne, externe et le puborectal.
Toutefois, il faut savoir qu’il existe beaucoup de
ruptures sphinctériennes asymptomatiques chez
les femmes ayant accouché. Aussi, la simple
constatation échographique d’un défect sphinctérien n’est pas synonyme de lien de causalité
entre le défect et l’incontinence. Il faudra discuter au cas par cas de l’intérêt d’une myorraphie
chirurgicale.
Une échographie endoanale doit être demandée
devant une incontinence anale dont l’origine
Trois examens sont à discuter : la manométrie
anorectale, l’échographie du sphincter anal et la
défécographie. L’exploration neurophysiologique
du périnée n’apporte pas d’information modifiant
la prise en charge de l’incontinence anale. Elle
démontrera l’existence d’une neuropathie (quasi
constante chez la multipare) et donnera des
­éléments pronostiques avant chirurgie.
Tableau 8.1. Score de Jorge et Wexner
(maximum sur 20 points).
Perte de selles solides
0
1
2
3
4
Perte de selles liquides
0
1
2
3
4
Perte de gaz
0
1
2
3
4
Protections
0
1
2
3
4
Gêne vie courante
0
1
2
3
4
89
Manuel pratique d’urogynécologie
sphinctérienne est suspectée (hypotonie anale
et/ou faiblesse de la contraction volontaire du
sphincter anal externe déterminés cliniquement
ou manométriquement) et si une intervention
chirurgicale est envisagée. L’échographie endo­
anale permet de rechercher une lésion du sphincter anal externe et/ou interne, et d’en d’apprécier
l’étendue ce qui conditionne les possibilités de
sphinctéro-plastie. L’échographie endoanale n’est
pas indispensable si on envisage une rééducation
périnéale de premiére intention car la présence
d’un défect sphinctérien n’est pas un facteur de
mauvais pronostic de la rééducation.
La rééducation devrait systématiquement être
proposée à une patiente motivée dès lors que la
perception rectale existe et qu’une contraction
volontaire existe. Une électrostimulation des
­racines sacrées ou une neuromodulation du SPI
peut être proposée bien que les résultats publiés
semblent modestes. La mise en place d’un sphincter artificiel sera discutée dans de rares cas. Les
principales contre-indications sont l’existence de
lésions cicatricielles sévères, de lésions radiques,
l’existence d’une diarrhée et l’absence de réservoir
rectal (volume inférieur à 150 mL).
Prise en charge chirurgicale
Défécographie (ou déféco-IRM)
des troubles anorectaux
Elle n’est pas recommandée en cas d’incontinence
anale isolée. Si l’incontinence anale est associée à
une dyschésie, la défécographie permettra de
rechercher un trouble de la statique anorectale.
Importance des traitements
chirurgicaux par rapport
aux autres thérapeutiques
Traitement de l’incontinence
anale
Au cours de l’année 2006, le traitement chirurgical des troubles de la statique rectale en France a
été réalisé par rectopexie dans 3 097 cas (dont
2 389 par cœlioscopie) et dans 5 795 cas par voie
transanale (dont 2 543 cas pour prolapsus rectal).
Le traitement d’une procidence rectale interne ou
d’une rectocèle par plicature hémicironférentielle
antérieure a été effectué 3 342 fois. Durant la
même période, il était effectué un geste périnéovaginal de colpopérinéorraphie postérieure dans
10 894 cas. Une réparation sphinctérienne était
réalisée pour traitement de l’incontinence fécale
dans 280 cas, la mise en place d’un sphincter anal
artificiel dans 22 cas, une reconstruction par
transposition musculaire dans 32 cas et l’implantation d’un électrostimulateur dans 375 cas
(données ATIH 2006, secteurs publics et privés).
On peut estimer qu’environ 20 000 actes chirurgicaux sont réalisés annuellement en France pour le
traitement des troubles fonctionnels ou de la statique anorectale. Ce chiffre peut apparaître important mais il est faible comparé à la prévalence des
symptômes rapportés dans le cadre des questionnaires auto-administrés.
On conçoit que le recours à la chirurgie soit un
événement rare dans la prise en charge d’une
pathologie donnée ou dans le cadre de la réponse
thérapeutique à des plaintes d’ordre fonctionnel. Plusieurs raisons peuvent être avancées : le
L’incontinence anale passive est souvent associée
à un encombrement de selles dans le rectum
(fécalome parfois) et/ou colique, surtout chez la
personne âgée institutionnalisée. La réalisation
d’une radiographie de l’abdomen sans préparation et la mesure d’un temps de transit des marqueurs coliques permettent de choisir le type de
laxatifs (osmotiques et/ou rectaux) à utiliser.
Cependant, il a été montré, dans une série de
malades ayant une incontinence anale associée à
une dyschésie avec séquestre, que le traitement
par des laxatifs osmotiques est aussi efficace que
l’association laxatifs osmotiques + suppositoires
et lavements. Des conseils hygiénodiététiques
peuvent être prescrits : alimentation riche en
fibres, exclusion de certains aliments favorisant la
diarrhée, hydratation suffisante, transit régulier.
L’adjonction de mucilages peut être efficace chez
des femmes se plaignant d’incontinence anale
uniquement pour les selles liquides.
Les ralentisseurs du transit sont également efficaces : des études randomisées ont prouvé que les
antidiarrhéiques comme le lopéramide (Imodium)
étaient plus efficaces que le placebo pour le
­nombre d’épisodes d’incontinence fécale chez
des sujets ayant une diarrhée.
90
Chapitre 8. Troubles anorectaux de la femme : diagnostic et traitement
recours aux soins limités dans ce champ symptomatique (comme cela a été évoqué plus haut),
l’efficacité des thérapeutiques non chirurgicales,
les réticences des praticiens et des malades à une
prise en charge chirurgicale d’un trouble fonctionnel pelvien, l’inconstance des résultats et la
morbidité des gestes chirurgicaux.
­approche ­mini-invasive (suintement post-défécatoire chez une personne âgée). De fait, il est important que le clinicien consulté fasse clairement
préciser les plaintes dans leur diversité, leur retentissement, qu’il priorise la plainte à prendre en
charge et qu’il définisse les approches thérapeutiques acceptables par la malade. Finalement, l’objectif fixé par la malade et celui du praticien
consulté sont parfois différents. Une disparition
complète est souvent une option trop ambitieuse
et c’est une source d’insatisfaction de la personne
soignée (tableaux 8.3 et 8.4). Ce constat est particulièrement vrai dans le champ du traitement de
l’incontinence où l’amélioration symptomatique
est fréquente, y compris après prise en charge non
chirurgicale [17, 18] mais la disparition complète
des plaintes exceptionnelle, y compris avec les
thérapeutiques les plus efficientes (neuromodulation des racines sacrées) [19].
En dehors du cas précis des prolapsus rectaux ou
génitaux, l’approche chirurgicale d’emblée des
troubles fonctionnels anorectaux est le plus souvent graduée et multimodale. De fait, les troubles
de la continence fécale imposent-ils, en première
intention, une analyse rigoureuse et un traitement
des troubles du transit. En cas d’efficacité insuffisante, les conseils d’hygiène défécatoire et le cas
échéant des procédures de rééducation sont proposés [17, 18]. Le recours à des explorations complémentaires ne sera envisagé que lorsqu’une
Quand envisager l’option
chirurgicale ?
La prise en charge des troubles fonctionnels
anorectaux comme la dyschésie, les troubles de
la continence ou les algies pelviennes repose
implicitement sur la recherche d’une solution
thérapeutique non chirurgicale lorsqu’elle est
envisageable. Le constat d’un échec ou d’une
insuffisance de bénéfice thérapeutique après une
approche de première ou de seconde ligne ne saurait être à lui seul une indication opératoire.
Plusieurs conditions doivent être remplies avant
d’envisager l’heure de la chirurgie (tableau 8.2).
La demande de prise en charge des plaintes s’exprime lors de la première consultation mais sa
formulation et l’attente de la malade ne sont
parfois pas clairement précisées. La demande
peut être celle d’une réassurance diagnostique
simple (manœuvres endovaginales défécatoires
efficaces mais jugées anormales) ou d’une
Tableau 8.2.
Questions à poser à la patiente avant une chirurgie pour troubles anorectaux.
Quelle question ?
Exemples
Quelles sont chacune des plaintes
présentes à l’étage pelvien ?
Recherche exhaustive des troubles de la continence et des manifestations
dyschésiques
Procidence décrite isolée ou associée à une procidence génitale
Quelle est la plainte la plus
importante ?
Les troubles de la continence représentent souvent mais non toujours
la plainte la plus importante chez des personnes qui souffrent d’incontinence
et de difficultés d’évacuation
En quoi cette plainte est gênante ?
Retentissement sur les faits de la vie de tous les jours
Perte de l’estime de soi, dépression, vie sociale et maritale
Êtes-vous prêt(e) à un traitement
chirurgical éventuel ?
Le recours à un geste chirurgical pour une incontinence ou une constipation
est parfois exclu d’emblée par la malade
Le terrain et l’âge de survenue peuvent également représenter un frein
à la prise en charge
Quel niveau d’amélioration
attendez-vous du traitement ?
La prise en charge de troubles de la continence, quelle qu’elle soit, ne saurait
faire disparaître la plainte mais vise surtout à en réduire l’intensité
et la fréquence
91
Manuel pratique d’urogynécologie
Tableau 8.3. Bénéfices à attendre d’une chirurgie pour troubles anorectaux associés
à une anomalie de la statique pelvienne.
Anomalie
anatomique
dominante
Plainte
recueillie à
l’interrogatoire
Bénéfices et limites que la malade doit connaître
Bénéfice attendu
après chirurgie
(– à +++)
Dyschésie
Disparition des troubles de l’évacuation dans un peu
plus de la moitié des cas et disparition des manœuvres
digitales défécatoires
++
Procidence
génitale
Correction anatomique plus de 8 fois sur 10
Algies pelviennes
Bénéfice thérapeutique inconstant et mal évalué
0
Dyspareunie
Pas de bénéfice thérapeutique évalué
–
Rectocèle
+++
Apparition de dyspareunies de novo après chirurgie
périnéovaginale
Incontinence
Bénéfice thérapeutique modeste et inconstant
0
Apparition ou persistance d’impériosités après certaines
interventions (résection rectale transanale)
Entérocèle
Dyschésie
Ce trouble anatomique n’induit pas d’obstacle à l’évacuation
0
Les symptômes de constipation persistent
habituellement après chirurgie
Procidence
génitale
Correction anatomique plus de 8 fois sur 10
+++
Algies pelviennes
Le bénéfice thérapeutique de la correction de l’entérocèle
sur les plaintes douloureuses pelviennes reste aléatoire
0
Dyschésie
Il existe rarement des troubles objectifs de l’évacuation
en rapport avec le prolapsus rectal mais plus souvent des
fausses envies corrigées par le geste chirurgical
++
Syndrome rectal
Disparition habituelle des plaintes après chirurgie
+++
Procidence anale
Correction anatomique plus de 9 fois sur 10
+++
Incontinence
fécale
Régression importante et/ou disparition dans plus de
deux tiers des cas après promontofixation
+++
Algies pelviennes
Disparition habituelle lorsque les douleurs préopératoires
sont des douleurs hypogastriques ou pelviennes
à irradiation postérieure lors de l’exonération
++
Dyschésie
Cette entité anatomique peut être responsable de troubles
de l’évacuation mais cette donnée est contestée et les
résultats de la chirurgie sont décevants ou inconstants
0
Incontinence
Certaines données récentes suggèrent que la correction
anatomique de la procidence améliore de façon
importante les troubles de la continence
++
Algies
et syndrome
rectal
La correction chirurgicale n’améliore ces plaintes
que dans la moitié des cas lorsqu’il existe des lésions
muqueuses macroscopiques associées (syndrome de
l’ulcère solitaire du rectum)
Prolapsus rectal extériorisé
Procidence interne du rectum
92
0
Chapitre 8. Troubles anorectaux de la femme : diagnostic et traitement
Tableau 8.4. Bénéfices à attendre d’une chirurgie pour troubles anorectaux sans trouble
de la statique pelvienne associé.
Anomalie anatomique
dominante
Plainte recueillie
à l’interrogatoire
Bénéfices et limites que la malade
doit connaître
Quel que soit le mécanisme
lésionnel
Incontinence fécale
L’objectif thérapeutique d’un contrôle
parfait des troubles de la continence est
finalement trop ambitieux
++
Lésions sphinctériennes
très étendues (plus
qu’hémicirconférentielles)
Incontinence fécale
Les stratégies reposent habituellement
sur la substitution sphinctérienne avec un
bénéfice symptomatique franc dans deux
tiers des cas
++
Bénéfice attendu
après chirurgie
(– à +++)
Morbidité et suivi lourds
Lésions sphinctériennes
assez étendues
Incontinence fécale
Bénéfice thérapeutique important
immédiat mais épuisement d’effet marqué
avec le suivi (un quart à la moitié des
malades seulement gardent un bon
résultat fonctionnel après 5 ans)
Pas de lésion ou lésions
peu étendues
Incontinence fécale
Neuromodulation des racines sacrées
+
++
Pas de facteur prédictif autre que le test
diagnostique
Deux tiers des malades tirent un bénéfice
important et durable
Anisme, hypertonie anale
Dyschésie
Pas d’indication chirurgicale actuelle en
l’absence de troubles de la statique rectale
–
dans la prise en charge d’un trouble de la statique
pelvienne comme le prolapsus rectal extériorisé.
La modification des habitudes défécatoires
(réduire les efforts de poussées) et de la consistance des selles peut diminuer les plaintes associées (algies hypogastriques, faux besoins) et
modifier les objectifs du traitement chirurgical. À
l’inverse, la persistance d’une dyschésie après la
correction chirurgicale d’une rectocèle est un facteur d’insatisfaction des malades alors que des
mucilages ou des laxatifs osmotiques auraient pu
permettre de contrôler ce symptôme avant chirurgie [20].
Le constat d’échec est souvent rapporté par les
malades elles-mêmes ou leurs praticiens référents parce que les propositions initiales ont été
jugées insuffisantes. Il est utile de faire préciser
dans quelles conditions les traitements ont été
employés et pour quelle période temps. La prescription d’une rééducation visant à améliorer la
qualité de la contraction volontaire en amplitude
et durée est parfois substituée par une méthode
d’électro­stimulation simple qui ne constitue pas à
proprement parler la rééducation prescrite. Les
approche chirurgicale est envisagée. Cette stratégie par palier doit être connue et expliquée à la
malade pour entraîner son adhésion et une motivation suffisante à chaque étape du traitement. Le
praticien doit ainsi proposer une sorte de plan de
soins, des outils d’évaluation simples (calendrier
des selles et des accidents d’incontinence) ainsi
que des rendez-vous de suivi et d’évaluation.
Lors des demandes de prise en charge chirurgicale, il est parfois surprenant de constater que les
stratégies thérapeutiques non invasives n’ont été
ni testées, ni évaluées dans leurs résultats. Il n’est
pas rare que soit proposé un test de neuromodulation des racines sacrées alors que le contrôle des
troubles du transit et des habitudes défécatoires
n’est pas acquis. De même, des troubles de l’évacuation sont-ils parfois régressifs en modifiant la
consistance des selles chez une personne ayant
une rectocèle importante. Cette démarche est
souvent négligée par les praticiens et les malades
elles-mêmes dans la quête d’une chirurgie salvatrice et radicale d’emblée. Il est indispensable que
les options non chirurgicales soient proposées
très tôt et proposées systématiquement, même
93
Manuel pratique d’urogynécologie
méthodes dites physiques ou kinésithérapiques
sont utilisées indifféremment ou en association.
La qualité des résultats dépend du type de prise en
charge. Malgré un recours fréquent en pratique de
soins, certaines méthodes comme l’électrostimulation anale directe n’ont pas fait aujourd’hui
preuve d’efficacité dans le traitement de l’incontinence fécale [21]. Les mucilages proposés ou les
freinateurs du transit ont été administrés à la
demande ou de façon occasionnelle lorsqu’on les
souhaitait en continu. Finalement la malade estelle insatisfaite par l’efficacité insuffisante ou par
la lourdeur du traitement proposé ? Ainsi les
modifications d’hygiène défécatoires peuventelles être vécues comme contraignantes par les
malades souffrant de dyschésie (rehaussement du
plan des pieds, suppositoires exonérateurs) alors
mêmes qu’elles sont efficaces. Le plus souvent,
l’insatisfaction est inscrite dans l’objectif attendu
par la malade. Il poursuit la quête d’une solution
immédiate aux suites brèves et au recouvrement
de son état de santé avant le début des troubles.
Cet enjeu est difficile à atteindre aujourd’hui
lorsqu’il existe des troubles fonctionnels anorectaux et c’est au praticien de poser avec la malade
un objectif thérapeutique plus réaliste.
Le praticien confronté à la prise en charge de troubles fonctionnels anorectaux peut à juste titre se
poser la question de la pertinence d’explorations
supplémentaires à son examen clinique avant
d’orienter la prise en charge thérapeutique chirurgicale. Son objectif premier est de tenter de
­corréler symptômes et troubles fonctionnels ou
anatomiques objectifs d’une part, en rechercher
les associations, identifier le mécanisme dominant susceptible d’une prise en charge chirurgicale d’autre part. Les données de l’examen clinique
suffisent le plus souvent à l’identification des
principales anomalies tant anatomiques (rectocèle, prolapsus rectal) que fonctionnelles (hypotonie anale, anisme). Si ses meilleurs atouts sont
représentés par son excellente valeur prédictive
négative, il est insuffisant au diagnostic d’entérocèle, de lésion sphinctérienne, de troubles de la
sensibilité ou de la compliance rectale. Il ne quantifie pas toujours correctement la taille et la position d’une rectocèle [7]. Il ne permet pas enfin de
préciser le trouble dominant en cas d’association
(anisme et rectocèle). Finalement, il ne permet pas
de quantifier objectivement un trouble de l’évacuation. Dans ces situations, le recours à des exa-
mens complémentaires est utile à l’orientation et à
la prise en charge chirurgicale. Les principales
explorations sont aujourd’hui représentées par les
données de la pelvigraphie dynamique (défécographie avec opacification des différentes filières
pelviennes) et l’endosonographie anale. Les explorations d’imagerie récentes comme l’IRM apportent des sources incomparables dans le champ des
concepts pathogéniques et l’exploration musculoaponévrotique du pelvis. Elles confortent la curiosité des anatomistes et des chirurgiens mais elles
sont aujourd’hui peu utiles à la prise de décision
thérapeutique dans le champ des troubles de la
statique pelvienne. La quantification des troubles
de la statique pelvienne est imparfaite avec ces
méthodes et il existe de nombreuses sources d’erreurs de mesure. La reproductibilité interobservateur y est souvent mauvaise. Finalement, cette
exploration n’est pas effectuée dans des conditions très physiologiques et la dynamique pelvienne y est très artificielle.
Il est donc des situations anatomofonctionnelles
où le recours à des explorations complémentaires
est nécessaire avant chirurgie. Cependant, le
recours est finalement limité : on peut analyser la
stratégie de recours à des examens en fonction de
la présence ou non de troubles de la statique
pelvi­rectale sur les données de l’examen clinique
initial (figures 8.1 et 8.2). On peut schématiquement retenir l’utilité d’une exploration radiologique dynamique avant cure chirurgicale d’un
trouble de la statique rectale : on attend de cette
exploration la quantification du trouble, la
recherche d’associations morbides à corriger dans
le même temps opératoire et l’objectivation d’une
­évacuation incomplète. Cette stratégie est recommandée dans la prise en charge chirurgicale
d’une rectocèle. À l’inverse, elle est inutile si on
envisage une approche chirurgicale du traitement d’un prolapsus rectal par promontofixation. Dans cette situation, les troubles objectifs de
l’évacuation sont rares : les troubles fonctionnels
(incontinence, fausses envies) et les associations
lésionnelles sont traités dans le même temps opératoire par cette seule méthode (rectocèle, entérocèle) [22].
À l’inverse, on peut s’interroger sur la nécessité
d’explorations complémentaires dans la prise en
charge chirurgicale d’une incontinence fécale
chez une malade n’ayant pas de trouble de la
94
Chapitre 8. Troubles anorectaux de la femme : diagnostic et traitement
Examen clinique ?
Troubles de la statique pelvirectale présents
Peut expliquer
la plainte
dominante
Lien anatornoclinique ?
Dyschésie
et/ou
syndrome
rectal
Symptômes ?
Explorations ?
Rectocèle ou
entérocèle (1) :
défécographie
N’explique
probablement pas la
plainte principale
Incontinence
Prolapsus rectal
extériorisé (2) : pas
d’exploration
Nouvelle évaluation
de la plainte
et quantification
du symptôme
Procidence
interne (3) :
défécographie
Figure 8.1. Stratégie de recours minimal aux explorations complémentaires en cas de symptômes
fonctionnels pelviens avec présence de troubles de la statique pelvienne lors de l’examen clinique.
(1). Le recours à une exploration radiologique complémentaire est justifié pour quantifier sa taille, rechercher des troubles
intriqués de la statique (procidence interne…) et vérifier si cette anomalie s’accompagne d’un trouble objectif de l’évacuation
rectale. (2). La constatation d’un prolapsus extériorisé devrait dispenser d’une exploration complémentaire radiologique si
on envisage une promontofixation mais elle est nécessaire si un traitement par voie transanale est planifié (recherche d’une
entérocèle). (3). La défécographie peut être justifiée pour préciser s’il s’agit ou non d’une procidence de haut grade. Dans
cette dernière situation, le recours à une chirurgie de la procidence peut être justifié pour traiter l’incontinence.
Pas de trouble de la statique
pelvienne
Examen clinique ?
Symptômes dominant ?
Incontinence
Dyschésie
Fonction anale (1) ?
Hypotonie
anale
Pas d’hypotonie
anale
Anisme
suspecté
Pas
d’anisme
Explorations ?
Défect
sphinctérien :
échographie (2)
Adaptation
rectale (3) :
manométrie
Confirmation (4) :
manométrie
Réévaluer le
symptômes
dominant
Figure 8.2. Stratégie de recours minimal aux explorations complémentaires en cas de symptômes
fonctionnels pelviens lorsqu’il n’existe pas de trouble de la statique pelvienne à l’examen clinique.
(1). La fonction anale est évaluée par les données de l’examen clinique en fonction du tonus de repos du canal anal,
sa longueur fonctionnelle, sa capacité de contraction en amplitude et en durée ainsi que la présence éventuelle d’une
cicatrice ou d’une disparition des plis radiés en secteur. (2). La recherche d’un défect sphinctérien en endosonographie
n’a de justification thérapeutique que lorsqu’une réparation sphinctérienne est envisagée. (3). L’absence d’anomalie
fonctionnelle anale doit faire envisager un trouble adaptatif du rectum mais les options thérapeutiques dans ce domaine
sont minces. (4). L’examen clinique a une excellente valeur prédictive négative au diagnostic d’anisme mais on lui connaît
des faux positifs. La confirmation diagnostique peut être acquise par la manométrie et/ou la défécographie.
Le diagnostic de cette anomalie a un intérêt thérapeutique et pronostique.
statique pelvienne. Dans une approche traditionnelle aujourd’hui ancienne, une exploration
endosonographique aurait été privilégiée à la
recherche d’un défect sphinctérien parce que
l’examen clinique a une sensibilité insuffisante.
Le développement de stratégies mini-invasives
comme la neuromodulation des racines sacrées, y
compris chez les malades ayant des défects
95
Manuel pratique d’urogynécologie
sphinctériens peu étendus, remet en cause cette
démarche parce qu’on ne connaît pas d’explorations ayant, dans ce champ thérapeutique, de
valeur prédictive de succès.
La demande de la malade concerne la correction
durable d’un ou plusieurs symptôme(s) dans un
rapport bénéfice/risque favorable. L’objectif
chirurgical repose sur la correction d’une ou plusieurs anomalie(s) anatomique(s) et/ou fonc­
tionnelle(s) anorectale(s). Ces deux approches ne
sont pas strictement superposables : ces données
doivent être évoquées avec la malade et son chirurgien. Les enjeux thérapeutiques ne sont pas les
mêmes lorsque la plainte principale d’une malade
est une procidence anatomique mécaniquement
gênante ou celui d’un trouble de l’évacuation rectale. De fait, il est important de décomposer les
plaintes et savoir ce qu’on doit attendre de la stratégie chirurgicale en fonction du contexte anatomique à corriger et non l’inverse. En abordant la
prise en charge sous l’angle de l’anatomie à corriger, les thérapeutes prennent le risque de ne pas
poursuivre le même objectif que les malades
soignées et de générer un important niveau
d’insatisfaction.
Dans l’approche chirurgicale, le discours anatomique est inhérent à la démarche thérapeutique. L’objectif à fixer avec la malade soignée
doit néanmoins se baser sur le symptôme
dominant et les symptômes associés. Les bénéfices thérapeutiques attendus par symptôme
doivent être clairement exprimés à la malade
de la même façon qu’on lui délivre les informations concernant les aléas thérapeutiques et
complications.
La prise en charge des troubles
anorectaux
 La prise en charge des troubles ­anorectaux
est complexe du fait de la fréquence des
­associations de symptômes.
 Il est important de décomposer les plaintes.
 L’approche thérapeutique est multimodale et
la chirurgie n’en représente qu’une étape.
 La correction anatomique ne corrige pas
toujours la fonction.
 Le bénéfice symptomatique est rarement la
guérison.
 Les résultats peuvent se dégrader au cours du
suivi.
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Conclusion
La prise en charge des troubles de la statique pelvienne est complexe parce qu’elle se heurte à la
diversité des symptômes et à la fréquence de leur
association. L’approche thérapeutique est multimodale et la chirurgie n’en représente qu’un des
maillons. Lorsqu’une malade se voit proposer une
approche chirurgicale, elle doit garder à l’esprit
trois notions essentielles : la correction anatomique ne corrige pas toujours la fonction, le bénéfice
symptomatique n’est souvent que partiel et les
résultats peuvent se dégrader au cours du temps.
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97
Douleurs périnéales :
diagnostic et traitement
Chapitre
9
Jean-Jacques Labat
Les douleurs pelvipérinéales chroniques ne peuvent être abordées qu’à travers un démembrement clinique. Après avoir éliminé toutes les
étiologies lésionnelles régionales (douleurs nociceptives lésionnelles d’origine gynécologique,
urologique, proctologique ou dermatologique),
une pathologie musculo-ligamentaire ou neurologique (somatique ou végétative) pourra être
évoquée. Une bonne connaissance des territoires
d’innervation sensitive du périnée est indispensable (fig. 9.1). Les douleurs médiées par le système végétatif et notamment sympathique sont
beaucoup plus diffuses que les douleurs neuropathiques somatiques. Les douleurs à composantes musculo-squelettiques incluent les douleurs
projetées d’origine thoraco-lombaire et des
douleurs à composante myofasciales parfois
intégrées dans un contexte plus global de
fibromyalgie. Les névralgies pudendales sont
habituellement en rapport avec un syndrome
canalaire pelvien par conflits d’origine ligamentaire ou aponévrotique et elles s’expriment par
des douleurs périnéales, positionnelles (aggravées en station assise) qui ne réveillent pas la nuit
de façon habituelle et qui ne s’accompagnent pas
de troubles sensitifs objectifs. Les blocs anesthésiques tronculaires permettent de confirmer le
diagnostic (critères de Nantes). Le traitement fait
appel aux médicaments de la douleur neuropathique, aux infiltrations et à la chirurgie de
libération chirurgicale. Les atteintes des nerfs
ilio-inguinal ou génitofémoral ou du nerf obturateur, plus rares, sont en général secondaires
à des interventions de chirurgie pelvienne.
Certaines douleurs pelviennes complexes, associant douleurs pelviennes, vésicales, périnéales,
troubles fonctionnels intestinaux… sont difficilement intégrées à un contexte précis, mais l’ana-
lyse des différentes dimensions de ces douleurs
peut faire apparaître des composantes neuro­
pathiques, de syndrome douloureux régional
complexe, d’hypersensibilisation régionale ou
générale, de syndrome de stress post-traumatique. La complexité et l’aspect multidimentionnel
de ces douleurs périnéales chroniques justifient
une approche pluridisciplinaire.
Névralgie pudendale
La névralgie du nerf pudendal (anciennement
appelé nerf honteux interne) est une pathologie
fréquente qui a longtemps été méconnue. Six fois
sur dix, le tableau concerne une femme. La symptomatologie est remarquablement constante d’un
patient à l’autre avec une histoire clinique évocatrice. Les douleurs réalisent un tableau très
A
B
C
Figure 9.1. Territoires d’innervation sensitive
du périnée.
(a). Nerf ílio-inguinal et génitofémoral. (b). Nerf
pudendal. (c). Nerf cutané postérieur de la cuisse.
99
s­ pécifique et évocateur par ses irradiations, son
type et ses caractères de survenue. L’âge habituel
de survenue de cette douleur est 50–70 ans, mais
il est possible de voir apparaître de telles douleurs
chez des jeunes patients faisant éventuellement
soupçonner une prédisposition anatomique. Les
succès de la prise en charge thérapeutique (infiltrations ou chirurgie) sont en relation directe
avec l’âge : les personnes les plus âgées sont celles
dont la compression est la plus ancienne et dont
les capacités de régénérescence nerveuse sont les
plus mauvaises.
Le nerf pudendal est un nerf dont le degré de
mobilité est extrêmement réduit. La compression
du nerf par une fibrose peut certes être une source
locale de douleur mais ne peut expliquer à elle
seule la symptomatologie quand elle n’apparaît
qu’en position assise. C’est donc probablement la
perte de mobilité induite qui va faire que le nerf ne
peut échapper à l’hyperpression en station assise
au niveau du processus falciforme du ligament
sacrotubéral et qui va générer une souffrance
locale posturale et plus ou moins temporaire. Il
est par ailleurs impossible de différencier ce
qui pourrait revenir à l’excès de compression
(facteur nociceptif) et à la déafférentation (facteur
neuropathique).
Le diagnostic de névralgie pudendale est avant
tout un diagnostic clinique que viendront confirmer les blocs diagnostiques et les effets éventuels
des infiltrations corticoïdes. Des critères diagnostiques de syndrome canalaire du nerf pudendal
(critères de Nantes) ont été validés par un groupe
d’experts [1]. Il existe cinq critères indispensables,
huit critères complémentaires et quatre critères
d’exclusion (encadré 9.1).
Mode d’installation
de la douleur
Le plus souvent la douleur s’est installée insidieusement, parfois précédée d’une phase de paresthésies dans le même territoire. Un tiers des patients
rattachent le début de leur douleur à un événement aigu (chute sur les fesses, intervention
chirurgicale, geste endoscopique, infection locorégionale). Si le travail assis, les déplacements
automobiles répétés semblent des situations
favorisantes, c’est essentiellement la pratique
du cyclisme qui est le facteur de risque le plus
classique.
100
Encadré 9.1
Manuel pratique d’urogynécologie
Critères diagnostiques de
névralgie pudendale par
syndrome canalaire (Critères
de Nantes selon Labat JJ et al.
Pelv-Perineol, 2007 ; 2 : 65–70)
Critères indispensables au
­diagnostic de névralgie pudendale
} 1/ Douleur située dans le territoire du nerf
pudendal (de l’anus à la verge ou au clitoris)
} 2/ Douleur prédominant en position assise
} 3/ Douleur ne réveillant habituellement pas
la nuit
} 4/ Absence de déficit sensitif objectif
} 5/ Bloc diagnostique du nerf pudendal positif
(sous réserve d’une technique irréprochable)
Critères complémentaires
au diagnostic
} 1/ Sensations de brûlures, décharges électriques, tiraillement, engourdissement
} 2/ Sensation de corps étranger endocavitaire (« sympathalgie » rectale ou vaginale)
} 3/ Aggravation de la douleur au cours de
la journée
} 4/ Douleur à prédominance unilatérale
} 5/ Douleurs apparaissant après la défécation
} 6/ Présence d’une douleur exquise à la palpation de l’épine sciatique
} 7/ Données de l’électroneuromyogramme
chez l’homme et la femme nullipare
Critères d’exclusion
} 1/ Douleurs uniquement coccygienne, fessière, pubienne ou hypogastrique
} 2/ Prurit
} 3/ Douleurs uniquement paroxystiques
} 4/ Anomalies d’imagerie pouvant expliquer
la douleur
Signes associés n’excluant
pas le diagnostic
} 1/ Irradiation fessière ou au membre inférieur, notamment en position assise
} 2/ Douleur sus-pubienne
} 3/ Pollakiurie et/ou douleurs au remplissage
vésical
} 4/ Douleurs apparaissant après l’éjaculation
} 5/ Dyspareunie et /ou douleurs après les
rapports sexuels
} 6/ Troubles de l’érection
} 7/ Normalité de l’ENMG
Topographie de la douleur
Cette douleur prédomine au niveau du périnée
(de l’anus au clitoris). Elle peut avoir des irradia-
Chapitre 9. Douleurs périnéales : diagnostic et traitement
tance molle (la station assise sur un siège de WC
est bien mieux tolérée). Les patientes s’assoient
alors d’une fesse sur l’autre, ou utilisent des
bouées… La position debout les soulage dans
80 % des cas et elles sont beaucoup moins gênées
à la marche. Les patientes souffrent aussi beaucoup moins en décubitus. Même si la douleur ne
disparaît pas immédiatement avec le coucher, elle
cède avec l’endormissement, elle ne réveille jamais
la patiente et elle est en général absente le matin
au réveil avant le lever. La douleur est souvent
absente ou modérée le matin et s’aggrave à partir
de la mi-journée pour être maximum le soir.
Il n’y a habituellement pas d’influence par la miction ou par la défécation. Cependant, dans les
douleurs à prédominance anorectale, les douleurs
sont souvent aggravées après la défécation, la douleur n’apparaissant qu’à partir de ce moment pour
durer toute la journée. Il n’y a jamais de douleur
pendant la défécation elle-même.
tions antérieures au niveau de la région vulvaire.
La douleur peut être unilatérale et alors encore
plus évocatrice mais comme dans les autres
syndromes canalaires, elle est souvent bilatérale, médiane avec parfois un côté prépondérant.
Parfois les irradiations postérieures se font vers la
région anorectale. Dans d’autres circonstances, il
s’agit de douleurs strictement anales ou plus souvent anorectales avec parfois une impression de
corps étranger intrarectal. Des irradiations plus
trompeuses peuvent se retrouver au niveau du
pubis, de la face interne des cuisses, au niveau du
pli fessier, des ischions et de la fesse. Cette topographie correspond au territoire d’innervation
sensitive du nerf pudendal et de ses branches
(génitale, périnéale et anale). Dans certains cas, la
douleur peut s’installer d’emblée de façon permanente et sans rémission, dans d’autres cas, elle
évolue avec des périodes et, lors de la consultation
initiale, l’interrogatoire retrouvera souvent une
ou plusieurs périodes douloureuses de quelques
mois, régressives spontanément avant que la douleur ne prenne un caractère régulier, quotidien.
Signes associés
Type de la douleur
Il s’agit d’une douleur à type de brûlure, de torsion, de striction, de pincement avec parfois des
élancements, très mal soulagée par les antalgiques
habituels. Cette sensation de cuisson incite souvent aux bains de siège ou à l’application de glaçons, qui ne sont que brièvement efficaces. Parfois
la douleur a un caractère algique moins marqué et
les patientes parleront plus volontiers d’une gêne,
d’un engourdissement, de fourmillements. Il ne
s’agit jamais d’une sensation de prurit. Il peut
exister une intolérance au contact superficiel faisant remplacer les vêtements, collants et sousvêtements serrés par d’autres plus amples. Cette
douleur est minante par son caractère continu et,
si l’intensité de la douleur peut être très variable
d’un jour à l’autre, il faut surtout retenir qu’elle
n’a pas de caractère véritablement paroxystique.
L’existence de décharges douloureuses brutales,
en éclair, doit faire évoquer un mécanisme différent (neurinome sacré, douleurs d’origine centrale, cordonales).
Certains facteurs déclenchant la survenue de la
douleur peuvent être évocateurs comme la station
assise. Ainsi les longs déplacements en voiture
seront évités, surtout si les sièges ont une consis-
101
La survenue de douleurs fessières voire sciatiques
plus ou moins tronquées est assez fréquente.
Des phénomènes d’hypersensibilisation cutanée,
muqueuse, sous-cutanée, musculaire ou viscérale
(douleurs au remplissage vésical par exemple) sont
souvent présents.
L’existence de troubles sexuels est difficile à interpréter dans le contexte d’algies périnéales chroniques. Dans tous les cas, l’activité sexuelle est
diminuée. Chez la femme, il n’y a pas de véritable
dyspareunie mais la douleur est souvent aggravée
après les rapports.
La constipation est un symptôme banal, mais
souvent associé, avec dyschésie anorectale. Un
lien de causalité peut être évoqué si la survenue
des symptômes douleur et constipation a été
concomitante.
Il n’y a habituellement pas de trouble urinaire
associé à cette névralgie, certaines patientes
cependant présentent une pollakiurie ou une
dysurie évoluant parallèlement à la douleur. Il ne
s’agit pas d’une complication urologique à proprement parler puisque les symptômes urinaires
régressent avec la douleur, mais plutôt d’une
pathologie fonctionnelle réactionnelle (dysurie
par difficulté de relaxation liée à la douleur, pollakiurie liée à une gêne locorégionale).
Manuel pratique d’urogynécologie
lombosacré ainsi qu’à la recherche de points douloureux de fibromyalgie (témoins d’une hypersensibilisation à la douleur).
Les bilans gynécologiques, urologiques et proctologiques sont normaux, ainsi que les examens
radiographiques et tomodensitométriques. On
sera intrigué de façon exceptionnelle par une calcification proche de l’épine sciatique, correspondant à une calcification de l’insertion du ligament
sacro-épineux, argument pour une entésopathie
(pathologie d’insertion ligamentaire).
Pauvreté de l’examen clinique
L’examen clinique est particulièrement pauvre. Il
n’y a pas de trouble sensitif au niveau du périnée,
les réflexes bulbocaverneux et anal sont présents.
Parfois on pourra être intrigué par l’existence de
phénomènes vasomoteurs au niveau des fesses, par
l’existence d’une sensibilité osseuse particulière de
la ceinture pelvienne. L’élément le plus constant
est le déclenchement, lors du toucher rectal, d’une
douleur exquise au niveau de la région de l’épine
ischiatique (= épine sciatique). Celle-ci est perçue
en bout de doigt sur la paroi postérolatérale du
rectum. On appréciera également l’état de tension
des ligaments sacro-épineux (en dedans de l’épine
sciatique) et du ligament falciforme prolongement
du ligament sacrotubéral (un peu en dessous et en
avant et latéralement à l’épine sciatique). La palpation musculaire peut retrouver des points gâchettes sur le sphincter anal, sur les muscles élévateurs
de l’anus (puborectal ou ischiococcygiens) ou sur
le muscle obturateur interne. Il faut cependant rester prudent dans l’interprétation de ces points
douloureux dont la diffusion peut rendre difficile
l’interprétation et dont la spécificité n’est pas
prouvée.
L’examen clinique sera complété par la recherche
de points douloureux myofasciaux, au niveau de
la région fessière (muscles piriformes, muscle
obturateur interne) et à la palpation profonde la
région endo-ischiatique (portion pelvienne de
l’obturateur interne). Il faudra également élargir
l’examen clinique au rachis thoraco-lombaire et
Bloc anesthésique et libération
chirurgicale
La positivité des blocs anesthésiques locaux réalisés au contact du nerf pudendal dans le canal
d’Alcock (fig. 9.2) ou au voisinage de l’épine sciatique par exemple dans le ligament sacro-épineux
(fig. 9.3), pratiqués uni- ou bilatéralement, permet
de confirmer la participation neurologique, éventuellement évoquée par l’efficacité thérapeutique
des infiltrations corticoïdes dans environ 50 %
des cas [2-4]. Le guidage est souvent réalisé par
scanner.
Une autre approche thérapeutique, en général discutée après échec des autres thérapeutiques médicamenteuses et infiltratives, consiste à libérer
chirurgicalement le nerf pudendal. Les constatations opératoires sont souvent très évocatrices
avec visualisation d’une part de compressions
nerveuses au niveau des structures anatomiques
Figure 9.2. Infiltration du canal d’Alcock gauche.
102
Chapitre 9. Douleurs périnéales : diagnostic et traitement
Figure 9.3. Infiltration bilatérale des ligaments sacro-épineux.
mes physiopathologiques évoqués et l’hypothèse
initiale de névralgie pudendale par syndrome
canalaire à l’origine de nombreuses douleurs périnéales chroniques.
précitées, d’autre part de modifications de l’aspect
anatomique du nerf, flaccide, laminé, prenant un
aspect de « spaghettis trop cuits ». D’assez nombreuses variations anatomiques ont été notées :
épine particulièrement acérée et déjetée vers l’arrière, trajet transligamentraire du nerf dans le
ligament sacro-épineux ou dans un dédoublement
du ligament sacrotubéral alors pluristratifié et
réalisant un hamac périneural, conflit vasculonerveux avec l’artère pudendale, développement
énorme du processus falciforme plaquant le nerf
à son entrée dans le canal d’Alcock, épaississement du fascia du muscle obturateur interne. A
contrario, la constatation d’un nerf sain est un
facteur de mauvais résultat opératoire, faisant a
posteriori douter d’un mécanisme compressif à
l’origine de la douleur.
Le bénéfice éventuel des interventions de libération-transposition du nerf pudendal, dans deux
tiers des cas, apporte a posteriori la confirmation
des mécanismes possibles de la douleur. C’est la
perte de mobilité du nerf qui l’expose à la compression lors de la station assise. De façon récente,
un protocole chirurgical, réalisé chez les patients
de moins de 70 ans, a comparé l’évolution de
patients opérés et non opérés qui à l’inclusion
étaient tous des candidats à la chirurgie. Cette
étude randomisée valide la libération-transposition du nerf pudendal dans les névralgies pudendales d’évolution chronique, sévères et rebelles
aux thérapeutiques habituelles avec un taux
d’amélioration de 71,4 % à un an (versus 13,3 %
dans le groupe non opéré) et de 57,1 % à 4 ans [5].
De ce fait, cette efficacité confirme les mécanis-
Névralgie pudendale après
chirurgie gynécologique
Nombre de patientes attribuent la survenue de leur
douleur à une intervention chirurgicale. La spinofixation peut effectivement traumatiser directement le nerf ou indirectement par le biais d’un
écrasement éventuel par un écarteur ou par celui
d’un hématome source de fibrose compressive
ultérieure, justifiant la réalisation d’une IRM postopératoire. Certaines interventions peuvent traumatiser des fibres distales du nerf pudendales
pouvant expliquer des douleurs après exérèse des
glandes de Bartholin (branche périnéale), après
bandelettes sous-urétrales rétropubiennes (nerf
dorsal du clitoris) ou après certaines chirurgies
proctologiques (branche hémorroïdale). La responsabilité d’un traumatisme opératoire impose
une symptomatologie concordante avec une
expression clinique localisée à la branche concernée. Les autres interventions impliquées ne peuvent pas être considérées comme des événements
lésionnels car elles ne peuvent menacer le nerf
pudendal d’un traumatisme direct. Ces douleurs
ne sont pas accompagnées des signes de lésions
neurologiques observés habituellement dans les
traumatismes nerveux (ni déficit moteur, sphinctérien, ni déficit sensitif objectif). Enfin, elles s’aggravent souvent à distance de l’­intervention au lieu
103
Manuel pratique d’urogynécologie
de s’améliorer avec le temps puisque les lésions
nerveuses traumatiques, axonales ont un potentiel
de récupération. Tout type de chirurgie peut être
incriminé : coloproctologique, urologique, gynécologique. Ces éléments semblent donc intervenir
comme des révélateurs d’un conflit préexistant et
asymptomatique (position peropératoire ? contractures réflexes musculaires postopératoires déstabilisantes ? équivalent d’algodystrophie réflexe ?…).
En effet, nombre de syndromes canalaires sont
asymptomatiques et de découverte fortuite (exemple d’un syndrome du canal carpien bilatéral chez
une patiente symptomatique d’un seul côté) permettant de penser que le conflit neurologique est
en règle bien antérieur à l’apparition de la douleur.
La survenue d’une douleur périnéale après une
intervention peut poser des problèmes médicolégaux. L’hypothèse d’une faute médicale ne peut en
général pas être retenue. Le lien de causalité avec
l’intervention est analogue à la survenue d’un syndrome douloureux régional complexe (algodystrophie) après une chirurgie de canal carpien par
exemple. Le défaut d’information ne peut être évoqué étant donné la rareté de ces événements eu
égard à la banalité et la fréquence des interventions
en cause.
les mois suivants l’accouchement, la douleur
devrait donc évoluer dans le même sens. Les troubles de la continence urinaire ou même fécale
secondaire à une neuropathie d’étirement sont
fréquents, les douleurs ne le sont pas et quand
elles existent, elles ne sont pas spécialement associées à une incontinence. L’existence de séquelles
de neuropathie d’étirement susceptibles de laisser
persister des anomalies rend alors difficilement
interprétable l’exploration électrophysiologique
du nerf pudendal. Toujours est-il que l’existence
d’une neuropathie occulte secondaire à un accouchement peut être un élément favorisant l’apparition de la névralgie expliquant la prépondérance
féminine.
Atteinte du nerf clunial
(ou clunéal) inférieur
Le nerf clunial inférieur est une collatérale du nerf
cutané postérieur de la cuisse (nerf petit sciatique). Il s’en détache à la partie inférieure de la
fesse et se dirige sous l’ischion pour aller prendre
en charge la région latéro-anale mais pas l’anus
lui-même et la région latérale de la grande lèvre,
mais ni la vulve ni le vagin. Il ne prend pas en
charge le clitoris.
Une atteinte du nerf cutané postérieur de la cuisse
unilatérale au niveau de la fesse dans le cadre d’un
syndrome du piriforme par exemple peut donc
s’exprimer par des projections douloureuses au
niveau de la fesse, de la partie postérieure de la
cuisse mais aussi de la région périnéale en position assise. En effet en position assise, le nerf peut
être en hyperpression soit au niveau de la fesse
quand l’atteinte est située en amont de la branche
clunéale inférieure, soit sous l’ischion quand
elle est localisée en aval (possibilité d’un syndrome canalaire sous-ischiatique au contact de
l’insertion des ischojambiers) ou si le nerf est fragilisé par une atteinte plus proximale. Les patientes seraient plus gênées sur les sièges durs que sur
les sièges mous, et la douleur provoquée à l’examen clinique en endo-ischiatique serait plus
superficielle que lors des syndromes du canal
d’Alcock (au niveau du chef pelvien de l’obturateur interne). Un bloc diagnostic positif en exoischiatique associé à un bloc anesthésique du
nerf pudendal au canal d’Alcock négatif permet
Neuropathie pudendale
et accouchement
Cette pathologie a une prépondérance féminine
importante. L’accouchement comme les efforts
répétés de poussée abdominale (du fait de la
constipation terminale chronique) favorisent la
distension et la descente du périnée. Cette descente périnéale entraîne un étirement du nerf
pudendal. La dénervation ainsi créée entraîne une
amyotrophie périnéale et majore la descente périnéale, l’étirement, la dénervation, etc., ces phénomènes sont donc générateurs d’un cercle vicieux
qui se pérennisera tant que persisteront les efforts
de poussée abdominale. C’est le concept de neuropathie d’étirement. Si le concept de neuropathie
périnéale est documenté, sa sémiologie clinique
l’est beaucoup moins. Le lien entre neuropathie
d’étirement et douleur est loin d’être prouvé. La
survenue d’une douleur périnéale au décours d’un
accouchement est certes en faveur d’un lien de
causalité mais il a été montré que la neuropathie
du post-partum avait tendance à récupérer dans
104
Chapitre 9. Douleurs périnéales : diagnostic et traitement
lation, c’est l’hyperpathie. Les troubles moteurs
sont très discrets, le nerf génitofémoral intervenant uniquement dans la contraction des crémasters et le nerf iliohypogastrique prenant en charge
les obliques.
L’exploration électromyographique est peu contributive. C’est finalement la pratique d’un bloc avec
un anesthésique local, réalisé sur le trajet nerveux,
au niveau d’un point gâchette, en général sur une
cicatrice, dans l’épaisseur de la paroi abdominale
qui est le plus contributif au diagnostic. Il s’agit
d’un geste extrêmement simple pour les nerfs ilioinguinal, iliohypogastrique et génitofémoral
même si à ce niveau les blocs sont peu sélectifs et
il sera difficile de savoir lequel de ces trois nerfs
est en cause. L’important est d’avoir affirmé le
mécanisme de la douleur, de proposer dans le
même temps un geste thérapeutique par une infiltration locale de corticoïdes et surtout d’avoir
évité toute exploration inutile au niveau pelvien
(imagerie ou cœlioscopie) puisque la positivité du
bloc permet d’affirmer qu’il s’agit d’une atteinte
pariétale. Dans certains cas, si le bloc est positif
mais que la douleur perdure malgré l’infiltration
de corticoïdes, ce sera une indication de libération
chirurgicale du nerf au sein de la cicatrice.
Les étiologies sont avant tout iatrogènes. Les laparotomies latérales, comme pour les néphrectomies, peuvent léser les nerfs ilio-inguinal et
iliohypogastrique. La chirurgie des hernies inguinales est pourvoyeuse de complications neurologiques. Les abords inguinaux peuvent conduire à
des douleurs sur cicatrices avec signe de Tinel. Les
appendicectomies peuvent ainsi entraîner une
atteinte ilio-inguinale ou génitofémorale. Les
cicatrices de hernie inguinale peuvent être des
gâchettes de douleurs ilio-inguinales, iliohypogastriques ou génitofémorales. Dans les abords
antérieurs des cures de hernies de l’aine, l’incision
de l’aponévrose du grand oblique, située sous les
plans cutanés et sous-cutanés, ouvre le canal
inguinal. Les atteintes iliohypogastriques à l’extrémité d’une cicatrice de Pfannenstiel se voient
dans toute chirurgie, notamment lors des césariennes, mais également sur les cicatrices d’abdominoplasties réalisées pour chirurgie plastique.
L’abord cœlioscopique peut également être pourvoyeur d’atteintes nerveuses, en particulier la
chirurgie de la hernie inguinale et, dès que les
abords croisent la ligne joignant omblilic-épine
­d ’envisager une atteinte à ce niveau. Le bloc anesthésique du nerf pudendal réalisé au niveau de
l’épine sciatique ne peut être discriminatif car le
produit anesthésique est susceptible de diffuser
vers le tronc sciatique. Le bloc anesthésique du
nerf pudendal au canal d’Alcock peut être partiellement positif si le produit diffuse vers le bas.
Douleurs neuropathiques
d’origine thoraco-lombaire
Les nerf ilio-inguinal, iliohypogastrique et génitofémoral sont issus de la région thoraco-lombaire
ou lombaire haute. Les atteintes des nerfs ilioinguinal, iliohypogastrique, génitofémoral sont
en général liées à un traumatisme opératoire ou
plus à distance à une fibrose postchirurgicale,
plus rarement à un véritable névrome. Ces douleurs ont trois caractéristiques : elles sont localisées à la région anatomique attendue, elles ont des
caractères à la fois neurogènes et mécaniques,
elles surviennent chez des patientes qui ont des
anté-cédents chirurgicaux. C’est la topographie
de la douleur et des troubles sensitifs qui vont permettre de rattacher les symptômes à un tronc nerveux. Cette topographie est directement liée aux
données neuro-anatomiques. L’atteinte des nerfs
ilio-inguinal et iliohypogastrique entraînera des
troubles sensitifs retrouvés dans la région inguinale et pouvant irradier vers le pubis pour le nerf
iliohypogastrique et vers une grande lèvre pouvant entraîner une dyspareunie d’intromission.
Celle du nerf génitofémoral donnera des troubles
sensitifs irradiant vers le pubis, la face interne de
la racine de la cuisse et la région génitale au niveau
de la grande lèvre. Les troubles sensitifs subjectifs
sont souvent le motif d’alerte de la patiente, leur
tonalité est très particulière. Les douleurs peuvent
prendre une tonalité de paresthésies (à type de
picotements, d’engourdissements, de pelote
d’aiguilles), de décharges électriques ou de brûlures. La patiente peut signaler une allodynie avec
une intolérance au contact cutané, au port d’un
vêtement par exemple.
L’examen clinique prend toute sa valeur quand il
retrouve des dysesthésies au contact, une hypoesthésie au piquer-toucher ou au chaud-froid. Une
stimulation mécanique locale peut provoquer une
douleur qui persiste bien après l’arrêt de la stimu-
105
Manuel pratique d’urogynécologie
iliaque antérosupérieure, il existe un risque de
traumatisme à l’émergence du nerf ilio-inguinal.
dynie provoquée ». Cette brûlure vulvaire a pour
caractéristique d’être tout à fait localisée au niveau
du vestibule, sans côté préférentiel. Celui-ci est
particulièrement sensible avec une intolérance
locale au moindre contact, entraînant souvent
une dyspareunie sévère et l’impossibilité d’appliquer un tampon hygiénique. L’introduction du
spéculum est alors impossible. La douleur n’est
pas spontanée mais provoquée (d’où le terme de
vulvodynie provoquée) par le frottement lors de la
marche ou au contact du slip ou des pantalons serrés. Localement, on peut retrouver un érythème
localisé visible macroscopiquement ou une simple
hyperémie visible en vulvoscopie, mais cela n’est
ni spécifique, ni constant. L’examen histologique
n’est pas spécifique, retrouvant parfois une réaction érythémateuse locale, non spécifique d’aspect inflammatoire. On retrouve parfois des
épisodes antérieurs d’infection ou inflammatoires locaux, d’utilisation du laser. L’évolution est
variable parfois relativement courte, parfois
désespérément traînante. Le retentissement psychologique de la douleur et de la dyspareunie est
souvent important. Certaines sont primaires
apparaissant dès les premiers rapports sexuels et
pouvant être à l’origine d’un vaginisme secondaire (éventuellement anticipatoire) ou secondaires chez des femmes plus âgées.
La cause de la vulvodynie provoquée est inconnue. Elle peut être en rapport avec des altérations
des fibres afférentes nociceptives, démasquées par
une épine irritative non spécifique ; elles ont les
caractéristiques de douleurs médiées par le sympathique. Il pourrait s’agir d’une réaction locale à
une agression variable (infectieuse ou toxique),
qui mettrait en route un dysfonctionnement végétatif local à la manière d’une algodystrophie.
Les traitements demeurent très empiriques :
régime pauvre en oxalate (épinards, betteraves,
cacahuètes, chocolat, thé), citrate de calcium,
N-acétyl-glucosamine, médicaments uricosuriques, tous traitements visant à diminuer le pH
urinaire, l’émission d’urine étant suspectée d’être
irritante sur la vulve. L’application d’œstrogènes
locaux semble apporter une amélioration partielle
aux femmes ménopausées non substituées
d’un point de vue hormonal. Il est souhaitable
d’éviter les désinfectants, les antibiotiques locaux.
L’application de topiques locaux y compris corticoïdes donne des résultats très aléatoires. La
Atteinte du nerf obturateur
Le nerf obturateur (issu des racines L2 à L4) peut
être en situation conflictuelle au niveau du canal
obturateur. Cette pathologie mérite d’être connue
car de plus en plus souvent observée après les passages de bandelettes transobturatrices, la symptomatologie s’installe dès l’intervention, elle peut
être le témoin d’un trajet aberrant de la bandelette
mais plus souvent de la mise en tension du nerf
dans un canal obturateur étroit secondairement
aux tensions musculaires secondaires au passage
à travers le muscle obturateur interne. La sémiologie douloureuse concerne la région inguinale et
la face interne de la cuisse jusqu’au niveau du
genou. L’existence d’une douleur à l’appui sur le
membre inférieur perturbant de façon importante
la marche nous semble être un signe d’accompagnement évocateur. L’absence de tout trouble
moteur est en faveur d’une atteinte élective de la
branche antérieure destinée à l’innervation cutanée de la face interne de la cuisse. Il est possible de
réaliser un bloc anesthésique du nerf obturateur
de façon relativement spécifique avec un repérage
par scanner soit par en avant soit surtout par voie
postérieure permettant une approche plus proximale au niveau du canal obturateur. L’élargissement
du canal obturé avec libération du nerf obturateur
peut se faire par une approche cœlioscopique.
Dans les situations postopératoires, il est préférable de proposer une ablation rapide et facile de la
bandelette dans la semaine qui suit car second­a i­
re­ment la libération chirurgicale sera extrêmement plus compliquée [6].
Vulvodynies provoquées
Le terme de syndrome de brûlure vulvaire ou vulvodynie a été introduit par Freidrich en 1987. La
vulvodynie peut être une névralgie pudendale
avec une douleur positionnelle qui tend à déborder de la vulve, mais il existe un contexte d’hyperpathie vulvaire localisée très particulier et
cliniquement assez bien défini et dénommé « vestibulite vulvaire » ou plus récemment « vestibulo-
106
Chapitre 9. Douleurs périnéales : diagnostic et traitement
r­ ééducation par relaxation périnéale, les thérapies
psychocomportementales [7], les médicaments de
la douleur neuropathique (antidépresseurs ou
antiépileptiques), la toxine botulique [8] ont fait
l’objet de travaux montrant une efficacité partielle. La vestibulectomie a quasiment disparu
dans cette indication.
antérieures sont situées dans les métamères
T12, L1. Il s’agit rarement de douleurs radiculaires vraies, le tableau habituel est celui de
douleurs référées d’origine articulaire évoluant
dans le cadre d’un dysfonctionnement intervertébral mineur. Par ailleurs, c’est également de
cette région qu’émergent les efférents sympathiques destinés au pelvis et au périnée, expliquant probablement la composante sympathique de nombre de douleurs.
Douleurs musculo-squelettiques
projetées d’origine thoracolombaire
Douleurs myofasciales
Le syndrome de la charnière thoraco-lombaire a
été décrit il y a quelques années par Maigne. Les
patientes consultent pour des douleurs projetées
parfois pseudoviscérales (inguinales, pubis,
grandes lèvres, urètre) sans que l’on puisse
retrouver de cause organique locale. Elles ne se
plaignent pas spontanément de leur rachis et
quand cela est le cas, leur plainte concerne paradoxalement plus souvent le rachis lombosacré
que le rachis thoraco-lombaire. Une autre projection douloureuse plus inconstante se situe au
niveau de la face externe de la hanche, dans la
région trochantérienne.
L’examen clinique systématique retrouve les
­é léments du syndrome « segmentaire cellulopériosto-myalgique » avec des douleurs de la charnière thoraco-lombaire au niveau des articulaires
postérieures qui ont d’autant plus de valeur ­qu’elles
sont unilatérales et du même côté que celui de la
projection douloureuse. On note également, au
palper-rouler ou au pincement des zones de cellulalgie paravertébrale suspendues (s’étendant latéralement vers la région sous-costale), une zone
douloureuse myalgique dans toute la région souscostale (s’étendant vers le flanc et la région inguinale) et parfois une douleur de crête iliaque. Cette
hypersensibilité métamérique peut être retrouvée
lors de la palpation des grandes lèvres ou lors de la
pression du cadre osseux pelvien (pubis et branche ischiopubienne essentiellement) faisant évoquer une réaction sympathique régionale. Dans ce
contexte, les douleurs lombosacrées sont en fait
également des douleurs projetées issues de la
charnière thoraco-lombaire.
Ces projections douloureuses sont parfaitement
compréhensibles car toutes les irradiations
Certaines patientes ont des douleurs assez mal
définies mais centrées sur la région périnéale et
fessière. La terminologie utilisée mériterait d’être
mieux définie : on parlera de tensions musculaires
du plancher pelvien, d’hypertonie périnéale, de
douleurs myofasciales, de contractures musculaires… L’examen clinique retrouve souvent des
points gâchettes [9]. Ces points douloureux sont
en général retrouvés lors de l’examen des muscles
piriformes du bassin, obturateurs internes, droits
fémoraux, psoas et élévateurs de l’anus.
Le muscle obturateur interne est palpé au milieu
de la fesse, au centre d’une ligne passant par la
pointe du coccyx et le grand trochanter. Le chef
pelvien du muscle obturateur interne est palpé
lors des touchers pelviens latéralement, sa contraction peut être perçue en demandant à la patiente
de réaliser une rotation externe contrariée sur le
membre inférieur fléchi, en abduction. Le muscle
piriforme est situé 5 cm plus haut. Ces muscles
ont des rapports avec le nerf cutané postérieur de
la cuisse, le sciatique et le muscle obturateur
interne sont en contact avec le nerf pudendal et le
nerf obturateur, expliquant des projections douloureuses dans le membre inférieur et dans le
périnée.
L’interprétation de ces douleurs reste assez obscure. S’agit-il de phénomènes réflexes souvent
associés à une douleur pelvienne chronique, participant à l’aggravation et à la pérennisation du
syndrome douloureux chronique ? S’agit-il de
phénomènes périphériques ou centraux dans
le cadre d’une hypersensibilisation régionale ?
S’agit-il d’une pathologie primaire favorisant l’apparition de douleurs projetées au niveau pelvien
mais sans pathologie d’organe ?
107
Manuel pratique d’urogynécologie
Les douleurs myofasciales peuvent s’intégrer dans
le cadre de douleurs plus diffuses, avec des points
gâchettes diffus, une asthénie, des troubles du
sommeil, évoquant un syndrome d’hypersensibilisation type fibromyalgique.
La recherche de ces points douloureux doit faire
partie de l’examen de toute patiente présentant
des douleurs de la région pelvienne car cela incitera à proposer des traitements kinésithérapeutiques ou ostéopathiques adaptés dont l’objectif est
bien sûr la relaxation de toute cette musculature,
le rééquilibrage du complexe lombo-pelvipérinéal. En aucun cas il ne s’agit de rééducation périnéale « classique » visant à renforcer le périnée.
que est au premier plan et surtout quand il
entraîne des réveils nocturnes.
Psychisme et douleurs
périnéales
Dépression et difficultés sexuelles sont souvent
associées aux douleurs pelvipérinéales chroniques. Par exemple, dans les vulvodynies, à la dyspareunie provoquée par la douleur s’associe une
anticipation négative avec la peur de réactiver la
douleur par les rapports. Cette anticipation négative peut altérer la libido et la phase d’excitation.
Aucune étude n’a étudié les facteurs psychologiques dans les névralgies pudendales. Une anxiété
voire une humeur dépressive sont souvent mises
en évidence lors de l’évaluation systématique.
Elles paraissent davantage conséquences que
cause du syndrome algique. En effet, leur correction est relativement rapide, sans prise en charge
spécifique, lorsqu’une amélioration significative
de la douleur a pu être obtenue par le traitement.
Le stress génère à la fois des contractures musculaires et une hypertonie sympathique qui peuvent
participer à l’amplification de la douleur périnéale.
Ce peut être une façon d’inciter la patiente à une
prise en charge type relaxation, prélude des thérapies comportementales ou psy­chothérapeutiques.
Dans toutes les pathologies douloureuses pelviennes chroniques, on évoque un dysfonctionnement
central, notamment du système limbique, pouvant
être favorisé par une hyperstimulation des afférences d’origine périphérique à l’origine d’une
hypersensibilisation centrale, une exagération
des modifications des perceptions douloureuses
issues de la sphère viscérale, hors de proportion
avec le stimulus douloureux, des phénomènes
d’hypervigilance. Ce dysfonctionnement pourrait
induire des hyperstimulations des efférents expliquant la diffusion des symptômes à l’ensemble du
pelvis et des modifications s’exprimant au niveau
des fibres motrices somatiques d’origine musculaire avec des tensions musculaires du plancher
pelvien.
Ce dysfonctionnement pourrait être favorisé par
des antécédents d’abus physiques et sexuels dont
on connaît la fréquence dans les douleurs pelviennes. Les conséquences algiques tardives d’un abus
Douleurs paroxystiques
Deux cadres pathologiques sont à évoquer : les
proctalgies fugaces et les tumeurs nerveuses. Les
proctalgies fugaces sont manifestement très à part
dans ce cadre. Il s’agit de douleurs fréquentes
puisqu’elles touchent 3 % de la population générale [10]. Il n’y a aucun problème diagnostique
tant elles sont évocatrices : il s’agit de douleurs à
début extrêmement brutal, aussi souvent nocturnes que diurnes, pénétrantes, à type de striction,
de crampe, de spasme de la région anorectale. Il
n’y a aucune irradiation. Le soulagement apparaît
après quelques secondes ou quelques minutes
(15 minutes en moyenne), dans de rares cas quelques heures, parfois après une défécation. Elles
peuvent se répéter, toujours de façon sporadique
et imprévisible, en moyenne une fois par mois.
Elles n’ont aucun caractère de gravité et ne justifient aucun examen complémentaire. Leur étiologie reste mystérieuse. Les hypothèses vont de la
contracture de la musculature anorectale ou du
rectosigmoïde aux phénomènes vasculaires avec
vasospasme sans oublier l’inévitable théorie psychosomatique. Des traitements visant à relâcher la
musculature lisse et d’action rapide (tocolytiques)
sont proposés : nifépidine, trinitrine, salbutamol.
Les tumeurs nerveuses (schwannome, neuro­
fibrome, méningiome…), où qu’elles soient situées
(intrarachidiennes, racines sacrées, nerf pudendal), peuvent se révéler par des douleurs paroxystiques prépondérantes avec des décharges
électriques, des éclairs douloureux dans le périnée. Il faut y penser quand ce caractère paroxysti-
108
Chapitre 9. Douleurs périnéales : diagnostic et traitement
sexuel semblent d’autant plus importantes que
l’abus sexuel a généré un PTSD (Post-traumatic
stress syndrome). L’état de stress post-traumatique
est un trouble anxieux majeur débutant par une
exposition à une situation traumatique. Les symptômes du PTSD associent : un syndrome de reviviscence (pensées récurrentes sur le traumatisme,
souvenirs intrusifs [douleurs, bruits], flash-back,
cauchemars…), un syndrome d’évitement (le sujet
fait des efforts importants pour éviter toute pensée, conversation ou situations associées au traumatisme) et un syndrome d’hypervigilance (le
sujet reste en état d’alerte permanent). Ce syndrome comporte également une asthénie, des
troubles de la concentration et du sommeil, une
réduction des activités, un repli sur soi et des altérations du fonctionnement socioprofessionnel ou
familial. Selon certaines études, 8 à 10 % de la
population souffrirait à un moment ou à un autre
de leur vie d’un PTSD. Il existe des facteurs de
susceptibilité au syndrome de stress post-traumatique : antécédent d’abus sexuels, négligence
parentale, faible niveau socio-économique, réaction initiale importante à l’événement traumatique. Il y aurait de 48 à 56 % de prévalence d’abus
sexuels chez les femmes qui consultent pour des
douleurs pelviennes chroniques, avec une augmentation des examens invasifs, une augmentation des visites médicales, une altération globale
de l’état de santé et la notion de chirurgies pelviennes itératives. On ne retrouve pas de lésion
organique dans 30 à 40 % des douleurs pelviennes
chroniques. L’existence d’un syndrome dépressif,
associé ou consécutif aux douleurs chroniques à
l’asthénie et aux troubles du sommeil, va exacerber et pérenniser le PTSD et la symptomatologie
douloureuse pelvienne chronique.
Du fait de cette convergence, la prise en charge de
ces patientes n’est pas l’affaire de tel ou tel spécialiste, mais relève d’une approche pluridisciplinaire
avec une alliance thérapeutique psychiatre-somaticien. La patiente ayant des antécédents de traumatismes sexuels vient consulter pour sa douleur
et son traitement. Cette plainte douloureuse peut
être le début d’un dialogue et d’une prise en charge
plus spécifique.
Il faut savoir reconnaître cette notion d’antécédent d’agression et prendre en considération la
souffrance de la patiente en la protégeant afin
d’éviter des situations qui pourraient être des facteurs déclenchants ou de récidive.
Dans les douleurs périnéales, ce lien avec les antécédents d’abus est plus discuté. Contrairement à
ce qui était jusqu’à présent rapporté, une étude
récente a observé une prévalence accrue des antécédents d’abus sexuels dans une population de
femmes affectées de vulvodynies par rapport à la
population générale [11].
Toutefois, il est important de laisser à la dimension
psychoaffective de la douleur sa juste place. Trop
de patientes sont considérées comme ayant des
douleurs psychogènes uniquement parce que le
médecin n’a pas identifié d’anomalie objective par
la clinique ou les examens complémentaires. Le
retentissement émotionnel de la douleur périnéale
chronique est tel qu’il porte à confusion sur les
causes et conséquences de cette douleur. Certaines
douleurs sont actuellement bien authentifiées par
des tableaux cliniques très stéréotypés (névralgies
pudendales, vestibulites vulvaires, coccygodynies).
L’absence de cause anatomique évidente permet
simplement de la considérer comme sine materia
mais pas comme psychogène. Il est souhaitable
que la patiente puisse se reconnaître dans un
groupe symptomatique, ce qui favorisera la relation et la démarche thérapeutique. Cela permettra
également de préciser les objectifs thérapeutiques
qui se doivent d’être réalistes, c’est-à-dire en
essayant d’obtenir une diminution des douleurs
(en fréquence et/ou en intensité) plutôt que de
promettre une guérison complète.
Syndrome douloureux pelvien
complexe
On assiste à une évolution des concepts, qui au
cours de ces derniers temps, s’est faite d’une analyse uniquement en termes de pathologie d’organes vers une approche donnant de l’importance à
une dysrégulation des messages douloureux
venant du pelvis et du périnée.
Le terme de syndrome douloureux pelvien complexe, même s’il est critiquable, permet de refléter
la complexité de la diffusion de ces douleurs et
constitue le point commun avec le syndrome douloureux régional complexe. On pourrait également envisager la terminologie de « douleurs
pelviennes dysfonctionnelles ».
Les pathologies douloureuses retrouvées dans
chacune des différentes spécialités (gynécologie,
109
Manuel pratique d’urogynécologie
Conclusion
gastroentérologie, sexologie, urologie…) sont souvent intriquées, ont des dénominateurs communs,
et ne sont pas à prendre en charge indépendamment les unes des autres.
La douleur est interprétée par la patiente comme
provenant de l’organe. En fait, elle ne provient pas
forcément de l’organe mais s’exprime dans l’organe. L’exemple de la vessie montre que l’on est
passé d’un concept de maladie provenant de la
vessie (cystite interstitielle) à la terminologie de
syndrome douloureux vésical témoignant d’une
douleur à expression vésicale.
Dans l’analyse de ce syndrome douloureux pelvien complexe, on retrouve des comorbidités
communes (fibromyalgie, douleurs pelviennes
chroniques, vestibulodynies, cystite interstitielle) et il existe des facteurs déclenchants
communs (infectieux, postopératoires, posttraumatiques, immuno-allergiques), un phénomène d’hypersensibilisation (diminution du
seuil de perception de la douleur, douleurs
myofasciales, allodynie), des altérations cognitives, un terrain dépressif, des facteurs génotypiques (plus souvent des femmes de race
blanche) et on retrouve parfois des antécédents
d’abus sexuels.
On peut ainsi proposer un schéma physiopathologique avec un élément déclenchant (notamment
infectieux ou opératoire) qui entraîne une
inflammation neurogène, avec des phénomènes
d’hypersensibilisation périphérique, une altération des barrières épithéliales, un bombardement
d’influx afférents aux cornes dorsales, une hypersensibilisation centrale débutant au niveau des
cornes dorsales, des réactions de diffusion réflexe
dans les métamères somatiques et végétatifs adjacents, une perturbation de l’intégration corticale
de l’information périphérique. Les phénomènes
se pérenniseraient avec un fonctionnement en
boucle alors que le facteur déclenchant initial
aurait disparu depuis longtemps. Certains terrains seraient favorisants à l’éclosion de ces
réactions en chaîne. Ces douleurs pelviennes
complexes peuvent être décryptées en fonction
de leur composante neuropathique, émotionnelle, hypersensibilisante ou de dysfonctionnement sympathique [12]. Cette approche
pragmatique permet de rechercher des solutions
dans des champs connus, dans le cadre d’une
approche transdisciplinaire.
Après avoir éliminé une cause organique viscérale
ou dermatologique, un interrogatoire et un examen clinique minutieux seront indispensables
pour caractériser, diagnostiquer et appréhender le
ou les mécanisme(s) physiopathologique(s) (neurologique, douleur projetée…) d’une douleur
périnéale. La prise en charge thérapeutique est
multidisciplinaire, faisant appel à des thérapeutiques pharmacologiques, rééducatives, infiltratives, psychocomportementales ou chirurgicales
adaptées.
Étiologies des douleurs périnéales
Le diagnostic de la neuropathie pudendale
(syndrome canalaire) est maintenant parfaitement codifié : antécédents évocateurs et symptomatologie de topographie typique, critères
de Nantes avec test diagnostique spécifique
(bloc anesthésique).
n
L’interrogatoire est l’examen clinique permettent d’éliminer des douleurs neuropathiques
ou musculo-squelettiques projetées d’origine
thoraco-lombaire.
n
n L’impact du psychisme (abus sexuel, stress
post-traumatique) sur les douleurs périnéales
est parfois indéniable mais ne doit pas occulter
d’emblée la recherche d’autres étiologies de la
douleur.
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110
Chapitre 9. Douleurs périnéales : diagnostic et traitement
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111
Troubles de la sexualité
féminine : diagnostic
et traitement
Chapitre
10
Brigitte Fatton, Xavier Deffieux
L’évaluation des troubles de la sexualité se doit
d’être multidimensionnelle : anatomique, neurophysiologique, psychologique et culturelle. Une
sexualité « normale » est difficile à définir (absence
de plainte ou satisfaction avérée) tant sur le plan
de la physiologie que des pratiques. La sexualité
dépend de plusieurs facteurs interconnectés :
l’identité sexuelle, l’identité de genre, l’orientation
sexuelle, la réponse sexuelle. La réponse sexuelle
est définie comme une séquence d’événements
physiologiques et émotionnels qui impliquent le
désir sexuel, l’excitation centrale et périphérique
ainsi que les réponses génitales. Les troubles de la
sexualité féminine peuvent se rencontrer de façon
isolée, associés à une pathologie ou à un trouble
sexuel masculin. La prise en charge est multimodale faisant appel à divers thérapeutes (rarement
chirurgiens) et parfois à des médicaments.
Après la phase désir, l’excitation (phase de plaisir)
est déclenchée par des stimulations physiques
et/ou psychologiques. Cette stimulation s’accompagne d’une apparition de la lubrification vaginale, d’une érection des mamelons, d’une
augmentation du volume des seins, d’une tuméfaction des organes génitaux externes (tumescence du clitoris, engorgement veineux des lèvres)
et d’une tachycardie et d’une tachypnée. La phase
de l’orgasme correspond au pic du plaisir sexuel
avec déclenchement de la tension sexuelle (ressentie physiquement et émotionnellement) et de quelques contractions rythmiques des muscles
périnéaux (levator ani autour du vagin, sphincter
anal et urétral) et de l’utérus [1]. Diverses recherches (en particulier chez des femmes paraplégiques) ont expérimentalement objectivé le fait qu’il
existe une zone vaginale (non réduite à un point
particulier) et donc distincte du clitoris, capable
de déclencher l’orgasme. Si les stimulations cessent, la phase d’orgasme est suivie d’une phase de
détumescence génitale faisant retrouver au corps
un état de repos. Les femmes n’ont pas de période
réfractaire et peuvent avoir des orgasmes multiples et successifs.
Physiologie et pratiques sexuelles
Physiologie de la réponse sexuelle
La réponse sexuelle est une expérience psychique
et physiologique pour laquelle diverses modélisations ont été proposées comme celle de Masters et
Johnson (phases d’excitation, plateau, orgasme,
résolution) ou celle de Kaplan qui fait précéder
l’excitation par une phase de désir et qui ne
reprend pas celle de plateau. Dans le DSM-IV
(Diagnostic and statistical manual – revision 4),
qui est une approche clinique psychiatrique, le
cycle de la réponse sexuelle de la femme et de
l’homme sont décrits en quatre phases successives : le désir, l’excitation, l’orgasme et la résolution.
Évolution des pratiques
sexuelles en France
La « norme » en termes de pratiques sexuelles est
difficile à établir et les enquêtes historiques successives ont montré que ces pratiques évoluent
perpétuellement. Parmi ces enquêtes, relevons
celle de l’Institut IPSOS Santé menée pour le
compte du laboratoire pharmaceutique Lilly-iCOS
113
Manuel pratique d’urogynécologie
France en (« Les points cardinaux de la sexualité
des Français après l’âge de 35 ans »). Cette enquête
a été réalisée en 2003 sur 1 000 Français âgés de
plus de 35 ans, interrogés par téléphone. Sur ces
1 000 personnes, 8 sur 10 avaient un partenaire
sexuel et 75 % vivaient en couple. Les Français de
plus de 35 ans déclaraient avoir des relations
sexuelles 1,8 fois par semaine en moyenne (2 fois
pour les hommes et 1,6 fois pour les femmes). La
fréquence des rapports hebdomadaires diminue
avec l’âge (1,1 pour les 65 et plus). Les relations
sexuelles sont victimes du stress, en particulier
chez les femmes, qui affirment ne pas conserver le
même désir lorsqu’elles traversent une période
professionnelle difficile. La fatigue et le manque
de temps sont aussi deux des principaux motifs
d’abstinence sexuelle.
Une autre grande enquête a été menée sur plus de
10 000 femmes et hommes âgés de 18 à 69 ans en
2006 par Bajos et Bozon de l’Agence nationale de
recherche sur le sida [2]. Cette enquête téléphonique
faisait suite à deux précédentes menées en 1972 et
1992. L’un des principaux changements observés est
la convergence des « pratiques » des hommes et des
femmes. La part des femmes déclarant n’avoir eu
qu’un seul partenaire au cours de leur vie a considérablement diminué passant de 68 % en 1972 à 34 %
en 2006. L’écart entre hommes et femmes sur l’âge
du premier rapport sexuel passe de deux ans à quelques mois. L’homosexualité féminine déclarée passe
de 2 % en 1992 à 4 % en 2006. Concernant l’utilisation du préservatif, 30 % des femmes ayant plusieurs
partenaires dans l’année n’utilisent pas de préservatif. Les violences sexuelles rapportées par les femmes sont en augmentation, passant de 3 % en 1992 à
plus de 15 % en 2006.
bles sexuels avec douleur (vaginisme ou dyspareunies), la dysfonction sexuelle due à une affection
médicale, celles induites par une substance et enfin
les dysfonctions sexuelles non spécifiées. Les
étiologies possibles sont multiples : organiques
­(malformation ou pathologie gynécologique,
pathologie endocrinienne, cardiovasculaire,
neuro­logique ou infectieuse), toxiques (drogues,
alcool, médicaments), psychiques, relationnelles.
Ces dysfonctions peuvent être primaires ou secondaires. Si elles sont définies séparément, elles sont
fréquemment associées et interdépendantes.
Troubles du désir sexuel
On en distingue trois types : la baisse ou l’absence
du désir sexuel, l’aversion sexuelle et l’exacerbation du désir sexuel (sexual addiction). Ces troubles du désir touchent plus fréquemment les
femmes que les hommes (environ 30 % des femmes se plaignent d’une baisse du désir sexuel). Les
étiologies à rechercher comportent les dysfonctions, des expériences sexuelles passées traumatisantes, un partenaire non approprié et ou non
attractif, un syndrome anxiodépressif, un stress
professionnel ou familial.
Troubles de l’excitation
Ils sont définis chez la femme par une incapacité
d’atteindre ou de maintenir une vasocongestion
suffisante, ce qui se traduit par une absence ou
une insuffisance de lubrification vaginale en
réponse à une stimulation sexuelle. Un trouble du
désir entraîne fréquemment un trouble de l’excitation. Les causes potentielles sont multiples, psychologiques (anxiété, peur de dyspareunies) ou
organiques et en particulier médicamenteuses
(anticholinergiques et antihistaminiques).
Classification des différentes
dysfonctions sexuelles
Troubles de l’orgasme
Les dysfonctions sexuelles (troubles du cycle de la
réponse sexuelle ou douleurs pendant les activités
sexuelles) sont traitées dans l’axe 1 de la classification du DSM-IV. Elles peuvent également être
définies comme des troubles ne permettant pas
d’avoir des relations sexuelles satisfaisantes. On
distingue ainsi les troubles du désir sexuel (baisse
du désir sexuel ou aversion sexuelle), les troubles
de l’excitation, les troubles de l’orgasme, les trou-
L’incapacité à atteindre l’orgasme (après masturbation ou coït) est une absence d’orgasme après une
phase d’excitation sexuelle « adéquate » en intensité
et en durée. Les médicaments inhibant l’orgasme
chez la femme sont les suivants : antidépresseurs
tricycliques, inhibiteurs de la mono-amine oxydase, antagonistes des récepteurs de la dopamine,
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.
114
Chapitre 10. Troubles de la sexualité féminine : diagnostic et traitement
Des troubles du comportement sexuel (diminution du désir, dyspareunies, vaginisme, hypersexualité) ont été décrits avec tous les agonistes
dopaminergiques (antiparkinsoniens), parfois
avec la L-DOPA, mais aussi avec la sélégiline.
Concernant les antihypertenseurs, les effets
secondaires délétères sur la libido des bêtabloquants sur l’homme sont bien connus. Il y a moins
d’études chez la femme. Les antagonistes des
récepteurs de l’angiotensine II semblent entraîner
une amélioration du désir sexuel de la femme
alors que les bêtabloquants semblent exercer un
effet délétère. Il se pourrait que les taux plasmatiques de testostérone soient à l’origine de cette
­différence, les bêtabloquants réduisant son taux
au contraire des inhibiteurs des récepteurs de
l’angiotensine II.
Troubles sexuels avec douleurs
(dyspareunies et vaginisme)
Les dyspareunies sont des douleurs génitales
(périnéales, pelviennes ou abdominales) associées
au coït. Il peut s’agir de vraies douleurs ou de brûlures, de démangeaisons ou d’irritations pendant
les rapports. Ces dyspareunies s’accompagnent
fréquemment d’une altération de l’excitation avec
sécheresse vaginale et d’une baisse du désir. Les
causes sont multiples : endométriose, synéchie
vaginale, infection, causes psychologiques…
On distingue les dyspareunies d’intromission, de
présence et profondes. Les dyspareunies superficielles ou d’intromission doivent faire rechercher
un rétrécissement introïtal par hypoplasie vaginale, atrophie vaginale avec au maximum lichen
scléro-atrophique, myorraphie trop serrée des élévateurs de l’anus après une cure de prolapsus, des
lésions cicatricielles scléreuses du périnée après
épisiotomie ou déchirure obstétricale, un herpès,
un eczéma vulvaire, une fissure anale, une mycose,
une bartholinite, des condylomes. Les dyspareunies de présence sont liées à une vaginite avec un
état inflammatoire important, à une mycose souvent associée à un prurit vulvaire, à une atrophie
ménopausique ou post-radique, à une sécheresse
pathologique des muqueuses génitales, à une bride
hyménéale ou vaginale, à un raccourcissement
vaginal postopératoire. Enfin, les dyspareunies
profondes (balistiques ou de choc) sont souvent
liées à une pathologie organique pelvienne (endométriose, rétroversion, pathologie annexielle, fibrome
utérin compliqué).
Le vaginisme est une contraction involontaire des
muscles vulvopérinéaux (faisceaux pubococcygiens
du levator ani et muscles transverses du périnée)
s’opposant à toute tentative de pénétration vaginale.
Troubles sexuels des femmes
diabétiques
Une femme diabétique a deux fois plus de risque
de présenter des troubles sexuels qu’une femme
non diabétique. Le diabète s’accompagne souvent
d’une baisse de la libido liée à la neuropathie diabétique, ou à des troubles psychologiques liés au
stress de la maladie, ou à un vrai syndrome anxiodépressif. La neuropathie, qui au niveau vaginal
va donner une perte de sensibilité et une sécheresse
vaginale, peut s’accompagner de dyspareunies.
Les femmes diabétiques mal équilibrée sont aussi
plus sensibles aux infections vaginales de type
mycoses.
Impossibilité ou difficulté
du rapport par agénésie
ou hypoplasie vaginale
Les difficultés ou impossibilités de pénétration
peuvent être liées à des synéchies vaginales, une
agénésie vaginale (partielle ou totale) ou à un
diaphragme vaginal (sténose primaire congénitale, postchirurgicale, post-traumatique, postménopausique, post-radique ou inflammatoire).
Une étiologie spécifique donnant une sténose
post-inflammatoire est la post-Graft-versus-Host
disease des patientes allogreffées. Dans ces pathologies malformatives ou cicatricielles, la prescription de mandrins vaginaux de dilatation est
Quelques étiologies particulières
Troubles sexuels et médicaments
Les contraceptions œstroprogestatives s’accompagnent parfois de sécheresse vaginale et de diminution de la libido. Des essais randomisés ont
montré que la compliance à la prise régulière d’un
type de pilule est directement dépendante de ses
effets secondaires sur la sexualité [3].
115
Manuel pratique d’urogynécologie
de gonades souvent en situation ectopique (testicules féminisants). Cette pathologie est liée à une
insensibilité complète aux androgènes (une maladie héréditaire récessive liée au chromosome X).
Le génotype est XY, les gonades sont mâles. Le
phénotype est féminin à la naissance et le reste à la
puberté, avec développement des seins et d’une
morphologie féminine parfaite, hormis l’appareil
génital. Il existe en général une cupule vaginale
qui est susceptible de se distendre par méthode
non opératoire de Franke. Si le résultat est insuffisant, un clivage intervésicorectal chirurgical
(Davydov cœlioscopique) permettra de créer un
néovagin. Dans le cas d’insensibilité aux andro­
gènes par mutation du gène du récepteur, le risque
de dégénérescence maligne des gonades impose,
après la puberté, une castration complétée par un
traitement œstrogénique substitutif à vie.
souvent suffisante dès lors que la patiente est
motivée. Une intervention préalable avec levée
des synéchies vaginales est souvent nécessaire.
Le syndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
(agénésie müllerienne) se définit par une absence
vaginale congénitale associée à un utérus rudimentaire avec des trompes et des ovaires normaux. Il
touche une femme sur 4 000 à 8 000. Le diagnostic
se fait le plus souvent à la puberté avec principalement une aménorrhée primaire chez une jeune fille
ayant des caractères sexuels secondaires normaux.
Il existe diverses possibilités de vaginoplastie pour
les femmes atteintes d’une aplasie vaginale (ou
hypoplasie sévère dans le cadre d’un syndrome de
Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser). La moins invasive est la méthode non chirurgicale de Franke
(dilatation progressive). Cette technique consiste en
une dilatation instrumentale de la cupule vaginale à
l’aide de bougies de Hegar de calibre croissant pratiquée par la patiente elle-même : elle introduit la
bougie lubrifiée une à trois fois par jour pendant
20 minutes. Elle est revue en consultation tous les
15 jours puis tous les mois pour permettre de vérifier le bon usage du procédé, mesurer le résultat
anatomique et passer à une bougie de calibre supérieur. L’objectif est d’obtenir une longueur de 8 cm
tout en sachant qu’à 6 cm les rapports sexuels sont
possibles. Cette méthode met 6 à 12 mois pour obtenir une cavité épithélialisée de longueur suffisante.
On parle de résultat satisfaisant quand les rapports
sexuels sont possibles, non douloureux et satisfaisants pour les deux partenaires. Les complications
sont rares : infection urinaire, fausse route urétrale,
fissures cutanéomuqueuses, fistules recto- ou vésicovaginales (exceptionnelles).
Cette méthode est initiée quand le profil psychologique de la patiente le permet, quand la cupule est
dépressible et surtout quand la longueur de la
cupule initiale le permet (au moins 2 cm). Quand il
n’y a aucune cupule, la méthode est contre-­indiquée.
Dans ce cas, une technique chirurgicale de clivage
interrectovésical (Davydov cœlioscopique par
exemple) peut être réalisée ou une colpoplastie par
un greffon sigmoïdien peut être discutée (les transplantations de l’intestin grêle et du rectum ont été
abandonnées en raison de l’importance des sécrétions intestinales nauséabondes et des risques de
fistule ou de séquelles fonctionnelles rectales).
Le pseudo-hermaphrodisme masculin se traduit
par une absence de vagin, d’utérus et la présence
Troubles sexuels après chirurgie
du prolapsus
À l’heure où la réparation prothétique du prolapsus
par voie vaginale est en pleine expansion, avec un
engouement qui peut parfois sembler déraisonnable, la question des conséquences fonctionnelles de
nos interventions est plus que jamais d’actualité.
Des troubles sexuels sont fréquemment associés à
l’existence d’un prolapsus génital sans qu’il soit
souvent possible d’en prouver le lien de causalité.
On considère que globalement 10 à 20 % des
patientes seront améliorées sur le plan de la sexualité après cure de prolapsus et que 10 % présenteront des dyspareunies de novo après l’intervention.
Un des principaux écueils à l’évaluation des résultats de la cure de prolapsus sur le plan de la sexualité tient à la difficulté de l’évaluation de cette
dimension. Nous disposons depuis 2007 des versions françaises validées du PFDI-20 et du PFIQ-7
qui sont respectivement un questionnaire sur les
symptômes de prolapsus et un questionnaire sur le
retentissement social du prolapsus. Cependant, le
retentissement du prolapsus sur la sexualité n’est
que très succinctement abordé dans ces questionnaires. La version française du PISQ-12 est le premier outil de mesure de la sexualité, validé
linguistiquement en français et spécifiquement
développé pour l’évaluation des femmes présentant un prolapsus génital et/ou une incontinence
urinaire [4]. Cet outil est indispensable pour une
116
Chapitre 10. Troubles de la sexualité féminine : diagnostic et traitement
évaluation de l’impact des troubles de la statique pelvienne sur la sexualité et une meilleure compréhension du retentissement sexuel de leurs traitements.
La mise en place par voie vaginale de larges treillis
synthétiques, susceptibles de générer des phénomènes de rétraction difficilement maîtrisables et
d’induire des conséquences délétères comme des
douleurs vaginales ou des dyspareunies, rend
indispensable une évaluation rigoureuse sur le plan
des résultats de la sexualité. La chirurgie prothétique, notamment par voie vaginale, n’est cependant
pas la seule à pouvoir perturber la sexualité post­
opératoire et toute chirurgie réparatrice pelvienne
devrait pouvoir justifier d’un label d’innocuité en
termes de sexualité, ce qui n’est malheureusement
pas toujours le cas. Cela est d’autant plus vrai que
les demandes émanent aujourd’hui de femmes de
plus en plus jeunes, sexuellement actives et qui ne
vivent plus le prolapsus comme une « fatalité », mais
qui revendiquent une chirurgie adaptée, efficace et
sûre. Beaucoup d’exigences donc, qui, si elles ne
peuvent jamais être totalement « garanties », peuvent au moins être approchées en respectant
notamment un processus d’évaluation rigoureux
auquel peut prétendre toute chirurgie fonctionnelle. Le PISQ-12 est aujourd’hui largement utilisé
dans les essais cliniques et s’avère difficilement
contournable lorsqu’on veut analyser les conséquences sexuelles d’une stratégie thérapeutique,
qu’elle soit médicale (pessaire, abstention), chirurgicale, médicamenteuse, rééducative ou mixte. Le
PISQ-12 a cependant quelques limites notamment
dans l’évaluation postopératoire où il renseigne
peu ou pas sur des domaines pourtant essentiels
comme le type de dyspareunie, la notion d’obstacle
ou de butée, la sensation de bride ou de distorsion
vaginale, autant d’éléments pertinents lorsqu’on
cherche à évaluer notamment la chirurgie du prolapsus avec renforcement prothétique.
Les études comparant les résultats en termes de
sexualité après chirurgie du prolapsus par voie
abdominale et par voie vaginale ne semblent pas
montrer beaucoup de différences, sous réserve du
respect de règles élémentaires (économie dans les
colpectomies, limitation des indications de myorraphies postérieures, limiter les périnéorraphies,
éviter les tractions excessives). On retiendra de
ces travaux des résultats comparables en termes
de sexualité postopératoire pour les deux voies
d’abord même si certains donnent un petit avan-
tage à la chirurgie par voie abdominale. Néanmoins,
ces études comparent une chirurgie par voie vaginale traditionnelle sans renforcement prothétique
avec une réparation prothétique par voie abdominale, ce qui ne donne qu’un reflet partiel des pratiques actuelles. De larges cohortes et des essais
comparatifs à grande échelle utilisant des questionnaires validés comme le PISQ-12 seront nécessaires
pour comparer les différentes techniques entre elles.
Prise en charge médicale des
troubles sexuels de la femme
La prise en charge des dysfonctions sexuelles fait
appel à une approche multimodale. Le traitement
pharmacologique peut être utile dans certains cas
précis mais ne peut en aucun cas se substituer aux
thérapies sexologiques traditionnelles. Une étroite
collaboration entre gynécologue, médecin traitant, endocrinologue et sexologue permet un traitement efficace et apprécié par les patientes.
Comment aborder les problèmes
de sexualité en consultation
L’interrogatoire est difficile, du fait de l’expérience
limitée en sexologie de la plupart des praticiens.
Une cause organique locale ou générale devra
être recherchée. L’interrogatoire devra détailler
les circonstances dans lesquelles le trouble survient et rechercher un facteur causal (prise médicamenteuse ou addiction). L’interrogatoire devra
également explorer l’existence de troubles de la
sexualité du partenaire (trouble du désir, de l’excitation, de l’éjaculation, impuissance…) car ceuxci ont bien entendu un impact direct sur la
sexualité de la femme qui consulte. Les a priori du
médecin consulté influenceront souvent son
interrogatoire, surtout s’il n’est pas formé à la
prise en charge des troubles de la sexualité. Une
anamnèse sexologique détaillée et complète est
très importante mais obligatoirement intrusive.
Plusieurs consultations successives sont parfois
nécessaires pour que la patiente soit en confiance
et aborde les vraies raisons de sa consultation. Il
est important de préciser les circonstances dans
lesquelles le trouble survient (contexte, activité
sexuelle, type de rencontre, généralisation du
117
Manuel pratique d’urogynécologie
tions à base d’œstrogènes équins (non distribuées
en France) ont montré un risque combiné d’hyper­
trophie endométriale [5].
La prescription de tibolone pourrait être une
alternative car elle semble avoir prouvé son efficacité sur le traitement des troubles sexuels des femmes ménopausées mais les études demeurent peu
nombreuses.
trouble à tous les partenaires rencontrés). Les
conditions de vie sont également importantes à
connaître de façon à ne pas méconnaître une situation particulière de promiscuité, en particulier
familiale, qui peut inhiber le comportement.
Sexothérapie
Pratiquée par un médecin ou un psychothérapeute, cette thérapie repose sur un bilan approfondi, destiné à écarter l’hypothèse d’une
pathologie, et sur une psychothérapie. La plupart
des problèmes d’ordre sexuel présentent une composante psychologique. Évoquer la sexualité n’est
pas toujours facile, c’est pourquoi le praticien propose un entretien verbal et de nombreuses autres
techniques comme la relaxation ou la respiration.
Le nombre de séances et la durée du traitement
dépendent de la nature du trouble.
Une évaluation sexologique détaillée (pratiques et
troubles sexuels, analyse du fonctionnement psychique de la patiente, relations de couple, éducation et
histoire familiale) permet un diagnostic précis du
trouble dans une perspective globale. Par ailleurs,
cette évaluation spécialisée aide à verbaliser le symptôme et la plainte. Une prescription pharmacologique ou une intervention chirurgicale ayant pour
objectif de traiter un trouble sexuel ne devrait s’envisager qu’après une prise en charge sexologique.
Testostérone
Bien que les essais randomisés sur la question
n’aillent pas tous dans le même sens, l’administration de testostérone est une option à retenir pour
des femmes ménopausées ainsi que pour les femmes non ménopausées ayant un taux plasmatique
bas de testostérone. Il a été montré que l’ajout d’un
traitement testostéronique à un traitement œstrogénique améliore les troubles sexuels des femmes
ménopausées [6, 7]. Ce traitement testostéronique
doit être encadré médicalement car un surdosage
peut avoir des effets secondaires à type de masculinisation avec changement de la voix, hirsutisme,
acné et trouble du métabolisme hépatique. Il existe
soit des patchs transdermiques, soit des préparations magistrales sous forme de crème en pharmacie (un essai randomisé a montré l’efficacité de
ce type de crème pour les femmes ménopausées).
DHEA
Concernant la DHEA (déhydroépiandrostérone),
le rapport de l’AFFSAPS de 2001 concluait à une
absence de preuve d’efficacité et à des effets secondaires potentiels mal connus. La DHEA est un
stéroïde, précurseur androgénique et œstrogénique dont les fonctions propres ne sont pas clairement établies. Les études cliniques contrôlées sont
peu nombreuses et leurs résultats sont contradictoires. La DHEA est disponible en France en préparation magistrale en pharmacie.
Traitements pharmacologiques
des troubles sexuels féminins
Des traitements hormonaux et certaines molécules ont été décrites comme pouvant agir sur la
fonction sexuelle mais les études publiées portent
sur des effectifs limités, avec souvent un défaut
d’évaluation standardisée (pas de questionnaire
« validé ») et des populations hétérogènes. Ainsi, il
faut plutôt considérer ces thérapeutiques comme
des adjuvants à une sexothérapie.
Bupropion
Œstrogènes
Le bupropion (Zyban), inhibiteur de la recapture de
la noradrénaline et de la dopamine, a été utilisé
comme antidépresseur et est généralement indiqué dans le sevrage tabagique. Certaines études
auraient montré une efficacité du bupropion pour
le traitement des dysfonctions sexuelles apparaissant sous inhibiteurs de la recapture de la séroto-
La prescription d’œstrogènes par voie générale
améliore les troubles sexuels des femmes ménopausées (libido, excitation, orgasme, satisfaction).
La prescription d’œstrogènes par voie locale améliore les troubles sexuels des femmes ménopausées
ayant une atrophie vaginale ; seules les prépara-
118
Chapitre 10. Troubles de la sexualité féminine : diagnostic et traitement
nine (amélioration du désir, de l’excitation, de
l’orgasme et de la fréquence des rapports). Ce médicament n’a pas l’AMM pour les troubles sexuels.
Références
[1] Bianchi-Demicheli F, Ortigue S. Toward an
­u nderstanding of the cerebral substrates of
woman’s orgasm. Neuropsychologia 2007 ; 45 (12) :
2645-59.
Inhibiteurs de la phosphodiestérase
Les IPD5 (inhibiteurs de la phosphodiestérase 5)
comme le sildénafil (Viagra), tadalafil et vardénafil (ainsi que les plus récents udenafil et avanafil)
sont généralement utilisés pour traiter les troubles
de l’érection chez l’homme. L’homologie fonctionnelle entre les corps caverneux et le clitoris a donné
l’idée d’explorer l’effet de ces inhibiteurs de la
phosphodiestérase dans les troubles de l’excitation
chez la femme. Le sildénafil est censé entraîner
une relaxation de la musculature lisse et induire
une tumescence clitoridienne, pouvant se traduire
par une excitation sexuelle. Des essais randomisés
ont montré que le sildénafil (Viagra) est efficace
pour traiter les troubles sexuels des femmes sous
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine [8], des
femmes non ménopausées atteintes d’un diabète
type 1 [9] et des femmes ménopausées sans ou avec
traitement œstrogénique substitutif [10].
[2] Bajos N, Bozon M, Beltzer N, Laborde C, Andro A,
Ferrand M, et al. Changes in sexual behaviours :
from secular trends to public health policies. AIDS
2010 ; 24 (8) : 1185-91.
[3] Sabatini R, Cagiano R. Comparison profiles of cycle
control, side effects and sexual satisfaction of three
hormonal contraceptives. Contraception 2006 ; 74
(3) : 220-3.
[4] Fatton B, Letouzey V, Lagrange E, Mares P,
Jacquetin B, de Tayrac R. Validation of a French version of the short form of the Pelvic Organ Prolapse/
Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ12). J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2009 ; 38 (8) :
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[5] Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women.
Cochrane Database Syst Rev 2006 ; (4) CD001500.
[6] Somboonporn W, Davis S, Seif MW, Bell R.
Testosterone for peri- and postmenopausal women.
Cochrane Database Syst Rev 2005 ; (4) CD004509.
[7] Kingsberg S. Testosterone treatment for hypoactive
sexual desire disorder in postmenopausal women.
J Sex Med 2007 ; 4 (Suppl 3) : 227-34.
Troubles de la sexualité féminine
 La prise en charge des troubles sexuels nécessite une bonne connaissance de la physiologie.
[8] Nurnberg HG, Hensley PL, Heiman JR, Croft HA,
Debattista C, Paine S. Sildenafil treatment of women
with antidepressant-associated sexual dysfunction :
a randomized controlled trial. JAMA 2008 ; 300 (4) :
395-404.
 La thérapeutique sera multimodale comportant souvent une sexothérapie (nécessité d’implication forte de la femme et du couple) et
parfois des traitements médicamenteux (œstrogènes, testostérone, bupropion, sildénafil).
[9] Caruso S, Rugolo S, Agnello C, Intelisano G, Di Mari L,
Cianci A. Sildenafil improves sexual functioning in
premenopausal women with type 1 diabetes who are
affected by sexual arousal disorder : a double-blind,
crossover, placebo-controlled pilot study. Fertil Steril
2006 ; 85 (5) : 1496-15501.
[10] Berman JR, Berman LA, Toler SM, Gill J, Haughie S.
Sildenafil Study Group. Safety and efficacy of sildenafil citrate for the treatment of female sexual
arousal disorder : a double-blind, placebo controlled
study. J Urol 2003 ; 170(6 Pt 1) : 2333-8.
 Vis-à-vis des dyspareunies de novo après
chirurgie du prolapsus, les traitements étant
décevants, il faut mettre l’accent sur la prévention en respectant des règles chirurgicales,
comme par exemple l’absence de colpectomie
en cas d’implantation prothétique et la limitation des myorraphies lévatoriennes.
119
Rééducation,
médicaments
et neuromodulation
Chapitre
11
Pierre Denys, Jacques Kerdraon
L’incontinence urinaire féminine peut être amélio­
rée par des traitements non chirurgicaux comme
des mesures visant à améliorer l’hygiène de vie, la
rééducation périnéale, les thérapies comportemen­
tales de type bladder training et des thérapeutiques
médicamenteuses. L’avantage théorique de ces thé­
rapeutiques est leur simplicité, n’empêchant pas le
recours à des thérapeutiques plus agressives de type
chirurgie. Leur efficacité est diversement évaluée
dans la littérature. Les règles hygiénodiététiques
sont applicables à tous les types d’incontinence.
La rééducation périnéale est le traitement de pre­
mière intention de l’incontinence urinaire à l’ef­
fort (fig. 11.1).
Il est désormais établi que le syndrome clinique
d’hyperactivité vésicale est en rapport avec un
désordre du traitement périphérique et central des
messages sensoriels émanant du système vésico­
sphinctérien, à la fois par l’intermédiaire d’une
communication chimique locale autonome au
sein de l’urothélium et du sous-urothélium, mais
également par un traitement central inapproprié
du message sensoriel. Les anticholinergiques sont
le traitement de première intention de l’inconti­
nence sur urgenturies associée à l’hyperactivité
vésicale. Toutefois, toutes les molécules suscepti­
bles de modifier cette communication chimique
locale sont en mesure d’être des candidats pour
réduire les signes sensoriels, mais également les
autres traitements non pharmacologiques comme
la neuromodulation périphérique ou les métho­
des réeducatives fondées sur le rétrocontrôle.
Les autres méthodes empruntent aux techniques
cognitivocomportementales à l’instar de celles
mises en œuvre dans la prise en charge de la dou­
leur et dont on sait les mécanismes centraux très
similaires.
Règles hygiénodiététiques
Traitement du surpoids
L’obésité est un facteur de risque indépendant
­d ’incontinence urinaire. Par ailleurs, la réduction
de poids est efficace chez les patientes en surpoids
ou obèses pour diminuer la sévérité de l’inconti­
nence urinaire (diminution du nombre et du
volume des fuites) [1]. De plus, il semble que ce fac­
teur de risque soit particulièrement sensible dans
la période périménopausique. Chez les patientes
diabétiques, une perte importante de poids asso­
ciée à une reprise de l’exercice physique permet une
diminution encore plus importante des symptô­
mes d’incontinence urinaire. Il paraît alors logique
de proposer à la fois une évaluation du poids à toute
patiente incontinente et une prise en charge asso­
ciant les mesures classiques diététiques et d’exer­
cice physique en cas de surpoids ou d’obésité.
Sevrage tabagique
La consommation de tabac semble augmenter le
risque d’avoir une incontinence urinaire plus
sévère. Il paraît donc logique, en dehors de toute
considération justifiant l’arrêt, de le recomman­
der dans l’optique de réduire l’importance des
fuites même si à ce jour aucune étude n’a permis
de faire la preuve de l’efficacité de cette mesure.
121
Manuel pratique d’urogynécologie
Incontinence urinaire
Réduction pondérale, sevrage tabagique, modération consommation caféine
Échec
Succès
Échec
Incontinence urinaire à l’effort
Incontinence urinaire sur urgenturies
Rééducation par renforcement musculaire
Anti-cholibergique pendant 6 semaines
Poursuite
du
traitement
Succès
Échec
Échec
Options :
Chirurgie (bandelette sous urétrale)
ou
Duloxetine
Options :
Autre anti-cholinergique, estrogènes locaux
ou
Associations médicamenteuses
ou
Electrostimulation périnéale
(si chirurgie contre-indiquée ou en attente
Succès
Poursuite
du
traitement
Succès
Poursuite
du
traitement
Échec
Options :
Neuromodulation sacrée (NS3)
ou
Neuromodulation transdermique (TENS)
ou
Injections (détrosor) de toxine botulinique
Figure 11.1. Arbre décisionnel thérapeutique de l’incontinence urinaire de la femme.
Consommation de caféine
(café et thé)
Thérapie comportementale
Il s’agit ici de programmes dont l’objectif est de
permettre un meilleur contrôle de la fonction de
continence comme par exemple uriner à des heu­
res fixes dont on espace progressivement les délais
intermictionnels, apprendre à contrôler ses bois­
sons, tenir un calendrier mictionnel et enfin, en
cas de besoin impérieux, se relaxer, distraire son
attention ou effectuer une contraction périnéale
(rétrocontrôle inhibiteur). Ces différents pro­
grammes peuvent être plus ou moins standardi­
sés, ou bien être associés à la rééducation périnéale
ou au traitement pharmacologique de l’hyperacti­
vité vésicale. La rééducation comportementale est
efficace pour les femmes présentant une hyperac­
tivité vésicale ou une incontinence urinaire mixte
et elle apporte un bénéfice sur la qualité de vie,
bien que son effet à long terme soit peu étudié.
La caféine est un alcaloïde de la famille desméthyl­
xanthines, présent dans de nombreux aliments,
qui agit comme stimulant psychotrope et comme
léger diurétique. La caféine, qui est la substance
psychoactive la plus consommée au monde, peut
favoriser le syndrome d’hyperactivité vésicale. Par
ailleurs, la réduction de l’absorption de café amé­
liore la pollakiurie et la fréquence des épisodes
d’incontinence. Réduire la consommation quoti­
dienne de café est un élément pouvant améliorer
les symptômes d’hyperactivité vésicale [2] et doit
donc être conseillé aux patientes. Il semblerait que
la consommation de thé (qui contient de la caféine)
soit un facteur de risque d’incontinence urinaire
mais aucune étude n’a jusqu’à présent évalué l’effet
de la diminution de consommation de thé.
122
Chapitre 11. Rééducation, médicaments et neuromodulation
Rééducation périnéale
la sévérité de l’incontinence qui diminue signifi­
cativement chez les personnes ayant été traitées
par cette technique. L’effet sur la qualité de vie est
rapporté par certains auteurs. Il semble par
ailleurs qu’un effet lié à l’âge soit net et que l’effet
soit maximum entre 40 et 50 ans. Enfin, plus la
procédure de rééducation est intense et prolongée
meilleur sera le résultat. L’observance et l’effica­
cité à long terme restent discutées car la majorité
des études ont un suivi limité.
Le renforcement musculaire périnéal a été com­
paré dans plusieurs études randomisées à l’utilisa­
tion de cônes ou de boules vaginales. Au total le
renforcement musculaire périnéal fait mieux que
l’absence de traitement pour l’incontinence uri­
naire de la femme, en revanche sa supériorité par
rapport aux autres techniques de rééducation n’est
pas définitivement établie dans cette indication.
Son efficacité et l’absence d’effets secondaires rap­
portés en font un traitement de première ligne
avant toute autre intervention.
Depuis la popularisation par Kegel de la rééduca­
tion périnéale, de nombreuses hypothèses physio­
pathologiques ont été avancées pour expliquer le
mécanisme d’action de cette rééducation dans le
traitement de l’incontinence urinaire d’effort chez
la femme. La contraction périnéale pourrait per­
mettre une meilleure clôture de l’urètre par une
élévation et un meilleur positionnement de l’urè­
tre. La rééducation pourrait également faire
retrouver le réflexe automatique de la précontrac­
tion périnéale au cours de l’effort. Plusieurs tech­
niques peuvent être utilisées : les exercices de
contraction musculaire volontaire (« renforce­
ment » musculaire périnéal), le biofeedback, la sti­
mulation électrique périnéale, la stimulation
magnétique et les cônes vaginaux. L’analyse de la
littérature se heurte à une mauvaise standardisa­
tion des prises en charge, des critères de succès qui
ne correspondent pas aux standards des recom­
mandations, des durées de suivi et des populations
non comparables.
Stimulation magnétique
Renforcement musculaire
Le principe thérapeutique consiste en une stimu­
lation électrique magnétique des muscles péri­
néaux grâce à une bobine de métal conducteur
entraînant à distance de celle-ci un courant élec­
trique induit qui peut, selon les paramètres utili­
sés, entraîner une stimulation musculaire directe.
C’est ce principe de stimulation qui est utilisé
pour stimuler directement les muscles du plan­
cher pelvien. Cette stimulation peut être réalisée
par une bobine qui peut être intégrée à une chaise
spécifique sur laquelle le patient s’assoit pour ses
séances de rééducation. Cette technique a fait
l’objet de plusieurs publications pour des indica­
tions très variables comme l’incontinence uri­
naire d’effort chez la femme ou chez l’homme,
l’incontinence urinaire par urgences et les trou­
bles anorectaux. Cette technique semble apporter
un bénéfice aux patientes souffrant d’inconti­
nence urinaire mais les études portent sur de
petits effectifs. Le bénéfice de cette technique
semble temporaire et n’a pas été comparé aux
techniques de rééducation de référence. Enfin, le
protocole de stimulation est très variable d’une
étude à l’autre. Cette méthode ne peut pas actuel­
lement être recommandée en première intention
dans l’état actuel des connaissances.
La rééducation périnéale en cours de grossesse est
traitée dans le chapitre correspondant aux trou­
bles pelvipérinéaux de la grossesse (chapitre 6). Il
faut retenir que la rééducation par renforcement
musculaire (exercices de contraction volontaire)
est efficace pour traiter les symptômes d’inconti­
nence apparaissant en cours de grossesse ou per­
sistant dans le post-partum. En revanche, cet effet
est uniquement observé à court terme : il persiste
dans l’année qui suit l’accouchement puis il dispa­
raît à long terme. Cette rééducation prénatale ou
du post-partum ne semble avoir aucun effet pré­
ventif à long terme chez les patientes symptomati­
ques ou asymptomatiques.
En ce qui concerne l’effet du renforcement mus­
culaire dans le traitement de l’incontinence uri­
naire de la femme (en dehors de la période de la
grossesse et du post-partum), cette question a fait
l’objet récemment d’une revue de la Cochrane [3].
La conclusion est que le renforcement musculaire
devrait être la première ligne de traitement de
l’incontinence urinaire d’effort ou mixte du fait
de son efficacité sur les fuites et l’amélioration de
la qualité de vie. L’effet principal rapporté concerne
123
Manuel pratique d’urogynécologie
Électrostimulation périnéale
L’efficacité de l’électrostimulation périnéale
semble établie pour l’hyperactivité vésicale.
Dans le cadre de l’incontinence urinaire d’ef­
fort ou mixte de la femme il n’y a que peu d’étu­
des randomisées cherchant à valider l’intérêt
de protocoles d’électrostimulation. Au total,
l’électrostimulation vaginale semble supérieure
au placebo pour l’incontinence urinaire à l’ef­
fort, mais inférieure à la rééducation périnéale
classique [4, 5].
Traitements médicamenteux
(tableau 11.1)
Thérapies hormonales
Les traitements œstrogéniques améliorent les
symptômes d’hyperactivité vésicale (fréquence
mictionnelle diurne et nocturne, urgenturie,
nombre d’épisodes de fuites) avec un bénéfice
supérieur des thérapies locales par rapport aux
thérapies systémiques [6]. Les bénéfices de
l’œstrogénothérapie per os (seule ou associée à
de la progestérone) ne sont pas établis dans la
prévention ou le traitement de l’incontinence
urinaire chez la femme ménopausée. Il se pour­
rait même que les traitements œstrogéniques
per os aient un effet délétère sur la continence.
Les traitements œstrogéniques par voie vagi­
nale (et uniquement par voie vaginale) amélio­
rent l’urgenturie et la pollakiurie et semblent
augmenter le bénéfice de la rééducation péri­
néale dans les formes d’incontinence légère à
modérée.
Molécules adrénergiques
Plusieurs molécules présentant des effets
alpha-agonistes ont été testées dans le cadre
d’essais randomisés pour le traitement de l’in­
continence urinaire à l’effort. Le bénéfice des
drogues adrénergiques (clenbutérol, norépi­
néphrine, phénylpropalamine) n’est pas établi
dans la réduction du nombre de protections et
du nombre de fuites, de même que dans l’amé­
lioration ressentie des symptômes d’inconti­
nence [7, 8].
Inhibiteurs de recapture
de la sérotonine
et de la noradrénaline
La duloxétine (Yentreve) est un inhibiteur de la
recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN).
Il agit en empêchant les neurotransmetteurs de la
5-hydroxytryptamine (également appelée séroto­
nine) et de la noradrénaline d’être « recapturés »
dans les cellules nerveuses du cerveau et de la
moelle épinière. En bloquant leur recapture, la
duloxétine augmente la quantité de ces neuro­
transmetteurs dans les espaces séparant ces cellu­
les nerveuses. Il semble qu’en augmentant les taux
de 5-hydroxytryptamine et de noradrénaline au
niveau des nerfs qui contrôlent le sphincter uré­
tral, la duloxétine favorise sa contraction et donc
la continence. La duloxétine (Yentreve) (20 à
40 mg deux fois par jour) est significativement
supérieure au placebo dans l’amélioration de la
qualité de vie et dans la perception d’une amélio­
ration [9, 10]. En revanche, les études ne montrent
pas de réduction des fuites (évaluées par pad-test)
par rapport au placebo. L’impression subjective de
guérison est toutefois en faveur de la duloxétine
avec un effet faible. Sur ces éléments, les patientes
ne relevant pas (ou en attente) d’une chirurgie
peuvent, en l’état des données actuelles, relever
d’un traitement par duloxétine. Le maintien du
bénéfice sur un traitement prolongé n’est pas
déterminé, de même que le maintien de l’effica­
cité à l’arrêt du traitement.
Anticholinergiques
Les anticholinergiques demeurent le traitement
pharmacologique de première intention des
­différentes formes cliniques d’hyperactivité vési­
cale. L’oxybutynine (Ditropan), la toltérodine
(Detrusitol) ou le chlorure de trospium (Ceris)
sont recommandés (ANAES – Prise en charge de
l’incontinence urinaire de la femme en médecine
générale, mai 2003). Leur efficacité est supérieure
à celle du placebo, mais modérée sur la réduction
de l’incontinence urinaire par urgenturies (dimi­
nution moyenne d’environ un épisode d’inconti­
nence urinaire par période de 48 heures).
Classiquement, ils doivent être prescrits 6 semai­
nes pour juger de leur efficacité et de leurs effets
secondaires. Les contre-indications sont le glau­
124
Chapitre 11. Rééducation, médicaments et neuromodulation
Tableau 11.1.
Médicaments et incontinence urinaire.
Mécanisme
d’action
Effet sur les
fuites aux
efforts
Effet sur les
fuites sur les
urgenturies
Contreindication
Effets
secondaires
Œstrogènes par voie
générale
Compense
la carence
œstrogénique
Pas d’effet
bénéfique ou
effet délétère
Pas d’effet
bénéfique
ou effet
délétère
Néoplasie
mammaire,
hypertension
artérielle,
thrombophlébite
Nausées,
céphalées,
désordres
métaboliques,
hypertension
artérielle,
thrombophlébite
Œstrogènes
par voie vaginale
Améliore la
trophicité
urétrovaginale
Pas d’effet
Diminue les
urgenturies
et les fuites
sur urgenturies
Hypersensibilité
aux composants
Prurit, irritation
locale
Inhibiteurs
de la recapture
de la sérotonine
(duloxetine)
Stimule
la contraction
du sphincter
urétral
Améliore la
qualité de vie
mais diminue
peu ou pas
les fuites
Pas d’effet
Allergie à la
duloxétine,
glaucome à
angle fermé
Nausées,
sécheresse,
constipation,
céphalées,
hypersudation,
somnolence
Anticholinergiques
(oxybutynine,
toltérodine, chlorure
de trospium,
solifénacine)
Inhibe la
contraction
détrusorienne
Pas d’effet
Diminue les
urgenturies
et fuites sur
urgenturies
Troubles
cognitifs
Sécheresse
des muqueuses,
constipation,
troubles
oculaires,
troubles cognitifs
Traitement par
anticholinestérasiques (antiAlzheimer)
Glaucome
à angle fermé,
hypertension
artérielle non
équilibrée
Molécules
adrénergiques
(clenbutérol,
norépinéphrine,
phénylpropalamine)
Alpha-agonistes
prédominants,
sympathomimétique destiné
à stimuler la
contraction du système sphinctérien
cervico-urétral
Pas d’effet
Pas d’effet
come, l’existence de troubles cognitifs et un trai­
tement par anticholinestérasiques (anti-Alzheimer).
Le traitement le plus prescrit dans cette indica­
tion est l’oxybutinine (Ditropan) à dose progres­
sive croissante de 2,5 mg 3 fois par jour à 5 mg
3 fois par jour. Après 60 ans, on préfère un anti­
cholinergique qui est censé moins passer la bar­
rière hémato-encéphaloique comme le chlorure
de trospium (Ceris) à la posologie de 10 mg 2 fois
par jour, ce traitement devant être pris à jeun ou
Extrasystoles
ventriculaires,
glaucome
à angle fermé,
grossesse
Tachycardie,
arythmie
cardiaque,
tremblements,
hypertension
artérielle,
céphalées,
agitation,
vertiges
à distance des repas. L’effet de la solifénacine
(Vesicare) sur les symptômes de l’hyperactivité
vésicale est modeste et du même ordre de gran­
deur que celui des autres anticholinergiques dis­
ponibles dans cette indication. Les données
disponibles et l’expérience clinique suggèrent
que la solifénacine a une meilleure tolérance que
l’oxybutynine. En octobre 2009, la commission
de transparence de l’HAS a reconnu que la soli­
fénacine (Vesicare) apporte une amélioration du
125
Manuel pratique d’urogynécologie
service médical rendu mineure en termes de
tolérance par rapport à l’oxybutinine chez les
patients ayant une hyperactivité vésicale. Un avis
favorable au remboursement en ville et à la prise
en charge à l’hôpital a été rendu.
L’inconvénient principal des anticholinergiques
concerne leurs effets indésirables qui limitent
considérablement leur intérêt en termes de qua­
lité de vie. Il ne semble pas que le développe­
ment des dernières molécules, notamment
sélectives des récepteurs M3 (solifénacine),
apporte un bénéfice supplémentaire sur ce
point. Pour cette raison, les recherches sont
ciblées sur des modes d’administration limitant
le métabolisme hépatique tout en permettant
la meilleure biodisponibilité : administration
transdermique ou instillation endovésicale. Il a
ainsi été démontré que les produits de dégrada­
tion dans le milieu urinaire étaient à l’origine
d’au moins une partie de l’action thérapeutique
par l’intermédiaire de leur action sur des récep­
teurs au sein de l’urothélium. Les dispositifs
transdermiques par patch ou gel présentent le
même intérêt de réduire les concentrations séri­
ques des métabolites du premier passage hépa­
tobiliaire à l’origine des effets systémiques,
comme par exemple le N-déséthyloxybutynine
sous micropatch d’oxybutinine. La mise au
point d’implants sous-dermiques est également
étudiée, laissant espérer une meilleure cinéti­
que et une meilleure observance de ces traite­
ments au long cours.
L’urosélectivité des anticholinergiques est déjà
pressentie en pratique clinique. En effet, il est
toujours recommandé l’essai de différents anti­
cholinergiques chez un même patient avant d’en­
gager les traitements de deuxième intention. On
ne sait ainsi toujours pas pourquoi certains
anticholinergiques sont efficaces chez certains
patients ou certaines formes d’hyperactivité
vésicale et pas chez d’autres. L’importance des
effets indésirables muscariniques y est également
différente suivant le principe actif. Les mécanis­
mes précis qui sous-tendent cette urosélectivité
restent toujours incomplètement élucidés. Les
données récentes montrent que l’effet thérapeu­
tique des antimuscariniques s’exerce sur des
mécanismes distincts à l’origine des symptômes,
telles que le blocage de l’activité contractile uni­
quement mictionnelle, soit le blocage de l’activité
126
non mictionnelle par l’intermédiaire de l’activité
noradrénergique, soit dans l’antagonisme d’acé­
tylcholine d’origine non neuronale qui pourrait
moduler l’intensité du signal afférent. Par
ailleurs, à l’effet systémique sur les symptômes
moteurs et sensoriels de l’hyperactivité vésicale
est associée une action locale variable de diffé­
rents métabolites urinaires excrétés dans l’urine
sur des cibles situées au sein de l’urothélium.
Ainsi, l’instillation endovésicale d’urine humaine
de sujets sous traitement anticholinergique per­
met de bloquer l’hyperactivité détrusorienne
induite par stimulation cholinergique chez l’ani­
mal, uniquement pour certaines molécules
comme par exemple la solifénacine et pas pour
d’autres.
L’efficacité incomplète des anticholinergiques
ainsi que leurs effets indésirables dose-dépen­
dants ont conduit à s’intéresser au bénéfice
potentiel de traitements combinés. Les traite­
ments combinés les plus testés sont l’association
antimuscariniques/alphabloquants, mais d’autres
associations sont en cours d’évaluation telles que
antimuscariniques/inhibiteurs de la phospho­
diestérase, inhibiteurs de la 5-alpha-réductase ou
inhibiteurs de la COX2. Les résultats discordants
ne permettent pas de conclure sur ces associa­
tions thérapeutiques.
Neuromodulation
Neuromodulation directe
des racines sacrées
Il s’agit d’une stimulation directe d’une racine
sacrée. On parle de neuromodulation S3 (NS3)
pour décrire la technique de stimulation directe
de la 3e racine sacrée. Cette technique s’est
considérablement développée depuis les années
quatre-vingt, avec l’apparition d’une solu­t ion
­technologique à la fois de stimulation transi­
toire pour valider l’efficacité de la stimulation
chez un malade donné et d’un stimulateur
implantable pour la stimulation chronique.
Emmanuel Chartier-Kastler a prouvé l’effica­
cité urodynamique de cette stimulation directe
en réalisant une exploration urodynamique
pendant une neuromodulation test. Il a observé
la disparition de l’hyperactivité détrusorienne
Chapitre 11. Rééducation, médicaments et neuromodulation
et la restauration de la capacité vésicale fonction­
nelle. La neuromodulation S3 représente une
alternative thérapeutique dans les hyperactivités
vésicales neurologiques après l’échec des théra­
peutiques usuelles. Le mécanisme d’action de
cette neuromodulation demeure discuté : effet
direct sur les efférences motrices et effet indirect
sur les afférences. La meilleure indication d’une
neuromodulation S3 est un syndrome d’hyper­
activité vésicale avec échappement aux thérapeu­
tiques usuelles. La première étape chirurgicale
consiste en la mise en place d’une électrode test
reliée à un boîtier extérieur. Le boîtier stimula­
teur définitif (sorte de pacemaker) ne sera
implanté définitivement qu’en cas d’efficacité de
la neuromodulation jugée sur les scores de symp­
tômes, de qualité de vie, le calendrier mictionnel
(réduction significative du nombre d’épisodes de
fuites, de la fréquence des mictions et des épiso­
des d’urgenturies, amélioration de la qualité de
vie), le pad-test et l’urodynamique (disparition
de l’hyperactivité détrusorienne). La réappari­
tion des symptômes à l’arrêt du test est égale­
ment un très bon critère pour la décision
d’implantation. Cette neuromodulation directe
des racines sacrées est donc une alternative à
proposer aux femmes ayant une hyperactivité
vésicale d’origine neurologique ou idiopathique,
résistante aux autres thérapeutiques.
appliqué au niveau du nerf tibial postérieur,
dans le traitement de l’incontinence urinaire
due à une hyperactivité détrusorienne neuro­
gène (37 patients) et non neurogène (7 patients)
[11]. Cette neuromodulation (Tens Eco), qui peut
donc être discutée en cas d’échec des autres thé­
rapeutiques, est prescrite pour 20 minutes deux
fois par jour pendant un mois. La prise en charge
par l’assurance maladie n’est que partielle, la
patiente devant faire l’avance auprès du reven­
deur. On prescrit une location pendant un mois
et si le traitement est efficace, la patiente peut
ensuite acquérir la machine.
Injections intradétrusoriennes
de toxine botulinique
Les injections de toxine botulinique dans le
détrusor (muscle lisse vésical) font maintenant
partie de l’arsenal thérapeutique de base pour
traiter avec efficacité l’hyperactivité vésicale
avec hyperactivité détrusorienne des patientes
affectées d’une pathologie neurologique centrale
(blessée médullaire, sclérose en plaques…). Il
s’agit d’injections intradétrusoriennes de toxine
botulique (Clostridium botulinum) (Vesitox) sous
cystoscopie (30 points d’injection le plus sou­
vent). Les principaux risques sont le pseudobo­
tulisme et la rétention urinaire. La durée
d’efficacité de ces injections peut aller jusqu’à
9 mois.
L’inconvénient majeur (mais aussi le mécanisme
d’action…) de ce traitement est qu’il entraîne
une paralysie détrusorienne. Des autosondages
sont donc quasiment systématiquement associés
à ce traitement chez les femmes ayant une patho­
logie neurologique. Il faut dire que cela est sou­
vent bien accepté car elles sont déjà en
autosondage en cas de dyssynergie vésicosphinc­
térienne (fréquemment associée à l’hyperactivité
détrusorienne en cas de pathologie neurologique
centrale).
Compte tenu de cet effet secondaire majeur, il
est difficile de trouver la dose minimale efficace
et non « paralysante » pour les femmes présen­
tant une hyperactivité vésicale idiopathique non
neurologique. Actuellement, ces injections de
toxine botulinique n’ont pas d’AMM dans cette
indication.
Neuromodulation du sciatique
poplité interne ou du tibial
postérieur
Intuitivement, la région pelvienne semble la plus
appropriée pour l’application de la neuromodu­
lation. Mais des mécanismes physiologiques per­
mettent l’inhibition de l’hyperactivité vésicale
depuis une plus longue distance. Le site de sti­
mulation sur le nerf tibial postérieur est situé
5 cm au-dessus de la malléole interne juste der­
rière le bord interne du tibia. La neuromodula­
tion peut être appliquée par voie transcutanée
(TENS) ou percutanée (SANS). Cette forme de
neuromodulation est bien évidemment non
invasive comparativement à la neuromodulation
sacrée. Plusieurs équipes ont observé une effica­
cité sur l’hyperactivité vésicale d’origine neuro­
logique ou non neurologique. Amarenco et al.
ont observé un taux réponse de 50 % du TENS
127
Manuel pratique d’urogynécologie
Techniques de rééducation pour
traiter l’incontinence urinaire
Thérapie comportementale
 Apprentissage de l’espacement progressif
des mictions.
 Contrôle des boissons.
 Tenue d’un calendrier mictionnel.
 Self-control (techniques de relaxation) en cas
de besoin impérieux.
 Rétrocontrôle inhibiteur (réaliser une contraction périnéale pour inhiber le besoin).
Rééducation périnéale
 Renforcement musculaire (exercices de
contraction volontaire des muscles périnéaux).
 Biofeedback (la patiente visualise l’intensité
de sa contraction sur un écran).
 Électrostimulation, stimulation magnétique
(exercices de contraction périnéale provoqués).
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Prise en charge
non chirurgicale
des prolapsus génitaux
Chapitre
12
Vincent Letouzey, Christophe Courtieu
anatomique. L’effet de l’œstrogénothérapie substitutive est plutôt délétère sur les symptômes urinaires associés (cf. chapitre 11).
La capacité de la rééducation périnéale à corriger
anatomiquement reste discutée [4] mais certaines études récentes semblent montrer des modifications des volumes musculaires et de
l’ouverture du hiatus après rééducation [5]. Dans
les prolapsus de stade 1 ou 2, là où la gêne principale n’est pas l’extériorisation du prolapsus, la
rééducation périnéo-sphinctérienne peut apporter une amélioration des symptômes à type de
pesanteur, troubles urinaires ou anorectaux [4].
Un essai randomisé récent montre même une
correction anatomique de un stade dans 20 %
des cas pour le groupe traité par rééducation versus 8 % dans le groupe témoin (p = 0,03) [6].
Dans certains cas, cette rééducation peut aussi
corriger des efforts de poussée chronique. En cas
de dyschésie, la mise en évidence d’un asynchronisme abdomino-pelvien relève d’une rééducation avec biofeedback pour obtenir une meilleure
coordination de la relaxation sphinctérienne au
cours de l’effort de poussée. Par ailleurs, est souvent utile une rééducation des propriétés de sensibilité et de compliance du rectum à l’aide d’un
travail intracavitaire avec des ballonnets progressivement gonflés et dégonflés. Enfin, en cas
de dyschésie résistant à un traitement médical
bien conduit, il est intéressant, en pré- et post­
opératoire, de prendre en charge un éventuel
anisme authentifié par manométrie et/ou électromyographie, afin d’éviter une récidive des
troubles de la statique à moyen ou long terme par
des efforts chroniques inappropriés.
Le prolapsus génital de la femme est un problème
de santé publique, avec une prévalence estimée
entre 20 et 70 % [1, 2] selon la définition retenue.
Malgré cette prévalence importante, le prolapsus
ne semble pas être considéré comme une priorité
par les médecins, probablement en raison de son
caractère purement fonctionnel. Dans une revue
de la littérature, Davis [3] montre la méconnaissance du sujet ainsi que la mésestimation de l’incidence de cette pathologie. La prise en charge du
prolapsus repose sur la chirurgie, l’utilisation de
pessaires, voire l’abstention thérapeutique ou la
prise en charge de facteurs de risque comme la
constipation ou une toux chronique. Il existe rarement une urgence médicale à la prise en charge du
prolapsus.
Traitements médicamenteux
et rééducation
périnéo-sphinctérienne
Il n’existe pas de traitement spécifique pouvant
corriger un prolapsus mais les symptômes
associés comme une dyschésie ou un syndrome
d’hyperactivité vésicale peuvent être pris en
charge médicalement (cf. chapitres 8 et 11). Les
mesures préventives sont la lutte contre l’obésité, la constipation, le port de charges lourdes,
la toux et les sports à haute sollicitation
périnéale.
Chez la femme ménopausée, l’œstrogénothérapie
substitutive ne prévient pas la survenue d’un prolapsus génital et elle ne permet pas une correction
129
Manuel pratique d’urogynécologie
Pessaires
ne veulent pas être opérées ou qui sont en attente
de l’être. Pour d’autres, la mise en place d’un pessaire en préopératoire peut être indiquée pour
améliorer la trophicité des muqueuses ou pour
démasquer une incontinence urinaire d’effort
avant chirurgie du prolapsus. Certains proposent
l’utilisation du pessaire en première intention
pour toute patiente symptomatique. Une étude
menée auprès de gynécologues américains montre que 77 % d’entre eux considèrent le pessaire
comme un traitement de première ligne. Quatrevingt douze pour cent reconnaissent que le pessaire débarrasse la patiente des symptômes liés au
prolapsus et 48 % qu’il a même un effet thérapeutique. Il n’y a aucun consensus quant au type de
pessaire à utiliser ni même s’il y a intérêt à en utiliser plusieurs différents [15]. Une autre étude
révèle que 86 % des gynécologues prescrivent des
pessaires pour tous les types de prolapsus mais
reconnaissent être mal formés à leur utilisation au
cours de leurs études [15]. La plupart de ses effets
secondaires sont mineurs et locaux en dehors de
quelques cas exceptionnels [16, 17] dus essentiellement à l’absence de suivi. La chirurgie en revanche pose le problème d’une mortalité faible mais
non nulle, d’une morbidité non négligeable et
aussi de nombreux échecs [18, 19]. En France il n’y
a pas de données ni de publications relatives à
l’utilisation des pessaires, témoignant d’une certaine désaffection pour ce traitement au profit du
traitement chirurgical. Globalement, le pessaire
apporte de 50 à 80 % de satisfaction chez des
patientes motivées avec une amélioration du prolapsus et des anomalies anatomiques en quelques
mois [19] à quelques années [20], surtout si associé
à un lubrifiant local. Le pessaire cube serait
actuellement celui qui est le mieux toléré.
Définition et historique
Du grec pessos (jeton), il consiste en un dispositif
introduit dans le vagin pour maintenir un prolapsus génital [7]. Les pessaires sont utilisés dans
le traitement des affections de l’appareil génital
féminin depuis l’antiquité [8]. Il est signalé chez
les Égyptiens au quinzième siècle avant
JC [9, 10] puis dans les civilisations indiennes
[11], grecques et romaines. Hippocrate utilisa de
la laine, des fruits comme la grenade [12]. Le plus
souvent, il était utilisé comme vecteur de médications les imprégnant. À partir du Moyen Âge, ils
sont utilisés comme dispositifs de contention et
confectionnés de bronze [13], d’étoffes imprégnées de produits variés, de liège, puis d’anneaux
en or, en argent, en cuivre. Le caoutchouc est
introduit au XVIIIe siècle [14]. L’introduction du
caoutchouc dans la fabrication des pessaires
remonte à 1783 après la découverte du processus
de vulcanisation par Goodyear. Dans les années
cinquante, il est remplacé par le plastique, le latex
et plus récemment par le silicone. À la fin du
XIXe siècle, le pessaire était à son apogée avec une
centaine de modèles différents. Son utilisation a
diminué ensuite parallèlement à l’amélioration
des procédures chirurgicales et anesthésiques. La
désaffection a été telle que ce traitement du prolapsus n’est plus considéré, en tout cas en France,
que comme un traitement réservé aux femmes
âgées, présentant une contre-indication chirurgicale formelle. Il n’en est pas de même dans les
pays anglo-saxons oùù le pessaire est considéré
comme une option thérapeutique valable au
même titre que la chirurgie.
Les Nurse pessary clinic, sont dans le système
nord-américain, des centres de prise en charge et
d’information autour du prolapsus par des infirmières. Les patientes y sont principalement adressées par des gynécologues ou urologues. Ces
centres permettent l’apprentissage et le suivi.
Types de pessaires
Plus de deux cents pessaires différents ont été
inventés, dont approximativement une vingtaine
est toujours utilisée actuellement, toutefois tous
les pessaires ne sont pas disponibles dans tous les
pays. Il existe grossièrement deux familles de pessaires, communément appelées en anglais supportive et space filling, correspondant pour les
premiers à des dispositifs de soutènement laissant
la lumière vaginale libre et pour les seconds à des
pessaires agissant par remplissage de la lumière
vaginale, obstructifs ou non. Cette distinction
Indications
L’indication actuelle du pessaire dans le prolapsus
n’est pas clairement établie. Elle se situe entre la
chirurgie et l’abstention thérapeutique. Pour certains, il est réservé aux femmes qui ne peuvent ou
130
Chapitre 12. Prise en charge non chirurgicale des prolapsus génitaux
semble toutefois un peu artificielle, les mécanismes d’action se chevauchant. Une des formes le
plus couramment répendue est l’anneau. Il peut
présenter différentes épaisseurs et entrer dans la
catégorie des space filling pour les grosses sections
du tore, il est alors appelé donut en raison de sa
ressemblance avec le biscuit. D’une épaisseur
moindre, il entre dans la catégorie des pessaires
de soutènement. Le pessaire en cube se maintient
en position grâce à un phénomène de ventouse
entre sa paroi, concave, et celle du vagin (fig. 12.1).
Il existe des modèles à trous adaptés pour les femmes non ménopausées, les menstruations pouvant
alors s’écouler pessaire en place. Des pessaires
gonflables et ajustables ont été développés pour
une adaptation optimale de la contention par les
patientes en fonction des circonstances. Le pessaire Hodge est utilisé spécifiquement pour soutenir le col de la vessie en cas d’incontinence
urinaire d’effort. Des formes modifiées des cas
précédents existent sur le marché, avec des fonctions spécifiques. À noter la possibilité dans certains prolapsus notamment de stade 4 d’utiliser
deux pessaires l’un sur l’autre [20, 21].
Facteurs influençant
la prescription d’un pessaire
L’indication varie en fonction du type anatomique
de prolapsus. L’ensemble de la littérature montre
clairement que les prolapsus de l’étage antérieur
ainsi que les prolapsus utérins sont les plus à
même de bénéficier du pessaire. Le taux d’abandon est plus élevé en cas de rectocèle probablement en raison de l’élargissement du hiatus
urogénital rencontré dans ce type de pathologie.
En ce qui concerne le stade anatomique de prolapsus, même si la contention est moins bonne en cas
de prolapsus de haut grade, l’adaptation de la taille
et l’utilisation de pessaires à effet volume (cube)
est possible ; là encore, l’existence d’une béance
vaginale importante sera de plus mauvais pronostic. Un antécédent d’hystérectomie est également
de pronostic plus défavorable.
L’indication en fonction de l’âge montre un moindre recours au pessaire chez les femmes « jeunes ».
Plusieurs facteurs peuvent expliquer cela : l’existence d’une activité sexuelle qui s’avère difficile si
le pessaire n’est pas retiré facilement par la
patiente ; une activité physique plus importante
source d’expulsion du pessaire et surtout une
diminution de l’estime de soi liée au prolapsus,
quasi constamment évoquée par ces patientes ; le
pessaire avec son image de « traitement pour les
vieilles » n’améliore pas ce problème.
Malgré cela, le pessaire est nettement sous-utilisé
dans cette population et rend de grands services
aux femmes désirant programmer leur chirurgie
dans un délai plus ou moins long en raison de
contraintes familiales ou professionnelles ou chez
les patientes ne présentant une gêne fonctionnelle
qu’occasionnelle lors d’efforts entraînant une
importante augmentation de pression abdominale (sportifs ou professionnels).
Dans cette population, il faut privilégier l’utilisation de pessaires cube pouvant facilement être
retirés ; un cube perforé est nécessaire chez les
femmes non ménopausées afin de permettre
l’écoulement des sécrétions vaginales et des
menstruations.
Le recours à un test au pessaire est justifié dans
toutes les situations où il n’y a pas de relation claire
entre la symptomatologie alléguée par la patiente
et le prolapsus ; il permet alors de prédire avec une
certaine pertinence un pronostic chirurgical.
Figure 12.1. Pessaire cube avec trous.
La « ficelle » reliée au cube ne doit pas servir à tirer sur
le pessaire mais simplement à guider les doigts de la
patiente pour retrouver le cube et le retirer. Si elle tire
sur la ficelle, celle-ci se rompt car les faces du cube sont
« ventousées » aux parois vaginales. Il faut donc que la
patiente passe ses doigts entre le cube et la paroi vaginale
pour pouvoir lever cet effet ventouse et retirer le pessaire.
131
Manuel pratique d’urogynécologie
En cas de trouble de l’évacuation vésicale associé
au prolapsus (en particulier s’il existe un résidu
post-mictionnel), il peut être très intéressant de
réaliser un test au pessaire qui permettra de porter un pronostic sur le résultat de la chirurgie [22].
En effet, bon nombre de patientes présentant une
obstruction ancienne sur prolapsus ont une vessie
hypocontractile dont la vidange ne s’améliorera
pas forcément rapidement et qui sont même à risque de rétention postopératoire.
En cas d’incontinence urinaire ou d’urgenturie
associée au prolapsus, son devenir sera différent en
fonction du mécanisme de l’incontinence urinaire.
La mise en place d’un pessaire peut améliorer l’incontinence liée à une hyperactivité détrusorienne
sur l’obstacle créé par le prolapsus, ou l’aggraver
s’il s’agit d’une incontinence urinaire liée à une
insuffisance sphinctérienne ou à une hypermobilité urétrale masquée par ce même effet pelote.
Enfin, dans certains cas, la mise en place du pessaire ne changera rien à l’incontinence urinaire.
La présence de douleurs abdomino-pelviennes ou
lombaires basses est fréquemment rapportée à
l’existence d’un trouble de la statique pelvienne
parfois anatomiquement très modéré. La relation
directe avec le prolapsus n’est pas toujours évidente et l’utilisation du test au pessaire est alors
indispensable avant de porter une indication
chirurgicale.
Pour les patientes indécises avant une chirurgie,
l’attitude logique est de proposer un test au pessaire pendant quelques mois en attendant leur
éventuelle décision de chirurgie.
plus tard en mettant ce délai à profit pour utiliser
un traitement hormonal local. L’apprentissage de
la pose et du retrait, ainsi que le choix de la taille
se font lors de la consultation. Cela nécessite un
jeu de pessaire dans la salle de consultation afin
de pouvoir essayer différents modèles. La patiente
est mise debout et fait quelques pas afin de valider
le support du pessaire. Dans les jours suivants, la
patiente évaluera elle-même sa capacité à retirer et
laver le pessaire quotidiennement ainsi que l’éventuelle apparition d’une incontinence urinaire
démasquée ou à l’inverse d’un trouble de la
vidange vésicale. La pose du pessaire est un geste
simple réalisable par 95 % des patientes sans limitations liées à l’âge ou à l’habileté manuelle, en
tout cas avec les pessaires cube. L’utilisation d’un
support vidéo est utile car bon nombre de patientes méconnaissent l’anatomie de leurs organes
génitaux. Le pessaire cube lui, se retire, se lave et
se repose chaque jour par la patiente. Dans les
rares cas où le retrait par la patiente n’est pas possible (démence, appréhension, incapacité physique), on choisit alors un pessaire en anneau. Pour
ces pessaires en anneau, les tailles le plus couramment utilisées sont les tailles médianes, environ
65 mm à 76 mm. Le choix de la bonne taille nécessite une certaine expérience. Pour prendre la
mesure, il faut faire un toucher vaginal en introduisant le bout de l’index dans le cul-de-sac postérieur du vagin et sentir en avant le point précis
où la symphyse pubienne repose sur cet index. La
taille du pessaire est la distance entre ces deux
points. En cas de doute, il vaut mieux commencer
par une taille légèrement inférieure. La pose s’effectue après avoir fait tremper préalablement le
pessaire dans une solution antiseptique savonneuse. Après miction naturelle ou sondage évacuateur, il faut réintégrer le prolapsus, serrer le
pessaire (le plier) pour l’introduire dans l’axe du
vagin en le poussant à l’arrière dans le cul-de-sac
vaginal postérieur, puis le faire basculer en haut
pour bloquer la partie antérieure derrière la symphyse pubienne. Le pessaire est ainsi centré autour
du col utérin repositionné. Après la pose, il
convient de vérifier que la taille correspond bien :
la patiente ne doit ressentir aucune gêne, ni en
position assise, ni en position debout. Après lui
avoir demandé de tousser et marcher quelques
minutes (si possible, monter et descendre quelques marches), le pessaire doit être resté bien en
position. Si le pessaire n’est pas resté en place, il
Prescription d’un pessaire
La prescription du pessaire intervient lors de la
consultation de statique pelvienne. Outre un
interrogatoire et un examen clinique complet, une
information complète sur le traitement chirurgical et l’utilisation du pessaire est délivrée. L’essai
d’un pessaire doit faire partie de l’examen clinique.
Le but est de trouver le pessaire le plus large possible ne causant pas d’inconfort. Un vagin court
(< 6 cm) et un introïtus vaginal béant (> 4 cm) sont
associés à un taux d’échec plus élevé. Des formulaires d’information sur la chirurgie (Fiches CNGOF)
et le ou les pessaires sont remis à la patiente. Si la
patiente est indécise, un délai de réflexion est proposé avec une consultation quelques semaines
132
Chapitre 12. Prise en charge non chirurgicale des prolapsus génitaux
faut choisir une taille plus grande. Si la patiente
ressent une gêne, il faut choisir une taille plus
petite. La consultation de suivi peut être programmée à 2 semaines pour un retour d’expérience de
la patiente, puis à 3 mois, la patiente pouvant à
tout moment interrompre le traitement.
­d’œstrogènes conjugués pendant deux à trois semaines. Si l’ulcère persiste, une biopsie de la lésion doit
être réalisée. Une complication sérieuse est l’incarcération du pessaire. Il s’agit d’un pessaire que l’on
ne peut plus retirer, car celui-ci est fixé, sclérosé
dans des tissus sténotiques, atrophiques et même
nécrotiques. Il peut alors migrer et s’exposer dans la
vessie ou le rectum. Cette situation est exceptionnelle et survient chez des patientes qui ont négligé
leur suivi pendant une longue période. Un traitement chirurgical est parfois nécessaire.
Prévention et traitement
des complications liées
à l’emploi des pessaires
Les complications ne sont pas rares et doivent être
connues afin d’être prévenues. Si la patiente a une
allergie au latex, c’est un pessaire synthétique qui
devra être prescrit. En cas de prescription d’un
pessaire en latex, les excipients à base de corps
gras (vaseline, glycérine, huile de coprah…) sont
fortement déconseillés, car leur présence entraîne
une altération du caoutchouc. Un suivi clinique
régulier permet d’évaluer l’état de confort de la
patiente. On doit rechercher aussi la notion de pertes sanguines ou de leucorrhées pouvant témoigner de lésions trophiques (ulcérations vaginales).
L’utilisation de pessaire nécessite une imprégnation hormonale du vagin et l’élimination d’une
infection vaginale. La prescription de pessaire
chez la femme ménopausée est associée à la prescription d’œstrogènes par voie vaginale, en crème
souvent à appliquer sur le pessaire lorsque celui-ci
est replacé chaque jour. Il est préférable d’utiliser
des crèmes plutôt que des ovules qui risquent d’altérer le pessaire. Cela permet la lubrification et
donc la plus facile mise en place de celui-ci. La
réussite de l’essai du pessaire est statistiquement
liée à l’utilisation d’un traitement hormonal local.
L’explication en est probablement une diminution
des effets secondaires grâce à une meilleure trophicité de la muqueuse vaginale. L’application du
pessaire sur une muqueuse fragilisée par l’atrophie pose un problème en termes d’effets secondaires et donc d’abandon. Il est donc conseillé de
prescrire un traitement hormonal local systématiquement avec un pessaire, en tout cas chez les
femmes ménopausées.
Des sécrétions vaginales malodorantes sont souvent
constatées. Les infections vaginales peuvent facilement se traiter avec des ovules antiseptiques pendant une semaine. Des érosions et des ulcères
peuvent se présenter. Il est alors plus prudent de
retirer le pessaire et de traiter avec une crème
Conclusion
La prise en charge non chirurgicale du prolapsus
en dehors de l’abstention thérapeutique et de la
prévention de facteurs aggravants semble promouvoir l’emploi du pessaire. Notre expérience
mais aussi les données de la littérature montrent
que la désaffection de l’utilisation du pessaire
n’est pas justifiée. Son faible coût, son innocuité et
sa relative efficacité permettent que son utilisation soit envisagée et proposée (si elle est possible)
devant tout type de prolapsus et à toutes les
patientes, avant toute prise en charge chirurgicale.
Traitement non chirurgical
des prolapsus génitaux
 Pour les prolapsus stade 1 ou 2, la rééducation périnéale peut apporter une amélioration
des symptômes.
 Pour les prolapsus extériorisés, seul un pessaire
peut être proposé en alternative à la chirurgie.
 Il est recommandé de prescrire un traitement
œstrogénique local systématiquement avec
un pessaire, au moins pour les femmes ménopausées, afin de limiter les troubles trophiques
vaginaux.
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134
Chirurgie
de l’incontinence
urinaire à l’effort
Chapitre
13
Philippe Debodinance
Depuis la première publication du tension-free
vaginal tape (TVT) en 1996 par Ulf Umsten [1], la
mise en place d’une bandelette sous-urétrale est
devenue la technique de référence de cure de l’incontinence urinaire féminine, supplantant la colposuspension de type Burch, en assurant une
efficacité identique mais des suites opératoires
plus simples. Pourtant cette technique présentée
comme mini-invasive et miraculeuse est parfois à
l’origine d’échecs ou de complications sérieuses.
suspension rétropubienne par laparotomie (91/313,
29 % d’échec versus 47/297, 16 %) [4].
Colposuspension rétropubienne
par laparotomie (fig. 13.1)
Cette intervention consiste à soutenir le col vésical,
à l’aide de trois fils non résorbables, tendus de la
face antérieure du vagin aux ligaments de Cooper
homolatéraux. L’intervention de Burch est parfois
de réalisation difficile, à fort potentiel hémorragique du fait d’un riche réseau veineux rétropubien.
Actuellement supplantée par l’avènement des bandelettes sous-urétrales, elle reste une alternative
fiable à moyen et long termes dans les cas d’incontinence urinaires d’effort associés à une mobilité
du col vésical. Dans la revue de la Cochrane
Database de Lapitan, Cody et Grant, le taux global
de guérison était compris entre 69 et 88 % [5].
Colposuspension
Avant 1996, de multiples techniques avaient été
décrites : urétroplasties type opération de Berkow,
colporraphies antérieures (cervicoplasties type
points de Marion et Kelly, technique d’Ingelman
Sundberg ou pubococcygéoplastie), les frondes
sous-cervicales autologues ou synthétiques (interventions de Goebell, Stoeckel, Aldridge, Bologna),
les colposuspensions rétropubiennes (MarshallMarchetti-Krantz, colposuspension pectinéale ou
opération de Burch) et les colposuspensions ventrales à l’aiguille (techniques de Raz, Pereyra, Gittes
et Stamey). Hormis les colposuspensions, toutes les
autres techniques ont été quasiment abandonnées
compte tenu d’une mauvaise reproductibilité opératoire et d’une efficacité qui se dégrade rapidement avec le temps [2, 3]. La suspension à l’aiguille
du col vésical donne de moins bons résultats que la
colposuspension type Burch en première ou
deuxième intention. Aucun argument ne plaide en
faveur de cette technique. Le taux d’échec à un an
des suspensions à l’aiguille est supérieur à la colpo-
Colposuspension laparoscopique
Reproduisant point par point l’intervention
conventionnelle de Burch, l’intervention consiste
à aborder par voie rétropéritonéale ou transpéritonéale l’espace prévésical de Retzius et à suspendre les ailerons vaginaux aux ligaments de Cooper
homolatéraux.
Dans la revue de la Cochrane Database, le taux de
guérison variait de 58 à 96 % pour la voie abdominale et de 62 à 100 % pour la voie laparoscopique
(RR 0,95 ; 95 % CI 0,90–1,00) [6].
La voie laparoscopique semble apporter un bénéfice à court terme par rapport à la laparotomie
(reprise rapide des activités, moins de douleurs et
135
Manuel pratique d’urogynécologie
en ­termes d’efficacité et son caractère mini-invasif et
reproductible. Le TVT a maintenant supplanté la colposuspension de type Burch. Actuellement considérée comme gold standard, la chirurgie des bandelettes
sous-urétrales consiste à stabiliser l’urètre en le soutenant dans sa partie moyenne avec une bandelette de
polypropylène non fixée. Il ne faut toutefois pas
occulter son caractère obstructif montré par les
débitmétries postopératoires. Cette fronde permet en
théorie de reconstituer les ligaments pubo-urétraux
de Zacharin (dont l’existence est toutefois contredite
par de nombreux anatomistes) et de préserver la zone
de souplesse et de mobilité de l’urètre moyen. Nous
disposons maintenant de résultats publiés à plus
de 10 ans de l’étude scandinave, montrant 90 % de
patientes guéries objectivement avec un test à la toux
et un pad-test négatifs [8]. Subjectivement, les patientes sont guéries pour 77 % d’entre elles, 20 % sont
améliorées et 3 % considèrent que l’intervention est
un échec. Aucune complication tardive n’est signalée
et aucune exposition prothétique vaginale à long
terme n’est retrouvée. L’essai de Ward a montré que
les techniques de BSU et de colposuspension de type
Burch par laparotomie donnent des résultats comparables sur la continence (80 % de succès à 2 ans) [9].
Les suites opératoires sont plus simples et plus courtes et le coût inférieur de 25 % avec les BSU par rapport à l’intervention de type Burch.
Une méta-analyse de la Cochrane a montré que
les résultats objectifs obtenus sur la continence
par la technique de BSU sont légèrement meilleurs
que ceux obtenus avec la colposuspension rétropubienne laparoscopique [6].
L’utilisation de bandelettes constituées exclusivement de polypropylène monofilament tricoté est
recommandée à l’exclusion de tout autre matériau. Il revient aux utilisateurs de matériaux
implantables d’exiger du fabriquant le critère de la
norme AFNOR, garant de la réalisation d’études
précliniques et cliniques avant commercialisation
(Recommandation CNGOF 2009).
Figure 13.1. Colposuspension rétropubienne
(Burch) par voie abdominale.
Cette figure est extraite de l’ouvrage Chirurgie
de l’incontinence urinaire et du prolapsus par M. Cosson,
F. Haab, B. Deval, collection Techniques chirurgicales
en gynécologie, Paris, Masson, 2008.
de complications périopératoires). Toutefois, sa
réalisation est plus longue, elle nécessite une courbe
d’apprentissage et est plus coûteuse. Les résultats
en matière de continence semblent identiques.
Technique des bandelettes
sous-urétrales
Techniques de pose
En 1996, l’apparition de la bandelette sous-uré­trale
(BSU) (fig. 13.2) appelée « tension-free vaginal tape
(TVT) » a bouleversé les dogmes et les données du
­traitement chirurgical de l’incontinence urinaire
­d’effort de la femme. S’appuyant sur une « théorie
­intégrale » proposée par Petros et Ulmsten [7], le
TVT a surtout séduit les chirurgiens par ses résultats
Voie rétropubienne
La voie d’abord proposée par Ulmsten pour l’implantation de la bandelette sous-urétrale est la
voie rétropubienne ascendante (fig. 13.2). La bandelette doit être posée sans tension (fig. 13.3) sous peine
d’observer un taux de rétention postopératoire
136
Chapitre 13. Chirurgie de l’incontinence urinaire à l’effort
important. Il était initialement conseillé de réaliser
un test à la toux peropératoire (sous anesthésie locale
ou rachi-anesthésie) mais ce test peropératoire a
une faible reproductibilité. Une perforation vésicale
s’observe avec une fréquence de 2 à 23 % dans les
séries publiées. Elle est liée à l’embrochage de la face
antérieure de la vessie ou du col vésical par l’alène.
Elle serait favorisée par des antécédents chirurgicaux avec abord de l’espace de Retzius, par un trajet
de l’alène trop latéral, un passage de l’alène sur une
vessie incomplètement vidée et une expérience
chirurgicale limitée. Elle n’a aucune conséquence si
elle est reconnue pendant l’intervention grâce à la
cystoscopie qui doit être systématique (recommandation CNGOF 2009). Elle nécessite simplement de
retirer l’alène, d’effectuer un nouveau passage, en
général plus médian et de maintenir, pour certains,
la sonde vésicale deux à trois jours supplémentaires.
Une alternative de cette voie d’abord est la voie
rétropubienne descendante dérivée des techniques de cervicocystopexies simplifiées populaires
aux États-Unis dans les années quatre-vingt-dix.
Cette voie d’abord descendante est actuellement peu
pratiquée. La voie prépubienne est abandonnée car
associée à de moins bons résultats.
Voie transobturatrice
Figure 13.2. Bandelette sous-urétrale par voie
rétropubienne (TVT).
Cette voie décrite en 2001 par Emmanuel Delorme a
pour objectif principal d’éviter tout passage dans la
cavité abdominale, supprimant ainsi les risques
de plaies digestive et vasculaire rencontrés avec
le TVT rétropubien. Le risque de complication
Cette figure est extraite de l’ouvrage Chirurgie
de l’incontinence urinaire et du prolapsus par M. Cosson,
F. Haab, B. Deval, collection Techniques chirurgicales
en gynécologie, Paris, Masson, 2008.
Figure 13.3. Réglage de la tension de la bandelette sous-urétrale.
Cette figure est extraite de l’ouvrage Chirurgie de l’incontinence urinaire et du prolapsus par M. Cosson, F. Haab, B. Deval,
collection Techniques chirurgicales en gynécologie, Paris, Masson, 2008.
137
Manuel pratique d’urogynécologie
nence que la voie transobturatrice mais les données contradictoires disponibles ne permettent
pas de dire si cette différence est réellement significative. Pour le TVT rétropubien, les études à plus
de dix ans montrent que 75 à 80 % des patientes
sont toujours guéries concernant les fuites à
l’effort. En revanche, seulement 30 à 40 % des femmes opérées pour une incontinence mixte seront
encore « guéries ».
p­ eropératoire est faible. Le risque le plus important
est la plaie vaginale. Ce risque de plaie vaginale est
accru en cas de culs-de-sac vaginaux s’étendant très
en avant, de dissection vaginale insuffisante, ou si
l’opérateur n’a pas mis un doigt intravaginal guidant
le cheminement de l’alène à la sortie du trou
obturateur.
En 2003, de Leval a proposé une voie transobturatrice de dedans en dehors (TVT-O pour transvaginal tape-obturator) [10] (fig. 13.4) avec les objectifs
suivants : conserver les avantages de la voie transobturatrice, éviter les inconvénients supposés de la
voie transobturatrice de dehors en dedans (risque
exceptionnel de plaie vésicale, risque de plaie de
l’urètre par l’introducteur passé de l’extérieur
vers l’intérieur, éviter une incision et une dissection vaginale étendue afin d’introduire un doigt
jusqu’au relief osseux guidant la sortie de l’alène
pour éviter tout traumatisme vésico-urétral).
Facteurs de risque de récidive
L’incontinence urinaire d’effort isolée est l’indication de première intention donnant les
meilleurs résultats à court et surtout à moyen et
long termes. De nombreux facteurs de mauvais
pronostic ont été relevés : incontinence urinaire
mixte (c’est-à-dire IUE associée à un syndrome
d’hyperactivité vésicale), absence d’hypermobilité urétrale (urètre fixe), insuffisance sphinctérienne, obésité.
De nombreuses études évaluent les résultats de la
BSU pour traiter une incontinence urinaire mixte.
Il est classique de dire que plus d’une patiente sur
deux voit ses urgenturies améliorées par la mise en
place d’une BSU. Certains auteurs rapportent une
dégradation très significative des résultats fonctionnels avec le temps essentiellement, du fait de
l’aggravation ou de l’apparition de signes d’hyper­
activité vésicale. Holmgren, dans une série portant
sur 112 femmes ayant une incontinence urinaire
mixte, rapporte un taux de guérison subjective à
Résultats
Résultats selon la technique
de pose
À court terme, les voies rétropubiennes de bas en
haut et de haut en bas et les voies transobturatrices (de dedans en dehors ou de dehors en dedans)
donnent des résultats similaires compris entre
75 % et 92 %.
À long terme, la voie rétropubienne ascendante
semble donner de meilleurs résultats sur la conti-
Figure 13.4. Bandelette sous-urétrale par voie transobturatrice de dedans en dehors (TVT-O).
Cette figure est extraite de l’ouvrage Chirurgie de l’incontinence urinaire et du prolapsus par M. Cosson, F. Haab, B. Deval,
collection Techniques chirurgicales en gynécologie, Paris, Masson, 2008.
138
Chapitre 13. Chirurgie de l’incontinence urinaire à l’effort
4 ans après TVT de 60 % diminuant à 30 % à 8 ans
du fait de la réapparition d’urgenturies [11].
Concernant l’insuffisance sphinctérienne, les
techniques d’évaluation du sphincter urétral par
le bilan urodynamique et les valeurs « seuil » retenues pour la définir sont sources de nombreuses
polémiques. Une pression de clôture maximale
de l’urètre (PCMU) inférieure à 30 voire 20 cm
d’eau est souvent retenue. Pour le Valsalva leak
point pressure (VLPP) une valeur inférieure à
60 cm d’eau est habituellement prise en compte.
Un essai randomisé et une étude rétrospective
semblent démontrer que la pose d’une BSU par
voie rétropubienne (TVT) est plus efficace que la
voie transobturatrice lorsqu’il existe une insuffisance sphinctérienne [12, 13].
L’obésité est un facteur de risque de récidive (qu’il
s’agisse d’une IUE pure ou d’une IUE mixte) mais
la pose d’une BSU entraîne toutefois une très
importante amélioration de la qualité de vie particulièrement altérée dans cette population. L’étude
de Hellberg montre qu’au-delà d’un IMC à 35, le
taux d’échec de pose de BSU chute à 52 % à la fois
par échec de correction de l’incontinence urinaire
d’effort et par des urgenturies de novo [14].
Parallèlement, la perte de poids a un effet positif
sur la continence urinaire. Ainsi, une perte de 5 à
10 % du poids conduit à une réduction de 60 % du
nombre de fuites.
tains opérateurs à traverser à l’aveugle la voie
obturatrice, la pose des « mini-bandelettes » a été
décrite. Elle ne nécessite qu’une seule incision
vaginale. L’extrémité de la mini-bandelette reste
posée au niveau du muscle obturateur avant ou
sur la membrane obturatrice.
Deux mini-bandelettes (dont le TVT Secur représenté en figure 13.5 et le Mini-Arc) ont fait l’objet
d’études cliniques qui montrent que les résultats à
court terme sont déjà inférieurs à ceux observés
avec les bandelettes sous-urétrales, de l’ordre de
75 % [15, 16]. Une courbe d’apprentissage plus
longue est également décrite.
Place des injections
péri-urétrales
Le principe des injections péri-urétrales (fig. 13.6) est
de créer un obstacle au niveau du col vésical et d’augmenter la résistance urétrale à l’aide d’agents « bloquants » (bulking agents). Ceux-ci sont injectés sous la
muqueuse urétrale, par voie trans- ou para-urétrale.
Différents produits ont été proposés, et certains ont
été abandonnés du fait d’importantes complications
(polytétrafluoroéthylène, graisse autologue).
Une seule étude a été menée pour évaluer l’injection de graisse autologue à une injection de
sérum physiologique (placebo) [17]. L’efficacité du
­collagène s’atténuant avec le temps, il est nécessaire
de répéter les injections. Une étude randomisée a
montré, chez des patientes ayant une IUE avec
insuffisance sphinctérienne prédominante, que le
taux de guérison (absence de fuite) à un an est
Mini-bandelettes
Afin de diminuer les risques vésicaux et vasculaires de la voie rétropubienne et la crainte de cer-
Figure 13.5. Mini-bandelette sous-urétrale ( TVT Secur).
Cette figure est extraite de l’ouvrage Chirurgie de l’incontinence urinaire et du prolapsus par M. Cosson, F. Haab, B. Deval,
collection Techniques chirurgicales en gynécologie, Paris, Masson, 2008.
139
Manuel pratique d’urogynécologie
2
1
Figure 13.7. Sphincter urinaire artificiel
péricervical.
Cette figure est extraite de l’ouvrage Chirurgie
de l’incontinence urinaire et du prolapsus par M. Cosson,
F. Haab, B. Deval, collection Techniques chirurgicales
en gynécologie, Paris, Masson, 2008.
Figure 13.6. Injections péri-urétrales sous
guidage endoscopique.
Cette figure est extraite de l’ouvrage Chirurgie
de l’incontinence urinaire et du prolapsus par M. Cosson,
F. Haab, B. Deval, collection Techniques chirurgicales
en gynécologie, Paris, Masson, 2008.
à l’insuffisance de données à long terme et à l’existence d’alternatives plus efficaces, et la demande
d’inscription comme indication a été rejetée.
Plus récemment, l’utilisation de polyacrylamide
hydrogel (Bulkamid) (97 % d’eau) avec contrôle
direct de l’injection au moyen d’un mini-urétroscope montre une amélioration des résultats sur la
continence sans complications rapportées [20].
significativement supérieur pour les injections de
silicone par rapport aux injections de collagène.
Les deux essais randomisés ayant comparé les
injections péri-urétrales avec les traitements
chirurgicaux ont montré que les résultats à 6 et
12 mois sont meilleurs après chirurgie (bandelette
sous-urétrale ou fronde) [18, 19].
La Commission d’évaluation des produits et prestations de la Haute autorité de santé a publié le
13 juillet 2005 un avis sur l’évaluation d’un gel de
copolymère de dextran avec acide hyaluronique
(Zuidex) pour traitement de l’IUE. Il a été conclu
Sphincter artificiel
Le sphincter urinaire artificiel (fig. 13.7) est une
prothèse hydraulique totalement implantable
visant à restaurer la continence pour des femmes
jeunes ayant une incontinence urinaire sévère
avec insuffisance sphinctérienne. Il est constitué
140
Chapitre 13. Chirurgie de l’incontinence urinaire à l’effort
de trois éléments en élastomère de silicone : une
manchette péricervicale, un ballon réservoir
régulateur de pression mis dans l’espace de
Retzius, une pompe placée au niveau de la grande
lèvre. La pression sur la pompe permet le passage
du liquide de la manchette vers le ballon et autorise la miction. Au bout de 3 à 4 minutes, de façon
automatique, le liquide est transféré du ballon vers
la manchette pour restaurer la continence. Le
sphincter artificiel est actuellement une solution
thérapeutique très efficace dans les incontinences
urinaires graves. Le taux de succès global varie de
80 à 90 %, selon le sexe et l’étiologie de l’incontinence, chez les malades ayant leur sphincter en
place. Il existe, en effet, un risque d’explantation
dû à l’érosion des tissus par la manchette ou à
l’infection. À 10 ans, 40 % des patientes auront été
réopérées pour retirer ou changer un ou plusieurs
des éléments du sphincter.
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mais plus lourde), les injections péri-urétrales
(peu invasives mais beaucoup moins efficaces)
et le sphincter artificiel (réservé aux cas d’insuffisance sphinctérienne sévère après échec de
bandelette sous-urétrale).
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Manuel pratique d’urogynécologie
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142
Chirurgie des
prolapsus génitaux
Chapitre
14
Xavier Deffieux, Harvé Fernandez
tion morphologique et fonctionnelle exhaustive et
doivent être discutées en réunion de concertation
multidisciplinaire. En dehors des contre-indications anesthésiques pour état général précaire, la
seule contre-indication à la chirurgie du prolapsus
est l’absence de gêne rapportée par la patiente. On
voit encore trop de femmes ayant été opérées alors
qu’elles n’avaient aucune gêne, simplement parce
que leur médecin a fait le diagnostic lors d’un examen systématique. Si la patiente n’est pas gênée, le
gain escompté de la chirurgie est nul. La prise de
risque est donc injustifiée dans ce cas. Il n’y a pas
de raison d’opérer une patiente au seul motif de lui
éviter une potentielle aggravation quelques années
plus tard. En effet, il est établi que beaucoup de
prolapsus génitaux ne s’aggravent pas, seulement
2 % s’extériorisent et une proportion de 5 à 10 %
régresse après quelques années. De plus, l’âge
avancé n’est pas une contre-indication chirurgicale en soi.
Même si un essai randomisé récent montre une possibilité de réduire anatomiquement un prolapsus
génital par la rééducation [1], la seule vraie alternative du traitement chirurgical est représentée par les
pessaires. Une méta-analyse de la Cochrane Database
a pourtant montré qu’il n’existait aucun essai randomisé comparant le traitement chirurgical et les pessaires. Leur conclusion est qu’il n’existe pas de
consensus concernant le type de pessaire à utiliser,
les indications de chaque type de pessaire, les modalités de surveillance et de remplacement des pessaires [2]. Une étude longitudinale réalisée sur
322 patientes (âge moyen de 70 ans) ayant accepté le
pessaire montre un taux d’échec précoce de l’ordre
de 30 % (expulsion ou complication trophique). Une
amélioration de certains symptômes urinaires,
comme la nécessité de réintroduire le prolapsus pour
Une description systématique de la chirurgie du
prolapsus se heurte à deux écueils importants,
d’une part la complexité de l’évaluation préopératoire dont l’objectif est de déterminer quelles sont
les bonnes candidates à la chirurgie et d’autre part
la multitude des techniques opératoires à disposition (promontofixation pour la voie haute et
nombreuses techniques avec ou sans matériaux
prothétiques pour la voie basse).
Évaluation préopératoire
La stratégie thérapeutique du prolapsus découle de
l’évaluation clinique permettant d’évaluer les motifs
de consultation et la gêne réelle dont se plaint la
patiente. Nous ne reviendrons pas ici sur les symptômes amenant à consulter (cf. chapitre 2) mais nous
tenterons de dresser un tableau des indications.
Bonnes et mauvaises indications
de la chirurgie du prolapsus,
information des patientes
Les patientes consultant pour une gêne liée à l’extériorisation du prolapsus représentent la population de choix pour la chirurgie du prolapsus. Dès
qu’il s’agit de symptômes urinaires, anorectaux ou
sexuels et que la constatation du prolapsus est le
fait du médecin, les résultats à attendre de la
chirurgie sont beaucoup plus aléatoires. Une évaluation préopératoire des symptômes, de la gêne
ressentie et de la qualité de vie par des questionnaires spécifiques devrait être systématique
(cf. chapitre 2). Les décisions concernant les prolapsus récidivés doivent faire l’objet d’une évalua-
143
Manuel pratique d’urogynécologie
uriner, était observée chez certaines patientes. En
revanche, ils ont montré que l’utilisation du pessaire
n’était pas associée à une amélioration des symptômes d’urgenturies, de pollakiurie, d’incontinence, ni
des symptômes anorectaux (urgences, incontinence,
dyschésie). Seulement 47 % des femmes utilisaient
encore le pessaire au bout d’un an [3].
Il n’existe pas de recommandation pour limiter
les indications chirurgicales aux seuls échecs de
la rééducation et du pessaire. Toutefois, une
patiente sera d’autant plus convaincue de la
nécessité de la chirurgie si elle a fait l’expérience
d’une thérapie conservatrice bien menée mais
qui s’est avérée inefficace. Par exemple, pour
une patiente présentant une dyschésie et une
rectocèle, il nous semble indispensable, avant
d’envisager une chirurgie, de faire un bilan
complet de la dyschésie pour s’assurer de l’absence d’une autre étiologie et d’essayer des traitements médicamenteux (cf. chapitre 8). Il n’y a
pas non plus de recommandation concernant
une période de réflexion avant la chirurgie mais
deux consultations préopératoires sont d’autant
plus d’occasions d’expliquer à la patiente à la
fois les objectifs et les risques de l’intervention.
Compte tenu de l’absence de consensus concernant le type d’intervention à réaliser, il convient
de lui expliquer les différentes voies d’abord et
les raisons du choix pratiqué dans son cas (fig.
14.1). Toutes ces réflexions et explications doivent, tant que faire se peut, être reprises par écrit
dans la lettre qui sera adressée à son médecin
traitant et dont elle se verra remettre un
exemplaire.
sée en mode dynamique pour l’exploration du
prolapsus) pourrait apporter une amélioration de
la sensibilité de l’exploration préopératoire des
patientes concernant ce point précis. Une biopsie
d’endomètre peut aussi faire partie du bilan préchirurgical pour juger si une conservation utérine
est légitime ou pas, même si sa sensibilité pour la
détection des lésions infracliniques est médiocre.
Si une conservation du col utérin est envisagée,
un contrôle de frottis cervico-vaginal est nécessaire, et une recherche des HPV oncogènes doit
être réalisée chez les femmes à risque (antécédent
d’infection à HPV ou de dysplasie, tabagisme,
infection au VIH, conduites sexuelles à risque).
Discussions relatives
aux prolapsus récidivés
Il n’existe pas de recommandation précise sur le
type de chirurgie à réaliser en cas de récidive
après tel ou tel type de chirurgie initiale. La voie
d’abord dépendra donc de l’âge de la patiente, de
ses antécédents chirurgicaux (risque d’adhérences intra-abdominales) et du type de récidive.
L’utilisation de renforts prothétiques synthétiques fait l’objet d’un quasi-consensus en matière
de prise en charge des prolapsus récidivés.
L’hystérectomie n’est pas systématique même si
l’utérus participe à la récidive car sa réalisation
augmente le risque d’exposition prothétique,
surtout si un abord vaginal est choisi. Toutefois,
si l’utérus est de volume important, une hystérectomie sera souvent judicieuse ; dans ce cas,
une conservation du col devra être privilégiée
(sauf en cas de risque important de pathologie
cervicale) toujours dans l’optique de limiter le
risque d’exposition prothétique.
Discussion concernant
une éventuelle conservation
utéro-annexielle
Principes généraux
Sur le plan des explorations complémentaires, il
semble licite de réaliser au moins une échographie
pelvienne à la recherche d’une anomalie endométriale (hyperplasie, polype, processus endocavitaire quel qu’il soit) ou annexielle afin de l’explorer
avant de décider d’une éventuelle conservation
utéro-annexielle. On sait toutefois que la sensibilité de l’échographie est médiocre concernant le
dépistage des lésions cancéreuses endométriales
asymptomatiques, en particulier par son caractère opérateur dépendant. L’IRM pelvienne (utili-
de la chirurgie du prolapsus
Différents étages à traiter
Quand un prolapsus génital concerne les trois
étages associant une cystocèle, une hystéroptose
(ou ptose du fond vaginal) et une rectocèle (ou
élytrocèle), le traitement de ces trois étages s’impose. En revanche, quand un ou deux étages ne
sont pas concernés par le prolapsus, il n’y a pas de
144
Chapitre 14. Chirurgie des prolapsus génitaux
Prolapsus génital entraînant une gêne
et une altération de la qualité de vie
+
Echec pessaire / rééducation
Activité sexuelle présente ou désirée
Oui *
Non
Contre indication à la cœlioscopie ?
− Pelvis adhérentiel
− Obésité
− Insuffisance respiratoire
− Contre indication à l’anesthésie générale
Non
Oui
Chirurgie par voie vaginale
Haut risque de récidive ?
− Prolapsus récidivé
− Obésité
Promontofixation cœlioscopique
Non
Oui
Haut risque de complication
prothétique ?
− Antécédent de radiothérapie
− Diabète non équilibré
− Tabagisme important
− Atrophie vaginale sévère
− Traitement par corticoïde
− Immunosuppresseurs
Chirurgie par voie vaginale
sans prothèse
* Cas particulier :
Désir de grossesse
et hystéroptose isolée
ou prédominante
Oui
Non
Chirurgie par voie vaginale
avec prothèse
Chirurgie par voie vaginale
Richter-Richardson
Figure 14.1. Arbre décisionnel pour le choix de la voie d’abord et de la technique de traitement
du prolapsus génital.
145
Manuel pratique d’urogynécologie
r­ ecommandation ni de consensus concernant le
caractère systématique du traitement de l’ensemble
des étages. Certains opérateurs traitent systématiquement les trois étages même si le prolapsus génital ne concerne qu’un de ces trois étages, leur
argument principal étant de dire que le renforcement d’un étage favorise le développement d’un
prolapsus sur les autres étages. D’autres opérateurs
considèrent qu’il n’est pas licite de prendre un risque opératoire sur un étage non atteint puisque le
développement d’un prolapsus sur un étage non
traité n’est pas systématique. Ces considérations
doivent également prendre en compte le risque de
récidive propre de la patiente (obésité par exemple).
cutées. La première est de traiter préventivement
l’incontinence urinaire démasquée. Cette attitude
limite le risque d’incontinence urinaire postopératoire, motif majeur de mécontentement des
patientes, mais les expose à un risque de rétention
urinaire pour une incontinence qui n’était pas
patente. L’autre option est d’expliquer à la patiente
qu’il existe un risque d’incontinence urinaire
après la correction du prolapsus et que si celle-ci se
révèle, une réintervention sera réalisée quelques
semaines après la chirurgie du prolapsus. Cette
attitude expose donc à un risque de réintervention
mais celle-ci est mini-invasive si c’est une bandelette sous-urétrale qui est posée, ce qui est actuellement presque toujours le cas. Il a été prouvé que
cette attitude en deux temps ne fait pas perdre de
chances de continence à la patiente. Les deux attitudes sont donc acceptables selon les recommandations du CNGOF en 2009 [4]. Quelle que soit
l’attitude choisie, elle devra être expliquée à la
patiente en lui exposant les deux alternatives et en
lui laissant le choix après lui avoir expliqué ce qui,
dans son cas, nous a fait plutôt opter pour l’une ou
l’autre de ces attitudes. Ce peut être parfois la
constatation d’une insuffisance sphinctérienne
majeure qui va conduire à conseiller le traitement
concomitant de l’incontinence masquée ou, dans
d’autres cas, l’objectivation de troubles mictionnels (débitmétrie altérée avec résidu post-mictionnel) associés à l’incontinence masquée qui vont
faire préférer une option plus sage en deux temps.
Évaluation du risque de récidive
Plusieurs facteurs sont à prendre en compte :
l’étage du prolapsus, les facteurs liés à l’état général de la patiente et la technique opératoire.
L’étage antérieur (cystocèle) est le plus à risque de
récidive, puis vient l’étage moyen (fond vaginal,
utérus), puis l’étage postérieur (cul-de-sac de
Douglas et rectocèle).
Certaines pratiques sont à haut risque de récidive
comme par exemple une promontofixation antérieure isolée associée à une colposuspension de type
Burch qui expose à un risque important de récidive
de l’étage postérieur (élytrocèle et/ou rectocèle).
Certaines patientes sont à haut risque de récidive,
en particulier les patientes obèses et celles présentant une anomalie de structure des tissus conjonctifs (Ehler-Danlos par exemple).
Chirurgie par voie haute :
promontofixation
Évaluation du risque
d’incontinence urinaire
postopératoire
Cette intervention, actuellement quasiment exclusivement réalisée par cœlioscopie, consiste à traiter les trois étages d’un prolapsus génital. Une
prothèse synthétique est placée entre la vessie et le
vagin en avant et fixée à l’isthme utérin. Cette
prothèse « antérieure » sera fixée sur le ligament
vertébral antérieur commun en avant du promontoire (en regard de L5-S1). Une autre prothèse synthétique est placée entre le vagin et le rectum pour
traiter ou prévenir une rectocèle et une élytrocèle.
Cette prothèse « postérieure » est fixée sur l’isthme
postérieur mais il n’est pas recommandé de la
fixer directement sur le promontoire, sauf cas
particulier. Une douglassectomie (résection du
Si une patiente présente une incontinence urinaire à l’effort associée au prolapsus génital, la
quasi-totalité des chirurgiens proposeront un
traitement concomitant du prolapsus et de l’incontinence urinaire à l’effort.
La discussion concerne les patientes qui présentent
une incontinence urinaire « masquée » (ou potentielle), c’est-à-dire pour lesquelles c’est l’examen clinique vessie pleine prolapsus réduit qui a mis en
évidence des fuites urinaires à la toux (cf. chapitres 2
et 3). Dans ce cas, deux attitudes peuvent être dis-
146
Chapitre 14. Chirurgie des prolapsus génitaux
péritoine du cul-de-sac de Douglas) peut être
associée en cas d’élytrocèle importante. Une péritonisation complète des prothèses est indispensable à la fin de l’intervention. En effet, sur cinq cas
d’occlusions postopératoires dans la série de
Lefranc, quatre ont été observées sur un défaut de
péritonisation. Si une hystérectomie est associée
(en cas d’utérus volumineux ou pathologique), il
faudra réaliser une hystérectomie subtotale (avec
conservation du col) afin de limiter le risque d’exposition vaginale des prothèses.
face postérieure du vagin. Les points ne doivent
pas transfixier le vagin (il faudra donc vérifier par
un examen sous spéculum). La prothèse postérieure ne doit pas être tendue au-dessus du rectum sinon elle risque d’occasionner une dyschésie
importante. Le temps suivant est la dissection
vésicovaginale qui débute après placement de la
valve vaginale dans le cul-de-sac vaginal antérieur. Après repérage de la vessie, celle-ci est tractée par l’aide ce qui facilite l’ouverture du plan, là
encore souvent avasculaire (fig. 14.2). La dissection entre la paroi vaginale antérieure et la vessie
est poursuivie jusqu’à quelques centimètres du
trigone (visualisé par le ballonnet de la sonde
vésicale). La prothèse antérieure est étalée et fixée
à la paroi vaginale antérieure par 5 à 7 points au
fil non résorbable (fig. 14.3). Un ou deux points
Promontofixation laparoscopique
La patiente est placée en décubitus dorsal, les deux
bras le long du corps, avec une sonde urinaire à
demeure. Les membres inférieurs sont écartés
afin de pouvoir introduire une valve dans le vagin.
Aucune préparation digestive n’est nécessaire.
Cette intervention nécessite trois orifices de trocart. Un Trendelenburg important est nécessaire.
Une protection par des gélatines préviendra les
risques d’escarres au niveau des membres et du
vertex. Le premier temps de l’intervention consiste
à exposer la région pararectale droite en suspendant l’utérus, le sigmoïde et l’annexe droite. Après
incision du péritoine postérieur, la région du promontoire est exposée. On repère les éléments
potentiellement à risque : uretère droit, pédicule
sacré moyen et veine iliaque primitive gauche qui
croise la ligne médiane en dessous de la bifurcation aortique. L’hyperpression nécessaire à la
cœlioscopie peut « écraser » cette veine iliaque et
la rendre moins visible. Une fois la dissection réalisée, le chirurgien aiguille le ligament vertébral
antérieur commun par un fil non résorbable
(Mersuture 0 par exemple) et laisse le fil en attente.
Ce temps de l’intervention est un des plus « délicats » (risque de plaie de la veine iliaque primitive
gauche), voila pourquoi il est réalisé au début de
l’intervention. Ensuite le péritoine postérieur est
incisé jusqu’à la racine de l’utéro-sacré droit et
cette incision est poursuivie dans le Douglas. Pour
exposer le vagin, une valve malléable y est introduite. Le péritoine étant ouvert, le plan avasculaire entre la face postérieure du vagin et le rectum
est ouvert. La dissection rectovaginale est poursuivie jusqu’au cap anal au milieu, en prenant
contact avec le muscle levator ani latéralement. La
prothèse « postérieure » (interrectovaginale) est
étalée et fixée aux élévateurs de l’anus et/ou à la
Figure 14.2. Promontofixation laparoscopique :
dissection vésicovaginale.
Figure 14.3. Promontofixation laparoscopique :
mise en place de la prothèse antérieure
amarrée à la face antérieure du vagin par des
points au fil non résorbable.
147
Manuel pratique d’urogynécologie
f­ ixeront solidement la prothèse antérieure à la
face antérieure de l’isthme utérin. La prothèse
antérieure est ensuite glissée à travers la pars flacida du ligament large pour rejoindre le promontoire où elle sera amarrée grâce au fil laissé en
attente (fig. 14.4). Une péritonisation complète et
soigneuse est indispensable pour limiter au maximum le risque d’occlusion sur bride ou d’incarcération d’anse intestinale (fig. 14.5 à 14.7). En cas
d’hystérectomie subtotale associée, celle-ci devra
être subtotale (conservation du col) pour limiter le
risque d’exposition prothétique. Les prothèses
sont alors fixées sur le col en avant et en arrière,
après avoir placé les prothèses intervésicovaginale
et interrectovaginale. C’est ainsi le col qui est fixé
au promontoire par l’intermédiaire de la prothèse
antérieure dans ces cas d’hystérectomie subtotale
associée.
La durée opératoire moyenne est de 180 minutes. La courbe d’apprentissage montre qu’il faut
20 à 30 procédures avant de réduire significativement sa durée opératoire et 60 procédures
avant d’atteindre une durée opératoire optimale
[5, 6].
Une pose de bandelette sous-urétrale est associée
en fin d’intervention en cas d’incontinence urinaire à l’effort associée. Une colpopexie de type
Burch doit être évitée lors d’une promontofixation cœlioscopique car elle augmente le risque de
récidive postérieure, surtout si l’on ne met pas de
prothèse postérieure.
En cas de prolapsus rectal associé, une rectopexie
antérieure laparoscopique sera associée. Il s’agit
d’un traitement chirurgical simple et efficace du
prolapsus rectal extériorisé : dissection de la face
Figure 14.4. Promontofixation laparoscopique :
la prothèse est amarrée au ligament vertébral
antérieur commun.
Figure 14.6. Promontofixation laparoscopique :
péritonisation postérieure.
Figure 14.5. Promontofixation laparoscopique :
suture péritonéale antérieure.
Figure 14.7. Promontofixation laparoscopique :
aspect final de la péritonisation.
148
Chapitre 14. Chirurgie des prolapsus génitaux
Chirurgie vaginale
antérieure du rectum, une prothèse synthétique
non résorbable est suturée au rectum (rectopexie
antérieure) par des points non transfixiants et la
prothèse est amarrée sur le ligament vertébral
antérieur commun au niveau du promontoire.
Cette rectopexie antérieure comporte un risque
de récidive faible (< 5 %) et un risque limité de
dénervation du rectum (risque de constipation
postopératoire < 15 %).
Chirurgie vaginale avec tissus
autologues
La technique classique par voie vaginale consiste
à faire un traitement des différents étages du prolapsus. Là encore, certains chirurgiens traitent
uniquement les étages prolabés et d’autres traitent préventivement les étages non atteints. La
littérature n’est pas contributive sur ce point.
Beaucoup de techniques sont décrites [10, 11],
ayant toutes en commun l’utilisation des tissus de
la patiente (tissus « autologues ») et un taux de
récidive important (de 15 à 30 % en fonction de la
durée de suivi et de l’étage considéré) [12, 13].
Promontofixation
par laparotomie
La promontofixation par laparotomie a montré
son efficacité à long terme avec moins de 10 % de
récidive à 10 ans. Toutefois, la nécessité d’une
laparotomie alourdit beaucoup les suites opératoires et expose les patientes à des complications
spécifiques. Actuellement, depuis le développement de la promontofixation par cœlioscopie qui
est associée à des résultats identiques à moyen
terme, les indications de la laparotomie sont devenues exceptionnelles.
Par ailleurs, la cœlioscopie permet une dissection
rectovaginale plus poussée alors que la laparotomie butait sur cet espace avec un recours fréquent
aux voies mixtes (complément périnéal et vaginal
pour les rectocèle basses).
Traitement de l’étage antérieur
Le principe est de réaliser une incision vaginale
antérieure (colpotomie sagittale ou en T inversé)
puis de disséquer la vessie du vagin. La dissection
de la cystocèle est poursuivie jusqu’à ouverture des
fosses paravésicales. Ensuite, on réalise soit un renforcement sous-vésical par une plicature du fascia
pelvien viscéral (fascia de Halban), soit une bourse
par plicature de la vessie sur elle-même (points non
transfixiants). Une colpectomie limitée est systématiquement associée avant suture vaginale.
Traitement de l’étage postérieur
Études comparatives
entre la promontofixation
et la voie vaginale
Le traitement de la rectocèle (se traduisant par
une colpocèle postérieure basse) comporte une
colpotomie, une dissection de la rectocèle avec
ouverture des fosses pararectales et une plicature
du fascia pre-recti (équivalent postérieur de la plicature antérieure).
Le traitement d’une élytrocèle (se traduisant par
une colpocèle postérieure haute) comporte une
dissection de l’élytrocèle, une douglassectomie et
une plicature du fond du cul-de-sac péritonéal
restant par des points de Richter (à ne pas confondre avec la sacrospinofixation de Richter).
Les taux de récidive après promontofixation laparoscopique sont inférieurs à 5 % [6-9].
La réalisation d’une promontofixation par voie
abdominale, que cela soit par laparotomie ou
cœlioscopie, est significativement associée à un
plus faible taux de récidive de prolapsus, et
moins de dyspareunie que la colpopexie par
sacrospinofixation réalisée par voie vaginale.
Cependant, la voie abdominale est associée à un
temps d’intervention plus long, une durée
d’hospitalisation prolongée par rapport à la
voie vaginale. Toutefois, l’abord cœlioscopique
permet de diminuer la durée d’hospitalisation
par rapport à la laparotomie avec cependant
une durée d’intervention plus longue que la
voie vaginale.
Traitement de l’étage moyen
En cas d’utérus en place, le traitement de l’étage
moyen passera soit par une hystérectomie associée
à une sacrospinofixation du fond vaginal (intervention de Richter), soit par une ­sacrospinofixation
149
Manuel pratique d’urogynécologie
de l’isthme utérin avec conservation utérine (intervention de Richter-Richardson) en cas de désir de
grossesse ultérieure.
Pour les patientes ayant un antécédent d’hystérectomie, le prolapsus du fond vaginal est traité par
une sacrospinofixation de Richter.
Cette sacrospinofixation vaginale peut être uniou bilatérale, les résultats étant similaires.
L’avantage d’une sacrospinofixation bilatérale est
qu’elle permet d’éviter une déviation de l’axe du
vagin chez les femmes sexuellement actives bien
que ce point n’ait pas été exploré sur le plan fonctionnel. Il est parfois possible de fixer directement
la face postérieure du fond vaginal par l’intermédiaire d’une bandelette vaginale découpée et
d’exécuter cette suture par du fil résorbable. S’il
n’est pas possible d’adosser directement les tissus
vaginaux au ligament sacrosciatique, on utilisera
un fil non résorbable de type multifilament
(Mersuture) ou monofilament (Prolene) mais dans
ce cas, il est possible qu’une exposition vaginale
du fil soit observée à distance, parfois associée à
un abcès de la fosse ischiorectale.
périnéorraphie sera associée avec myorraphie des
élévateurs de l’anus en prenant garde de ne pas
faire de myorraphies trop hautes et trop serrées,
celles-ci étant associées à des dyspareunies d’intromission plus fréquentes.
Temps périnéal
Chirurgie vaginale avec prothèse
En cas de béance vulvaire associée et symptomatique ou de rectocèle très superficielle, une colpo-
Le fort risque de récidive observé avec la chirurgie par voie vaginale a amené au développement
Tableau 14.1.
Complications spécifiques
Les principales complications de la chirurgie du
prolapsus sont répertoriées dans le tableau 14.1.
Hormis le risque d’échec immédiat (faute technique) et de récidive, il existe bien entendu un risque de plaies vésicale et rectale lié à la dissection.
Ce risque est de l’ordre de 1 à 2 %, dépendant des
antécédents chirurgicaux de la patiente. Des dyspareunies de novo sont rapportées dans 10 à 15 %
des cas, conséquences des cicatrices vaginales, des
colpectomies et des myorraphies.
La sacrospinofixation peut se compliquer de douleurs pelviennes mais également d’une lésion du
nerf pudendal si le passage du fil à travers le ligament sacro-épineux est réalisé trop proche de
l’épine sciatique (cf. chapitre 9).
Complications des différentes voies d’abord pour la chirurgie du prolapsus.
Promontofixation
par laparotomie
Plaie vésicale ou rectale
0,5–1 %
Spondylodiscite
0,1 %
Exposition prothétique vaginale
1–4 %
Abcès et hématome de paroi
3–5 %
Laparoconversion
Abcès pelvien
Éventration sur orifice de trocart
Promontofixation
par cœlioscopie
1–3 %
0,1 %
3%
–
0,1 %
–
Voie vaginale
sans prothèse
1–5 %
–
2–5 %**
Voie vaginale
avec prothèse
2–4 %
–
6–15 %
0,1 %
–
–
0,5–5%
–
–
0,1 %
0,5 %
0,5–1 %
0,1–0,2%
–
Fistule vésicovaginale
ou rectovaginale
0,1 %
0,1 %
0,1 %
0,1 %
Péritonite, septicémie
0,1–0,5 %
0,1 %
0,1 %
0,1 %
Occlusion, volvulus sur bride
0,5 à 1 %
0,1–0,5 %
0,1 %
0,1 %
Dyspareunies
5–10 %
5–16 %
10–20 %
12 à 36 %
Récidive
6 %*
3–5 %
15–30 %
5–15 %
* À 10 ans.
** Exposition vaginale d’un fil de sacrospinofixation (Richter) si le fil utilisé est synthétique non résorbable.
150
–
Chapitre 14. Chirurgie des prolapsus génitaux
de techniques de renfort utilisant des matériaux
prothétiques synthétiques [14]. Le principe de ces
prothèses est qu’elles vont induire une rétraction des tissus autour d’elles, corrigeant ainsi le
prolapsus.
fection de la prothèse est très faible dès lors que
c’est du polypropylène monofilament macro­
poreux qui a été mis en place. La prise en charge
de ces expositions prothétiques nécessite en
général une résection de la partie exposée de la
prothèse et une suture vaginale. Si l’exposition
est très petite (< 2 cm 2), un traitement médical
peut être tenté par des œstrogènes et des antiseptiques locaux. Si l’exposition est complètement asymptomatique et s’il s’agit d’une patiente
âgée n’ayant plus de rapports, on peut laisser
l’exposition en l’état dès lors qu’il s’agit de polypropylène monofilament et qu’une surveillance
de la patiente est possible.
L’autre complication potentiellement sévère est
la rétraction prothétique exagérée. Il est entendu
que la rétraction prothétique et périprothétique
des tissus avoisinants est le mode d’action de ces
prothèses. Toutefois, dans 0,5 à 2 % des cas, le
phénomène de rétraction est amplifié faisant
apparaître des douleurs et dyspareunies. Dans
les cas sévères, une reprise chirurgicale avec
section des bras et/ou explantation prothétique
peut être discutée en sachant que les prothèses
non infectées sont très difficiles à retirer car
elles sont complètement intégrées aux tissus de
la patiente.
Particularités techniques
de la chirurgie vaginale
avec prothèses
Traitement prothétique de la cystocèle
et de la rectocèle
Les prothèses sont placées en intervésicovaginal (prothèse sous-vésicale) pour traiter une
cystocèle et en interrectovaginal pour traiter
une rectocèle. Ces prothèses ne doivent pas être
fixées car elles vont se rétracter dans des proportions importantes et tout point de fixation
pourrait être à l’origine de douleurs. Dans cette
chirurgie vaginale avec mise en place de prothèses, toute colpectomie doit être évitée.
L’hystérectomie doit être évitée car elle est suspecte d’augmenter le risque d’exposition prothétique. Les prothèses sont maintenant
disponibles sous forme de kit permettant un
passage transobturateur et trans-sacrosciatique
des bras prothétiques. Certains kits permettent
un passage transglutéal-­t ransacro-sciatique des
bras de la prothèse ­postérieure [15].
Études comparatives avec
la voie vaginale sans prothèse
Traitement prothétique du prolapsus
du fond vaginal
Les recommandations du NICE anglais (National
institute for health and clincal excellence) de juin
2008 apportent des informations importantes.
Dans 10 essais randomisés, le taux d’échec objectif est de 9 % pour la chirurgie prothétique quand
du matériel synthétique non résorbable est utilisé,
versus 18 % quand du matériel biologique résorbable est utilisé et 30 % pour la chirurgie sans renfort prothétique (OR 0,5 IC95 % : 0,3–0,7). Les
matériaux de type Pelvicol (prothèse biologique
résorbable) sont donc associés à un risque de récidive objective supérieur par rapport aux prothèses synthétiques. L’utilisation des prothèses
biologiques n’est donc pas actuellement justifiée
dans cette indication.
En revanche, les résultats sont beaucoup moins
tranchés dès lors que l’on raisonne en termes de
résultats subjectifs, c’est-à-dire en résultats fonctionnels. Dans cette méta-analyse, pour la cure de
Il est possible, à la place d’une sacrospinofixation
de type Richter de réaliser une sacropexie infracoccygienne grâce à une prothèse en polypropylène placée par voie transglutéale. Dans ce cas, la
dissection est la même que pour une sacrospinofixation bilatérale, voire parfois plus limitée, le
passage de la bandelette se faisant sous contrôle
digital plutôt que visuel.
Complications spécifiques
La principale complication de la mise en place
des prothèses synthétiques par voie vaginale est
leur « exposition » dans le vagin, jusqu’à 20 %
dans certaines séries [16]. Cette exposition prothétique vaginale peut être asymptomatique
mais elle entraîne fréquemment des leucorrhées
sales et des dyspareunies, voire une gêne sexuelle
pour le partenaire. En revanche, le risque d’in-
151
Manuel pratique d’urogynécologie
cystocèle, le taux d’échec subjectif est de 10 % quel
que soit le type de chirurgie (avec ou sans prothèse, biologique ou synthétique). Quand on
considère le taux de réintervention à 18 mois,
celui-ci est statistiquement supérieur pour la
chirurgie utilisant des prothèses résorbables (9 %)
par rapport aux interventions utilisant des matériaux biologiques (3 %) et par rapport aux interventions utilisant des prothèses synthétiques
(1 %). Ce résultat de « réintervention » ne tient pas
compte des réinterventions pour complication.
En effet, on connaît le taux d’exposition prothétique des prothèses synthétiques mises en place par
voie vaginale, proche de 10 à 20 % dans la plupart
des séries publiées.
L’intérêt des prothèses n’est pas le même pour les
différents étages du prolapsus. S’il a bien été montré par plusieurs essais randomisés que la mise en
place d’une prothèse synthétique non résorbable
diminue significativement le risque de récidive
des cures de cystocèle, ceci n’est pas vrai pour la
cure de rectocèle. Ainsi, si l’on suit au pied de la
lettre les données de la littérature, la mise en place
d’une prothèse pour la chirurgie de la rectocèle
n’est pas justifiée. De la même manière, la sacropexie infracoccygienne ne diminue pas le risque
de récidive du prolapsus du fond vaginal par rapport à la sacrocolpopexie de type Richter [17].
Seules les douleurs périnéales postopératoires
immédiates sont diminuées.
Pour la chirurgie vaginale de la cystocèle, seules les prothèses synthétiques non résorbables
(type polypropylène) ont montré un intérêt
dans la réduction de la prévalence des récidives.
Il existe maintenant des recommandations précises pour la fabrication des prothèses. La
norme AFNOR NF S94-801 demandée pour le
marquage CE recommande l’utilisation de
polypropylène monofilament tricoté de faible
grammage et macroporeux.
Certaines contre-indications se dégagent pour
cette chirurgie prothétique : antécédent de
radiothérapie pelvienne, atrophie vulvovaginale
sévère, immunodépression, infection vaginale
ou pelvienne active, corticothérapie systémique,
diabète non équilibré, tabagisme important,
obésité morbide. Dans la méta-analyse réalisée
pour le NICE, les taux de complications opératoires (hématomes, pertes sanguines, abcès)
n’apparaissent pas significativement différents
entre la chirurgie voie basse avec ou sans prothèse. Ce n’est pas étonnant puisque les temps
opératoires de dissection sont les mêmes. Par
ailleurs, le fait de mettre en place du matériel
prothétique expose au moins en théorie à un risque accru de complications infectieuses mais ce
type de chirurgie prothétique s’accompagne de
durées opératoires plus courtes, surtout depuis
l’avènement des kits prothétiques.
Conclusion
Dans l’état actuel des connaissances, chaque équipe
d’urogynécologie se doit de pouvoir proposer l’ensemble des techniques chirurgicales (promontofixation laparoscopique, chirurgie vaginale avec
tissus autologues et chirurgie vaginale avec prothèses synthétiques) de façon à pouvoir adapter au
plus juste la prise en charge à chaque patiente et à
pouvoir traiter les récidives.
Traitement chirurgical des prolapsus
génitaux
 La promontofixation par cœlioscopie est le
traitement de référence pour les femmes jeunes qui ne désirent plus de grossesse.
 Chez une femme ayant un risque important
de récidive (obésité, prolapsus stade 3 ou 4),
une chirurgie par voie vaginale devra comporter une interposition de prothèse synthétique
pour limiter ce risque.
Indications et contre-indications
reconnues de l’utilisation
des prothèses synthétiques
 Une conservation utérine est recommandée
dès lors qu’une mise en place de prothèse synthétique est réalisée, qu’il s’agisse d’une chirurgie par voie abdominale ou vaginale. Il faudra
simplement s’assurer de l’absence de pathologie utéro-annexielle.
Les indications reconnues par la plupart des
auteurs sont les prolapsus récidivés et la chirurgie
de première intention chez des patientes à très
haut risque de récidive (obésité, anomalie du collagène, stade 3 ou 4).
152
Chapitre 14. Chirurgie des prolapsus génitaux
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Index
A
Cystite interstitielle, 78
Cystocèle
chirurgie, 144
––IRM, 46
Cystomanométrie, 27
Abus sexuel, 109
Agénésie
––müllerienne, 116
––vaginale, 115
Anisme, 85
Anticholinergiques, 124
D
Débitmétrie, 25
Défécographie, 87
Déféco-IRM, 38, 87
Délire, 55
Dépendance, 53
Dépression, 56
Detrusitol, 124
DHEA, 118
Diagnostic
––incontinence urinaire, 13
––prolapsus génital, 18, 19
Ditropan, 124
Douglassectomie, 149
Douleurs
––myofasciales, 107
––périnéales, 99
––– psychisme, 108
––– topographie de la douleur, 100
––vésicales, 78
Duloxétine, 124
Dyschésie, 84
––défécographie et déféco-IRM, 87
––diagnostic, 86
––étiologie, 84
––manométrie anorectale, 87
––temps de transit colique, 87
––tests d’expulsion, 87
––traitement, 88
Dysfonctions sexuelles, 114
Dyspareunies, 115
Dyssynergie vésicosphinctérienne,
26, 31, 77
Dysurie, 73
––bilan urodynamique, 31
B
Bandelette sous-urétrale, 136
––chirurgie, 50
––échographie, 50
––IRM, 50
Béance vulvaire, 150
Biofeedback, 123
Bloc anesthésique, 102
Burch, 135
C
Calendrier mictionnel, 71
Calibration de l’urètre, 77
Capacité vésicale, 28
Carence hormonale, 55
Catalogue mictionnel, 15, 71
Caveolae, 53
Ceris, 124
Chirurgie
––incontinence urinaire à l’effort, 135
Chlorure de trospium, 124
Colposuspension, 135
Compliance vésicale, 28
Conservation utéro-annexielle, 144
Constipation, 82
––coloscopie, 83
––défécographie, 84
––examen clinique, 83
––manométrie anorectale, 84
––temps de transit colique, 84
––traitement, 84
Critères de Nantes, 100
Cystalgie, 78
155
Index
E
Hyperactivité
––détrusorienne, 28
––vésicale, 14, 72
Hypercompliance, 28
Hypocompliance, 28
Hystéroptose
––chirurgie, 144
––IRM, 47
Échographie
––endoanale, 46
––pelvipérinéale, 40
Électrostimulation périnéale, 124
Elmiron, 79
Élytrocèle, 47
––IRM, 47
Épidémiologie
––âge, 1
Exposition prothétique vaginale, 151
Extériorisation du prolapsus, 18
I
ICIQ, 16
Immaturité vésicale, 14
Incontinence
––anale, 88
––– écho-endoscopie anale, 89
––– échographie endoanale, 49
––– IRM, 49
––– manométrie anorectale, 89
––– traitement, 90
––urinaire à l’effort
––– bilan urodynamique, 30
––– chirurgie, 135
––– diagnostic, 13
––– échographie, 48
––– IRM, 49
––– test à la toux, 14
––– traitement, 123, 136
––urinaire masquée, 21
––urinaire mixte
––– bilan urodynamique, 31
––– diagnostic, 13
––urinaire sur urgenturies
––– bilan urodynamique, 31
––– diagnostic, 13
––– traitement, 124, 127
––urinaire transitoire réversible, 55
Indications de la chirurgie du prolapsus, 143
Infections urinaires à répétition
––bilan urodynamique, 32
Information des patientes, 143
Inhibiteurs de recapture de la sérotonine, 124
Instillations intravésicales, 79
Institutionalisation, 55
IRM pelvienne dynamique, 37
F
Facteurs de risque, 5
––césarienne, 9
––collagène, 6
––diabète, 8
––Ehlers-Danlos, 7
––grossesse, 8
––hormonothérapie, 8
––hyperlaxité, 7
––hyperpression abdominale, 9
––hystérectomie, 9, 10
––ménopause, 8
––nullipare, 7
––obésité, 8
––raciaux, 8
Femme âgée
––bilan urodynamique, 58
––catalogue mictionnel, 58
––dysurie et rétention, 61
––incontinence urinaire à l’effort, 60
––physiologie, 53
––rééducation comportementale, 59
––rééducation périnéale, 59
––sémiologie, 54
Fragilité, 57
G
Gériatre, 55
Grossesse
––dysurie, 63
––incontinence anale, 64
––incontinence urinaire, 63
––prévention des troubles urinaires, 65
––rapports sexuels, 64
––troubles anorectaux, 64
K
Kegel, 123
L
Laxatifs émollients, 88
M
H
Manœuvre, 15
––de Bonney, 15
––d’Ulmsten, 15
Manométrie anorectale, 87
Halban, 149
Hiatus urogénital
IRM, 42
Hydrodistension, 79
156
Index
Promontofixation, 146
––laparoscopique, 147
––par laparotomie, 149
Prothèse
––biologique résorbable, 151
––sous-vésicale
––– chirurgie, 51, 151
––– échographie, 51
––– IRM, 51
Mini-bandelettes, 139
Mobilité cervico-urétrale
––échographie, 45
––Q-Tip test, 14
Muscle élévateur de l’anus, 42
––IRM, 42
Myorraphie des élévateurs de l’anus, 150
N
NANC, 54
Nerf
––clunial inférieur, 104
––génitofémoral, 105
––ilio-inguinal, 105
––obturateur, 106
––pudendal, 100
Neuromodulation, 126
––S3, 127
Névralgie pudendale, 99
Nycturie, 71
Q
Q-Tip test, 14
Qualité de vie, 16, 22
Questionnaire
––de qualité de vie, 17
––de symptômes, 17, 23
R
Rectocèle, 85
––chirurgie, 144
––IRM, 47
Rééducation périnéale, 123
––prénatale, 67
Renforcement musculaire, 123
Renforts prothétiques synthétiques, 144
Résidu post-mictionnel, 25
Rétraction prothétique
––échographie, 51
Richter, 149
Richter-Richardson, 150
O
Obésité, 121
Œstrogénothérapie, 124
Oxybutynine, 124
P
Pad-test, 16
Périnée
––complet, 67
––descendant, 85
Perte d’autonomie, 57
Pessaires, 130, 143
Plicature du fascia
––pelvien viscéral
––pre-recti, 149
Pollakiurie, 71
Polymédication, 56, 57
Polyurie, 71
POP-Q-ICS, 20
Positions d’accouchement, 65
Prévalence
––incontinence urinaire, 1
––prolapsus génital, 3
Proctalgies fugaces, 108
Profilométrie urétrale, 29
Prolapsus
––génital
––– bilan urodynamique, 32
––– chirurgie, 143
––– examen, 19
––– IRM dynamique, 46
––– récidivé, 144
––– rééducation, 129
––– troubles sexuels après chirurgie, 116
––rectal, 85
S
Sacrospinofixation de Richter, 150
Sensibilité détrusorienne, 28
Sexothérapie, 118
Sexualité
––physiologie, 113
––pratiques, 113
Solifénacine, 125
Sphincter
––anal, 40
––– échographie endorectale, 40
––urinaire artificiel, 140
Sphinctérométrie, 29
Stimulation
––électrique périnéale, 123
––magnétique, 123
Stress post-traumatique, 109
Surpoids, 121
Syndrome
––d’hyperactivité vésicale, 14, 72
––– bilan urodynamique, 31
––de la charnière thoraco-lombaire, 107
––de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, 116
––douloureux pelvien complexe, 109
––douloureux vésical, 78
157
Index
T
Urgenturies, 13, 60, 72
Urodynamique, 25
Temps de transit colique, 87
TENS, 127
Tension-free vaginal tape, 136
Test à la toux, 14
Tests d’expulsion, 87
Thérapie comportementale, 122
Toltérodine, 124
Troubles anorectaux, 81
TVT, 136
TVT-O, 138
V
Vaginisme, 115
Vasalva leak point pressure, 29
Vesicare,, 125
Vidéo-urodynamique, 30
Vieillissement, 53
VLPP, 29
Voie
––rétropubienne, 136
––transobturatrice, 137
Vulvodynies, 106
U
Ulcère
––de Hunner, 79
––solitaire du rectum, 85
Ulmsten, 136
Urètre
––échographie, 44
––IRM, 42
Y
Yentreve, 124
158
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