Exam compl

Module 1 – Dr Verclytte
Mardi 14 février 2012.
Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens
d’imagerie.
Les examens d’imageries ont des risques et un cout et ont un sens, doivent être utiles.
I) Le cout :
Chaque technique a un cout +/- élevé :
-IRM : 280€
-TDM = 130 a 225€
- Echographique : 35 a 70 €
La plupart des radios ne servent juste qu’ ‘a invoquer un second examen.
Il faut aussi prendre en compte le temps d’attente d’hospitalisation du patient.
Le cout du retard de prise en charge diagnostic.
Cout des éléments nécessaires a l’examen (produit de contraste et seringue)
II) Les risques :
2 types de risques :
- effets biologiques :
•déterministes : effet seuil, lié a la dose, du vomissement au décès, souvent
accidentels.
RX : rayonnements ionisants
Pour le public la limite de la dose efficace : 1mSv/an.
•stochastiques : conséquences de la transformation d’une cellule. (Lésions mal
réparées des molécules d’ADN). Ils sont aléatoires. N’est pas lié à la dose.
Peut entrainer des effets cancérogènes ou héréditaires.
Excès tumoral si >100mSv.
Manifestations plutôt tardives.
Non spécifique.
Aux USA, 700 nouveaux cancers / an du au rayonnement.
III) Radioprotection :
Justification des examens : bonne indication
Optimisation des expositions au niveau le plus bas.
Limitation des doses d’exposition individuelle.
Principe ALARA : il faut utiliser la dose la plus basse pour avoir l’information souhaitée.
Utilisation pour chaque examen de Niveaux de Référence de Dose.
L’IRM : champ magnétique : 1,5 T : 30 000 X le champ magnétique terrestre.
Effet projectile : matériel ferromagnétique.
Déplacement de corps étrangers métalliques intra corporels.
Perturbation du fonctionnement de certains matériels : stimulateur cardiaque,
neurostimulantes, implant cochléaire, valves de dérivation.
IV) Le sens de l’examen :
L’imagerie ne remplace pas l’examen clinique.
Nécessite d’un bon examen clinique
Exemple de la céphalée :
Brutale et coup de tonnerre : H méningée  scanner cérébral en urgence.
Rapidement progressive + focalisation + nausées : hypertension intracrânienne  IRM.
Inflammatoire + rhinorhée + majoration tête baissée : sinusite juste examen clinique.
Chronique par accès + pulsative + hem crânienne : migraine  juste clinique.
Indications : il existe un guide du bon usage des examens de l’imagerie médicale (cf. site
de la Société Française de Radiologie : http://beclere.sfrnet.org/sitewebpub.nsf).
Il y a de nouvelles règles de prescription.
Limitation des examens redondants.
Ne pas réaliser un examen de faible sensibilité si un examen plus performant est
prévu : pas de RX + scanner.
Stratégie : cibler l’examen pertinent initialement.
A) La Radio :
• La radio standard :
Utilisation de RX
Projection d’une région anatomique sur un plan
Même règles de radioprotection
Indication de plus en plus restreinte.
Elle est formée en fonction de l’atténuation des RX , en fonction épaisseur , de leur
densité et de l’énergie des RX.
Si le RX n’est pas affecté : zones noires…
5 catégories de structures.
Air : noir
Métal : blanc
Os<eau<sang
La radio de thorax :
Pas de radio pour pathologie respiratoire non tumorale, pathologie cardio-vasculaire
(hors préparatoire), pathologie tumorale.
Pas systématique en préop’
En urgence :
Pneumopathie.
Péricardite, endocardite
Pneumothorax, EP pleural
Dyspnée d’origine cardiaque
Embolie pulmonaire
Syndrome coronarien aigu
Corps étranger.
• La radio de l’abdomen sans préparation n’a plus de sens.
Indication : maladies inflammatoires du tube digestif, colite, ingestion de corps étranger.
Plus indication en urologique, on fait le plus souvent un scanner. Mais peut servir de
contrôle.
Mais pas de radio pour : douleur Abdo, syndrome occlusif, saignements gastrointestinaux.
• La radio du crane ne sert a rien du tout.
Pas de radio pour trauma crânien, atteinte du SCN.
Les seules indications : maltraitance chez l’enfant (syndrome de Sylverman) , le
myélome , hydrocéphalie .
• Le massif facial :
Pas de radio pour sinus, toux chroniques…
Trauma, corps étrangers, trauma nasal  scanner.
Beaucoup d’imagerie en salle a visée interventionnelle.
Utilisation de la radio en +++ en traumato, orthopédie, rhumatologie.
B) Le Scanner :
Il faut adapter l’étude scannographique à la zone que l’on veut étudier.
Points importants :
Irradiation (les 2 types de risques)
Gossesse (<8 jours : lois du tout ou rien. , J9 à 2 mois : risque malformatif seuil 200 mGy,
de 2 mois a 9 mois : risque de retard mental jusqu'à 15 semaine d’aménorrhée mais très
faible aussi risque mental spontané de 3%, effets cancérogènes : augmentation de
0,0G% par 10mGy reçu par l’utérus. ) Injection a éviter si possible. Pas d’effet tératogène
chez l’animal. si terme supérieur a 12 semaines : risque d’hypothyroïdie fœtale
réversible a la naissance. Excrétion très faible dans le lait mais on préconise quand
même un arrêt de l’allaitement.
Allergie : allergie a l’iode n’existe pas. Les réactions peuvent être immédiates ou jusqu'à
une semaine après le scanner. si allergie vraie anaphylaxie IgE dép. : la prémédication
est inefficace. Il n’y a pas d’allergie croisée.
Diabète
Insuffisance rénale. Les produits de contraste provoquent des nécroses médullaires
donc lésions définitives.
CI si clairance <30 ml/mn.
Augmentation de la créatiminémie et diminution de la clairance de la Cr dans les 72 h.
Les indications du scanner :
• Urgences Abdo :
Chercher les foyers infectieux, appendicite, sigmoïdite. Rechercher perforation
d’un organe creux. (Utilisation d’une échographie chez une femme jeune)
Occlusions intestinales aigue : caractère organique (obstacle) ou fonctionnelle,
niveau plat ou dilaté, origine : volvulus, tumeur, invagination, bride…, complications :
souffrances digestives, épanchement …
• Urgence urologiques :
 Colique néphrite : bilan lithiase, niveau de l’obstacle, dilatation des cavités,
pyléo
• Urgence thoraciques et vasculaires : suspicion rupture anévrisme, dissection aortique
…
• Urgence traumatiques : AVP , chutes . En cas de traumatisme sévère : body scanner.
• Imagerie pathologie abdomino-pelvienne : pancréas, foie et voie biliaires… mais très
mauvais résultats au niveau de l’utérus, des trompes…
• Imagerie thoracique : poumons, médiastin, cœurs, plèvre.. Bilan lésionnel plus précis
que la RP.
• Bilan néoplasique / hématologique : bilan d’extension initiales, bilan de suivi tumoral
sous traitement, recherche de complications sous traitement.
• Imagerie neurologique <<<<< IRM. Mais encore utilisé pour les lésions traumatiques,
suspicion hémorragie méningée, souvent utilisé en débrouillage
• Imagerie musculo-squelettique : bilan dégénératif et constitutionnel, post traumatique
et préopératoire, Arthroscanner…
C) L’IRM :
Principes généraux :
Contre indications :
Absolue : pace maker, défibrillateur, valves cardiaques , matériel orthopédique
placé a moins de 6 semaines. Corps étranger métallique.
Relative : claustrophobie, surpoids, grossesse : CI 1er semestre, pas d’injection
pendant toute la grossesse.
• Pathologie neuro : TOUT. Possibilité de l’étude tumorale (on peut aller calculer le
nombre de métabolite dans la lésion)
• Musculo squelettique : mécanismes inflammatoire, bilan des tumeurs, dégénératif,
ostéonécroses, régions particulières : genou, cheville, poignet ...
• Pathologies abdominales et pelviennes : souvent utilisée en complément des autres
techniques. Etudes des voix biliaires. Important en gynéco+++
D) L’Echographie :
A privilégier chez l’enfant, et femme jeune et enceinte.
+++ Pour voix biliaires et vésicule biliaire.
Appendicite
Pathologie pelvienne et obstétricale
En conclusion :
L’examen d’imagerie ne remplace pas l’examen clinique.
Eviter la redondance d’examens couteux et inutiles.
Le radiologue est votre correspondant pour vous orienter et proposer l’examen adéquat.