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Nationalité : Pays de formation :
En cas d’occupation à temps partiel du titulaire de l’autorisation temporaire
Autres activités
Entreprise : Téléphone :
Rue : Taux d’occupation en % :
NPA / Lieu : Activité :
Entreprise : Téléphone :
Rue : Taux d’occupation en % :
NPA / Lieu : Activité :
(pour les autres activités éventuelles, veuillez utiliser une feuille supplémentaire)
Organisation de l’entreprise
A/ Nbre de contrôleurs électriciens/chefs monteurs*
B/ Nbre de monteurs-électriciens**
C/ Nbre d’électriciens de montage**
D/ Nbre d’auxiliaires
E/ Nbre d’apprentis
Total des personnes à surveiller (B-E)
* avec brevet fédéral
** avec certificat fédéral de capacité ou diplôme reconnu équivalent par l’ESTI
Einzugsgebiet des Betriebs
Zone d’activité de l’entreprise
Travaux dans le domaine des installations
soumises à autorisation en % (évaluation)
Certifié exact
Le titulaire de l’autorisation:
........................................................................ Date :
Signature
Annexes obligatoires pour porteur avec formation suisse
Copie du certificat d’examen de contrôleur électricien/chef monteur ou du certificat de contrôleur délivré
par l’ESTI ou document attestant que les exigences posées aux électriciens d’exploitation sont remplies selon
l’art. 13 OIBT
Annexes obligatoires pour porteur avec formation étrangère1
copie du passeport ou d’une carte d’identité
curriculum vitae avec bref descriptif des activités concrètes exercées dans le cadre de la profession
copies certifiées2 des diplômes et attestations obtenus au cours de la formation professionnelle
copies certifiées des certificats / attestations pour les stages suivis lors de la formation professionnelle
Dans une langue officielle suisse (allemand, français, italien) ; d’éventuelles traductions doivent être
délivrées par des traducteurs/traductrices agréé(e)s.
Une copie certifiée est une photocopie du document original portant l’annotation (tampon et signature en
original), selon laquelle la copie correspond au document original et que rien n’y a été changé.
*Pour les personnes ressortissants d’un pays membre de l’UE / AELE uniquement. En version originale ou
sous la forme de copie certifiée.