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antibiothérapie en orl

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CHU NEDIR MOHAMED
UNITE BELLOUA
PRESENTE PAR Dr MOKEDDEM
ASSISTE PAR Pr SAHEB
Plan du cours
 Introduction
 Intérêt de la question
 Données microbiologiques des principaux agents étiologiques
 Principes généraux des antibiotiques
 Modalités d’utilisation des ATB
 Principales indications O.R.L.
 Surveillance du traitement
 Antibioprophylaxie en chirurgie ORL
 Conclusion
Introduction:
On appelle antibiotique toute substance qui à faible concentration inhibe la
croissance bactérienne. L’antibiothérapie a un intérêt majeur en médecine :
– Elle permet de guérir des maladies infectieuses bactériennes qui engageaient
autrefois le pronostic vital.
– Elle raccourcit l’évolution d’affections moins graves, source d’absentéisme
scolaire ou professionnel.
En O.R.L. elle est:
 – Soit curative, afin de traiter une affection bactérienne prouvée. Elle est
actuellement confrontée à l’augmentation de la résistance de certaines
souches tels que Hæmophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae.
– Soit prophylactique, concernant essentiellement la chirurgie O.R.L.
Intérêt de la question:
 Connaitre la notion de bio disponibilité, la concentration minimale
d’inhibition demi vie et élimination,
 connaitre les principales classes d’A T B utilises en O R L, leurs
spectre d’activité et les modalités d’utilisation.
 Connaitre les germes les plus fréquent pour pouvoir instaurer une
antibiothérapie probabiliste le plus rapidement possible.
 Emergences de souches résistantes au ATB.
 Connaitre les principes généraux du choix d’un A T B pour
l’antibioprophylaxie propre à la chirurgie O R L et cervico -faciale
Données microbiologiques des
principaux agents étiologiques:
Les virus:
Les virus impliqués dans la majorité des cas sont : le virus grippal, le
Myxovirus influenzae et para influenzae, le rhinovirus, l'adénovirus,
l'herpès virus, l'Epstein Barr virus et le virus respiratoire syncitial (VRS).
Les bactéries
A. Hæmophilus influenzae :
Les bactéries du genre Haemophilus sont de petits bacilles ou coccobacilles à Gram
négatif
la résistance à la pénicilline du groupe A (bétalactamases) ne cesse d'augmenter. Le
taux de résistance à cet antibiotique dans les voies respiratoires hautes se situe
entre 20 et 35 %.
En Algérie, une enquête menée au CHU de Béni-Messous retrouve que 25 % des
souches d'H. influenzae isolées de la sphère ORL sont sécrétrices de
bêtalactamase alors que la résistance au cotrimoxazole est inférieure à 10%.
Les macrolides classiques (érythromycine, spiramycine, lincomycine) sont peu actifs
sur Hæmophilus contrairement aux nouveaux (azithromycine, clarithromycine,
roxithromycine) qui possèdent une meilleure activité.
B. Streptococcus pneumoniae :
En Algérie,35% des pneumocoques isolés de la sphère ORL chez l'enfant sont
résistants à la pénicilline, dont la majorité sont résistants intermédiaires.
Cette résistance est souvent associée à la résistance aux tétracyclines, aux
macrolides (anciens et nouveaux) et au cotrimoxazole, limitant ainsi les
alternatives thérapeutiques.
L'amoxicilline à double dose est indiqué en cas de résistance intermédiaire à la
pénicilline alors que l'infection à pneumocoque ayant une résistance de haut
niveau à la pénicilline nécessite le recours aux céphalosporines de 3ème
génération.
C. Streptococcus pyogènes :
appelé aussi Streptococcus bêta hémolytique du groupe A.
Aucune résistance à la pénicilline ou aux céphalosporines n'a été à ce jour
retrouvée, cette molécule représente l'antibiotique de choix.
En revanche des résistances aux macrolides sont décrites dont les taux se
situent entre 5 et 25%.
En Algérie, moins de 10% des souches sont résistantes.
Les streptocoques résistants aux anciens macrolides sont aussi résistants aux
nouveaux.
D. Staphylococcus aureus :
Les staphylocoques sont des cocci à Gram positif, souvent arrangés sous
forme de grappes de raisin irrégulières.
résistants dans presque 100 % à la pénicilline G et sensible à la pénicilline
M (oxacilline).
Les souches résistantes à cet antibiotique n'existent qu'en milieu
hospitalier.
L'oxacilline, les céphalosporine de 1ère ou 2ème génération, l'association
amoxicilline + acide clavulanique ou le cotrimoxazole sont les
antibiotiques de choix.
E. Moraxella catarrhalis :
résistant à la pénicilline A dans 90 %. Cette bactérie fréquente dans les
pays développés est rare en Algérie. L'Augmentin® et les C1G sont
indiqués dans le traitement des infections dues à cette bactérie.
F. Entérobactéries :
ont un taux élevé de résistance acquise à la pénicilline A. Le
cotrimoxazole, les céphalosporines de l ère ou de 2ème génération et
l'Augmentin® sont les molécules antibiotiques les plus actives.
G. Autres bactéries rares
• Chlamydia pneumoniae :
bactéries de très petite taille, parasite intracellulaire obligatoire. Résiste
naturellement aux bêtalactamines, les antibiotiques les plus actifs sont les
tétracyclines, les macrolides et les fluoroquinolones.
• Mycoplasma pneumoniae :
bactérie dépourvue de paroi et de ce fait résistante aux bêtalactamines. Les
tétracyclines et les macrolides sont très actifs.
Principes généraux des antibiotiques
I. Données microbiologiques:
A. Mode d’action:
La plupart des antibiotiques inhibe une des phases de la multiplication
bactérienne:
1.Synthèse de la paroi bactérienne(peptidoglycane): β-lactamines,
glycopeptides, fosfomycine, cyclosérine, bacitracine
2.Activité sur la membrane cytoplasmique: polymyxines, la colistine,
gramicidines et tyrocidine
3.Synthèse de l’ADN bactérien: quinolones, sulfamides(sulfaméthoxazole),
vancomycine,acide nalidixique, fluoroquinolone, metronidazole, novobiocine.
4.Synthèse de l’ARN: rifampicine par l’inhibition de l’ARN-polymérase
5.Synthèse des protéines bactériennes: aminosides, macrolides, cyclines, acide
fusidique.
B.Activité antibactérienne: est définie par la CMI et la CMB
1.La Concentration Minimale Inhibitrice(CMI)
Concentration minimale d'antibiotique permettant d'inhiber totalement la
multiplication bactérienne, après 18 à 24 heures de contact à 37°.
2.La Concentration Minimale Bactéricide (CMB)
Concentration minimale permettant de détruire 99,9 % des bactéries après
18 à 24 heures de contact avec l'antibiotique.
3.La CMI et la CMB sont caractéristiques d'un antibiotique pour une
souche donnée:
−Rapport CMB / CMI = 1: l'antibiotique est dit "bactéricide absolu"
−Rapport CMB / CMI proche de 1: l'antibiotique est dit «bactéricide»
−Rapport CMB / CMI > 2: l'antibiotique est dit «bactériostatique»
4.Le classement en sensible ou résistant dépend de la possibilité d’atteindre
aisément la CMI dans l’organisme après administration du traitement.
C.Spectre antibactérien:
•Ensemble des bactéries sur lesquelles l’antibiotique est actif.
•Il est Important à connaitre lors du choix d’un traitement probabiliste.
•Prend en compte les résistances naturelles et les résistances acquises des
germes ( Le spectre d’un antibiotique peut donc changer au cours du temps).
•Nous distinguons:
−les antibiotiques à spectre étroit:
•Agissant principalement sur les Gram(+): peni-G, macrolides, vancomycine
•Actifs contre les Gram(-): aminoglycosides, polymyxines
−Les antibiotiques à spectre large: Cephalosporines, tetracyclines,
choloramphenicol, sulfamides
D.Résistance:
•Naturelle: existence d’un ou de plusieurs mécanismes de résistance innés,
donc propres à l’espèce bactérienne. Intervient dans la définition du spectre
clinique.
•Aquise: acquisition d’un mécanisme de résistance pour une souche d’une
espèce habituellement sensible.
-Chromosomique: Elle résulte d’une mutation de l’ADN bacterien.
Toutes les mutations ont pour conséquence la perte ou la modification d’une
protéine structurale ou enzymatique.
-Extra chromosomique:(plasmides)
la résistance plasmidique est liée à la synthèse de protéines additionnelles et
non à une modification des constituants normaux de la bactérie.
Elle est souvent une multi résistance et donc elle nécessite une association
antibiotique.
II. Caractéristiques pharmacologiques:
A. Pharmacodynamie
La pharmacodynamie correspond a l’étude des effets de l’antibiotique sur les bactéries.
Leur efficacité est évaluée par:
−CMB : concentration minimale bactericide
−TMB : temps de contact minimal bactéricide
•Parmi les ATB bactéricides, on distingue:
−ATB à Activité bactéricide concentration-dépendante: (Aminosides, fluoroquinolones,
imidazoles). En pratique, on cherchera à obtenir des pics de concentration élevés
−ATB à Activité bactéricide temps-dépendante: (B-lactamines(sauf rocephine) ,
glycopeptides ,macrolides). En pratique, on cherchera à obtenir une concentration
constante > CMB pendant plusieurs heures
B.Pharmacocinétique:
•La pharmacocinétique étudie l’effet de l’organisme sur les antibiotiques. Pour être
efficace, un antibiotique doit avoir une bonne pénétration tissulaire, Celle-ci
dépend non seulement du tissu infecté mais aussi de la posologie retenue.
1.
Absorption:
−La biodisponibilité se définit comme étant la fraction de la dose du médicament
administré qui atteint la circulation générale et la vitesse à laquelle elle l’atteint.
−Certains ATB ont une biodisponibilité nulle et doivent être administrés par voie
parentérale pour exercer un effet systémique(aminosides, glycopeptides, penicilline
M). D’autres ont une biodisponibilité excellente (la rifampicine, sulfamides,
metronidazole, fluoroquinolone)
2.
DISTRIBUTION:
-
Fixation aux protéines plasmatiques + distribution tissulaire.
-
Est caractérisé par le volume apparent de distribution (VAD)
-
Différents facteurs conditionnent l’affinité du médicament pour les
différents tissus dont ses caractéristiques physico-chimiques et les facteurs
liés au patient: Age, Déshydratation, Obésité, Etat de choc, Insuffisance
cardiaque chronique, insuffisance rénale…
-
Sites difficiles d’accès: cerveau, LCR, os, prostate , œil et endocarde.
-
La diffusion est modérée pour les betalactamines, aminosides, glycopeptide.
Elle est bonne pour les tétracyclines les macrolides, fluoroquinolones,
fosfomycine,lesC3G par voie parentérale, et l’acide fusidique.
3.
Elimination:
−L’élimination des médicaments se fait par le biais du rein et/ou du foie sous
forme métabolisée ou non.
−Les autres voies (salivaires, pulmonaire…) sont usuellement négligeables.
−En cas d’insuffisance hépatocellulaire, les médicaments à élimination hépatique
doivent être utilisés avec prudence (adaptation posologique).
−En cas d’insuffisance rénale, les médicaments doivent être réajustés en fonction
de la clearance de la créatinine en réduisant les doses ou en les espaçant.
Demi-vie d’élimination
• Temps pendant lequel la concentration plasmatique diminue de moitié
pendant la phase d’élimination.
• Demi-vie:
– courte < 4 h,
– moyenne entre 4 et 12h,
– longue > 12h.
Modalités d’utilisation des ATB
Toute antibiothérapie doit être raisonnée et justifiée.
Notre choix doit être guidé par des questions auxquelles on doit répondre :
quel est le site infecté ?
Quelle bactérie est en cause ?
Sur quel terrain survient cette infection?
S’agit-il d’une bactérie résistante?
Quel est le cout du traitement?
1. Indications et modalités de prescription: [HAS 2014]
La prescription d’un antibiotique repose sur un diagnostic précis, s’appuyant si
possible sur les tests diagnostiques rapides, sinon traitement probabiliste en se
référant à l’étiologie bactérienne la plus probable .
Prendre en considération
-la diffusibilité de l’antibiotique dans le site infecté.
-La présence de facteurs de risque de développer une résistance: infection
nosocomiale, présence d’une collection, constitution d’un biofilm, matériel..
-les caractéristiques du patient: âge (extrêmes), poids en pédiatrie, fonction
hépatique et rénale (clairance de la créatinine chez la personne âgée), fragilité
(diabète, déficit immunitaire), grossesse et allaitement;
Un spectre de l’antibiotique le plus étroit possible; une durée de traitement la
plus courte possible afin d’éviter la sélection de souches résistantes.
Il est préconisé de:
• privilégier la voie orale.
•éviter de prescrire le même antibiotique ou la même classe dans les 3 mois
d’une précédente utilisation chez un même patient.
•respecter les posologies et les durées de traitement préconisées.
•évaluer de nouveau l’efficacité du traitement antibiotique sur les symptômes
entre 48 et 72 heures après le début du traitement.
2. Éviter une prescription inutile d’antibiotique :
L’utilisation de test rapide de diagnostic, quand disponibles, permet d’éviter des
traitements antibiotiques inutiles quand il est négatif : (TDR) dans l’angine.
La présence de bactéries sur un prélèvement n’est pas synonyme
d’infection (contamination).
L’aspect purulent ou muco-purulent des sécrétions nasales n’a pas valeur d’infection
bactérienne.
Souvent, le traitement antibiotique n’est pas urgent. En cas de doute sur l’utilité de
prescription d’un antibiotique il est préférable de temporiser et de réévaluer à 48 heures.
Il n’y a pas lieu de prescrire un antibiotique dans les infections suivantes, en majorité
virales: rhinopharyngite aiguë; sinusite maxillaire de l’adulte ou de l’enfant lorsque
l’évolution sous traitement symptomatique est favorable ; otite moyenne aiguë enfant de
plus de 2 ans ; otite moyenne aiguë congestive et séro-muqueuse ; otite externe (en
dehors de l’otite externe maligne du diabétique) ; otorrhée sur drain.
3. L’association d’antibiotiques, n’étant pas systématique, elle répond à 3
règles:
Elargir le spectre
Obtenir une synergie
Prévenir la survenue de résistances
4. Le traitement doit être adapté après antibiogramme interprété:
5. La durée du traitement n’excéde souvent pas les 10 à 14jours, sauf cas
particuliers, Une durée de sept jours suffit à traiter la majorité des
infections bénignes à pyogènes.
PRINCIPALES INDICATIONS
O.R.L.
I.
Les otites :
1) otites externes:
Il s’agit d’une dermo épidermite de la peau du CAE d’origine infectieuse elle peut
être localisée (furoncle du conduit) ou toucher tout le conduit (otite externe
généralisée ou diffuse).
Elle peut être diffusée au pavillon et à la région péri auriculaire
L’otite externe est une pathologie infectieuse fréquente des adeptes des sports
aquatiques
‣ Ps . aeruginosa, S. aureus
‣ pas d’antibio par voie systémique
‣ Antibiothérapie locale
‣ bains d’oreille de 5 min matin et soir 10 jours
‣ éviter Auricularum (dépôts)
‣ Polydexa, Panotile, Antibiosynalar (attention
aminosides !!! CI si perfo)
* Les otites externes nécrosantes (maligne) :
‣ attention diabète +++ (90%)
‣ Ps aeruginosa 99%
- Hospitalisation.
- Antibiothérapie parentérale : association d’une céphalosporine de 3ème
génération à une fluoroquinolone,
la durée du traitement parentéral est de l’ordre de 4 à 6 semaines avec ensuite un
relais per os par fluoroquinolone en fonction de l’évolution.
- Traitement local: avec nettoyage:, calibrage; débridement du CAE et l’instillation
d’antibiotique locaux
- Oxygénothérapie hyperbare .
2) L'otite moyenne aiguë (OMA)
Fréquente surtout chez l'enfant.
Elle est d'origine bactérienne dans les 2/3 des cas.
– Entre 3 et 18 mois:l’Haemophilus influenzae domine (40%) suivi par le
streptococcus pneumoniae 30% ensuite moraxella catarrhalis 10%.
– Avant 3 mois: le risque de staphylocoque et d’entérobactéries nécessite un
prélèvement bactériologique systématique.
Pour une OMA simple. Surtout en l’absence de facteurs de résistance et
d’âge> 2 ans: on peut utiliser l’amoxicilline 100 mg/kg/j en 3 prises x 8 jours.
Pour une OMA plus sévère. Suppurée avec des signes généraux importants,
surtout avant 18 mois on utilise l’association Amoxicilline acide clavulanique
80 mg/kg/j en 3 prises pendant 8 jours.
•Les poussées de réchauffement des OMC simples et cholestéatomateuses.
Elles semblent bien réagir à une quinolone, l’ofloxacine (OFLOCET)
administrable aussi bien par voie générale que locale et contre le pseudomonas
aeruginosa, germe le plus fréquemment en cause.
Les résistances sont fréquentes. Ainsi; dans le nord de la France par exemple:
•40% des souches d’Haemophilus influenzae sont résistantes aux pénicillines A par
production de beta-lactamase.
•70% des pneumocoques ont une sensibilité diminuée à la pénicilline G (PSPD). De
plus de nombreux pneumocoques sont résistants aux macrolides.
*
Les critères faisant suspecter une otite à PSPD sont principalement.
– L’âge < 2 ans.
– La vie en collectivité, en milieu urbain
– La fièvre > 38,5°C
– L’otalgie importante.
* En cas d’allergie aux beta-lactamines on utilise l’association érythromycine
sulfafurazole (PEDIAZOLE) 3x le poids / jour à la pipette Ou bien
Cotrimoxazole (Bactrim ®) 2*/j pdt 10j.
* En cas de ttt ATB dans les 3 mois précédants il faut changer d’ATB.
* Si la clinique évoque d’emblée un Haemophilus (conjonctivite associée): on
pourra utiliser une CS3G comme la céfixime (OROKEN) 8 mg/kg/j en 2 prises
pendant 8 jours.
* Avant l’âge de 3 mois le ttt est adapté selon les résultats de l’antibiogramme.
+++ Dans tous les cas , une réévaluation clinique est de règle après 48 h.
En cas d’échec flagrant on suspecte alors un PSPD. Dans ce cas la
paracentèse s’impose pour identification bactériologique et antibiogramme.
*Sans attendre, on utilise l’amoxicilline à fortes doses 150 mg/kg/j en 2 prises
si l’état général est bon sinon et en cas de vomissement la ceftriaxone en IM
(ROCEPHINE 50 mg/kg/j pendant 3 jours). L’antibiothérapie sera
secondairement adaptée aux résultats de l’antibiogramme.
*En cas d’allergie aux beta-lactamines on utilisera une synergistine
(pyostacine 2g /j) active sur l’haemophilus, le streptocoque et le
staphylocoque.
3) LA MASTOIDITE AIGUE:
La mastoïdite est une ostéite bactérienne du rocher compliquant une OMA
réalisant une atteinte infectieuse des cavités mastoïdiennes avec des lésions
destructrices
.
Les agents pathogènes retrouvés dans la mastoïdite sont les suivants :
Streptococcus pneumoniae : le plus fréquent de 30 à 50 %.
Streptococcus pyogenes : 10 à 40 %.
Staphylococcus aureus: 5 à 16 %.
Haemophilus influenzae. : 5 à 16 %.
Pseudomonas aeruginosa.
ainsi que des anaérobies.
Le pouvoir ostéolytique de ces germes explique l’inefficacité des voies orales
d’antibiotiques à mauvaise pénétration osseuse.
Le traitement de la mastoïdite aigue est médical +/- chirurgical.
Le traitement médical correspond a une bi ou triple antibiothérapie parentérale probabiliste
dans un premier temps a large spectre dirigée contre les germes les plus souvent en cause
(Streptococcus pneumoniae ;Staphylococcus auréus et les anaérobies)
Orientée secondairement par l’étude bactériologique du prélèvement.
Céfotaxime (Claforan) 200 Mg/Kg/J En03 Inj /IVL Ou Céftriaxone (Rocéphine) 200
Mg/Kg/J En IVL Et Fosfomycine(Fosfocine) 100 à 150mg/Kg/j
Présomption de :
-BGN : Aminoside (3 à 5 mg/j/03inj en IVL/J)
-Anaérobies : métronidazol (30mg/Kg /jr )(flagyl).
la Durée du traitement en cas d’évolution favorable:
*05 jours en IV, puis relais per os : ATB adapté (amoxicilline+acide clavulanique) pdt 07
jours durée totale 12 jours,
*Au minimum 05-08 semaines en cas de mastoïdite aux anaérobies
Mastoïdite tuberculeuse non compliquée : 09 mois de chimiothérapie anti-tuberculeuses .
II. Les angines
Le problème essentiel des angines aiguës étant le SGA, l'antibiothérapie est dictée par 3
impératifs :
- prévenir le risque de complications immunologiques, suppurées ou toxiques,
- réduire le risque de transmission à l'entourage,
-améliorer plus rapidement les symptômes.
Une sensibilisation et une éducation des patients sont indispensables pour faciliter
l’adhésion à la nouvelle façon de traiter les angines. Elles doivent insister sur :
• L’intérêt de limiter l’indication de l’antibiothérapie au traitement des angines à SGA
qui sont identifiées par les TDR, au cours de la consultation ;
• La nécessité d’une bonne observance faisant privilégier les traitements de courte durée
Le traitement recommandé est l’amoxicilline pendant 6 jours.
L’association amoxicillline-acide clavulanique et le céfixime n’ont plus
d’indication (AMM) dans l’angine à SGA.
En cas d’allergie aux pénicillines, la strétégie thérapeutique suivante est
recommandée
• Allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines :
céphalosporines de 2ème et 3ème génération par voie orale ;
• Contre-indication aux bêta-lactamines (pénicillines, céphalosporines) :
macrolides ou pristinamycine :
Les macrolides (Azithromycine : 3 jours , Clarithromycine : 5 jours, Josamycine
: 5 jours ) sont indiqués après réalisation d’un prélèvement bactérioliogique (avec
culture et antibiogramme) pour vérifier la sensibilité des SGA.
Pristinamycine au moins 8 jours (réservée à l’adulte et l’lenfant > 6 ans).
Les angines récidivantes.
Si dans un premier temps, le traitement de référence classique doit être
proposé, en cas de nouvelle récidive, il faut faire appel aux molécules diffusant
suffisamment dans les amygdales fibrosées, c'est-à-dire essentiellement les
céphalosporines orales et la clindamycine.
Le phlegmon péri-amygdalien :
Le traitement associe une antibiothérapie ( b lactamine + metronidazol) par
voie générale et un drainage chirurgical.
III. La rhino-pharyngite :
Elle est surtout d'origine virale.
La présence d'une rhinorrhée jaunâtre n'est pas synonyme d'infection bactérienne
elle est due à la desquamation de la muqueuse nasale. Un traitement
symptomatique, lavage des fosses nasales par le sérum physiologique, favorise la
guérison. Cependant une surinfection bactérienne est fortement suspectée devant
une élévation de la température ainsi que l'apparition d'une rhinorrhée verdâtre et
fétide.
Le traitement antibiotique est alors justifié.
IV. LES SINUSITES:
PRINCIPES GÉNÉRAUX:
On distingue les sinusites maxillaires ou rhino-sinusites (les plus fréquentes) des sinusites
ethmoïdales, sphénoïdales et frontales (les plus graves).
Seule la sinusite aiguë purulente par surinfection bactérienne nécessite un traitement
antibiotique.
La sinusite aiguë congestive bilatérale avec parfois rhinorrhée puriforme, contemporaine
d’une rhinopharyngite, est le plus souvent d’origine virale et spontanément résolutive.
Elle ne nécessite qu'un traitement symptomatique.
Les bactéries en cause dans les sinusites aiguës purulentes sont principalement
‣ H. influenzae (betalactamase)
‣ Pneumocoques (PSDP)
‣ M. catarrhalis, S. aureus (+ rarement)
‣ anaérobies (dents)
DIAGNOSTIC DES SINUSITES PURULENTES
Si le diagnostic est basé sur l’observation d’une rhinorrhée purulente antérieure ou
postérieure associée à une douleur à la pression localisée en regard de la cavité
sinusienne, son origine bactérienne est évoquée en présence d’au moins 2 des 3
critères majeurs suivants :
1. Persistance voire augmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires sans
régression, malgré le traitement symptomatique pris pendant au moins 48 h.
2. Type de douleur : devient unilatérale et/ou pulsatile, augmente lorsque la tête est
penchée en avant, avec maximum en fin d’après midi et la nuit.
3. Majoration et augmentation de la purulence de la rhinorrhée surtout si unilatérale.
Aucun prélèvement bactériologique n’est utile en routine dans les formes non
compliquées mais il doit être discuté en cas d’échec thérapeutique.
SINUSITES COMPLIQUÉES ET AUTRES LOCALISATIONS
Les sinusites frontales, ethmoïdales et sphénoïdales sont considérées comme des
formes graves, car à risque de complications.
Quelle que soit sa localisation, une sinusite compliquée doit être évoquée devant
un syndrome méningé, des troubles de la mobilité oculaire, des douleurs
insomniantes.
Elle justifie une hospitalisation avec prélèvements bactériologiques et
antibiothérapie parentérale.
Le scanner des sinus est indiqué d’emblée en cas de sinusite compliquée.
PRINCIPES DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE INITIALE PROBABILISTE
L’antibiothérapie est indiquée en cas :
• de sinusite aiguë purulente (présence de 2 au moins des 3 critères majeurs)
• d’échec du traitement symptomatique initial d'une sinusite aiguë congestive
bilatérale
• de sinusite ethmoïdale, sphénoïdale, frontale ou d’origine dentaire
• de forme compliquée quelle que soit la localisation
La pristinamycine et l’amoxicilline-acide clavulanique sont les traitements de
référence.
L’amoxicilline, les céphalosporines orales de 1ère génération, le céfixime et les
macrolides ne doivent pas être prescrits dans l’indication sinusite compte tenu
de l’évolution des résistances bactériennes.
Le céfuroxime-axétil (C2GO) et le cefpodoxime-proxétil (C3GO) ne sont pas
recommandés en première intention.
L’utilisation des fluoroquinolones anti-pneumococciques doit être réservée aux
sinusites graves et à risque de complications. Dans les sinusites maxillaires, elle
ne peut être envisagée qu’après échec d’une première antibiothérapie adaptée et
après documentation radiologique et/ou bactériologique.
La durée du traitement est habituellement de 7 à 10 jours.
V.
les laryngites aiguës.
Parmi les laryngites aiguës, seule l’épiglottite, presque toujours due à
l’haemophilus, relève d’une antibiothérapie. Le traitement se fait après
hospitalisation. Il fait appel aux CS3G par voie parentérale (ROCEPHINE) car
rapidement bactéricides sur l’haemophilus. En cas d’allergie on utilisera le
Thiamphénicol.
>>> une diphtérie ne doit pas être méconnue, elle est traitée par sérothérapie
en urgence, et érythromycine ou pénicilline A en parentéral.
VI. les infections cervicales.
Il s’agit d’abcès rétro et latéro pharyngés et de cellulites cervicales. Elle sont le
plus souvent dues à une synergie aéro-anaérobie comprenant un streptocoque.
En plus du drainage chirurgical de la collection,
On donne une antibiothérapie à large spectre, probabiliste puis secondairement
adaptée à l’antibiogramme si un prélèvement bactériologique est réalisé.
Peuvent être proposés :
Amoxicilline + acide clavulanique (3 g/j),
Amoxicilline (3g/j) + métronidazole (1.5g/j)
Spiramycine +métronidazole (6 cp/j),
Clindamycine (0,6 à 1,2 g/j) + métronidazole (1.5g/j)
Surveillance du traitement
•L’efficacité du traitement se juge sur:
−Amélioration clinique rapide ( T°, signes cliniques)
−Stérilisation des prélèvements bactériologiques (hémocultures)
−Normalisation des anomalies biologiques: leucocytose, CRP , VS, procalcitonine.
−Disparition des anomalies en imagerie médicale
−Dosages sériques d’ATB et dans les milieux biologiques: Intérêt pour le contrôle de
l’efficacité et/ou de la tolérance. Sont nécessaires pour: aminosides, glycopeptides,
fluorquinolones.
•Échec d’une antibiothérapie:
−Absence d’amélioration clinique et biologique après 48 à 72h de traitement antibiotique bien
conduit. Persistance de la même bactérie dans les prélèvements (hémocultures)
•Persistance de la fièvre malgré ATB adapté et bien conduit:
−foyer secondaire à distance ou profond (abcès) ou non accessible (os, cerveau),
−Veinite, thrombo-phlébite, escarre, surinfection bronchique
−Infection nosocomiale suite à un sondage urinaire par exemple
−Allergie à l’antibiotique
Antibioprophylaxie en chirurgie ORL
Dans la chirurgie ORL avec ouverture bucco-pharyngée (essentiellement la
chirurgie néoplasique) le risque infectieux est élevé (environ 30% des patients). De
nombreuses études ont clairement démontré l'intérêt de l'ABP dans ce type de
chirurgie. La durée de l'ABP ne doit pas être supérieure à 24 heures, comme le
démontrent les études méthodologiquement correctes. Au-delà de ce délai, il s'agit
d'une antibiothérapie curative.
* La présence d'un drainage n'est pas un argument pour prolonger la durée de
l'ABP.
Bactéries cibles : Streptococcus, bactéries anaérobies, S. aureus, K. pneumoniae ,
E. coli.
Conclusion
Les infections O.R.L. sont très fréquentes dans la pratique médicale et sont
largement traitée par antibiothérapie probabiliste. Mais l’augmentation des
résistances des germes impliqués devient de plus en plus préoccupante.
Il est donc très important de bien savoir prescrire les antibiotiques en O.R.L.
pour être efficace tout en limitant la pression de sélection. Il faut tenir compte
de l’écologie bactérienne du lieu d’exercice pour utiliser les molécules
efficaces les simples et préserver les molécules de dernière génération, à
spectre large pour les infections résistantes.
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