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5 IMAGERIE DES URGENCES

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IMAGERIE DES URGENCES
IMAGERIE DE L’ABDOMEN URGENT
HUTT Antoine, Lille
Le cours sur les hernies insistait sur la distinction entre les hernies abdominales et
les hernies internes et le rôle du scanner multi détecteur dans leur diagnostic et la
détection des complications (occlusion intestinale, incarcération et strangulation +perforation). G Brancatelli a bien insisté sur la nécessité d’avoir toujours à l’esprit le
diagnostic de hernie interne pour penser à les rechercher notamment devant un
ensemble de segments d’intestin dilatés dans des localisations inhabituelles. Les
critères de distinction entre hernie fémorale et inguinale ont été rappelés en insistant
sur l’étude des rapports entre le sac herniaire, le tubercule pubien et la veine
fémorale. Les hernies fémorales sont latérales par rapport au tubercule pubien et
compriment la veine fémorale tandis que les hernies inguinales sont en regard du
tubercule pubien et ne compriment pas la veine fémorale. Penser au diagnostic de
hernie obturatrice chez une femme âgée débilitée.
Le cours sur les torsions mésentériques et omentales insistait sur la distinction
devant un abdomen aigu entre les urgences chirurgicales (occlusion à anse fermée,
hernie interne, invagination intestinale) et non chirurgicales (apppendagite et
infarctus omental). S.C. Efremidis a rappelé les signes scanographiques d’occlusion
à anse fermée : disposition radiaire des anses dilatées, forme en U inversé ou en C,
convergence des vaisseaux mésentérique vers la zone pathologique.
Le cours sur « cancers et abdomen aigu » soulignait l’importance de connaitre les
antécédents précis du patient pour orienter le diagnostic (lésion primitive, date de
diagnostic, staging, traitement exact entrepris, immunodépression…) et insistait sur
la distinction entre les complications liées à la maladie et celles liées au traitement.
Les
complications aiguës (œdème, ulcération) et chroniques (fistule) de la
radiothérapie et les complications de la chimiothérapie : toxicité directe,
immunosuppression et réaction de GVH (dont les principaux organes cibles sont la
peau et les intestins) ont été rappelées. J.A. Guthrie a insisté sur le diagnostic
d’entérocolite neutropénique qui touche préférentiellement le caecum avec
épaississement pariétal au scanner de celui-ci.
JABOT Géraldine et ARFI Julia, Paris
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L'ischémie mésentérique représente 1% des abdomens aigus. Son incidence est
actuellement progression.
Dans 50 % des cas, l'ischémie est d'origine artérielle (thrombus, athérome,
iatrogène), dans 20 % des cas, d'origine veineuse (thrombus, torsion, hernie,
volvulus) et dans 30 % des cas la cause est due à une vasoconstriction
splanchnique.
L'examen de première intention est l'angioscanner; l'artériographie diagnostique
apporte des informations supplémentaires, notamment sur le réseau collatéral dans
les causes obstructives.
Il n'est pas recommandé d'utiliser de contraste oral, celui-ci gênant l'étude des
parois. Il a été proposé de réaliser une hélice à 45 s (smart prep+ 25 s) et à 70 s en
injectant 150 cc de produit de contraste à 300 mg/ml avec une injection entre 3 et 5
cc/s.
Le traitement et multidisciplinaire et doit prendre en compte l'état général du patient,
en effet les patients âgés avec commorbidité, le traitement endovasculaire sera
préféré.
Pour le diagnostic d'appendicite et de diverticulite, l'échographie doit être réalisée en
première intention. Si elle n'est pas contributive, il faut recourir au scanner. L'IRM
peut trouver sa place dans le diagnostic d'appendicite (notamment chez la femme
enceinte) et de colite inflammatoire. L'ASP n'ayant plus d'indication.
Dans les affections hépato-biliaires aigues les plus communes, une présentation
clinique et une imagerie typique permettent de poser le diagnostic; cependant il
existe de nombreuses présentations cliniques atypiques et des aspects non
spécifiques en imagerie, une erreur d'interprétation peut alors avoir de graves
conséquences, il est donc nécessaire de savoir compléter le bilan par un autre
examen d'imagerie (IRM.) Le dernier court à principalement traité de la pancréatite
chronique. Le scanner est l'examen de choix dans le bilan de gravité de la
pancréatite aiguë. Dans le bilan de la pancréatite chronique, le scanner et l'IRM ont
tous les deux leur place.Il est possible au cours d'une IRM d'injecter de la sécrétine
afin de mieux analyser la région papillaire, les canaux pancréatiques et d'apprécier
la fonction exocrine du pancréas en particulier en cas d'atrophie.
IMAGERIE DU POLYTRAUMATISE
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MERILLON Roxanne, Caen
A.Nicholson, modérateur, nous a d’emblée mis en situation, en présentant le cas
d’un jeune patient, polytraumatisé, décédé dans les suites d’un hématome
rétropéritonéal, pourtant embolisé sans difficulté…mais le scanner permettant le
diagnostic avait été réalisé 21 heures après l’admission, pendant lesquelles le patient
avait reçu 12 CGR.
Illustrant le cas « preuve à l’appui »avec photocopies des observations, horaires des
radios…cette présentation montrait l’importance de la coopération entre les équipes,
la nécessité de suivre les recommandations, afin de ne pas perdre un temps
précieux.
J. Ferda a donc rappelé la statégie de prise en charge du polytraumatisé en fonction
de son état clinique.
La radiographie du thorax, à la recherche de pneumothorax compressif,
l’échographie FAST (focus assesmentsonography trauma), à la recherche d’un
hémopéricarde et d’un hémopéritoine, et éventuellement les radios du squelette
périphérique, doivent être réalisés en salle de déchocage et le plus vite possible,
chez un patient instable, afin de ne pas retarder le traitement. L’évaluation des
organes pleins est plus opérateur dépendante et moins sensible.
Le scanner doit idéalement être situé dans une salle à proximité, équipée du matériel
de réanimation, chez un patient stable.
Selon la règle « A B C », il est recommandé de commencer par le scanner TAP, le
scanner cérébral et les reconstructions osseuses sur le rachis étant moins urgentes,
avec un passage sans puis après injection, d’abord en coupes épaisses puis fines
afin de donner une évaluation orale au réanimateur et au chirurgien dans les 5
minutes sur les diagnostics cruciaux :
- hémo/pneumothorax
- hémopéritoine massif
- hématome extra-dural, engagement
- fracture instable du rachis
Dans les 10 minutes, il faut compléter l’analyse de façon systématique, les planches
et reconstructions doivent être prêtes en 15 minutes et le compte rendu manuscrit au
bout de 20 minutes.
Un complément par IRM rachidienne devant être située au même étage (T2, T1, T2*,
stir) peut être nécessaire si le scanner ne permet pas d’expliquer un déficit ou pour
évaluer la moelle.
La salle de radiologie interventionnelle doit se trouver dans le même bâtiment.
La stratégie de prise en charge d’un traumatisme artériel que ce soit par mécanisme
de pénétration (hématomes, fistules artério-veineuses) ou par « blunt »
(vasospasme, hématomes intramuraux, dissections) a été détaillée par M.Katoh sur
les principaux axes artériels.
Le traitement endovasculaire est particulièrement indiqué dans les hématomes
rétropéritonéaux, les traumatismes pénétrants des artères axillaire et sous-clavière,
les ruptures d’artères pelviennes dans les fracas du bassin même si la technique de
« packing pelvis » du fait des saignements d’origine veineuse s’impose de plus en
plus, la technique TEVAR (thoracicendovascularaorticrepair) est supérieure à la
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chirurgie en termes de mortalité et paraplégie en ce qui concerne l’aorte, la chirurgie
reste le gold standard pour les dissections cervicales.
Enfin, sous forme d’arbres décisionnels clairs, J.Cazejust a terminé avec la prise en
charge des 3 principaux organes pleins lésés : le foie, la rate et le rein.
Un saignement hépatique d’origine veineuse sera traité par chirurgie, l’embolisation
ayant sa place pour les saignements artériels.
Une fracture de rate nécessite un traitement chirurgical. L’embolisation proximale,
(en cas de saignement diffus, multiple ou d’origine non identifiable) ou distale (un ou
peu de sites de saignement) est indiquée en l’absence de fracture de rate et est
supérieure au traitement conservateur.
En ce qui concerne le rein, ne pas oublier que l’échographie n’a une sensibilité que
de 22 % et rend le scanner indispensable.
IMAGERIE DE L’ ISCHEMIE CEREBRALE
HUGUES Clara, Bordeaux
Cette séance a permis de rappeler la physiopathologie et les différentes étiologies de
l’AVC ischémique, les stratégies d’imagerie envisageables et l’impact sur la
thérapeutique d’urgence.
Selon les centres, 2 stratégies d’imagerie sont à envisager devant une suspicion
devant un déficit focal datant de moins de 4h30. Le protocole TDM, doit consister
tout d’abord en un scanner cérébral sans injection, éliminant 20 % d’AVC
hémorragiques. Le scanner de perfusion permet de distinguer la zone ischémiée,
irréversiblement, de la zone de pénombre, cible thérapeutique de la thrombolyse. Il
est ensuite nécessaire de réaliser un angioscanner des Troncs Supra Aortiques à
visée étiologique.
L’IRM cérébrale avec séquence de diffusion et de perfusion est très sensible mais
difficilement accessible dans le contexte d’urgence.
L’indication de thrombolyse intra veineuse ou intra artérielle reste dépendante du
plateau technique et de critères cliniques multiples, associés à l’imagerie.
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URGENCES GYNECOLOGIQUES
ET LEURS DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
GUILLEMAIN Thomas, Caen
Ce cours de rappels a été présenté en 3 parties en commençant par les urgences
gynécologiques et non gynécologiques pendant la grossesse; G. Maselli nous a
rappelé le rôle primordial de l'échographie dans cette situation d'urgence ainsi que
celui de l'IRM, d'utilisation de plus en plus courante si les ultrasons n'étaient pas
suffisants à établir un diagnostic.
Ensuite G. Rockall a détaillé les urgences d'origine gynécologique dominées par les
complications des kystes (torsion, rupture hémorragique), les infections, les
saignements et nous donnait les clés pour les différencier de douleurs liées au cycle
(endométriose, douleur menstruelles...).
Enfin D. Akata a traité les urgences abdomino-pelviennes d'origine non
gynécologique dominées par la pathologie infectieuse (appendicite, diverticulite,
pyélonéphrite) et la colique néphrétique. Les ultrasons restent en première ligne
dans ce contexte mais chez une femme non gravide, on préfèrera la réalisation d'un
scanner multi-barrettes lorsque l'on s'oriente vers une origine extra-gynécologique.
En cas de grossesse, on évitera bien entendu toute irradiation intempestive. Dans ce
cas l'IRM trouve une place de choix.
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