FACULTE DE MEDECINE IBN ELJAZZAR DE SOUSSE LES INFECTIONS GENITALES BASSES DE LA FEMME 4ème année Médecine Année Universitaire 2018 – 2019 Pr Ag Khlifi Abdeljalil 1 OBJECTIFS EDUCATIONNELS A – Reconnaitre les signes et symptômes des infections génitales basses B – Identifier les facteurs de risque des infections génitales basses (IGB) C – Reconnaitre les principaux agents pathogènes des IGB D – Distinguer par les données de l’interrogatoire et de l’examen physique une vulvovaginite candidosique E – Distinguer par les données de l’interrogatoire et de l’examen physique une IGB à trichomonas vaginalis F – Distinguer par les données de l’interrogatoire et de l’examen physique une vaginose bactérienne G – Distinguer par les données de l’interrogatoire et de l’examen physique une gonorrhée H – Proposer l’ordonnance thérapeutique d’une IGB (en tenant compte de l’agent pathogène) I – Reconnaitre les IGB à déclaration obligatoire J – reconnaitre les IGB nécessitant un traitement du couple et proposer le traitement du partenaire. 2 I- Introduction : Les infections génitales basses sont très fréquentes, responsable d’inconfort, d’absentéisme et de dysfonction sexuelle. La symptomatologie est dominée par les leucorrhées. Les agents pathogènes sont multiples : parasites (trichomonas vaginalis), mycose (candida albicans), bactéries (gardnerella vaginalis, gonocoque, syphilis) ou virus (herpes simplex). Elles sont dominées par les infections candidosiques (candida albicans +++). Le diagnostic est souvent facile à l’examen clinique. Elles peuvent constituer la première phase d’une infection génitale haute. Elles posent un problème du fait de leur caractère souvent récidivant. Le traitement doit être adapté à fin d’éviter les récurrences. II- Définition : C’est une infection du bas appareil génital féminin (vulve, vagin et exocol) à l’origine de manifestations cliniques variées dominées par les leucorrhées. III- Fréquence : La fréquence exacte est difficile à préciser, on estime que trois femmes sur quatre consultent au moins une fois dans leur vie pour un épisode d’infection génitale basse. Les récidives sont fréquentes : 40 à 50% de ces femmes consultent pour un deuxième épisode et 10 à 15% passent à la chronicité (quatre épisodes pendant une année). IV- Physiopathologie : La partie basse de l’appareil génital comprend une flore polymicrobienne riche, dominée par les lactobacilles (flore commensale de Doderlin) spécifiquement adaptée à la muqueuse vaginale. Ces bactéries transforment le glycogène contenu dans les cellules vaginales et cervicales en acide lactique. Celui-ci explique le pH vaginal acide qui est indispensable au maintien de ces germes commensaux et qui empêche la pullulation de germes pathogènes. Les moyens de défense du bas appareil génital sont représentés, outre cette flore microbienne commensale, par trois moyens principaux : 3 - La glaire cervicale : riche en immunoglobulines et constitue une barrière mécanique et immunologique contre les germes pathogènes ; - L’acidité vaginale : le PH vaginal normal : 3.8 – 4.6 (voir annexe) ; - La disposition anatomique et la muqueuse vaginale épaisse (épithélium malpighien pluristratifié : 6 couches) rendant la pénétration des germes à travers cette muqueuse très difficile voire impossible. En plus, la muqueuse vaginale libère des sécrétions physiologiques riches en immunoglobulines (IgG) qui empêchent le développement des germes pathogènes. Tout facteur pouvant altérer un ou plusieurs de ces moyens de défense favorise la survenue d’infection génitale. A- Facteurs favorisants : - Hygiène intime excessive ; - Antibiothérapie à large spectre ; - Climat hormonal : terrain d’hypo-oestrogénie; - La multiparité ; - Avorterments curetés ; - Rapports sexuels fréquents, surtout multipartenaires : le sperme a un PH alcalin, la persistance intravaginale du sperme entraine une neutralisation de l’acidité vaginale. - Toutes causes d’immunodépression : diabète ; néoplasie ; corticothérapie au long court ; grossesse. B – Causes déclenchantes : - Contaminations vénériennes : infections à germes spécifiques. - Contamination infectieuse d’autre origine : peau, gorge, dents, et surtout urinaire et digestive. C – Erreurs à ne pas faire : - Méconnaitre une infection utéro-annexielle - Penser que les bactéries de portage sont responsables : streptocoque B, entérocoque, H.influenzae, staphylocoque auréus, E.coli, sauf contexte à risque. 4 V- Etude clinique : A- Interrogatoire : Facteurs favorisants ; Plaintes : (signes fonctionnels): Ecoulement vaginal (leucorrhées) : ++++ Prurit Douleurs avec sensation de brûlures vulvaires et/ou vaginales, associées ou Les dyspareunies (le plus souvent orificielle). Des signes urinaires: brulures mictionnelles (de fin de miction) responsables de dysurie. Ses signes peuvent être associés en dehors de toute infection urinaire. Les symptômes du (ou des) partenaire(s) sexuel(s) ; Les circonstances de survenue : au décours d’un rapport sexuel, après un avortement cureté,… Les signes généraux : douleurs pelviennes et fièvre sont absentes en dehors d’une infection génitale haute associée. B- L’examen physique : Comprend l’examen de la vulve et des régions inguinales, périnéales et anales complété par l’examen des orifices des glandes Skene et de Bartholin et de l’orifice uréthral. 1- Inspection : doit permettre de : Rechercher un érythème vulvaire tout en précisant son étendue, des ulcérations, des lésions de grattage et l’existence éventuelle de vésicules ou de condylomes acuminés qui peuvent être associés à des localisations vaginales et/ou cervicales. Préciser les caractéristiques des leucorrhées : aspect, abondance, couleur et odeur. 2- L’examen au spéculum : Souvent douloureux permet de préciser les caractéristiques des leucorrhées et l’aspect de la glaire cervicale (afin d’éliminer une leucorrhée physiologique) et rechercher des signes inflammatoires cervicaux. On profite de cet examen pour faire un prélèvement vulvo-vaginal. 5 3- Le toucher vaginal complète l’examen clinique : on doit chercher une douleur à la mobilisation utérine et au niveau des culs de sac vaginaux latéraux et du douglas pouvant évoquer une infection génitale haute associée. Le contexte de survenue, l’interrogatoire et l’examen physique permettent souvent d’orienter le diagnostic étiologique. VI- Diagnostic étiologique : A- Vulvovaginite mycosique : Elles sont les plus fréquentes (50 % des cas), dues dans 9 cas sur 10 au Candida albicans. Les leucorrhées sont blanchâtres, grumeleuses, crémeuses (aspect de yaourt ou de lait caillé) ; SANS ODEUR les manifestations allergiques sont riches : sensation de prurit, de brûlures et/ou de cuisson responsable de dyspareunie orificielle. L’érythème vulvaire est caractéristique, il déborde généralement la vulve pour s’étendre au périnée, à l’anus et aux plis interfessier et génito-cruraux. Les lésions de grattage sont fréquentes. Le vagin est congestif recouvert de leucorrhées. Le prélèvement vaginal (ou vulvaire ou vulvovaginal : là où est anormal) : n’est pas indispensable, mais lorsqu’il est fait, il montre à l’examen direct des filaments mycéliens. La culture n’est pas indispensable. B- Vulvo-vaginite à Trichomonas vaginalis : Elle représente environ 30 % des vulvo-vaginites. C’est une parasitose sexuellement transmissible. Elle est favorisée par l’alcalinisation du milieu vaginal et l’hypo-oestrogénie. Les leucorrhées sont abondantes, mousseuses, aérées, verdâtre (parfois blanchatre ou jaunatre) et malodorante (odeur du plâtre frais). La dyspareunie est fréquente associée à la sensation de brulure et de prurit vulvaire. 6 L’examen au spéculum est souvent douloureux : la muqueuse vaginale érythémateuse, parsemée d’un piqueté plus foncé. Le col réalise un aspect de colpite à gros grains rouges caractéristique. Le prélèvement vaginal avec examen direct entre lame et lamelle visualise le parasite en mouvement (cellule ovalaire mobile grâce à son flagelle et à sa membrane ondulante) ; pH alcalin. C- Vulvo-vaginites à Gardnerella vaginalis: vaginose bactérienne 15 et 20 % des IGB. Les leucorrhées sont grisâtres, abondantes, fétides, malodorantes (odeur de poissons en décomposition). Cette odeur fétide est souvent le motif de consultation. Le test à la potasse accentue cette odeur caractéristique. Elle peut s’associer à une vulvite et il n’ya pas de prurit vulvaire. Le prélèvement vaginal : examen direct au microscope avec coloration de Gram : cellules épithéliales vaginales recouvertes par des bactéries avec aspect clouté « clue-cells » ; pH alcalin Tableau récapitulatif : 7 D- Autres infections génitales basses: 1- Vulvo-vaginite à gonocoque: Elle est sexuellement transmissible ; La gravité de la vulvo-vaginite à gonocoque tient au risque d’association avec une infection génitale haute. Elle se caractérise par : l’atteinte de l’appareil génital inférieur est complète, associant : urétrite, vulvo-vaginite, cervicite ; il existe un œdème vulvaire important, avec infection des glandes de Skene, et parfois bartholinite associée ; les leucorrhées sont purulentes. Le prélèvement endocervical sur milieu spécifique permet de mettre en évidence le gonocoque sous forme d’un diplocoque à Gram négatif. 2- Infection à Chlamydia Pas de manifestations cliniques pathognomoniques. L’infection est souvent parfaitement asymptomatique. Elle peut se présenter comme une infection génitale basse banale associant une endocervicite à des leucorrhées non spécifiques, dont le diagnostic est fait grâce au prélèvement endocervical. Le risque majeur est l’association à une infection génitale haute (endométrite, salpingite) qui est très souvent asymptomatique. Chlamydia est responsable de 50% des salpingites avec comme conséquence une infertilité tubaire. 3- Syphilis primaire 4- Herpes génital 5- Infection à HPV : risque de cancer du col Ces trois dernières étiologies ne seront qu’évoquées ici (voir cours correspondant en maladies infectieuses). 8 VII- Orientation diagnostique : 1 – La symptomatologie est manifestement d’ordre allergique : Sécrétions blanches, grumeleuses, d’aspect lait caillée, après antibiotiques, sans odeur désagréables : MYCOSES Sécrétions grisâtres, adhérentes aux parois vaginales, bulleuses, avec odeur désagréable : VAGINOSE 2 – La symptomatologie est manifestement infectieuse : Douleurs + ulcérations/vésicules : HERPES. Leucorrhées verdâtres bulleuses, col framboisé avec des points rouges exocervical : TRICHOMONAS VAGINALIS. Col inflammatoire ± ulcéré sans spécificité : CHLAMYDIA TRACHOMATIS. Col inflammatoire ± ulcéré + leucorrhées purulentes endocervicales ± vulvovaginite et urétrite : GONOCOQUE. VIII- Cas particuliers : A- Infection de la femme ménopausée : Deux facteurs étiologiques essentiels : L’hypooestrogénie responsable de vaginite dite : vaginite sénile Cause néoplasique : le cancer de la vulve B- Infection génitale basse de la petite fille : Motif de consultation fréquent en gynécologie pédiatrique, fréquence élevée entre 3 et 5 ans lorsque la fillette devient autonome pour sa toilette Facteurs prédisposants : Particularités anatomiques : Petites lèvres courtes et absence de poils qui ne protègent pas le vestibule Proximité de l’anus Particularités physiologiques : L’hypooestrogénie (fragilité vulvaire) ; PH alcalin ; Absence de la flore vaginale physiologique Manque d’hygiène. 9 Le diagnostic est clinique : vulvite, vaginite ou vulvovaginite Germes responsables : streptocoque β hémolytique du groupe A, haemophilus influenzae, BG(-) de la flore digestive. Il n’ya pas d’infection génitale basse à candida albicans chez la petite fille en dehors de circonstances particulières (diabète, immunosuppression). Les prélèvements ne sont pas nécessaires. En cas de vaginite associée il faut toujours penser à un corps étranger. Il ne faut pas oublier la possibilité d’association à une oxyurose. C – Candidose et grossesse : Risque de speticémie néonatale. Traitement local de 07 jours. Le traitement par voie orale n’est pas recommandé. IX- Diagnostic différentiel : Leucorrhées physiologiques Fuite urinaire Lichen scléreux vulvaire Chez la femme enceinte : rupture prématurée des membranes amniotiques. X- Traitement : c’est un traitement étiologique. A- Vulvovaginite candidosique : 1- VVC simples : Traitement local : antifongiques locaux: plusieurs produits peuvent être utilisés : fluconazole 150mg (funzol®, flucand®,flukas, …), 1 ovule, prise unique gynopévaryl 150mg, 1 ovule/j, prise unique ou cure de 3j Mêmes produits en lait ou pommade en application locale de 10j Le traitement du partenaire n’est pas systématique ; il est indiqué en cas de signes cliniques d’infection du sillon balano-préputial. 10 2- VVC compliquées de récidive : Traitement local 7 à 14 jours ou une dose de fluconazole150mg renouvelée à j3 et j6 puis traitement d’entretien une dose par semaine pendant 6 mois. 3- VVC de la femme enceinte : Le risque étant la septicémie néonatale candidosique ; Traitement local pendant 7j, le traitement antifongique oral n’est pas recommandé. B- Vulvovaginite à trichomonas vaginalis : Traitement local et général : Toilette vaginale par un savon acide Métronidazole 500mg (flagyl®), 4cp en une prise unique ou 1cpx2/j pendant 7j. Le même produit peut être utilisé par voie locale (intravaginale), vagilen® 1ovule/j pendant 10jours Il faut traiter les deux partenaires en même temps. Abstention sexuelle ou rapports protégés jusqu’à la guérison Chez la femme enceinte il faut recommander le traitement local. C- Vulvovaginite à gardnerella vaginalis : Métronidazole 500mg, 2comprimés/j en 2 prises pendant 7jours Il n’ya pas de bénéfice à traiter le partenaire D- Cervicite à gonocoques : Déclaration obligatoire Traitement minute : spectinomycine (Trobicine®) 2g en IM OU ceftriaxone (Rocéfine®) 500mg en IM. Il faut traiter les deux partenaires en même temps. Abstention sexuelle ou rapports protégés jusqu’à la guérison E- Cervicite à chlamidia : 11 Traitement minute : azythromycine 250mg (Zythromax®), 4comprimés en une prise OU doxycycline 200mg (doxy200), 1comprimé/jour pendant 10 jours. Le même traitement doit être délivré au partenaire. Abstention sexuelle ou rapports protégés jusqu’à la guérison NB : devant toutes IGB qui est considérée comme une MST (ex : infection à chlamidia, à trichomonas, à gonocoque), il faut dépister systématiquement les autres IST au sein des couples concernés. F- Cas particulier de la petite fille : Le traitement repose essentiellement sur l’hygiène locale. Il n’ya pas lieu de donner un traitement antimycosique. Lorsqu’on a recours à l’antibiothérapie on prescrit une antibiothérapie par voie orale qui doit viser le sptreptocoque A et l’haemophilus influenzae. Ne pas méconnaitre une oxyurose associée. XI- Evolution : Guérison sans séquelles Complications : Infection génitale haute avec toutes ses conséquences éventuelles. Passage à la chronicité surtout pour les infections candidosiques : définie par la survenue d’au moins 4 épisodes d’IGB pendant une année. Contamination du ou des partenaires. XII- Prévention : Education sur la prévention des MST : limiter le nombre de partenaires, rapports sexuels protégés (préservatifs) Conseil d’hygiène Dépistage et traitement simultané de l’infection chez le partenaire. Eviter les rapports pendant le traitement Informer sur les risques des infections génitales ; En cas d’antibiothérapie au long cours, associer un antifongique retard local car l’antibiothérapie au long cours favorise les candidoses vaginales. 12 Conclusion : L’IGB est un motif très fréquent de consultation en gynécologie. Elle touche très souvent les femmes en activité génitale, mais elle peut toucher toutes les tranches d’âge. Elle est dominée par les infections à candida. Son diagnostic est souvent clinique. Son traitement est médical. Les récidives sont fréquentes avec un risque de passage à la chronicité. 13 14 Evaluation : Cas clinique 1 : Vous suivez Mme X pendant sa grossesse. Vous la revoyez à la consultation du 7ème mois, elle se plaint depuis quelques jours de l’apparition de leucorrhées blanchâtres, de brûlures mictionnelles et de démangeaisons au niveau de la vulve. Votre examen retrouve une vulvovaginite érythémateuse avec des lésions de grattage associée à des leucorrhées blanchâtres et grumeleuses sans odeur. Question 1 : Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Question 2 : Citez les arguments en faveur de votre diagnostic. Question 3 : Vous voulez s’assurer de votre diagnostic et vous avez fait un prélèvement vaginal. Qu’est ce que vous allez retrouvez ? Question 4 : Rédigez votre ordonnance. Question 5 : Vous revoyez Mme X en consultation quelques mois après sa grossesse pour un renouvellement de son traitement contraceptif. Elle se plaint de nouveau des mêmes symptômes et vous indique qu’elle a déjà eu au moins 5 épisodes du même type. Quel est votre diagnostic ? Question 6 : Rédiger votre ordonnance. 15 Cas clinique 2 : Mademoiselle H.L, 28 ans, vient vous consulter pour écoulement liquidien génital évoluant depuis une semaine. Elle se sent malodorante malgré qu’elle se parfume. C’est une ouvrière dans une usine de confection, elle fume et elle a une relation sexuelle avec un partenaire qui constitue son projet de mariage. A l’examen physique elle est apyrétique et elle n’a pas de douleur pelvienne. Vous avez suspecté une infection génitale basse à trichomonas vaginalis. Question n°1 : Quels sont les arguments pouvant justifier votre diagnostic que vous trouvez dans le texte cidessus ? Question n°2 : Quelle est l’autre principale information que vous devez chercher par l’interrogatoire en faveur de votre diagnostic ? Question n°3 : Quelles sont les deux principales informations à chercher par l’examen physique en faveur de votre diagnostic ? Question n°4 : Quelle est votre prise en charge thérapeutique ? Cas clinique 3 : Mme Z.H, âgée de 31 ans, enceinte à 26 semaines d’aménorrhée, vous consulte pour un prurit vulvo-vaginal gênant. Vous avez suspecté une infection génitale basse. Question n°1 : Quels sont les éléments de l’interrogatoire que vous devez chercher pour s’orienter vers une candidose vulvo-vaginale ? Question n°2 : Les données de l’anamnèse sont évocatrices d’une vulvo-vaginite candidosique. Quels sont les signes à chercher à l’examen physique ? Question n°3 : Les données de l’anamnèse et de l’examen physique sont en faveur du diagnostic. À votre avis, est-ce que le prélèvement vaginal est indispensable pour confirmer le diagnostic ? 16 Question n°4 : Vous avez enfin décidé de traiter la patiente, rédiger l’ordonnance thérapeutique. Question n°5 : La patiente reconsulte 9 mois après l’accouchement pour la même symptomatologie et elle vous informe qu’elle a été traitée chez son médecin de famille pour le même problème trois fois (l’une à 34 semaines d’aménorrhée et deux autres après l’accouchement). - Quel est votre diagnostic ? Rédiger votre ordonnance thérapeutique. Références : Infections génitales de la femme : Leucorrhées. CNGOF 2010/2011 17
