Convulsions chez le nourrisson et chez l’enfant module UMCT 6ème année Dr : D . BOUMENDIL réanimation pédiatrique CHU ORAN Octobre 2012 Introduction et définitions - Convulsions sont des affections fréquentes en pédiatrie - Les plus courante sont les convulsions hyperthermiques qui concernent de 2-7% des enfants de moins de 05ans - Il faut distinguer les convulsions fébriles, les convulsions sans fièvre et l’épilepsie. Introduction et définitions - Convulsions et crises d’épilepsie sont deux termes qui traduisent un même phénomène: une décharge hyper-synchrone et prolongée de larges populations de neurones se propageant au sein du cortex. - Épilepsie : maladie caractérisée par la répétition des crises d’épilepsie Introduction et définitions - L’état de mal épileptique se définit comme une crise convulsive durant plus de 30 minutes ou la survenue de plusieurs crises convulsives sans retour à un état de conscience normale intercritique. - sur le plan pratique : on parle d'EME dès la constatation de trois crises successives sans reprise de conscience ou lorsqu'une activité convulsive continue se prolonge au delà de 5 à 10 minutes. Introduction et définitions - L’enjeu majeur est de ne pas méconnaitre une cause potentiellement traitable (méningite bactérienne, encéphalite herpétique, lésions traumatiques, intoxication ou tumeur cérébrale) diagnostic Diagnostic clinique : on distingue - les crises généralisées: convulsive : tonic- cloniques, atoniques, hypertoniques, ou non convulsive: absences. - Les crises partielles: convulsives: hémicorporelles, bucco-faciales, cloniques unilatérales, non convulsives état confusionnel, crises végétatives (vomissements, troubles vasomoteurs……) traductions cliniques: très différentes, selon la région du cortex qui est touchée l E n i im e d é o m s m e uv s t en m r o an x u a c n no s f i s l u v n o Diagnostic Diagnostic différentiel Trémulations; Frissons (pyélonéphrite); sursaut de sommeil; crise de tétanie ; spasmes du sanglot; malaise de RGO; Dystonies; Syncope (hypertonie vagale, anoxiques, reflexe, cardiaque….) ; Myoclonies d’endormissement du nourrisson, myoclonies bénignes du nourrisson. Intoxications médicamenteuses (dystonies des neuroleptiques par exemple) diagnostic Noter l’heure précise du début de la crise, les prodromes. Rechercher des antécédents de convulsions, d’épilepsie, de troubles neurologiques et/ou du développement antérieurs, chez l’enfant et dans sa famille. diagnostic Rechercher des signes de gravité: - Syndrome méningée: fontanelle bombée tendue, vomissements, céphalées, signe de kernig, signe de brudzinski. - Signe d’HTIC: fontanelle bombée tendue, regard en cocher de soleil, trouble de conscience , coma, paralysie du III, HTA, bradycardie, apnées, accès d’hypertonies. - Signes de choc: temps de recoloration cutané>3s, tachycardie, hypotension artérielle, extrémités froides, pâleur, marbrures, purpura - Hypoxie et détresse respiratoire La prise en charge pratique Conduite à tenir devant une crise convulsive (fig1) Temps zéro: arrivée du patient Anamnèse succincte - Antécédents de crises convulsives - Antécédents d'épilepsie ( facteurs déclenchant ? ) - Retard psychomoteur. - Traitement antérieur. - Traumatisme crânien récent, infection, toxique, fièvre... - Maladie chronique. Nature de la crise convulsive - Circonstance de survenue, - Durée de la crise, - Type de crise (généralisée ou localisée), • Traitement symptomatique Positionnement du patient PLS (suspicion de traumatisme, l’axe tête- cou-tronc doit être maintenu en rectitude + un collier cervical rigide ) . Surveillance des paramètres vitaux fréquence cardiaque et respiratoire, pression artérielle saturation en oxygène est mis en place Température Réanimation respiratoire : Libération des voies aériennes supérieures (VAS) Oxygénation avec sonde naso-pharyngée. Faire un dextro: Si hypoglycémie: 2mL/kg d'une solution 30% (0,5 à 1 g/kg) par voie IV. Ou par sonde gastrique en absence de voie veineuse Prendre la température Le traitement de l’hyperthermie (T°≥ 38,5°c) : paracétamol 60 mg/Kg/j + les mesures physiques Mettre une voie veineuse périphérique, Pression artérielle : PAM ≥ 50mmHg . hypotension ou signes de choc : un remplissage vasculaire 20ml/kg en 20 min du SSI à répéter si l’hémodynamique est toujours instable. Le recours aux amines pressives (type noradrénaline ou dopamine) si PA > 04 DS : une encéphalopathie hypertensive :anti hypertenseur type Loxen : en SAP • Traitement des convulsions Diazépam (valium ®) IR:0,5mg/Kg (renouveler 1 fois à 10min si nécessaire) Si persistance = EME - diazépam (Valium®) 0,5mg/Kg en IV + phénobarbital (gardénal) 20mg/Kg en 20min (ou Phénytoine IV 1520 mg/Kg en 20 min ou prodilantin même dose mais en 10minutes (non disponible en Algérie) - Nourrisson de moins de 06mois vitamine B6 pyridoxine 50 à 100 mg en IVL • Traitement des convulsions Si persistance = EMER anesthésie générale avec une intubation et une ventilation artificielle midazolam (hypnovel®) 0,2mg/Kg suivie d’une perfusion continue de 0,1-0,3mg/Kg/min SAP OU penthotal 3-5 mg/Kg suivie d’une perfusion de 1à10 mg/Kg/h. • particularités thérapeutiques Traiter les troubles métaboliques : - Hypocalcémie < 1,7mmol/l : gluconate de calcium 10% : 0,5 ml/kg IVL en surveillant le scope - Hyponatrémie : la survenue de crises comitiales constitue l’une des seules indications de correction en urgence. Une perfusion de sérum salé à 3 % (2 à 6 ml/kg par heure) , la correction de l’hyponatrémie sera poursuivie progressivement selon les règles habituelles et la natrémie sera dosée plusieurs fois par jour Figure 1. Algorithme de prise en charge d'un état de mal épileptique chez l'enfant Complications - évolution État de mal convulsif Inhalation Anoxie Récidive ≈ 30% dans les 02 ans pour les convulsions fébriles; Le risque est plus important si: - Age de début est précoce (<1an) - ANTCDT de convulsion au cours d’une fièvre peu élevée et brève
