Dr. BENNANI Dounia PLAN: Introduction Métabolisme Pathologie Exploration biologique Interprétation Recommandations Conseil biologique Conclusion I- INTRODUCTION Le rein : Système épurateur Contrôle des électrolytes sanguins, de la tension artérielle et de l’équilibre acidobasique Pathologies rénales : nombreuses et peuvent engendrer le pronostic fonctionnel et vital Bilan biologique rénal : diagnostic, suivi de l’évolution et du traitement II- METABOLISME Rappel: Urée: Molécule très hydrosoluble Synthèse hépatique Forme principale d’élimination des déchets azotés du métabolisme protéique L’urémie : un équilibre entre la production, le volume de diffusion et l’excrétion urinaire de l’urée Utilisée pour évaluer la fonction rénale Uréogenèse : Elimination • rénale : Filtration complète par le glomérule Réabsorption partielle au niveau du tubule Plusieurs facteurs peuvent influencer l’urémie dosage de la créatinine sanguine et urinaire pour mieux évaluer la fonction rénale Créatinine: Substance azotée non protéique, déchet métabolique Synthétisée à partir de la créatine. Clairance de la créatinine : signification séméiologique fondamentale lors de l'étude d'une insuffisance rénale. Elimination rénale Filtration glomérulaire sans réabsorption ni excrétion tubulaire Clairance de créatinine : volume de la filtration glomérulaire formée par seconde Clairance = 2 ml/seconde pour 1,73 m2 de surface III- PATHOLOGIE - Un bilan rénal peut être indiqué dans différentes situations pathologiques : Insuffisance rénale aigue ou chronique Lithiase rénale Uropathies Infections urinaires récidivantes Syndrome néphrotique Hypertension artérielle ou diabète IV- EXPLORATION BIOLOGIQUE 1- Urée o Etape préanalytique L’urée sanguine - L’urée est très diffusible : même concentration dans le plasma et les globules rouges. - Le prélèvement est de préférence effectué à jeun, sur tube sec ou anticoagulants. - Le fluorure de sodium : à éviter car il inhibe l’uréase. - Conservation du sérum ou plasma décanthé 1j à T° ambiante, 7j à +4°C et 6mois à -20°C. L’urée urinaire - Dosage sur des urines de 24H ou sur une miction, récupérées sur antiseptique, conservées au frais. - Vu que l’urée peut être consommée par d’éventuels germes à uréase, la conservation des urines se fait à +4°C pendant 7jours et à -20°C pendant 1mois. o Techniques de dosage L’urée sanguine - Principalement par des méthodes qui se basent sur l'action préliminaire de l'uréase suivie de réactions auxiliaires différentes. Techniques enzymatiques à l’uréase: Uréase/glutamate déshydrogénase, mesure à 340 nm Effectuée en cinétique ou en point final. Urée + 2 H2O 2 NH4+ + CO3uréase NH4++2-oxoglutarate+NADH;H+ NAD++Glutamate+H2O glutamate déshydrogénase La diminution de l'absorbance est mesurée à 340 nm Réaction de Berthelot NH4+ produits par l'action de l'uréase + le salicylate et l'hypochlorite (milieu alcalin) + nitroprussiate un indophénol de couleur verte. Techniques électrochimiques Mesure de la modification du pH du milieu réactionnel sous l'action de l'uréase. Techniques utilisant la réflectométrie Le sérum est mis en contact avec l'uréase, et l’ammoniac produit diffuse à travers une membrane semi-perméable dans la couche chromogène où elle réagit pour former un complexe coloré dont l'intensité est mesurée par réflectométrie. Techniques chimiques: La plus connue est celle qui utilise la diacétylmonoxime (DAM). L'urée réagit à chaud avec la DAM, en présence d'ions ferriques, pour former une coloration rose qui peut être sensibilisée et stabilisée par des adjuvants tels que le thiosemicarbazide. Technique abandonnée L’urée urinaire Dosage par voie enzymatique - Ammoniurie élevée : résultat pouvant être érroné 2- Créatinine o Etape préanalytique Sanguine Tube sec ou hépariné Eviter l’hémolyse Jeun doit être modéré Conservation : 7j à +4°C et plusieurs mois à -20°C Urinaire Urines de 24h, parfois sur urines de 3h Stabilité: 2 à 3 j à T° ambiante ou au moins 5 j à +4°C. - Clairance de la créatinine: Noter poids et taille du patient. Prélever le sang le matin à jeun. Urines de 24 h ou sur 4 h. Patient bien hydraté Eviter thé, café et tout TTT le jour de l’épreuve o Techniques de dosage I/ CREATININEMIE A/ TECHNIQUES COLORIMETRIQUES: ++++ Réaction de Jaffé+++: On opère directement pour les urines, et après défécation à l’acide trichloracétique pour le plasma et le sérum. Créatinine + Ac Picrique complexe orangé en milieu alcalin Le chromogène de jaffé est photométrable à 510 nm. Inconvénients: -Sensibilité à la T° -Non spécifique car nombreuses interférences: corps cétoniques, glucose, protéines, bilirubine, acide ascorbique, céphalosporines…qu’il faut éliminer. Modalités d’application de la réaction de Jaffé: -Mesure en point final avec ou sans déproteinisation -mesure de la cinétique de la réaction+++ A.1/ Techniques utilisant la réaction de Jaffé en point final: Technique en point final après déprotéinisation: Ac trichloroacétique Protéines sériques + ou Ac tungstique Surnageant Lecture au spectro à 510nm + Ac picrique ETAPE DE DEFECATION REACTION DE JAFFE Le manque de spécificité persiste malgré la déprotéinisation. Technique avec acidification : - pH alcalin : Réaction de Jaffé : DO Créatinine et interférents R1 - pH acide : Réaction de Jaffé : DO uniquement les interférents R2 - Créatinine = R1-R2 : la différence de l’absorbance aux 2 pH est proportionnelle à la créatinine A.2/ La réaction de Jaffé en méthode cinétique+++ Rapide, automatisable, 2 mesures (échantillon + picrate) 1ère mesure à 20s DO1 2ème mesure à 80s DO2 La différence de DO est proportionnelle à la créatinine La créatinine réagit rapidement alors que les interférents réagissent lentement B/ Techniques enzymatiques: -Technique utilisant une créatininase -Technique utilisant une créatine désaminase B.1/ Technique utilisant une créatininase Technique par transformation en créatine phosphate: créatine kinase Créatinine Créatine créatininase ATP Créatine-P + PEP ADP Phosphoenolpyruvate + ADP Pyruvate + ATP Pyruvate kinase NADH,H+ LDH NAD+ Lactate La cinétique de disparition du NADH à 340 nm est proportionnelle à la quantité de créatinine initiale présente Inconvénient : Manque de sensibilité dans la zone des valeurs physiologiques. Technique enzymatique par transformation en sarcosine:+++ Oxydase Créatinine Sarcosine + H2O2 Créatininase H2O2 + Chromogène incolore H2O+ Chromogène rouge Utilisée en chimie sèche (plaques « vitras » de dosage enzymatique de la créatinine). la vitesse de coloration est mesurée en cinétique par réflectométrie. La vitesse de réaction est proportionnelle à la [créatinine] présente dans le sérum. Avantages: -Lecture dans le visible -Plus grande sensibilité Inconvénients: Interférence de substances réductrices (ac. Ascorbique, bilirubine…) : traiter le sérum préalablement par l’ascorbate oxydase et la bilirubine oxydase. B.2/Technique utilisant la créatinine désaminase: Créatinine NH4+ +1 méthylhydantoine Créatinine désaminase - L’ion ammonium est dosé par technique enzymatique. -Inconvénients: * Il faut doser préalablement le NH4+ endogène. * Manque de reproductibilité qui limite l’usage de cette technique en pratique C/ Techniques chromatographiques: -La créatinine est séparée par HPLC après déprotéinisation. -Son temps de rétention dépend du pH, de la force ionique et du débit du tampon. -La détection la plus répandue est une mesure de la DO dans l’UV entre 200 et 260 nm. -La surface du pic d’absorption est comparée à celle d’une gamme aqueuse d’étalons de créatinine. -Les résultats obtenus par HPLC sont de 15 à 30 % inférieurs par rapport à ceux obtenus par réaction de jaffé. Avantage: Technique très sensible Inconvénients: Technique coûteuse Problème de standardisation II/CLAIRANCE DE LA CREATININE - Suppose la détermination de : La créatinémie La créatine urinaire Diurèse de 24 h Créatininurie Clairance créatinine (ml/min)= x Diurèse Créatininémie Chez le sujet normal = 120 +/- 20 ml/min - Causes d’erreurs : Recueil incomplet d’urines Vessie non complètement vidée La formule la plus utilisée et la mieux validée est la et Gault: formule de Cockroft 140 – Age (années) Clairance créatinine (ml/min)= x Poids(kg) x F Créatininémie (µmol/l) F= 1,25 Chez l’homme et 1,08 chez la femme 3- ACIDE URIQUE - Catabolite final des bases puriques chez l’homme - Filtré au niveau glomérulaire - Totalement réabsorbé au niveau tubulaire - Sécrétion au niveau du TCD - de la concentration sérique dans l’IR a- Etape pré analytique • Acide urique sanguin: - Tube hépariné ou tube sec - A jeun - Conservation de l’échantillon 24h à T° ambiante • Urinaire: - Recueil des urines sur 24h - Neutralisation avec solution d’hydroxyde de K+ c- technique de dosage - Colorimétrique enzymatique : uricase Ac urique + O2 + 2 H2O allantoïne + CO2 + H2O2 uricase - Réflectométrie : 670 nm