goitre et nodule thyroidien

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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
ENDOCRINOLOGIE
MÉTABOLISME
RÉANIMATION-URGENCES
Dr Gérard RAVEROT
Ancien Interne des Hôpitaux
L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-
bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate
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Question mise à jour le 11 février 2005
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INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE
Goitres diffus
et nodules thyroïdiens
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Goitres diffus et
nodules thyroïdiens
Objectifs :
–Diagnostiquer un goitre et un nodule thyroïdien.
–Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du
patient.
● La thyroïde d’un sujet sain pèse entre 15 et 30 grammes. Toute augmentation de volume de
la thyroïde est un goitre. Ce goitre peut être diffus ou nodulaire (nodule thyroïdien) et alors
uni- ou multinodulaire.
● Le goitre thyroïdien peut être euthyroïdien ou non, bénin ou malin, imposant donc un bilan
complet.
● La clinique est souvent très évocatrice de certaines étiologies.
GOITRES
A/Clinique
1. L’interrogatoire
● Il doit préciser d’emblée :
–Motif de consultation : date d’apparition du goitre, mode de révélation, circonstances d’ap-
parition du goitre.
–Antécédents familiaux de pathologie thyroïdienne, de prises médicamenteuses.
–Origine ethnique ou régionale du patient,
–Stress (quel qu’il soit).
● Il recherchera également l’existence de signes de dysthyroïdie (hyper- ou hypothyroïdie) ou
de compression (toux, dysphonie, dysphagie).
● Il renseignera sur la prise éventuelle de toutes médications susceptibles de modifier la fonc-
tion thyroïdienne.
● Recherche de signes de compression : dyspnée, dysphagie, dysphonie.
2. La palpation de la région thyroïdienneπ
● La palpation répétée, en faisant déglutir le patient, permet de préciser : la nature thyroï-
dienne de la masse qui ascensionne à la déglutition, le volume du goitre, sa consistance, son
caractère symétrique ou asymétrique, régulier ou irrégulier, sa mobilité, l’existence de signes
vasculaires ou de nodules en son sein.
● La palpation recherchera également des adénopathies cervicales.
● Enfin, une mensuration (tour du cou) sera faite et répétée à chaque examen.
● L’examen clinique doit préciser également l’existence de signes de compression et d’éven-
tuels signes en faveur d’une hypo- ou d’une hyperthyroïdie.

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B/Bilan complémentaire
1. L’examen ORL
Systématique pour vérifier la filière trachéale et la mobilité des cordes vocales.
2. La radiographie des parties molles du cou
● Elle permettra de préciser une éventuelle déviation de la trachée, de mettre en évidence des
calcifications intrathyroïdiennes.
● La radiographie thoracique de face et de profil, voire un scanner du médiastin supérieur, peu-
vent découvrir un goitre plongeant ; une opacification de l’œsophage est parfois indiquée.
Ces deux derniers examens ne sont pas utiles pour la majorité des goitres palpables, dont on
fera un schéma pour juger de l’évolution clinique.
● Au terme de cette étape, on peut distinguer le goitre diffus homogène et le goitre diffus inho-
mogène (ou bosselé).
C/Bilan étiologique
1. Le bilan thyroïdien de base
● Il juge de l’état fonctionnel de la thyroïde, largement évoqué sur la clinique.
● TSH ultrasensible et T4 libre (FT4).
2. Le bilan scintigraphique est prescrit d’emblée devant un goitre inhomogè-
ne
● Le technétium 99 ne fournit qu’un renseignement vasculaire mais suffisamment précis pour
être l’isotope de choix.
● L’iode 123 (peu utilisé du fait du coût élevé) ou 131 permet un bilan parenchymateux.
● Il faudra toujours s’assurer que la patiente n’est pas enceinte avant cet examen +++ (date
des dernières règles, contraception, réaction immunologique de grossesse).
3. Les anticorps antithyroïdiens (antithyropéroxydase, antithyroglobuline).
4. L’échographie devant un goitre nodulaire
Elle permettra de préciser le caractère plein, liquidien ou mixte, le volume du ou des nodules
et la présence d’adénopathies associées.
D/Étiologies
1. Goitre diffus homogène avec euthyroïdie
Un goitre simple est alors vraisemblablement en cause.
a) Le goitre simple s’observe principalement chez la femme
–Il est influencé par les épisodes de la vie génitale.
–Le goitre est de volume variable (allant du goitre non visible lors de la déglutition au gros
goitre), le plus souvent lisse et régulier, de consistance ferme et élastique.
–Il faut faire une mensuration du tour du cou et un schéma.
b) La scintigraphie
–Elle précisera la forme, la dimension et la topographie du goitre, son caractère homogène
dans la forme habituelle, son caractère plongeant ou non.
–Elle n’est pas systématique, l’échographie pouvant montrer le caractère homogène de ce
goitre et permettant, lors de contrôles itératifs, de dépister des modifications de volume ou
l’apparition de formation(s) nodulaire(s) pleine(s) ou kystique(s).

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c) Étiologies
–Carence iodée (goitre endémique).
–Carence iodée associée à un trouble de l’hormonosynthèse (goitre sporadique).
–Trouble de l’hormonosynthèse à révélation plus ou moins tardive.
–Beaucoup plus rarement, facteur alimentaire (choux, rutabaga).
Dans ces diverses circonstances, la captation de l’isotope lors de la scintigraphie est accrue.
–Thyroïdite d’Hashimoto, avant la phase d’hypothyroïdie.
–Antithyroïdiens de synthèse (ATS).
–Surcharge iodée médicamenteuse (avec fixation basse de l’isotope).
–Sel de lithium.
–Le caractère normofonctionnel et la persistance du goitre sont fonction de l’étiologie et de
son traitement.
d) Complications :
Compressions (veineuse, récurrentielle, trachéale, œsophagienne),
infection (strumite), voire
hémorragie pouvant conduire à la formation d’une hématocèle.
e) Traitement à visée freinatrice (bloquant la sécrétion de TSH)
–Sous forme de L-thyroxine (à la posologie de 1 µg/kg/j). Ce traitement peut entraîner la
diminution de volume d’un goitre récent ; il est plus rarement efficace dans les goitres
anciens.
–Les goitres volumineux, plongeants et/ou compressifs relèvent de la chirurgie (thyroïdecto-
mie de réduction) précédée et suivie d’un traitement substitutif et freinateur par la L-thy-
roxine.
2. Goitre diffus homogène avec hyperthyroïdie
a) Maladie de Basedow (qs)
–La clinique est au premier plan avec tachycardie et amaigrissement (appétit conservé), fonte
musculaire ; l’association goitre vasculaire et signes oculaires est la plus fréquente.
Exophtalmie et myxœdème prétibial sont caractéristiques de la maladie de Basedow.
–Un bilan scintigraphique est rarement nécessaire, sauf lorsque l’on choisit un traitement
isotopique. Une scintigraphie à l’I131 permet alors de déterminer la courbe de fixation et la
dose thérapeutique à prescrire.
–Les anticorps antithyroïdiens sont souvent faiblement positifs (en revanche, les anticorps
antirécepteur de la TSH sont très élevés).
–Les complications sont rarement liées au volume du goitre mais beaucoup plus aux consé-
quences cardio-vasculaires de la thyrotoxicose.
–Le traitement médical (par antithyroïdiens de synthèse [ATS] et bêtabloquants) est tou-
jours indiqué, qu’il soit tenté seul initialement ou qu’il soit prescrit avant un traitement
radical (chirurgie ou iode radioactif).
b) Hyperthyroïdie médicamenteuse
–L’interrogatoire doit rechercher scrupuleusement la prise d’iode minéral ou de médications
contenant de l’iode (amiodarone et benziodarone principalement).
–Produits de contraste, désinfectants iodés peuvent induire une surcharge iodée.
–Iodémie et iodiurie des 24 heures confirmeront le diagnostic.
Fait capital, la scintigraphie
est blanche en cas de saturation iodée.
–Le traitement, lorsqu’il n’existe pas de complications cardio-vasculaires menaçantes, consis-
te à attendre l’élimination de la surcharge iodée qui peut prendre plusieurs mois, associant

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éventuellement un traitement symptomatique (bêtabloquants).
–Il existe 3 formes d’hyperthyroïdie à l’iode :
* Soit sur thyroïde anormale (goitre, nodule) ; le traitement consiste alors en une associa-
tion antithyroïdiens de synthèse (propylthio-uracile ou PTU) et perchlorate de potas-
sium qui permet le blocage de l’organification et la fuite d’iode.
* Soit une forme dite « inflammatoire » sur thyroïde saine initialement ; le traitement repo-
se alors sur une corticothérapie sous forme de prednisone (inhibant la conversion péri-
phérique de T4 en T3).
* Soit une forme mixte combinant les deux formes précédentes et nécessitant la combinai-
son des deux modalités thérapeutiques.
c) Thyroïdite subaiguë de De Quervain et thyroïdite indolente et transitoire
–La thyroïdite de De Quervain s’inscrit dans le cadre d’un syndrome inflammatoire clinique
et biologique (VS augmentée), d’antécédents infectieux ORL récents, avec goitre parfois
douloureux et douleurs cervicales irradiant vers les oreilles.
–Scintigraphie blanche et guérison spontanée, accélérée par les anti-inflammatoires, sont
caractéristiques.
–Dans les formes sévères, les corticoïdes ont un effet remarquable.
–La thyroïdite indolente et transitoire ne s’accompagne pas de syndrome inflammatoire ni
de douleur ; la scintigraphie est blanche, la guérison spontanée hâtée par les anti-inflam-
matoires.
–Dans les deux cas, l’hyperthyroïdie fugace ne nécessite qu’exceptionnellement un traite-
ment par bêtabloquants.
d) Adénome hypophysaire thyréotrope (exceptionnel)
Il sera suspecté sur l’existence d’une élévation des hormones thyroïdiennes accompagnées
d’une élévation de la TSH.
3. Goitre diffus homogène avec hypothyroïdie
a) Thyroïdite chronique de Hashimoto
–Observée typiquement chez la femme de 30 à 60 ans, l’hypothyroïdie est son terme évolutif
habituel.
–D’autres affections auto-immunes doivent être recherchées (Biermer, lupus, insuffisance
surrénale, polyarthrite rhumatoïde, etc.), comme d’exceptionnels signes oculaires (exoph-
talmie par myosite auto-immune).
–Le goitre a typiquement la consistance du caoutchouc, lisse, mobile, non compressif.
–Biologiquement, l’élévation des anticorps antithyroïdiens (antithyropéroxydase > 1/100 et
antithyroglobuline > 1/2 500) signe le diagnostic, la scintigraphie (peu utile) montrant une
image en damier, la TSH étant augmentée.
–Le traitement substitutif par L-thyroxine est indiqué dès l’hypothyroïdie prouvée.
–Une surveillance est nécessaire en raison du risque d’augmentation de volume, voire de
transformation (rare) en lymphome.
b) Goitre endémique par carence en iode
–Existence de goitres dans la famille ou dans la région, goitre ancien.
–La iodurie basse confirme le diagnostic et le traitement substitutif doit être instauré.
c) Troubles congénitaux de l’hormonogenèse
–Notion familiale, hypothyroïdie de l’enfant par bloc complet de l’hormonosynthèse.
–Association possible à une surdimutité.
–Captation accrue de l’isotope.