Actualisation des traitements et du suivi moléculaire dans la PEC de la LMC

Synthèse
Ann Biol Clin 2017 ; 75 (2) : 129-45
Actualisation des traitements et du suivi
moléculaire dans la prise en charge
de la leucémie myéloïde chronique
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 06/04/2017.
Treatment and molecular monitoring update
in chronic myeloid leukemia management
Nathalie Sorel1
Émilie Cayssials2
Françoise Brizard3
Jean-Claude Chomel1
1 Service de cancérologie biologique,
CHU de Poitiers, Poitiers, France
<[email protected]>
2 Service d’oncologie hématologique
et thérapie cellulaire, CHU de Poitiers,
Poitiers, France
3 Service d’hématologie biologique,
CHU de Poitiers, Poitiers, France
Résumé. La leucémie myéloïde chronique (LMC) est une hémopathie maligne
du groupe des néoplasies myéloprolifératives. Elle est la conséquence de la
translocation t(9;22)(q34;q11) qui est à l’origine du gène de fusion BCR-ABL1
codant une protéine à fonction tyrosine kinase exacerbée. Sa prise en charge
a été exceptionnellement améliorée grâce à l’utilisation d’inhibiteurs de tyrosine kinase ou ITK (imatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib, ponatinib). En
effet, la plupart des patients diagnostiqués aujourd’hui ont une espérance de vie
voisine de celle de la population générale. L’efficacité thérapeutique peut être
régulièrement contrôlée grâce à un suivi moléculaire adapté, basé sur la quantification des ARNm BCR-ABL1 par RT-PCR en temps réel et par la recherche
des mutations du domaine kinase de BCR-ABL à l’origine de résistances plus
ou moins sévères à la thérapie ciblée. Des recommandations internationales permettent au clinicien, en se basant sur les paramètres biologiques, d’apprécier
la réponse au traitement et d’envisager, si nécessaire, un changement d’ITK.
Dans certaines circonstances, appelées « réponses moléculaires profondes de
longue durée », une interruption du traitement peut être proposée, et environ
la moitié des patients reste en rémission moléculaire. Pour l’autre moitié des
patients, l’observation de rechutes moléculaires pourrait provenir de la persistance de cellules souches leucémiques (CSL). Comment prévoir ces rechutes ?
Comment éradiquer les CSL résiduelles ? Est-ce vraiment nécessaire ? De nombreux travaux de recherche fondamentale ou clinique tentent de répondre à ces
questions afin de pouvoir envisager une véritable guérison de la LMC, idée
révolutionnaire pour une affection maligne chronique.
doi:10.1684/abc.2017.1233
Mots clés : leucémie myéloïde chronique, inhibiteurs de tyrosine kinase, suivi
moléculaire, BCR-ABL1, résistance
Article reçu le 21 mars 2016,
accepté le 11 mai 2016
Tirés à part : J.-C. Chomel
Abstract. Chronic myeloid leukemia (CML) is a myeloproliferative neoplasm
resulting from the t(9;22)(q34;q11) translocation. It is characterized by the
presence of the BCR-ABL1 fusion gene encoding the BCR-ABL oncoprotein
characterized by a deregulated tyrosine kinase activity. Targeted therapies using
tyrosine kinase inhibitors (TKI) such as imatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib,
or ponatinib have profoundly changed the natural history of the disease with a
major impact on survival. Indeed, most patients diagnosed today can enjoy a
near normal life expectancy. The efficacy of TKI treatment can be accurately
evaluated by a molecular monitoring based on the quantification of BCR-ABL1
mRNA transcripts and the detection of resistance mutations in the BCR–ABL
kinase domain. International recommendations for an optimal management of
CML using biological parameters are regularly published. They were designed
to evaluate the response to the treatment and to consider, if necessary, a switch
Pour citer cet article : Sorel N, Cayssials É, Brizard F, Chomel JC. Actualisation des traitements et du suivi moléculaire dans la prise en charge de la leucémie myéloïde
chronique. Ann Biol Clin 2017 ; 75(2) : 129-45 doi:10.1684/abc.2017.1233
129
Synthèse
to another TKI. A sustained and deep molecular response is obtained in a
significant percentage of patients. Clinical trials of TKI discontinuation were
performed in such a population, and half of patients do not relapse. In the
remaining patients, a rapid appearance of the malignant clone was observed,
undoubtedly the consequence of the persistence of residual leukemic stem cells
(LSCs). How to discriminate patients who may safely stop TKI? How to target
residual LSCs, and do we have to eradicate all these cells? Additional research
investigation and clinical trials are needed to answer these questions in order
to consider a potential cure of CML.
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 06/04/2017.
Key words: chronic myeloid leukemia, tyrosine kinase inhibitors, molecular
monitoring, BCR-ABL1, resistance
La leucémie myéloïde chronique (LMC) est une hémopathie maligne faisant partie du groupe des néoplasies
myéloprolifératives comprenant également la polyglobulie
de Vaquez, la thrombocytémie essentielle et la myélofibrose
primitive [1]. En France, la LMC représente 600 à 700 nouveaux cas par an (environ 1 cas pour 100 000 habitants)
et 15 % des leucémies de l’adulte (Fi-LMC, France Intergroupe de la leucémie myéloïde chronique). L’âge médian
au diagnostic est de 59 ans. Dans les premiers temps de
la maladie, l’état général du patient reste conservé. Il peut
cependant éprouver de la fatigue et présenter une splénomégalie. De nos jours, le diagnostic se fait fréquemment
au cours d’un examen de routine. La numération formule
sanguine met alors en évidence une hyperleucocytose (à
polynucléaires neutrophiles), une myélémie, ainsi qu’une
basophilie. Le diagnostic de LMC nécessite la mise en
évidence du chromosome Philadelphie ou Ph1 (observé
dans plus de 95 % des cas) et du réarrangement moléculaire BCR-ABL1, conséquences directes de la translocation
t(9;22)(q34;q11). En l’absence de traitement, la maladie
évolue d’une phase chronique (3-5 ans) à une phase aiguë
ou blastique, en passant par une phase d’accélération. Nous
détaillerons dans cet article les aspects thérapeutiques ainsi
que le suivi moléculaire, tout en soulignant les problématiques actuelles de la LMC et en évoquant le futur d’une
maladie devenue au fil du temps un modèle biologique.
Historique de la LMC
Les premières descriptions d’une leucémie myéloïde chronique (sans doute en phase aiguë) ont été réalisées par le
français Alfred Donné, l’écossais John Hughes Bennet et
l’allemand Rudolph Virchow au milieu du XIXe siècle [2].
Les autopsies pratiquées par Bennet semblaient montrer la
présence de matières purulentes dans le sang des patients.
En se basant sur des observations microscopiques, Virchow
apporta la preuve qu’il s’agissait en fait d’un large excès de
130
leucocytes. Plus de cent ans après, Peter Nowell et David
Hungerford mettaient en évidence un petit chromosome ressemblant au chromosome Y et présent dans les cellules
sanguines des patients atteints de LMC (figure 1 A). Cette
anomalie chromosomique a été la première décrite dans
une pathologie maligne. Ce chromosome, appelé chromosome Philadelphie (ou Ph1) fut ensuite caractérisé par Janet
Rowley en 1973. Il s’agissait d’un chromosome 22 raccourci résultat d’une translocation réciproque et équilibrée,
la translocation t(9;22)(q34;q11).
Les années 1980-90 ont été caractérisées par une intense
activité de recherche dans les domaines de la biologie cellulaire et moléculaire. Il a été démontré que les gènes ABL1
et BCR, localisés respectivement sur les chromosomes 9 et
22, étaient impliqués dans la translocation t(9;22). Il a été
également prouvé que le gène BCR-ABL1 était à l’origine
de la maladie. L’activité tyrosine kinase dérégulée de la protéine BCR-ABL a été décrite comme l’événement majeur
du processus de leucémogenèse et les différentes voies de
signalisation induites par cette oncoprotéine ont été répertoriées. En 1998, un premier inhibiteur de tyrosine kinase
(ITK) d’ABL (et donc de BCR-ABL) a été testé avec succès chez des patients LMC en phase chronique (figure 1A).
Ce médicament (imatinib) a ouvert la voie à une thérapie
ciblée particulièrement efficace. Enfin, plus récemment des
essais d’arrêt de traitement ont montré qu’environ la moitié des patients demeurait en rémission moléculaire malgré
l’absence d’inhibiteur. Ces travaux, ainsi que les études sur
les cellules souches leucémiques, la niche hématopoïétique
et les agents pouvant agir à ce niveau permettent d’envisager
une guérison de la LMC dans un futur proche.
Traitement de la LMC
Thérapies historiques
Le premier traitement symptomatique de la LMC a été
publié par Heinrich Lissauer en 1865. Il préconisait
Ann Biol Clin, vol. 75, n◦ 2, mars-avril 2017
Traitement et suivi moléculaire de la LMC
A
20
80
19
19
50
50
18
Guérison
10
1973 : La translocation
t(9;22)(q34;q11)
Arsenic
Irradiation splénique
Busulfan
Hydroxyurée
Allogreffe de CSH
Interféron α
Imatinib
ITK-2
B
ITK-3
100 %
90 %
Imatinib
80 %
70 %
Survie globale
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 06/04/2017.
1998 : 1ère utilisation
d’un inhibiteur
de tyrosine kinase (ITK)
?
1960 : Le chromosome
Philadelphie (Ph1)
1842-1846 : 1ères
descriptions d’une leucémie
2010 : 1ers essais
d’interruption
de traitement par ITK
1983-1995 :
L’oncogenèse BCR-ABL
60 %
50 %
40 %
Interféron-α
30 %
20 %
Hydroxyurée
10 %
Busulfan
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Années après le diagnostic
Figure 1. Historique de la leucémie myéloïde chronique (LMC). D’après [2, 62]. A : Les dates clés et les découvertes essentielles sont
représentées, de même que les traitements utilisés. CSH : cellules souches hématopoïétiques, ITK : inhibiteur de tyrosine kinase. B :
Le graphique présente la survie globale en fonction des traitements (busulfan, hydroxyurée, les différents essais utilisant l’interféron-␣ et
l’imatinib).
l’utilisation d’une solution d’arsénite de potassium (titrée à
1 % en trioxyde d’arsenic). Ce produit découvert par Thomas Fowler en 1786 (appelé liqueur de Fowler) a été utilisé
pendant plus d’un siècle comme médicament ou tonique [2].
Ann Biol Clin, vol. 75, n◦ 2, mars-avril 2017
L’irradiation splénique, utilisée dès la fin du XIXe siècle
en tant que traitement palliatif, apportait une amélioration temporaire chez certains patients en phase chronique
de leur maladie. La chimiothérapie conventionnelle
131
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 06/04/2017.
Synthèse
reposant sur le busulfan (dès les années 1950) ou
l’hydroxyurée (années 1970) permettait la normalisation
de l’hémogramme (figure 1 A et B). Cependant ces traitements ne permettaient pas de stopper l’évolution naturelle
de la maladie vers une leucémie aiguë. De nos jours encore,
l’hydroxyurée est utilisée au diagnostic lorsque le nombre
de leucocytes sanguins est élevé (> 80-100×109 /L) et
poursuivie jusqu’à la confirmation de la présence du chromosome Ph1 et /ou la mise en évidence d’un réarrangement
BCR-ABL1.
Au début des années 1980, l’allogreffe de cellules souches
hématopoïétiques (CSH) devient le seul traitement curatif
de la LMC. Cependant, du fait des effets secondaires de
la greffe et du manque de donneurs, ce traitement ne peut
concerner qu’un nombre restreint de patients. L’interféron␣, introduit par le centre médical MD Anderson (Texas,
USA) au début des années 1980, était capable d’induire des
rémissions cytogénétiques complètes (absence de chromosome Ph1) chez une minorité de patients (moins de 20 %).
L’association de la cytarabine (ou cytosine arabinoside), un
analogue nucléosidique de la pyrimidine, à l’interféron-␣
a permis d’améliorer le taux de réponse cytogénétique et
le pourcentage de survie à 3 ans (86 % vs 79 %) [3]. Dans
de rares cas, des rémissions moléculaires de longue durée
(ARNm BCR-ABL1 non détectable dans le sang) ont été
observées, certaines ayant conduit à des arrêts de traitement
sans rechute [4].
Ainsi, depuis les années 1950 et jusqu’au début des années
2000, la survie globale des patients atteints de LMC a été
sans cesse améliorée (figure 1B). Néanmoins les traitements
utilisés ne permettaient, chez la plupart des patients, que de
contrôler la maladie en tentant d’éviter la transformation
aiguë. Seule l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques restait susceptible de conduire à une guérison de la
maladie.
Les tyrosines kinases sont, le plus souvent, dans une conformation inactive (inaccessible à l’ATP). Pour la protéine
ABL, cette auto-inhibition implique des interactions fortes
entre les domaines de régulation SH2 et SH3 (en amont du
domaine kinase) et le domaine kinase. De plus, le groupement myristate N-terminal permet de verrouiller la protéine
(sur le site d’insertion du myristate du domaine tyrosine
kinase) en position inactive ou autoinhibée. L’activation se
fait par déverrouillage du groupe myristoyl, déclampage
des domaines SH2/3 et changement de conformation de la
boucle d’activation permettant l’autophosphorylation sur la
tyrosine en position 393 stabilisant la protéine sous sa forme
active (figure 2B).
L’imatinib
Un inhibiteur de BCR-ABL doit pouvoir cibler spécifiquement cette protéine (notamment sa fonction enzymatique),
doit avoir une toxicité acceptable et doit pouvoir pénétrer
à l’intérieur des cellules. De plus, son activité doit être
restreinte aux cellules malignes. Un analogue des phénylamino-pyrimidines (le STI571) s’est révélé être un puissant
inhibiteur de la phosphorylation de la kinase BCR-ABL. Il
reconnaît la forme inactive de la protéine (inhibiteur de type
II) et fonctionne comme un inhibiteur compétitif de l’ATP
(figure 2C). Dès le début des années 1990, le STI571 a
montré son efficacité sur des modèles cellulaires et murins
[6].
Des résultats spectaculaires chez les patients atteints de
LMC ont été observés dans l’essai de phase I. Enfin, le
STI571 (imatinib) a montré une efficacité supérieure au traitement de référence (interféron-␣ + cytarabine) [7]. Après
6 ans de traitement par imatinib de patients diagnostiqués
en phase chronique, la survie globale est voisine de 90 %
(figure 1B) [8]. L’imatinib est ainsi devenu le traitement
de référence de la LMC et le modèle d’une thérapie ciblée
dans le domaine des affections malignes.
Les protéines à fonction tyrosine kinase
L’oncoprotéine BCR-ABL ayant une fonction tyrosine
kinase exacerbée, une thérapie ciblée était envisageable.
Chez l’homme, plus de 500 protéines kinases ont été
décrites, dont 90 tyrosines kinases [5]. Leur structure,
notamment leur domaine kinase, se ressemble beaucoup. Dans sa partie N-terminale, la protéine ABL
(non réarrangée) est constituée des domaines régulateurs SH2 et SH3 (pour SRC-homology) et des deux
lobes du domaine tyrosine kinase ou SH1 (lobes N et
C-terminaux). Ce domaine comprend une suite d’hélices␣ et de feuillets-␤. La boucle P permet la fixation du
groupe phosphate de l’ATP, la boucle A est impliquée
dans l’activation de la protéine et le site catalytique
(boucle C) permet la phosphorylation de protéines substrats
(figure 2A).
132
Résistances à l’imatinib
Malgré les résultats extraordinaires apportés par l’imatinib,
des résistances sont rapidement apparues. En dehors d’une
mauvaise compliance, celles-ci dépendent, soit de
l’imatinib (pharmacocinétique, pompes d’influx, pompes
d’efflux), soit de la cellule leucémique (instabilité
génétique, activation d’autres voies de signalisations
oncogéniques), soit de la cible BCR-ABL (amplification
génique BCR-ABL1, mutation du domaine kinase de
BCR-ABL) [9]. Ces mutations représentent environ 25 %
des causes de résistance à l’imatinib. Plus de 100 mutations
ont été répertoriées touchant plus de 70 acides aminés [10].
Les mutations les plus fréquemment retrouvées sont localisées dans la boucle P (G250E/R, Y253F/H, E255K/V),
la charnière (T315I), la zone de contact SH2, le site
Ann Biol Clin, vol. 75, n◦ 2, mars-avril 2017
Traitement et suivi moléculaire de la LMC
Lobe C-terminal
β6
31
30
0
25
αD
αE
β7-8
β9-12
αF β13 αG
0
β5
40
αC
35
0
β4
5
β3
0
β2
αH
αI
αJ
50
0
Lobe N-terminal
45
0
A
C
N
Boucle P
Charnière
Boucle A
Zone de
contact SH2
Myristate
B
Lobe N
N
Site de fixation
de l’ATP
SH3
SH3
Lobe N
Y
Boucle d’activation
(boucle A)
Activation de la
Y
SH2
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 06/04/2017.
Zone de
contact SH3
Boucle C
tyrosine kinase ABL
TK (SH1)
SH2
TK (SH1)
N
Lobe C
Lobe C
C
C
Conformation inactive
Site de fixation
du myristate
Conformation active
C
Inhibiteurs compétitifs
de l’ATP (ITK)
BCR
BCR
N
Inhibiteurs compétitifs
de l’ATP (ITK)
N
Dasatinib (ITK-2, type I)
Bosutinib (ITK-2, type I)
Imatinib (ITK-1, type II)
Dasatinib (ITK-2, type I)
Nilotinib (ITK-2, type II)
Bosutinib (ITK-2, type I)
Ponatinib (ITK-3, type II)
Y
Y
Inhibiteurs
allostériques
C
ABL001
GNF2
C
Figure 2. Les domaines tyrosines kinases d’ABL et de BCR-ABL. D’après [63, 64]. A : Le domaine kinase d’ABL (ou de BCR-ABL)
est composé d’un enchaînement de feuillets-␤ et d’hélices-␣. Il comprend différentes zones fonctionnelles indispensables à l’activité
enzymatique. B : L’activation de la protéine ABL non transloquée nécessite le déverrouillage du groupe myristoyl, la dissociation des
interactions des domaines SH2/3 avec le domaine tyrosine kinase et le changement de conformation de la boucle d’activation. C : La
protéine BCR-ABL peut également se présenter dans un état inactif ou actif. Les inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) peuvent prendre la
place de l’ATP et ainsi inhiber l’activité enzymatique. Les inhibiteurs allostériques peuvent induire un changement conformationnel rendant
l’enzyme inactive.
catalytique (M351T, F359C/I/L/V) ou la boucle
d’activation (H396P/R) (figure 3).
Ces mutations faux sens peuvent altérer des points de liaison
entre l’imatinib et le domaine kinase (perte d’une liaison
hydrogène en T315, perte d’une liaison de van der Walls en
Y253), être à l’origine d’un encombrement de l’entrée de
la poche ATP (G250), d’une modification de la flexibilité
Ann Biol Clin, vol. 75, n◦ 2, mars-avril 2017
de la boucle P ou d’une déstabilisation de la forme inactive
de la protéine (H396) [11]. Les différentes mutations sont
associées à une réduction plus ou moins importante de la
sensibilité à l’imatinib, objectivée in vitro par les rapports
IC50 mutant/sauvage [12, 13]. Les mutants de la boucle P
et la mutation T315I sont à l’origine d’une résistance totale
à l’imatinib (figure 4).
133
Synthèse
Mutations
Mutations
A217P
Zone
de contact SH3
Y232H
I242T
Charnière
M244V
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 06/04/2017.
Boucle P
(fixation du P
de l'ATP)
L298V
V379I
W
V299L
F311L/I/V/Y
M237V
L248V
Mutations
W
A380T
W
F382L
W
T315A
H
L384M
T315I
H
L387M/F/V
F317L/V/I/C
W
Boucle A
(activation)
M388L
G250A/E/V/R
L324Q
Q252E/H/R
Y342H
H396P/R/A
M343T
A397P
A344V
S417F/Y
Y253F/H
W
E255K/V
Zone
de contact SH2
Y393C
A350V
I418S/V
W261L
M351T/V
A433T
L273M
E355D/G/A
S438C
E275K/Q
F359V/I/C/L
P441L
D276G
D363Y
E450K/G/A/V
T277A
L364I
E453G/K/V/Q
E258D
Boucle C
(catalytique)
E279K
V280A
V289A/I
W
A365V
E459K/V/G/Q
A366G
M472I
L370P
W
P480L
E292V/Q
V371A
F486S
I293V
E373K
E507G
H375Y
G514S
Figure 3. Les mutations du domaine kinase de BCR-ABL. D’après [63]. Les mutations en rouge sont celles retrouvées le plus souvent. W
et H représentent respectivement les acides aminés impliqués dans des liaisons de van der Walls et des ponts hydrogènes.
Les ITK de 2e et 3e génération
Afin de pouvoir être utilisés chez les patients intolérants
à l’imatinib et conserver une efficacité sur les mutants du
domaine kinase de BCR-ABL, des inhibiteurs de deuxième
génération (ou ITK-2) ont été développés (figure 2C). Le
nilotinib (analogue de l’imatinib) ne fonctionne que sur la
forme inactive de l’oncoprotéine (inhibiteur de type II) [14].
Le dasatinib et le bosutinib (inhibiteurs mixtes SRC/ABL)
peuvent se fixer sur la protéine BCR-ABL en conformation active et inactive [15, 16]. Ces agents thérapeutiques
sont efficaces sur la plupart des mutants à l’exception des
mutations de la boucle P pour le nilotinib, des mutations
V299L et T315A pour le dasatinib, et de la mutation T315I
pour tous les ITK-2 (figure 4) [9]. Des essais cliniques ont
récemment démontré que le nilotinib ou le dasatinib utilisés en première ligne montraient des réponses moléculaires
plus précoces et plus profondes qu’avec l’imatinib [17, 18].
Le ponatinib est un ITK de 3e génération (ITK-3) de type II
se fixant uniquement dans la conformation inactive de BCR134
ABL (figure 2C). À la différence des autres inhibiteurs, il ne
contracte pas de liaison hydrogène avec la thréonine en position 315. Il est ainsi efficace, du moins in vitro, sur toutes les
mutations, y compris la substitution T315I (figure 4) [19].
Mutations du domaine kinase d’ABL
et résistances aux ITK-2 et ITK-3
Tous les mutants du domaine kinase de BCR-ABL sont (du
moins in vitro) sensibles à au moins un ITK. Dans quelques
rares cas, plus d’une mutation du domaine kinase d’ABL
peut être détectée (en majorité des mutations doubles). Si
ces mutations sont présentes dans la même cellule, il s’agit
alors de mutations composées (par exemple E255K/T315I).
Si elles sont présentes dans des cellules différentes, il s’agit
de mutations polyclonales (par exemple E255K + T315I).
Les mutations composées représentent 70 % des mutations
doubles [20]. La plupart des mutations composées comportant la mutation T315I entraînent une résistance globale à
Ann Biol Clin, vol. 75, n◦ 2, mars-avril 2017
Traitement et suivi moléculaire de la LMC
Imatinib
Nilotinib
Dasatinib
Bosutinib
Ponatinib
wt
M244V
G250E
Q252H
Y253H
E255K
E255V
V299L
F311L
T3151
T315A
F317L
M351T
Résistant
F359V
V3791
H396R
H396P
F486S
M244V/T315I
G250E/T31I
Q25H/T315I
Y253H/T315I
E255V/T3151
F311L/T315I
Mutations composées
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 06/04/2017.
Sensible
T315I/M351T
T315I/F359V
T315I/H396R
G250E/V299L
Y253H/E255V
Y253H/F317L
E255V/V299L
V299L/F317L
V299L/M351T
V299L/F359V
F317L/F359V
Figure 4. Activité des inhibiteurs de tyrosine kinase sur les mutants BCR-ABL les plus fréquemment détectés dans le cadre de résistance.
D’après [12, 13, 21]. Les couleurs sont basées sur le coefficient de multiplication des IC50 (non muté ou wt = 1).
Ann Biol Clin, vol. 75, n◦ 2, mars-avril 2017
135
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 06/04/2017.
Synthèse
tous les ITK, y compris le ponatinib [21]. Des mutations
composées ne comportant pas la mutation T315I sont à
l’origine d’une résistance totale à plusieurs ITK (figure 4).
Les mutants V299L/F317L sont résistants à l’imatinib et
au dasatinib. La mutation simple T315M générée par deux
mutations séquentielles touchant le même acide aminé
(T315I puis I315M) entraîne une résistance globale à tous
les ITK. Ainsi, la présence de ces mutations (observée dans
de rares cas) pourrait conduire à une impasse thérapeutique.
Cependant, il a été montré récemment, en se basant sur des
analyses NGS (next generation sequencing), que la présence de mutations du domaine kinase de BCR-ABL (y
compris les mutations composées) pouvait ne pas être la
cause majeure de résistance au ponatinib chez des patients
déjà résistants aux autres ITK [22].
Les inhibiteurs allostériques
Les inhibiteurs allostériques ne se fixent pas au niveau de
la poche ATP mais peuvent rendre la kinase inactive en
modifiant sa conformation. Ils peuvent, comme GNF2 et
ABL001, se fixer sur le site d’insertion du myristate et ainsi
mimer l’autoinhibition existante dans la protéine ABL non
réarrangée (figure 2C) [23]. Ils pourraient être utilisés en
combinaison avec un ITK afin de réduire le risque de résistance. L’association ABL001-nilotinib est en cours d’essai
de phase I chez des patients atteints de LMC ou de LAL
(leucémie aiguë lymphoblastique) à chromosome Ph1.
Le clinicien dispose désormais d’un arsenal thérapeutique
complet et extrêmement efficace auquel il faut ajouter
l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques qui est
encore utilisée dans des situations particulières.
Diagnostic génétique et suivi
moléculaire des LMC
Le diagnostic génétique
Le diagnostic génétique de LMC repose sur des analyses
de cytogénétique et de biologie moléculaire. Les premières comportent la mise en évidence du chromosome
Philadelphie (caryotype sanguin ou médullaire) et/ou du
réarrangement BCR-ABL1 par hybridation in situ en fluorescence (FISH). Dans plus de 95 % des cas de LMC, le
chromosome Ph1 peut être mis en évidence sur un caryotype
conventionnel. Dans tous les cas de LMC, la FISH met en
évidence un réarrangement entre les gènes BCR et ABL1.
Le chromosome Ph1 peut ne pas être visible en cytogénétique conventionnelle (Ph1 masqué) lors d’une insertion
cryptique d’ABL1 dans le gène BCR (sur le chromosome
22), de la localisation du gène de fusion sur le chromosome
9 ou dans certaines translocations complexes (impliquant
un ou plusieurs autres chromosomes partenaires).
136
Les analyses moléculaires sont basées sur une RT-PCR
(Reverse transcription-polymerase chain reaction) multiplexe permettant la mise en évidence de tous les
réarrangements BCR-ABL1 possibles. Les réarrangements
les plus communément détectés dans la LMC sont de type
e13a2 (jonction de l’exon 13 de BCR avec l’exon 2 d’ABL1)
et e14a2 (jonction de l’exon 14 de BCR avec l’exon 2
d’ABL1) [24]. Les réarrangements de type e1a2 sont rencontrés dans des LAL Ph1. D’autres réarrangements sont
plus rarement observés comme e6a2 et e19a2, ou des
réarrangements complexes pouvant comporter des insertions introniques [25, 26]. Lorsqu’un réarrangement rare
est mis en évidence, il doit être complètement caractérisé
par séquençage. En analyse de routine, les réarrangements
moléculaires BCR-ABL1 sont caractérisés au niveau de
l’ADNc car au niveau génomique les points de cassure
(le plus souvent introniques) sont différents d’un patient à
l’autre. La protéine BCR-ABL peut également être mise en
évidence par western blot mais cette analyse ne rentre pas
dans le cadre des tests de routine, de même que les protocoles d’étude de l’activité tyrosine kinase de l’oncoprotéine
BCR-ABL.
Le suivi par RQ-PCR
Le suivi de la maladie repose classiquement sur des numérations formules sanguines, des caryotypes médullaires
(réalisés jusqu’à l’obtention d’une rémission cytogénétique complète ou en cas de rechute cytogénétique) et des
RT-PCR quantitatives ou RQ-PCR. Le suivi moléculaire,
classiquement réalisé tous les 3 mois, est désormais indispensable au clinicien. Il permet de vérifier l’efficacité du
traitement en fonction de recommandations européennes
(European LeukemiaNet ou ELN), de mettre en évidence
une mauvaise compliance au traitement ou une résistance à
l’ITK utilisé, et permet ainsi d’initier un changement d’ITK.
Pour les réarrangements BCR-ABL1 e13a2 ou e14a2,
comme pour le réarrangement e1a2 de certaines LAL, un
protocole européen de standardisation de la PCR en temps
réel (amorces et sonde TaqMan) a été établi en 2003 (Europe
against cancer program) [27]. De plus, différents gènes
de référence ont été testés, et ABL1 (non transloqué) est
apparu comme le plus stable [28]. En Europe, le suivi moléculaire des ARNm BCR-ABL1 s’exprime le plus souvent
par le pourcentage BCR-ABL1/ABL1 (rapport du nombre
de copies d’ADNc BCR-ABL1 sur le nombre de copies
d’ADNc ABL1). Le suivi des réarrangements moléculaires
rares est également possible de la même façon, mais avec
des amorces et/ou des sondes spécifiques « maison ». Il
est donc essentiel de caractériser les réarrangements BCRABL1 au diagnostic afin d’utiliser, pour le suivi, l’outil
moléculaire le plus adapté.
Ann Biol Clin, vol. 75, n◦ 2, mars-avril 2017
Traitement et suivi moléculaire de la LMC
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 06/04/2017.
Standardisation de la méthode de quantification
La description d’une méthode de RQ-PCR de référence en
2003 a permis aux résultats d’être cohérents et comparables
au sein d’un même laboratoire. Pour que les résultats soient
comparables d’un laboratoire à l’autre, un long processus
de standardisation a été mis en place au sein de sociétés savantes européennes (ELN) ou nationales (Groupe
des biologistes moléculaires des hémopathies malignes ou
GBMHM). Dans un premier temps, l’ensemble du processus technique (de l’extraction à la quantification, en passant
par la reverse transcription) a été analysé et des recommandations ont été publiées [29]. Un problème demeure
néanmoins, celui du gène contrôle (le plus souvent ABL1)
qui peut entraîner des distorsions de linéarité au-dessus
d’un pourcentage BCR-ABL1/ABL1 de 15 %. En effet,
les amorces amplifiant ABL1 amplifient aussi BCR-ABL1
et le rapport BCR-ABL1/ABL1 est équivalent au rapport
BCR-ABL1/(ABL1+BCR-ABL1), ce qui, au-dessus de 15 %
sous-estime le résultat. Il est possible d’éliminer ce phénomène en changeant le gène contrôle ABL1 par GUS
(␤-glucuronidase). Cependant, ce dernier apparaît moins
stable au cours du suivi qu’ABL1. Il a également été montré
qu’il existait un important degré de variabilité en dessous
de 0,01 %. La zone de confiance de la quantification BCRABL1 réalisée avec le gène contrôle ABL1 est donc comprise
entre 0,01 % et 15 %. Hors, la zone 10 % est en train
de devenir décisionnelle pour le clinicien. En effet, à 3
mois de traitement, il a été observé qu’un taux de BCRABL1/ABL1 < 10 % était statistiquement lié à une évolution
plus favorable [30, 31]. Le système actuel apparaît cependant discriminant dans la majorité des cas.
Une expérience de RQ-PCR pour la quantification des
ARNm BCR-ABL1 comprend classiquement des témoins
négatifs (eau distillée, témoin négatif de reverse transcription, témoins non BCR-ABL1), des témoins positifs
et une gamme de plasmides calibrés. Ces divers échantillons, ainsi que les ADNc de patients sont passés en double
pour la quantification ABL1 et en double, voire en triple
pour BCR-ABL1 (afin d’assurer une meilleure sensibilité
chez les patients en réponse moléculaire). Des contrôles
de qualité interne stables ont été récemment développés
[32]. Une fois l’amplification et les courbes d’étalonnage
réalisées, divers paramètres sont analysés afin de valider l’expérience suivant les recommandations nationales
(GBMHM) et internationales (figure 5) [33] :
– pente des droites d’étalonnage ABL1 et BCR-ABL1,
(-3,15 ≤ pente ≤ -3,5) ;
– seuil de détection reproductible (≤ 10 copies) ;
– sensibilité, déterminée à partir de l’ordonnée à l’origine ;
– limite de détection, un nombre de copies égal à 3 est
affecté à tout échantillon positif comprenant moins de 3
copies (loi de Poisson) ;
Ann Biol Clin, vol. 75, n◦ 2, mars-avril 2017
– nombre de copies ABL1 par puits ≥ 20 000 copies ;
– duplicats ou triplicats, Ct ≤ 1 dans la zone reproductible
(0,01 % - 15 %) ;
– témoins positifs, ≤ ± 2 fois la valeur attendue.
Une fois la quantification réalisée, les pourcentages BCRABL1/ABL1 doivent être exprimés en valeur internationale
(IS : international scale) par l’utilisation d’un facteur de
conversion (FC) [29]. Les facteurs de conversion sont calculés par rapport à un matériel de référence (lignée cellulaire).
Ils sont déterminés soit par échange d’échantillons avec
un laboratoire de référence national (lui-même calibré par
rapport aux laboratoires de référence internationaux), soit
par l’utilisation d’un calibrateur analysé dans chaque expérience. Quoi qu’il en soit le résultat s’exprime comme suit :
% BCR − ABL1/ABL1IS =
nombres de copies BCR − ABL1
×FC×100
nombres de copies ABL1
Les résultats exprimés sur l’échelle internationale
permettent de définir des valeurs de réponse moléculaire communes à tous les laboratoires suivant l’étude IRIS
(International randomized study of interferon and STI571)
[34]. Le tableau 1 présente les définitions des réponses
hématologiques, cytogénétiques et moléculaires [33, 35].
La réponse moléculaire majeure (RMM) est définie par un
pourcentage BCR-ABL1/ABL1 de 0,1 % et la définition des
réponses moléculaires profondes (RM4 , RM4,5 , RM5 ) est
précisée suivant que les transcrits BCR-ABL1 sont détectables ou non. Depuis quelques années, des kits industriels
sont commercialisés et permettent d’obtenir des résultats
concordants avec la méthode de référence [36].
Les courbes de suivi
Des recommandations européennes sont régulièrement
publiées par l’ELN afin de définir les réponses optimales
au traitement par ITK en première et deuxième ligne en
se basant sur les données cytologiques, cytogénétiques et
moléculaires (tableau 2) [37, 38]. La quantification des
ARNm BCR-ABL1 dans les cellules nucléées du sang périphérique est classiquement réalisée tous les 3 mois à partir
du diagnostic. Les prélèvements peuvent être rapprochés en
cas de contrôle de rechute moléculaire ou de suivi après arrêt
de traitement ou espacés en cas de rémission moléculaire
profonde stable et de longue durée.
Des courbes de suivi moléculaire permettent de visualiser l’évolution du pourcentage BCR-ABL1/ABL1 (exprimé
en valeur internationale sur une échelle logarithmique) en
fonction du temps. La figure 6 montre quelques exemples
de suivi moléculaire de LMC. Une évolution optimale est
caractérisée par une courbe biphasique (figure 6A). La
première pente (1) évalue la destruction des cellules leucémiques matures et la deuxième plus douce (2), celle des
progéniteurs leucémiques [39]. Dans de rares cas, les ITK
permettent d’obtenir seulement une rémission hématologique (figure 6B). Un phénomène de résistance primaire
137
Synthèse
A
10
1
ΔRn
Ct (ou Cp)
0,1
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 06/04/2017.
Seuil de positivité
0,01
0,001
1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Cycles
B
41
39
37
35
33
31
Ct 29
pente
-3,437153
ordonnée
à l’origine
40,623135
r2
0,9997562
27
25
23
21
19
17
1
10
100
1000
10000
100000
1000000
Nombre de copies
Figure 5. Quantification des ARNm BCR-ABL1 par RQ-PCR. A : Le graphique représente les courbes d’amplification BCR-ABL1 d’un
plasmide calibrateur (échantillons passés en double). Rn : différence entre la fluorescence observée en un point et la fluorescence initiale.
Le Ct (cycle threshold) ou Cp (crossing point) est dépendant de la quantité initiale de la cible. B : Courbe standard établie à partir des
plasmides de référence (carrés bleus) permettant la détermination du nombre de copies chez les patients (croix rouges). Les paramètres
d’une courbe (pente, ordonnée à l’origine et coefficient de corrélation) sont présentés.
est ainsi objectivé en l’absence de mutations du domaine
kinase de BCR-ABL. Si aucun ITK n’est actif, l’allogreffe
de cellules souches hématopoïétiques est envisageable de
même que de nouvelles molécules (comme les inhibiteurs
allostériques) en essais cliniques. Après une période de
138
rémission moléculaire profonde de plus de 2 ans, l’ITK
peut être stoppé au sein d’essais académiques [40]. On
peut alors observer soit une persistance de la rémission
moléculaire (figure 6C) soit une réapparition des ARNm
BCR-ABL1 (figure 6D). Dans ce dernier cas, la reprise
Ann Biol Clin, vol. 75, n◦ 2, mars-avril 2017
Traitement et suivi moléculaire de la LMC
Tableau 1. Définition des réponses hématologiques, cytogénétiques et moléculaires. D’après [33, 35].
Réponse
hématologique
Réponses
cytogénétiques
RCyC
Réponse cytogénétique complète
Leucocytes < 9 G/L, formule normale,
taux de plaquettes < 450 G/L
Disparition des symptômes et signes
cliniques de la maladie (notamment la
splénomégalie)
Ph1 0 %
RCyP
Réponse cytogénétique partielle
Ph1 [1 %–35 %]
RCyM
Réponse cytogénétique majeure
RCyC + RCyP, Ph1 < 35 %
Réponse cytogénétique mineure
Ph1 [36 %–65 %]
Réponse cytogénétique minime
Ph1 [66 %–95 %]
Pas de réponse cytogénétique
Ph1 > 95 %
Réponse moléculaire majeure
BCR-ABL1/ABL1IS ≤ 0,1 %
RHC
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 06/04/2017.
RCym
RMM
RM4
Réponse hématologique
complète
RM5
BCR-ABL1/ABL1IS ≤ 0,01 %
avec copies ABL1 > 10 000
RQ-PCR négative
Copies ABL1 [10 000–31 999]
RQ-PCR positive
BCR-ABL1/ABL1IS ≤ 0,0032 %
avec copies ABL1 > 32 000
RQ-PCR négative
Copies ABL1 [32 000–99 999]
RQ-PCR positive
BCR-ABL1/ABL1IS ≤ 0,001 %
avec copies ABL1 > 100 000
RQ-PCR négative
Copies ABL1 > 100 000
Réponse moléculaire profonde
Réponses
moléculaires
RM4.5
RQ-PCR positive
Réponse moléculaire profonde
Réponse moléculaire profonde
Tableau 2. Réponses hématologiques, cytogénétiques et moléculaires au cours du traitement par inhibiteurs de tyrosine kinase. D’après
[38].
A- Traitement par ITK première ligne
Durée du
traitement
Réponse optimale
Alertes
Échec du traitement
3 mois
BCR-ABL1/ABL1IS ≤ 10 %
ou Ph1 ≤ 35 %
BCR-ABL1/ABL1IS > 10 %
ou Ph1 35 % - 95 %
Pas de RHC ou Ph1 > 95 %
6 mois
BCR-ABL1/ABL1IS ≤ 1 %
ou Ph1 = 0
BCR-ABL1/ABL1IS 1 % - 10 %
ou Ph1 1 % - 35 %
BCR-ABL1/ABL1IS > 10 %
ou Ph1 > 35 %
12 mois
BCR-ABL1/ABL1IS ≤ 0,1 %
BCR-ABL1/ABL1IS 0,1 % - 1 %
BCR-ABL1/ABL1IS > 1 % ou Ph1 ≥ 1 %
B- Traitement par ITK seconde ligne
Durée du
traitement
Réponse optimale
Alertes
Échec du traitement
3 mois
BCR-ABL1/ABL1IS ≤ 10 %
ou Ph1 < 65 %
Ph1 65 % - 95 %
Pas de RHC,
BCR-ABL1/ABL1IS > 10 %, Ph1 > 95 %
Nouvelles mutations *
6 mois
BCR-ABL1/ABL1IS ≤ 10 %
ou Ph1 ≤ 35 %
Ph1 35 % - 65 %
BCR-ABL1/ABL1IS > 10 %, Ph1 > 65 %
Nouvelles mutations *
12 mois
BCR-ABL1/ABL1IS ≤ 1 %
ou Ph1 = 0
BCR-ABL1/ABL1IS 1 % - 10 %
ou Ph1 1 % - 35 %
BCR-ABL1/ABL1IS > 10 %, Ph1 > 35 %
Nouvelles mutations *
RHC : rémission hématologique complète ; ITK : inhibiteurs de tyrosine kinase ; * mutations du domaine kinase de BCR-ABL.
d’un ITK permet au patient de regagner rapidement une
réponse moléculaire profonde et stable. La présence d’une
mutation du domaine kinase de BCR-ABL peut être à
l’origine d’une résistance à un ou plusieurs ITK. Sa caractérisation permet alors de choisir l’ITK de deuxième ou
Ann Biol Clin, vol. 75, n◦ 2, mars-avril 2017
troisième ligne le plus approprié. La figure 6E montre
une résistance secondaire sous nilotinib avec découverte
d’une mutation de la boucle P (Y253H). Dans ce cas,
le dasatinib représente une alternative possible (figure 4).
Une décroissance du rapport BCR-ABL1/ABL1 est observée
139
Synthèse
B
A
% BCR -ABL1/ABL1IS
% BCR -ABL1/ABL1IS
imatinib
100
100
10
10
nilotinib
dasatinib
imatinib
ø
ø
ø
1
1
(1)
0,1
0,1
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 06/04/2017.
(2)
0,01
0,01
0,001
0,001
0
3
6
9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60
Mois
0
3
6
9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60
Mois
D
C
% BCR -ABL1/ABL1IS
% BCR -ABL1/ABL1IS
arrêt
imatinib
100
100
10
10
1
1
0,1
0,1
0,01
0,01
0,001
0,001
0
3
6
9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60
arrêt
imatinib
Mois
E
0
3
6
imatinib
9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60
Mois
F
% BCR -ABL1/ABL1IS
imatinib
% BCR -ABL1/ABL1IS
nilotinib
dasatinib
imatinib dasatinib
100
ponatinib
Allogreffe
de CSH
100
ø
Y253H
10
F317L
10
V299L
Y253H/T315I
1
1
0,1
0,1
0,01
0,01
0,001
0,001
0
3
6
9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60
Mois
DLI
nilotinib
0
3
6
9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60
Mois
Figure 6. Courbes de suivi des pourcentages BCR-ABL1/ABL1 au cours du traitement. A : La courbe de suivi présente une évolution
optimale avec les deux pentes caractéristiques de la destruction des cellules matures (1) et des progéniteurs leucémiques (2). B : Le suivi
montre une résistance primaire à différents ITK utilisés, sans détection de mutation du domaine kinase (Ø). C-D : L’arrêt d’imatinib peut
conduire dans 40 % des cas à la persistance d’une rémission moléculaire profonde (C) ou dans 60 % des cas à une rechute moléculaire
(D). E-F : Les courbes présentent diverses évolutions en présence de mutations du domaine kinase de BCR-ABL.
140
Ann Biol Clin, vol. 75, n◦ 2, mars-avril 2017
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 06/04/2017.
Traitement et suivi moléculaire de la LMC
dans un premier temps suivie d’une réaugmentation avec la
mise en évidence d’une mutation composée Y253H/T315I.
Ces mutants sont décrits, du moins in vitro, pour résister
à tous les ITK, y compris le ponatinib. La figure 6F décrit
l’évolution particulière d’un patient traité en première ligne
par imatinib. Après la mise en évidence d’une résistance
primaire sans mutation, l’imatinib est remplacé par du dasatinib. Très rapidement, une mutation V299L (spécifique de
cet ITK) est détectée, ce qui conduit à une allogreffe de
CSH (le patient étant jeune). Après une période de « PCRfluctuation », une rechute est objectivée. Dans un premier
temps, un traitement par DLI (donor lymphocyte infusion)
est essayé sans succès et une mutation F317L est détectée ;
un traitement par ponatinib est alors initié avec des résultats
remarquables.
Le suivi thérapeutique de la LMC par la détermination du
rapport BCR-ABL1/ABL1 est ainsi un outil indispensable
permettant au clinicien de pouvoir réagir le plus rapidement
possible à une évolution défavorable (rechute moléculaire)
avant que la maladie ne réapparaisse au niveau clinique.
Détection des mutations
du domaine kinase de BCR-ABL
Du fait de la grande efficacité des ITK utilisés en première
intention, les mutations du domaine kinase de BCR-ABL
ne sont plus un problème majeur. Elles concernaient, il y
a quelques années, environ un cas de résistance aux ITK
sur 4 [9]. Les mutations du domaine kinase sont assez rarement détectées dans les résistances primaires. Dans les cas
de résistance secondaire, la recherche de mutation est préconisée lorsque notamment le rapport BCR-ABL1/ABL1
est augmenté de 0,5 log (soit 3,2 fois). Avant toute analyse, il est opportun de vérifier la bonne compliance, ainsi
que la concentration plasmatique de l’inhibiteur [37]. Une
recherche de mutation ne doit pas être initiée si le pourcentage BCR-ABL1/ABL1 est inférieur à 0,1 % [9]. Cette
analyse, complémentaire à la quantification des ARNm
BCR-ABL1, fait partie intégrante du suivi moléculaire et
permet, en fonction des résultats, d’envisager clairement les
options thérapeutiques possibles. Des recommandations de
l’ELN précisent quand rechercher les mutations du domaine
kinase de BCR-ABL et comment interpréter les résultats
[41].
La méthode de référence reste le séquençage double brin
des nucléotides correspondant aux acides aminés 240-500
d’ABL [9, 42]. Afin de restreindre cette analyse à ABL1
transloqué, une première PCR BCR-ABL1 est réalisée suivie de PCR nichées sur la zone correspondant au domaine
kinase. La sensibilité de cette technique étant de l’ordre
de 15-20 %, les clones minoritaires ne seront pas dépistés.
De plus, les mutations composées ne peuvent être différenciées des mutations polyclonales. Pour ces dernières, la
Ann Biol Clin, vol. 75, n◦ 2, mars-avril 2017
PCR clonage est la méthode de choix même si elle n’est pas
applicable en routine hospitalière. Le pyroséquençage et les
méthodes de criblage comme l’HRM (analyse des courbes
de fusion à haute résolution), la DHPLC (chromatographie
liquide à haute performance sur gel dénaturant) et la DGGE
(électrophorèse sur gel en gradient dénaturant) sont utilisables. Ces dernières méthodes ont une sensibilité de 3 à
5 %, et peuvent mettre en évidence une mutation composée au sein d’un même fragment PCR. Un séquençage doit
cependant être réalisé afin de caractériser toute anomalie
détectée. Les amplifications allèles spécifiques permettent
uniquement la mise en évidence des mutations connues,
avec cependant une sensibilité élevée (0,1-0,01 %).
Avancées technologiques
La quantification des ARNm BCR-ABL1 par RQ-PCR est
désormais une méthode fiable. Sa sensibilité est connue et
ne peut pratiquement plus être améliorée (autour de 10-5 ).
La PCR digitale (ou PCR numérique) pourrait être une
alternative intéressante à la RQ-PCR [43]. S’agissant d’une
quantification d’emblée absolue, l’utilisation de gammes de
standards calibrés n’est pas nécessaire et la sensibilité pourrait être un peu améliorée. De plus, la méthode s’affranchit
du recours à un gène contrôle qui peut parfois poser problème. Une augmentation de sensibilité pourrait se révéler
utile, notamment dans les situations de rémissions moléculaires profondes et de choix d’arrêt thérapeutique [44].
Le séquençage haut débit ou NGS est un outil parfaitement
adapté à la recherche des mutations de résistance BCRABL. De par sa sensibilité (1 %), il permet non seulement de
mettre en évidence les mutants majoritaires, mais aussi les
mutants minoritaires [45]. Ainsi, des mutations importantes
comme la T315I ou une mutation de la boucle P peuvent
être détectées plus précocement. Cependant, les mutants
minoritaires, sans réel impact sur la résistance peuvent être
caractérisés. Faut-il être aussi sensible dans la recherche
des mutations du domaine kinase ? Seules des études à
long terme pourront répondre à la question. Les mutations
composées peuvent être dépistées si elles sont présentes
sur la même séquence. Pour faciliter leur détection, une
méthode basée sur du NGS longue distance a récemment été
publiée [46]. Ainsi, en plus des méthodes déjà en place, des
innovations technologiques importantes apparaissent dans
le domaine du suivi moléculaire de la LMC.
Arrêt de traitement et persistance
des cellules souches leucémiques
Le clinicien dispose désormais pour le traitement des
patients atteints de LMC de 5 inhibiteurs de tyrosine kinase
(imatinib, nilotinib, dasatinib, bosutinib, ponatinib). De
141
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 06/04/2017.
Synthèse
plus, il peut se reposer sur un système de suivi moléculaire
performant, lui permettant d’adopter les options thérapeutiques les plus efficaces. Ainsi, pour la plupart des patients
(ceux qui vont répondre à la thérapie ciblée), l’espérance
de vie est sensiblement la même que celle de la population
générale [47]. Les conséquences de cette situation (inédite
dans une affection maligne) sont très importantes. Tout
d’abord, les ITK ont transformé une pathologie grave en
une maladie chronique. Les patients atteints de LMC diagnostiqués aujourd’hui peuvent bénéficier d’une vie active
normale, même si les nombreux effets indésirables et parfois délétères des thérapies ciblées doivent être pris en
compte. Le revers de la médaille, c’est que l’impact économique de cette pathologie (dû au coût des ITK) devient de
plus en plus important, tant pour les systèmes de protection
sociale, que pour les patients dans certains pays. L’arrivée
prochaine de médicaments génériques de l’imatinib (dont le
brevet arrive à expiration en France fin 2016) devrait diminuer de façon importante cette dépense de santé [48]. Une
autre option est envisageable, il s’agit de l’arrêt de traitement après une période suffisante de réponse moléculaire
profonde et d’exposition aux ITK.
Protocoles d’arrêt de traitement
Un premier essai d’arrêt de l’imatinib chez des patients
avec un transcrit BCR-ABL1 indétectable depuis plus de
2 ans avait montré sa faisabilité [49]. Le protocole STIM
(Stop imatinib) a ensuite été initié par l’intergroupe français
de la LMC (Fi-LMC) avec comme promoteur le groupe
de Bordeaux. Il comprenait les critères suivants : traitement par imatinib pendant au moins 3 ans, obtention d’une
réponse moléculaire profonde (RQ-PCR négative, ≥ RM5 )
et stable pendant au moins 2 ans. Après arrêt, le ratio
BCR-ABL1/ABL1 était vérifié tous les mois pendant la première année. La rechute moléculaire était définie comme
une repositivation du rapport BCR-ABL1/ABL1, vérifiée sur
un deuxième prélèvement. Le traitement par imatinib était
alors repris. Cette étude avait porté sur 100 patients, dont
la moitié avait été préalablement traitée par interféron-␣
[40]. Une rechute moléculaire a été observée chez 60 %
des patients, le plus souvent dans les 7 premiers mois. Il est
à noter que les patients en rechute moléculaire sont restés
sensibles à l’imatinib ou à un autre ITK (nilotinib, dasatinib). Chez les patients demeurant en rémission moléculaire
profonde (40 %), celle-ci semble se prolonger sans rechute
au-delà de 5 ans. D’autres essais thérapeutiques d’arrêt
des ITK sont en cours comme l’essai français STIM2 ou
l’essai européen EUROSKI (European stop kinase inhibitor). Ils comportent quelques différences dans le protocole
expérimental (notamment dans les critères de reprise de traitement), mais les résultats préliminaires vont dans le même
sens que l’essai STIM.
142
Persistance des cellules souches leucémiques
Chez les patients atteints de LMC, les ITK sont efficaces sur
la plupart des cellules CD34+ [50]. Cependant ils paraissent
incapables d’éradiquer la fraction quiescente la plus primitive des cellules souches leucémiques (CSL) [51-53].
En fait, les ITK conservent leur efficacité sur la kinase
BCR-ABL, mais les CSL pourraient se libérer en partie de leur dépendance à l’oncoprotéine BCR-ABL [54].
Plusieurs équipes ont ainsi montré la persistance de ces cellules souches résiduelles chez des patients en rémissions
cytogénétiques et/ou moléculaires profondes [55, 56]. La
persistance à long terme de ces cellules pourrait expliquer
les rechutes moléculaires observées dans la majorité des
patients chez qui le traitement par ITK est arrêté. Ces inhibiteurs sont efficaces sur les cellules leucémiques matures et
les progéniteurs leucémiques. Sur une très longue période
de traitement (plusieurs décennies), ils pourraient également l’être sur les cellules souches leucémiques les plus
primitives.
Des médicaments ciblant les cellules souches leucémiques
pourraient permettre une érosion plus rapide de ce compartiment [57, 58]. Cependant, ces agents ne sont pas, le
plus souvent, spécifiques de l’hématopoïèse leucémique
et peuvent donc conduire à des effets secondaires inacceptables pour le patient. On peut cependant citer deux
exemples de médicaments pouvant jouer un rôle important
dans ce domaine et ayant déjà été utilisés en pratique clinique, l’interféron-␣ et la pioglitazone. Le mode d’action
de l’interféron-␣, traitement de référence de la LMC
avant l’ère des ITK, est encore mal connu. Cependant,
il exerce de très nombreuses actions sur les cellules leucémiques ou leur environnement comme l’activation du
système immunologique ou la remise en cycle des cellules
souches hématopoïétiques [59]. L’association imatinib +
interféron-␣ a d’ailleurs montré de meilleurs taux de
réponse moléculaire par rapport à l’imatinib seul [60].
D’autres associations ITK-2 + interféron-␣ sont en phase
d’étude. Plus récemment, une association imatinib + pioglitazone (un antidiabétique) a montré son efficacité dans
l’érosion du compartiment souche leucémique en agissant
sur la voie STAT5 impliquée dans le maintien de l’état de
quiescence [61]. Un essai clinique à long terme devrait permettre d’analyser la performance de cette association sur
une grande cohorte de patients.
De nouveaux champs d’investigation sont en train de
s’ouvrir dans la recherche sur la LMC et sur une possible guérison de la maladie. Les essais d’interruption de
traitement posent clairement le problème de la persistance
de cellules souches leucémiques. Faut-il tenter de les éradiquer ou d’essayer de dépister les patients à risque de
rechute après arrêt du traitement ? Nous n’avons pas la
réponse à cette question, mais il est clair qu’une meilleure
Ann Biol Clin, vol. 75, n◦ 2, mars-avril 2017
Traitement et suivi moléculaire de la LMC
compréhension du compartiment souche leucémique et de
la niche hématopoïétique, ainsi qu’une recherche dans le
domaine immunologique sont désormais essentielles.
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 06/04/2017.
Conclusion
La leucémie myéloïde chronique occupe une place à part
dans les affections malignes. De grandes découvertes se
sont accumulées depuis un demi-siècle aboutissant à une
compréhension biologique assez complète de la maladie et à
la mise en place de traitements de plus en plus performants,
ce qui est rare dans une affection maligne. Le clinicien
de 2016 dispose d’un ensemble cohérent de médicaments
extrêmement efficaces et peut espérer le prochain développement d’un arsenal thérapeutique complémentaire. Il peut
se reposer sur un suivi moléculaire sensible et reproductible,
avec des améliorations technologiques en cours de mise au
point. Cependant, ce même clinicien doit gérer les effets
secondaires de la thérapie ciblée et participer à la maîtrise
des dépenses de santé.
Ainsi, d’un point de vue clinique, la LMC peut être considérée comme une maladie chronique avec une espérance de
vie similaire à celle de la population générale. D’un point
de vue biologique, tant qu’il reste une cellule souche leucémique, la maladie ne peut être considérée comme éradiquée
et des avancées sont encore nécessaires pour aboutir à une
véritable guérison de la LMC (tant clinique que biologique)
qui désormais est à portée de main.
6. Druker BJ, Tamura S, Buchdunger E, Ohno S, Segal GM, Fanning S,
et al. Effects of a selective inhibitor of the Abl tyrosine kinase on the
growth of Bcr-Abl positive cells. Nat Med 1996 ; 2 : 561-6.
7. O’Brien SG, Guilhot F, Larson RA, Gathmann I, Baccarani M, Cervantes F, et al. Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine
for newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J
Med 2003 ; 348 : 994-1004.
8. Hochhaus A, O’Brien SG, Guilhot F, Druker BJ, Branford S, Foroni
L, et al. Six-year follow-up of patients receiving imatinib for the
first-line treatment of chronic myeloid leukemia. Leukemia 2009 ; 23 :
1054-61.
9. Preudhomme C, Cayuela J-M, Chomel J-C, Corm S, Hayette S, Mahon
F-X, et al. Recommandations du groupe FI-LMC pour la prise en charge
des patients présentant des mutations du domaine tyrosine kinase de
BCR-ABL dans les hémopathies malignes à chromosome Philadelphie.
Hematologie 2010 ; 16 : 65-79.
10. Ernst T, Hoffmann J, Erben P, Hanfstein B, Leitner A, Hehlmann R,
et al. ABL single nucleotide polymorphisms may masquerade as BCRABL mutations associated with resistance to tyrosine kinase inhibitors
in patients with chronic myeloid leukemia. Haematologica 2008 ; 93 :
1389-93.
11. Reddy EP, Aggarwal AK. The ins and outs of bcr-abl inhibition. Genes
Cancer 2012 ; 3 : 447-54.
12. O’Hare T, Eide CA, Deininger MW. Bcr-Abl kinase domain mutations, drug resistance, and the road to a cure for chronic myeloid leukemia.
Blood 2007 ; 110 : 2242-9.
13. Redaelli S, Piazza R, Rostagno R, Magistroni V, Perini P, Marega M,
et al. Activity of bosutinib, dasatinib, and nilotinib against 18 imatinibresistant BCR/ABL mutants. J Clin Oncol 2009 ; 27 : 469-71.
14. Weisberg E, Manley PW, Breitenstein W, Brüggen J, Cowan-Jacob
SW, Ray A, et al. Characterization of AMN107, a selective inhibitor of
native and mutant Bcr-Abl. Cancer Cell 2005 ; 7 : 129-41.
Liens d’intérêts : J.-C. Chomel a été orateur pour Bristol
Myers Squibb. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de
lien d’intérêt en rapport avec cet article.
15. Shah NP, Tran C, Lee FY, Chen P, Norris D, Sawyers CL. Overriding imatinib resistance with a novel ABL kinase inhibitor. Science
2004 ; 305 : 399-401.
Références
16. Golas JM, Arndt K, Etienne C, Lucas J, Nardin D, Gibbons J, et al.
SKI-606, a 4-anilino-3-quinolinecarbonitrile dual inhibitor of Src and Abl
kinases, is a potent antiproliferative agent against chronic myelogenous
leukemia cells in culture and causes regression of K562 xenografts in nude
mice. Cancer Res 2003 ; 63 : 375-81.
1. Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, Brunning RD, Borowitz MJ, Porwit
A, et al. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO)
classification of myeloid neoplasms and acute leukemia : rationale and
important changes. Blood 2009 ; 114 : 937-51.
2. Goldman JM. Chronic myeloid leukemia : a historical perspective.
Semin Hematol 2010 ; 47 : 302-11.
3. Guilhot F, Chastang C, Michallet M, Guerci A, Harousseau JL, Maloisel F, et al. Interferon alfa-2b combined with cytarabine versus interferon
alone in chronic myelogenous leukemia. French Chronic Myeloid Leukemia Study Group. N Engl J Med 1997 ; 337 : 223-9.
4. Mahon FX, Delbrel X, Cony-Makhoul P, Fabères C, Boiron JM, Barthe
C, et al. Follow-up of complete cytogenetic remission in patients with
chronic myeloid leukemia after cessation of interferon alfa. J Clin Oncol
2002 ; 20 : 214-20.
5. Manning G, Whyte DB, Martinez R, Hunter T, Sudarsanam S.
The protein kinase complement of the human genome. Science
2002 ; 298 : 1912-34.
Ann Biol Clin, vol. 75, n◦ 2, mars-avril 2017
17. Larson RA, Hochhaus A, Hughes TP, Clark RE, Etienne G, Kim DW,
et al. Nilotinib vs imatinib in patients with newly diagnosed Philadelphia chromosome-positive chronic myeloid leukemia in chronic phase :
ENESTnd 3-year follow-up. Leukemia 2012 ; 26 : 2197-203.
18. Jabbour E, Kantarjian HM, Saglio G, Steegmann JL, Shah NP, Boqué
C, et al. Early response with dasatinib or imatinib in chronic myeloid
leukemia : 3-year follow-up from a randomized phase 3 trial (DASISION).
Blood 2014 ; 123 : 494-500.
19. O’Hare T, Shakespeare WC, Zhu X, Eide CA, Rivera VM, Wang
F, et al. AP24534, a pan-BCR-ABL inhibitor for chronic myeloid leukemia, potently inhibits the T315I mutant and overcomes mutation-based
resistance. Cancer Cell 2009 ; 16 : 401-12.
20. Khorashad JS, Kelley TW, Szankasi P, Mason CC, Soverini S, Adrian
LT, et al. BCR-ABL1 compound mutations in tyrosine kinase inhibitorresistant CML : frequency and clonal relationships. Blood 2013 ; 121 :
489-98.
143
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 06/04/2017.
Synthèse
21. Zabriskie MS, Eide CA, Tantravahi SK, Vellore NA, Estrada J,
Nicolini FE, et al. BCR-ABL1 compound mutations combining key
kinase domain positions confer clinical resistance to ponatinib in Ph
chromosome-positive leukemia. Cancer Cell 2014 ; 26 : 428-42.
36. Mauté C, Nibourel O, Réa D, Coiteux V, Grardel N, Preudhomme
C, et al. Calibration of BCR-ABL1 mRNA quantification methods using
genetic reference materials is a valid strategy to report results on the
international scale. Clin Biochem 2014 ; 47 : 1333-6.
22. Deininger MW, Hodgson JG, Shah NP, Cortes JE, Kim DW, Nicolini
FE, et al. Compound mutations in BCR-ABL1 are not major drivers of
primary or secondary resistance to ponatinib in CP-CML patients. Blood
2016 ; 127 : 703-12.
37. Baccarani M, Deininger MW, Rosti G, Hochhaus A, Soverini S,
Apperley JF, et al. European LeukemiaNet recommendations for the
management of chronic myeloid leukemia : 2013. Blood 2013 ; 122 :
872-84.
23. Gray NS, Fabbro D. Discovery of allosteric BCR-ABL inhibitors from phenotypic screen to clinical candidate. Methods Enzymol
2014 ; 548 : 173-88.
38. Baccarani M, Castagnetti F, Gugliotta G, Rosti G. A review of the
European LeukemiaNet recommendations for the management of CML.
Ann Hematol 2015 ; 94(Suppl. 2) : S141-7.
24. Pignon JM. Translocation bcr-abl : méthodes diagnostiques et intérêt
clinique. Ann Biol Clin (Paris) 1998 ; 56 : 57-63.
39. Michor F, Hughes TP, Iwasa Y, Branford S, Shah NP, Sawyers
CL, et al. Dynamics of chronic myeloid leukaemia. Nature 2005 ; 435 :
1267-70.
25. Sorel N, Mayeur-Rousse C, Deverrière S, Roy L, Brottier-Mancini
E, Guilhot F, et al. Comprehensive characterization of a novel intronic
pseudo-exon inserted within an e14/a2 BCR-ABL rearrangement in a
patient with chronic myeloid leukemia. J Mol Diagn 2010 ; 12 : 520-4.
26. Huet S, Dulucq S, Chauveau A, Ménard A, Chomel JC, Maisonneuve
H, et al. Molecular characterization and follow-up of five CML patients
with new BCR-ABL1 fusion transcripts. Genes Chromosomes Cancer
2015 ; 54 : 595-605.
27. Gabert J, Beillard E, van der Velden VH, Bi W, Grimwade D, Pallisgaard N, et al. Standardization and quality control studies of ‘real-time’
quantitative reverse transcriptase polymerase chain reaction of fusion gene
transcripts for residual disease detection in leukemia - a Europe Against
Cancer program. Leukemia 2003 ; 17 : 2318-57.
28. Beillard E, Pallisgaard N, van der Velden VH, Bi W, Dee R, van der
Schoot E, et al. Evaluation of candidate control genes for diagnosis and
residual disease detection in leukemic patients using ‘real-time’ quantitative reverse-transcriptase polymerase chain reaction (RQ-PCR) - a Europe
against cancer program. Leukemia 2003 ; 17 : 2474-86.
29. Cross NC. Standardisation of molecular monitoring for chronic myeloid leukaemia. Best Pract Res Clin Haematol 2009 ; 22 : 355-65.
30. Branford S, Yeung DT, Parker WT, Roberts ND, Purins L, Braley
JA, et al. Prognosis for patients with CML and >10% BCR-ABL1 after
3 months of imatinib depends on the rate of BCR-ABL1 decline. Blood
2014 ; 124 : 511-8.
31. Marin D, Ibrahim AR, Lucas C, Gerrard G, Wang L, Szydlo RM, et al.
Assessment of BCR-ABL1 transcript levels at 3 months is the only requirement for predicting outcome for patients with chronic myeloid leukemia
treated with tyrosine kinase inhibitors. J Clin Oncol 2012 ; 30 : 232-8.
32. Fabre AL, Colotte M, Luis A, Tuffet S, Bonnet J. An efficient method
for long-term room temperature storage of RNA. Eur J Hum Genet
2014 ; 22 : 379-85.
40. Mahon FX, Réa D, Guilhot J, Guilhot F, Huguet F, Nicolini F, et al.
Discontinuation of imatinib in patients with chronic myeloid leukaemia
who have maintained complete molecular remission for at least 2 years :
the prospective, multicentre Stop Imatinib (STIM) trial. Lancet Oncol
2010 ; 11 : 1029-35.
41. Soverini S, Hochhaus A, Nicolini FE, Gruber F, Lange T, Saglio
G, et al. BCR-ABL kinase domain mutation analysis in chronic myeloid
leukemia patients treated with tyrosine kinase inhibitors : recommendations from an expert panel on behalf of European LeukemiaNet. Blood
2011 ; 118 : 1208-15.
42. Hughes T, Deininger M, Hochhaus A, Branford S, Radich J, Kaeda
J, et al. Monitoring CML patients responding to treatment with tyrosine
kinase inhibitors : review and recommendations for harmonizing current methodology for detecting BCR-ABL transcripts and kinase domain
mutations and for expressing results. Blood 2006 ; 108 : 28-37.
43. Goh HG, Lin M, Fukushima T, Saglio G, Kim D, Choi SY, et al.
Sensitive quantitation of minimal residual disease in chronic myeloid leukemia using nanofluidic digital polymerase chain reaction assay. Leuk
Lymphoma 2011 ; 52 : 896-904.
44. Mori S, Vagge E, le Coutre P, Abruzzese E, Martino B, Pungolino E,
et al. Age and dPCR can predict relapse in CML patients who discontinued
imatinib : the ISAV study. Am J Hematol 2015 ; 90 : 910-4.
45. Soverini S, De Benedittis C, Machova Polakova K, Brouckova A,
Horner D, Iacono M, et al. Unraveling the complexity of tyrosine kinase
inhibitor-resistant populations by ultra-deep sequencing of the BCR-ABL
kinase domain. Blood 2013 ; 122 : 1634-48.
46. Kastner R, Zopf A, Preuner S, Pröll J, Niklas N, Foskett P, et al.
Rapid identification of compound mutations in patients with Philadelphiapositive leukaemias by long-range next generation sequencing. Eur J
Cancer 2014 ; 50 : 793-800.
33. Cross NC, White HE, Colomer D, Ehrencrona H, Foroni L, Gottardi E, et al. Laboratory recommendations for scoring deep molecular
responses following treatment for chronic myeloid leukemia. Leukemia
2015 ; 29 : 999-1003.
47. Sasaki K, Strom SS, O’Brien S, Jabbour E, Ravandi F, Konopleva
M, et al. Relative survival in patients with chronic-phase chronic myeloid leukaemia in the tyrosine-kinase inhibitor era : analysis of patient
data from six prospective clinical trials. Lancet Haematol 2015 ; 2 :
e186-93.
34. Hughes T, Branford S. Molecular monitoring of BCR-ABL as a
guide to clinical management in chronic myeloid leukaemia. Blood Rev
2006 ; 20 : 29-41.
48. Conti RM, Padula WV, Larson RA. Changing the cost of care for
chronic myeloid leukemia : the availability of generic imatinib in the USA
and the EU. Ann Hematol 2015 ; 94(Suppl. 2) : S249-57.
35. Kantarjian H, Sawyers C, Hochhaus A, Guilhot F, Schiffer C,
Gambacorti-Passerini C, et al. Hematologic and cytogenetic responses
to imatinib mesylate in chronic myelogenous leukemia. N Engl J Med
2002 ; 346 : 645-52.
49. Rousselot P, Huguet F, Rea D, Legros L, Cayuela JM, Maarek O, et al.
Imatinib mesylate discontinuation in patients with chronic myelogenous
leukemia in complete molecular remission for more than 2 years. Blood
2007 ; 109 : 58-60.
144
Ann Biol Clin, vol. 75, n◦ 2, mars-avril 2017
Traitement et suivi moléculaire de la LMC
50. Mustjoki S, Richter J, Barbany G, Ehrencrona H, Fioretos T,
Gedde-Dahl T, et al. Impact of malignant stem cell burden on therapy outcome in newly diagnosed chronic myeloid leukemia patients. Leukemia
2013 ; 27 : 1520-6.
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 06/04/2017.
51. Graham SM, Jorgensen HG, Allan E, Pearson C, Alcorn MJ, Richmond L, et al. Primitive, quiescent, Philadelphia-positive stem cells from
patients with chronic myeloid leukemia are insensitive to STI571 in vitro.
Blood 2002 ; 99 : 319-25.
57. Chomel JC, Turhan AG. Chronic myeloid leukemia stem cells in the
era of targeted therapies : resistance, persistence and long-term dormancy.
Oncotarget 2011 ; 2 : 713-27.
58. O’Hare T, Zabriskie MS, Eiring AM, Deininger MW. Pushing the
limits of targeted therapy in chronic myeloid leukaemia. Nat Rev Cancer
2012 ; 12 : 513-26.
59. Talpaz M, Mercer J, Hehlmann R. The interferon-alpha revival in
CML. Ann Hematol 2015 ; 94(Suppl. 2) : S195-207.
52. Copland M, Hamilton A, Elrick LJ, Baird JW, Allan EK, Jordanides
N, et al. Dasatinib (BMS-354825) targets an earlier progenitor population
than imatinib in primary CML but does not eliminate the quiescent fraction.
Blood 2006 ; 107 : 4532-9.
60. Preudhomme C, Guilhot J, Nicolini FE, Guerci-Bresler A, RigalHuguet F, Maloisel F, et al. Imatinib plus peginterferon alfa-2a in chronic
myeloid leukemia. N Engl J Med 2010 ; 363 : 2511-21.
53. Jorgensen HG, Allan EK, Jordanides NE, Mountford JC, Holyoake
TL. Nilotinib exerts equipotent antiproliferative effects to imatinib and
does not induce apoptosis in CD34+ CML cells. Blood 2007 ; 109 : 4016-9.
61. Prost S, Relouzat F, Spentchian M, Ouzegdouh Y, Saliba J, Massonnet G, et al. Erosion of the chronic myeloid leukaemia stem cell pool by
PPAR␥ agonists. Nature 2015 ; 525 : 380-3.
54. Hamilton A, Helgason GV, Schemionek M, Zhang B, Myssina S,
Allan EK, et al. Chronic myeloid leukemia stem cells are not dependent
on Bcr-Abl kinase activity for their survival. Blood 2012 ; 119 : 1501-10.
62. Kantarjian H, O’Brien S, Jabbour E, Garcia-Manero G, QuintasCardama A, Shan J, et al. Improved survival in chronic myeloid leukemia
since the introduction of imatinib therapy : a single-institution historical
experience. Blood 2012 ; 119 : 1981-7.
55. Chomel JC, Bonnet ML, Sorel N, Bertrand A, Meunier MC, Fichelson S, et al. Leukemic stem cell persistence in chronic myeloid leukemia
patients with sustained undetectable molecular residual disease. Blood
2011 ; 118 : 3657-60.
63. Chomel JC, Sorel N, Turhan AG. ABL-kinase mutations in chronic
myeloid leukemia progenitors and stem cells. In : Hayat MA, ed. Stem
cells and cancer stem cells. Berlin : Springer, 2012 : 305-15.
56. Chu S, McDonald T, Lin A, Chakraborty S, Huang Q, Snyder DS,
et al. Persistence of leukemia stem cells in chronic myelogenous leukemia patients in prolonged remission with imatinib treatment. Blood
2011 ; 118 : 5565-72.
64. Hantschel O. Allosteric BCR-ABL inhibitors in Philadelphia
chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia : novel opportunities for drug combinations to overcome resistance. Haematologica
2012 ; 97 : 157-9.
Ann Biol Clin, vol. 75, n◦ 2, mars-avril 2017
145