Comment prévenir la morbidité chirurgicale de la thyroïdectomie totale pour goitre multinodulaire euthyroïdien

Article original
Comment prévenir la morbidité chirurgicale de la thyroïdectomie totale
pour goitre multinodulaire euthyroïdien ?
S. Montagne*, L. Brunaud, L. Bresler, A. Ayav, J.M. Tortuyaux, P. Boissel
Service de chirurgie C, CHU de Nancy-Brabois, Allée du Morvan, 54511 Vandœuvre-les-Nancy cedex, France
RE
´SUME ´
But de l’étude : La thyroïdectomie totale a été proposée
comme traitement initial des goitres multinodulaires euthy-
roïdiens bénins. Le but de cette étude est de déterminer, à
partir de notre expérience, les moyens permettant de
prévenir la morbidité liée à cette intervention.
Matériel et méthode : Nous analysons rétrospectivement
une série de patients opérés d’une thyroïdectomie totale
pour goitre multinodulaire bilatéral euthyroïdien entre jan-
vier 1996 et septembre 2000 dans le service de chirurgie
C (chirurgie générale et digestive) du CHU de Nancy.
Nous avons recherché la morbidité spécifique liée à ce
geste, au moyen de contrôles cliniques et biologiques
systématiques.
Résultats : Notre série comprend 64 patients, dont 51
femmes (79,7 %) et 13 hommes (20,3 %). L’âge moyen
était de 47 ans (22–76 ans). La morbidité récurrentielle a
concerné deux patients, sous forme d’une atteinte unila-
térale provisoire (1,6 %) et d’une atteinte unilatérale défi-
nitive (1,6 %). Deux atteintes provisoires (3,2 %) et une
atteinte définitive (1,6 %) de la branche externe du nerf
laryngé supérieur ont été suspectées cliniquement. Huit
patients (12,5 %) ont présenté une hypoparathyroïdie tran-
sitoire. Une patiente (1,6 %) présente une hypoparathyroï-
die définitive.
Conclusion : La morbidité après thyroïdectomie totale
pour goitre multinodulaire euthyroïdien bénin dans notre
étude est comparable aux données fournies par la littéra-
ture après thyroïdectomie totale ou subtotale. La morbidité
peut être prévenue par l’identification systématique du nerf
récurrent, et par une stratégie opératoire ayant pour but le
respect de la vascularisation parathyroïdienne. © 2002
Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS
Thyroïde / Goitre multinodulaire / Chirurgie / Morbidité
ABSTRACT
How to prevent surgical morbidity of thyroidectomy
for nontoxic and multiglandular goiter?
Aim of the study: Total thyroidectomy has been advo-
cated for the treatment of multinodular nontoxic and benign
goiter.The aim of this study, based on our experience, was
to define the surgical factors which permit to decrease
morbidity related to total thyroidectomy for multinodular
euthyroid benign goiter.
Methods and materials: In a retrospective study per-
formed between January 1996 and September 2000, all
records of total thyroidectomy for initial treatment of mul-
tinodular euthyroid benign goiter were reviewed. This
study allowed to specify recurrent and parathyroid morbid-
ity after surgery.
Results: There were 51 women and 13 men with a mean
age of 47 years. Recurrent laryngeal nerve injury occured
in 2 patients. It resolved in 1 patient but was permanent in
another (1.6%). Transient hypocalcemia was found in 8
patients (12.5%). One patient had permanent hypocalce-
mia (1.6%).
Conclusion: The results of our serie are comparable to
previous reports. Systematic identification of the recurrent
laryngeal nerve, and preservation of the parathyroid blood
supply permit to decrease the surgical morbidity. © 2002
Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS
Thyroid diseases / Goiter, nodular / Surgery / Morbidity
La thyroïdectomie totale (TT) a été proposée comme
traitement chirurgical initial des goitres multinodu-
laires euthyroïdiens [1-6]. Cette attitude radicale
présente l’avantage d’éliminer le risque de récidive
du goitre inhérent à toute chirurgie partielle, et par
conséquent d’éviter les complications liées aux
réinterventions sur la loge thyroïdienne [1-6].De
plus, la morbidité récurrentielle et parathyroïdienne
Reçu le 23 novembre 2001 ; accepté le 8 avril 2002.
*Auteur correspondant. Serge Montagne, 22, rue Pierre-Ronsard, 54630
Richardmenil, France ; Tél. : [phone] ; fax : [phone].
Adresse e-mail : [email protected] (S. Montagne).
Ann Chir 2002 ; 127 : 449-55
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S0003394402008039/FLA
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définitive après thyroïdectomie totale semble simi-
laire àcelle observée après thyroïdectomie subtotale
(TST) [1-6]. Ayant adoptécette attitude depuis
1996, il nous a paru utile de revoir les dossiers des
patients opérésd’une thyroïdectomie totale depuis
cette période, afindedéterminer la morbiditéde
cette intervention dans notre institution, puis de
définir les modalités techniques permettant de pré-
venir cette morbidité.
PATIENTS ET MÉTHODES
Nous avons revu rétrospectivement les dossiers des
patients opérésd’une thyroïdectomie totale pour
goitre multinodulaire bilatéral euthyroïdien entre
janvier 1996 et septembre 2000 dans le service de
chirurgie C (chirurgie générale et digestive) du CHU
de Nancy. Les patients opérés pour récidive d’un
goitre étaient exclus de l’étude. L’euthyroïdie était
définie par un taux de TSH compris entre 0,20 et
4,25 mUI/l associéàun taux de T4 normal. En
raison du «hungry bone syndrom »et de ses consé-
quences biologiques, les patients non en euthyroïdie
stricte ont étéexclus de principe de cette étude, afin
de rendre la série plus homogène vis-à-vis du risque
d’hypocalcémie postopératoire [7,8]. Nous avons
revu les compte rendus opératoires en recherchant le
caractère bilatéral de l’exérèse, la notion de repérage
du récurrent, le nombre et la localisation des para-
thyroïdes repérées. La calcémie et la phosphorémie
étaient contrôlées la veille de l’intervention, puis
quotidiennement pendant les trois jours suivant le
geste chirurgical. Une laryngoscopie postopératoire
n’était réaliséequ’en cas de dysphonie, ou de doute
peropératoire sur l’intégritéd’un nerf récurrent. Une
consultation systématique avec dosage phosphocal-
cique était réalisée six semaines aprèsl’intervention.
Lors de celle-ci, l’interrogatoire et l’examen clini-
que recherchaient systématiquement des arguments
en faveur d’une lésion du nerf récurrent (dysphonie)
ou de la branche externe du nerf laryngésupérieur
(fatigabilitévocale, irrégularitédans le timbre de la
voix, impossibilitéde chanter). L’hypoparathyroïdie
postopératoire précoce était définie soit par une
calcémie inférieure à75 mg/l sans hyperphosphoré-
mie, soit par l’association d’une calcémie inférieure
à80 mg/l et d’une phosphorémie supérieure à
40 mg/l [9].L’hypoparathyroïdie était considérée
définitive lorsque la poursuite d’un traitement
vitamino-calcique était nécessaire plus de 12 mois
aprèsl’intervention [9]. Les lésions récurrentielles
ou du nerf laryngéexterne étaient considérées défi-
nitives en l’absence de récupération complète au 12
e
mois postopératoire [2]. Un interrogatoire télépho-
nique a étéréaliséauprès des patients ayant présenté
une complication récurrentielle, laryngée externe ou
une hypoparathyroïdie. Les résultats biologiques ou
d’examen ORL postopératoires non en notre dispo-
sition ont étérécupérés. La durée, le type et la
posologie d’un éventuel traitement substitutif nor-
mocalcémiant étaient précisés.
L’indication de TT était retenue sur les données de
l’examen clinique et de l’échographie thyroïdienne
préopératoire. Dans quelques cas, la décision de TT
était prise devant la constatation peropératoire d’un
lobe controlatéral pathologique, alors qu’il était
supposéindemne d’après les données du bilan
préopératoire. La dissection du pôle supérieur droit
était réalisée dans un premier temps. Les branches
terminales de l’artère thyroïdienne supérieure (bran-
che interne ou antérieure, branche postérieure et
branche externe) étaient liées électivement. Lorsque
cela était possible, la branche postérieure de l’artère
thyroïdienne supérieure n’était pas liée avant d’avoir
identifié le mode de vascularisation de la parathy-
roïde supérieure. La dissection se faisait àdistance
du muscle crico-thyroïdien afind’éviter de léser la
branche externe du nerf laryngésupérieur. Le nerf
récurrent était systématiquement recherchéau voi-
sinage de l’artère thyroïdienne inférieure, et dissé-
quéjusqu’à son point de pénétration dans la région
crico-thyroïdienne. En cas de dissection difficile,
quelques mm
3
de parenchyme thyroïdien étaient
éventuellement laissées àce niveau, afind’éviter
toute lésion nerveuse. Les parathyroïdes étaient
toujours recherchées dans leur aire normale de
dispersion. Lorsqu’elles n’étaient pas identifiées en
position habituelle, la dissection n’était pas poussée
plus avant. Les branches de l’artère thyroïdienne
inférieure étaient liées au contact du parenchyme
thyroïdien afindepréserver la vascularisation para-
thyroïdienne. Les parathyroïdes identifiées mais de
vitalitécompromise ou douteuse étaient auto-
transplantées dans le muscle sterno-cléido-
mastoïdien.
RÉSULTATS
Notre série comprenait 64 patients, dont 51 femmes
(79,7 %) et 13 hommes (20,3 %). L’âge moyen était
450 S. Montagne et al.
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de 47 ans (22–76 ans). La notion d’antécédents
familiaux de thyréopathie était retrouvée dans 50 %
des cas. La duréed’évolution moyenne du goitre
était de 8 ans. Aucun des malades ne présentait de
dysphonie ni de trouble métabolique phosphocalci-
que préopératoire. Un bilan morphologique ultra-
sonographique a étésystématiquement réalisé. Une
cytoponction a étéindiquée chez 15 patients
(23,4 %). Le bilan préopératoire montrait un goitre
nodulaire bilatéral dans 78,1 % des cas. L’explora-
tion peropératoire a affirméle caractère bilatéral du
goitre dans 100 % des cas de la série. L’existence de
signes compressifs locaux a motivél’intervention
dans 49 cas (76,6 %). Onze de ces patients présen-
taient un goitre plongeant (17,2 %). L’indication
opératoire a étéportée dans 13 cas (20,3 %) pour
suspicion de néoplasme associéau goitre. Enfin,
deux interventions (3,1 %) ont concernédes patients
cancérophobes très demandeurs d’une exérèse totale.
Le nombre moyen de parathyroïdes retrouvées lors
d’une intervention était de 2,8. Quatre parathyroïdes
étaient retrouvées dans 34,3 % des cas (22 interven-
tions), trois parathyroïdes dans 26,6 % (17 interven-
tions), deux parathyroïdes dans 29,7 % (19 interven-
tions), un parathyroïde dans 4,7 % (3 interventions),
et aucune dans 4,7 % (3 interventions). L’auto-
transplantation d’une parathyroïde a étéréalisée lors
de quatre interventions (6,3 %). Les compte rendus
d’examen anatomopathologique font état de quatre
parathyroïdes intracapsulaires réséquées lors de qua-
tre interventions différentes (6,3 %). Les deux nerfs
récurrents ont toujours étéidentifiés. Une section
récurrentielle gauche a étéidentifiée lors d’une
intervention pour un goitre plongeant jusqu’à la
crosse aortique. La morbiditérécurrentielle a
concernédeux patients, sous forme d’une atteinte
unilatérale provisoire (1,6 %) et d’une atteinte uni-
latérale définitive (1,6 %) correspondant àla section
nerveuse identifiée en peropératoire. Deux atteintes
provisoires (3,2 %) et une atteinte définitive (1,6 %)
de la branche externe du nerf laryngésupérieur ont
étésuspectées cliniquement. Huit patients (12,5 %)
ont présentéune hypoparathyroïdie transitoire. Un
traitement calcique d’une posologie moyenne de
2,89 grammes et d’une durée moyenne de sept
semaines était alors prescrit. Une patiente (1,6 %)
présente une hypoparathyroïdie définitive nécessi-
tant un traitement vitaminocalcique depuis plus de 2
ans. Nous n’avons pas constatéde corrélation
évidente entre la survenue d’une hypocalcémie et le
nombre de parathyroïdes reconnues pendant l’inter-
vention. Une hypoparathyroïdie a étéobservée dans
chacun des groupes «0»et «une parathyroïde
repérée»(33 %, mais groupes àfaibles effectifs),
deux hypoparathyroïdies dans le groupe «deux
parathyroïdes repérées »(10,5 %), trois hypopara-
thyroïdies dont une définitive dans le groupe «trois
parathyroïdes repérées »(17,7 %), et deux hypopa-
rathyroïdies dans le groupe «quatre parathyroïdes
repérées »(9,1 %). Les complications non spécifi-
ques comprenaient un hématome compressif (1,6 %)
et un abcès de la loge thyroïdienne (1,6 %). Une
réintervention était nécessaire dans ces deux cas. La
mortalitéétait nulle. L’examen anatomopathologi-
que permettait la découverte d’un foyer de micro-
carcinome papillaire dans 7 cas (10,9 %).
DISCUSSION
Dès 1976, Perzik constatait une morbiditééquiva-
lente après TT ou TST pour goitre multi-nodulaire
euthyroïdien bénin [1].Après TT, des séries récentes
retrouvent un taux d’hypoparathyroïdie définitive
compris entre 0 et 2,6 %, et un taux de paralysie
récurrentielle définitive compris entre 0 et 1,6 %
(Tableau 1) [1,2,4-6]. Après TST, le risque parathy-
roïdien définitif est évaluéentre 0,15 et 5,4 %. Le
risque récurrentiel définitif est compris entre 0 et
1,4 % (Tableau 2) [1,4,9-11]. La morbiditéaprèsTT
pour goitre multinodulaire euthyroïdien bénin dans
notre étude est comparable aux données fournies par
la littérature aprèsTTouTST.
Une hypocalcémie survient après intervention
pour goitre euthyroïdien lorsque les parathyroïdes
ont étédévascularisées, traumatisées ou réséquées
[7,12].L’hypothèse d’une augmentation de la calci-
toninémie liée aux manipulations de la thyroïde lors
du geste a étéévoquée, mais aussi réfutée[8].Ilest
essentiel d’identifier et de respecter la vascularisa-
tion parathyroïdienne, assurée dans environ 80 %
des cas par l’artère thyroïdienne inférieure [13].
Dans 20 % des cas environ, la vascularisation para-
thyroïdienne supérieure s’établit au dépend de
l’artère thyroïdienne supérieure, en particulier de sa
branche de division postérieure [13]. Ceci impose
théoriquement de ne pas lier cette branche avant
d’avoir identifié la vascularisation parathyroïdienne
supérieure [9]. Cette identification nécessite une
Thyroïdectomie totale pour goitre euthyroïdien 451
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dissection synchrone de la dissection de la parathy-
roïde supérieure, de sa vascularisation, et des der-
niers millimètres du nerf récurrent avant sa pénétra-
tion dans la membrane crico-thyroïdienne [9]. Ce
geste, que nous réalisons lorsque les conditions
locales permettent sa réalisation avec sécurité, nous
semble néanmoins difficile lorsque le pôle supérieur
est hypertrophiéet nodulaire. Il nous paraîtpréféra-
ble dans ce cas de lier délibérément la branche
postérieure de l’artère thyroïdienne supérieure, plu-
tôt que de prendre un risque sur la dissection
récurrentielle. De plus, ce mode de vascularisation
est rarement bilatéral [13]. Classiquement, la para-
thyroïde inférieure est toujours vascularisée par
l’artère thyroïdienne inférieure. Cependant, Delattre
et coll. ne retrouvent cette disposition que dans 90 %
des cas [13]. Ceci est souvent liéàune agénésie de
l’artère thyroïdienne inférieure. La vascularisation
de la parathyroïde inférieure est alors le plus souvent
assurée par la branche antérieure de l’artère thyroï-
dienne supérieure, qui se termine àla face profonde
du muscle sterno-thyroïdien après avoir abandonné
son rameau parathyroïdien [13]. Cette disposition
paraît dangereuse puisque cette branche artérielle est
toujours liée lors de la libération du pôle supérieur.
Nous n’avons pas retrouvédans la littérature de
précaution technique particulière liéeàune éven-
tuelle vascularisation atypique de la parathyroïde
inférieure. Les avis divergent quant àla meilleure
façon de préserver la fonction parathyroïdienne.
Certains auteurs recherchent systématiquement les
quatre parathyroïdes et leur vascularisation [14].
D’autres ne le font jamais devant le risque de
blessure intempestive de ces glandes lors de la
dissection [1,2]. Pour notre part, nous ne recher-
chons les parathyroïdes que dans leur aire habituelle
de dispersion. La corrélation entre le nombre de
parathyroïdes repérées et l’incidence de l’hypocal-
cémie postopératoire n’est pas certaine, comme
nous avons pu le constater dans notre étude. La
dissection et les ligatures vasculaires sont systéma-
tiquement effectuées au ras de la capsule thyroï-
dienne, afindepréserver les rameaux artériels para-
thyroïdiens. Afin de diminuer la morbidité
parathyroïdienne, nous préconisons donc :
–de respecter l’artère thyroïdienne inférieure ;
Tableau 1. Morbiditéspécifique après thyroïdectomie totale pour goitre multinodulaire
Auteur/AnnéenHypoparathyroïdie
transitoire Lésion récurrentielle transitoire Hypoparathyroïdie définitive Lésion récurrentielle définitive
Perzik/1976 [1] 250 0 % 0,4 %
Reeve/1987 [2] 115 8,7 % 1,7 % 0 % 0 %
Carditello/1990 [4] 525 0,3 % 1,5 %
Rodier/1991 [5] 75 5,4 % 1,3 % 2,6 % 0 %
Peix/1996 [6] 124* 7,2 % 5,6 % 0,8 % 1,6 %
*série mixte GMN + Basedow
Tableau 2. Morbiditéspécifique après thyroïdectomie subtotale pour goitre multinodulaire
Auteur/AnnéenHypoparathyroïdie
transitoire Définition hypoparathyroïdie
transitoire
Lésion
récurrentielle
transitoire
Hypoparathyroïdie
définitive Lésion récurrentielle
définitive
Carditello/1990 [4] 132* 0,7 % 0,7 %
Demard/1988 [10] 223 33 % Ca <85 mg/l 2,7 % 5,4 % 0 %
La Gamma/1993
[11] 68 22 % Ca <2,20 mmol/l 16 % 3 % 1,4 %
Perzik/1976 [1] 664* 0,15 % 0,3 %
Proye/1982 [9] 150 3,3 % Ca <75 mg/l ou
Ca <80 associéà
P>40 mg/l
1,3 %
*séries mixtes GMN+Basedow
452 S. Montagne et al.
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–de rechercher lorsque les conditions locales le
permettent une éventuelle vascularisation de la para-
thyroïde supérieure par la branche postérieure de
l’artère thyroïdienne supérieure, qui est dans ce cas
conservée de rechercher les parathyroïdes unique-
ment dans leur aire normale de dispersion ;
–de réaliser des ultraligatures au contact du paren-
chyme thyroïdien ;
–d’autotransplanter les parathyroïdes dévasculari-
sées dans le muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Chonkich souligne que la TST n’offre aucune
protection supplémentaire par rapport àla TT vis-à-
vis du risque récurrentiel, si l’on décide de disséquer
et de repérer systématiquement le nerf récurrent [3].
Certains auteurs ne cherchent àl’identifier que dans
les deux derniers centimètres avant sa pénétration
dans la membrane crico-thyroïdienne, estimant
qu’une dissection plus étendue peut être àl’origine
de traumatismes [1,2,12].Sil’identification du nerf
est difficile àce niveau, Harness préconise de le
rechercher dans la région de l’artère thyroïdienne
inférieure, ce que nous réalisons systématiquement
[12]. La dissection du récurrent peut être difficile à
proximitéde son point de pénétration dans le larynx.
Un «mini-mur »postérieur peut alors être réaliséà
ce niveau, comprenant la capsule thyroïdienne pos-
térieure et une fine lame de parenchyme thyroïdien
[10]. Chez 0,3 à1 % des patients, il existe un nerf
récurrent non-récurrent àdroite [15]. Le nerf vient
alors directement du nerf vague jusqu’au larynx,
sans passer par le médiastin supérieur. Cette anoma-
lie doit être suspectée et identifiée si le nerf récurrent
n’est pas retrouvédans son trajet habituel. L’inci-
dence du volume du goitre plongeant sur le risque
récurrentiel est controversé. Dans notre série, la
seule paralysie récurrentielle définitive était obser-
vée chez un patient présentant un goitre plongeant.
Goudet et coll. retrouvaient 3 % d’atteintes défini-
tives contre 0 % dans un groupe appariéde goitres
cervicaux [16]. Cette différence était cependant non
statistiquement significative. Makeieff ne constatait
que 1,2 % d’atteintes récurrentielles définitives dans
une série de 210 interventions pour goitre plongeant,
dont 40 % de lobectomies [17].Afin de diminuer la
morbiditérécurrentielle, nous recommandons :
–de rechercher systématiquement le nerf récurrent
àproximitéde l’artère thyroïdienne inférieure ;
–de le disséquer jusqu’à son point de pénétration
laryngé;
–de laisser un «mini-mur »postérieur de paren-
chyme thyroïdien au contact de sa portion terminale
lorsque la dissection est difficile àce niveau.
Le nerf laryngéexterne est une branche du nerf
laryngésupérieur, qui innerve principalement le
muscle crico-thyroïdien (tenseur des cordes voca-
les), les muscles sous-glottiques, la glande thyroïde.
Les séquelles secondaires àune lésion de ce nerf
sont la perte de l’étendue vocale avec gravité
anormale de la voix, une fatigabilitéanormale de la
voix, et l’impossibilitéde chanter. Ceci peut cons-
tituer un réel handicap dans certaines professions
[18]. Les examens complémentaires àvisée diagnos-
tique sont complexes et ne sont pas de pratique
courante (électromyographie, stromboscopie). C’est
àcause du manque de critères objectifs simples que
la fréquence de cette paralysie reste difficile à
déterminer. L’incidence de cette complication est
évaluée entre 0 % et 58 % des patients [19,20]. Pour
notre part, nous avons systématiquement recherché
lors des consultations postopératoire une fatigabilité
vocale, une irrégularitédans le timbre de la voix, ou
l’impossibilitéde chanter. La morbiditélaryngée
externe constatée dans notre série est uniquement
basée sur la plainte fonctionnelle. Il est donc proba-
ble que nous sous-évaluons le taux réel d’atteintes
de ce nerf, ainsi que le taux de lésions récurrentiel-
les. Les particularités anatomiques du nerf laryngé
externe expliquent qu’il est difficile, voire illusoire
de chercher àl’individualiser [18]. De plus, il est
impossible de différencier le rameau moteur d’un
rameau sympathique si on ne dispose pas d’un
stimulateur [18].L’existence de branches collatéra-
les destinées àla thyroïde rend ce nerf vulnérable
lors de la mobilisation du pôle supérieur. Par
ailleurs, le nerf laryngéexterne s’insinue souvent au
niveau de la bifurcation de l’artère thyroïdienne
supérieure [3]. Pour éviter toute lésion nerveuse àce
niveau, nous disséquons et réalisons des ligatures
séparées des branches de division de l’artère thyroï-
dienne supérieure sans mobiliser le pole supérieur
de la thyroïde. Les hémostases au bistouri électrique
sont proscrites au niveau du muscle constricteur du
pharynx ou du muscle crico-thyroïdien, afind’éviter
une lésion du nerf àce niveau.
A morbiditéégale, la TT est supérieure aux
exérèses non totales puisqu’elle élimine tout risque
de récidive du goitre [1-6].L’incidence exacte des
récidives est mal connue, évaluée entre 6 et 15 %
Thyroïdectomie totale pour goitre euthyroïdien 453
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