hemorragie genitale chez la femme

Dernière mise à jour le 16/4/2013
ITEM 243
HEMORRAGIE GENITALE CHEZ LA FEMME
- Diagnostiquer une hémorragie génitale chez la femme.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros HEMORRAGIE GENITALE
- Métrorragies /
ménorragies
- Chez une femme
jeune : GEU
- Cancer de
l’endomètre
- Fibrome utérin
- Causes infectieuses :
cervicite, salpingite
- Iatrogène : pilule,
stérilet, progestatif
- Tolérance
hémodynamique ++
- Examen au
spéculum : origine des
saignements
- Echographie
pelvienne et
endovaginale
1. Introduction :
- Symptôme fréquent aux étiologies nombreuses
- Origine utérine, vaginale ou vulvaire
- Toute anomalie des règles est une grossesse jusqu’à preuve du contraire
2. Diagnostic :
Anamnèse
- Age situant la période de vie génitale
- Antécédents personnels et familiaux
- Antécédents gynécologique : Cycle menstruel : Age des premières règles
Régularité du cycle
Date des dernières règles
Date du dernier frottis cervico-vaginal
- Hémorragie : Spontanée/provoquée
Méno/métrorragies
Signes associés : douleurs, nausées, leucorrhées…
- Prise de traitement : Pilule œstro-progestative
Traitement hormonal substitutif
Aspirine, AVK
Clinique
- Général : température, TA, FC
- Signes d’anémie
- Palpation abdomino-pelvienne
- Examen gynécologique : Spéculum : Origine des saignements
Aspect du col
Sauf chez la femme vierge
Toucher vaginal et toucher rectal
Examen bilatéral et comparatif des seins
Paraclinique
Biologie
- NFS
- Groupage ABO – Rhésus – RAI
- TP-TCA
- Recherche d’une maladie de Willebrand si contexte évocateur
- TSH si signes d’hypothyroïdie
- hCG
Echographie
pelvienne
- Par voie sus-pubienne et endo-vaginale
- Utérus : Taille, structure
Epaisseur de l’endomètre
- Ovaires : tumeur…
Autres - Hystéroscopie ou selon orientation clinique - IRM : utérus polymyomateux ou adénomyose
- Biopsie utérine : systématique après 45 ans
3. Etiologies des hémorragies génitales :
3.1. Hémorragies génitales en période pubertaire :
Causes
fonctionnelles
- Cause la plus fréquente : immaturité du système nerveux central
- Irrégularité des sécrétions de gonadotrophines (LH+++)
- Métrorragies causées par une anovulation : hyperœstrogénie relative
- Ménorragies causées par la fluctuation des sécrétions hormonales
Causes
organiques
GEU - hCG + écho
Causes
infectieuses - Vulvo-vaginite : corps étranger ++ - Cervicite
- Infection utéro-annexielle (salpingite)
Causes
générales - Pathologies de l’hémostase - Hypothyroïdie
Autres - Corps étranger vaginal - Plaie de l’hymen
- Lésion cervicale : plaie, polype

Dernière mise à jour le 16/4/2013
3.2. Hémorragie génitale en période d’activité génitale :
Causes
gravidiques
- Cf. item 19
- Premier trimestre : grossesse extra-utérine
- Troisième trimestre : Hématome rétro-placentaire
Placenta prævia
Causes
fonctionnelles - Déséquilibre hormonal - Diagnostic d’élimination
Causes
organiques
Vulvo-
vaginales - Lésion traumatique, corps étranger - Endométriose vaginale : rare
Cervicales - Cancer du col de l’utérus jusqu’à preuve du contraire - Polype accouché par le col
- Lésion traumatique
- Endométriose cervicale : rare
Endo-
utérines
- Fibrome : sous-muqueux ou interstitiel
- Hyperplasie de l’endomètre : hyperœstrogénie relative
- Cancer de l’endomètre
- Polype endométrial
- Adénomyose = endométriose du myomètre
Ovariennes - Tumeur ovarienne sécrétante : tumeur stromale ou germinale
Infectieuses - Vulvo-vaginite, cervicite
- Infection utéro-annexielle : endométrite, salpingite
Iatrogènes - Contraception
- Traitement anticoagulant
Générales - Anomalies de l’hémostase
- Hypothyroïdie
3.3. Hémorragie génitale post-ménopausique :
Causes
organiques
Vulvo-
vaginales - Vaginite sénile par atrophie muqueuse - Cancer de la vulve ou du vagin
- Lésion traumatique, corps étranger
Cervicales - Cancer du col de l’utérus - Polype accouché par le col
- Lésion traumatique
Endo-
utérines
- Cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire
- Polype endométrial
- Sarcome utérin : rare et de mauvais pronostic
- Les fibromes involuent et ne sont pas en cause
Tubaires - Cancer de la trompe : rarissime
Ovariennes - Tumeur ovarienne sécrétante
Infectieuses - Cervicite et vulvo-vaginite favorisées par l’acidité vaginale
Iatrogènes - THS mal équilibré
- Traitement anticoagulant
Causes
fonctionnelles - Atrophie de l’endomètre par carence oestrogénique - Hyperplasie de l’endomètre par hyperœstrogénie relative en période péri-
ménopausique
4. Prise en charge thérapeutique des causes fonctionnelles :
Péri-
pubertaire
- Traitement symptomatique au moment des règles :
Anti-fibrinolytique : acide tranexamique – Exacyl® pendant 5 jours
+/- AINS
- Traitement spécifique : Rééquilibration de l’équilibre oestrogénique
Progestatif en 2nde partie de cycle
Activité
génitale
- Traitement spécifique de la cause retrouvée
- Traitement symptomatique : idem péri-pubertaire
- En cas d’échec : DIU à la progestérone
Destruction thermique de l’endomètre ou par résection
- En dernier lieu : hystérectomie
Ménopause - Eliminer une cause organique
- Arrêt ou rééquilibration du traitement hormonal substitutif