hemorragie genitale chez la femme
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Dernière mise à jour le 16/4/2013 HEMORRAGIE GENITALE CHEZ LA FEMME ITEM 243 - Diagnostiquer une hémorragie génitale chez la femme. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Zéros - Métrorragies / ménorragies - Chez une femme jeune : GEU - Cancer de l’endomètre HEMORRAGIE GENITALE 1. Introduction : - Symptôme fréquent aux étiologies nombreuses - Origine utérine, vaginale ou vulvaire - Toute anomalie des règles est une grossesse jusqu’à preuve du contraire 2. Diagnostic : - Fibrome utérin - Causes infectieuses : cervicite, salpingite - Iatrogène : pilule, stérilet, progestatif Anamnèse - Tolérance hémodynamique ++ - Examen au spéculum : origine des saignements - Echographie pelvienne et endovaginale Clinique Paraclinique 3. - Age situant la période de vie génitale - Antécédents personnels et familiaux - Antécédents gynécologique : Cycle menstruel : Age des premières règles Régularité du cycle Date des dernières règles Date du dernier frottis cervico-vaginal - Hémorragie : Spontanée/provoquée Méno/métrorragies Signes associés : douleurs, nausées, leucorrhées… - Prise de traitement : Pilule œstro-progestative Traitement hormonal substitutif Aspirine, AVK - Général : température, TA, FC - Signes d’anémie - Palpation abdomino-pelvienne - Examen gynécologique : Spéculum : Origine des saignements Aspect du col Sauf chez la femme vierge Toucher vaginal et toucher rectal Examen bilatéral et comparatif des seins - NFS - Groupage ABO – Rhésus – RAI Biologie - TP-TCA - Recherche d’une maladie de Willebrand si contexte évocateur - TSH si signes d’hypothyroïdie - hCG - Par voie sus-pubienne et endo-vaginale Echographie - Utérus : Taille, structure pelvienne Epaisseur de l’endomètre - Ovaires : tumeur… - Hystéroscopie ou selon orientation clinique Autres - IRM : utérus polymyomateux ou adénomyose - Biopsie utérine : systématique après 45 ans Etiologies des hémorragies génitales : 3.1. Hémorragies génitales en période pubertaire : Causes fonctionnelles Causes organiques - Cause la plus fréquente : immaturité du système nerveux central Irrégularité des sécrétions de gonadotrophines (LH+++) Métrorragies causées par une anovulation : hyperœstrogénie relative Ménorragies causées par la fluctuation des sécrétions hormonales GEU - hCG + écho - Vulvo-vaginite : corps étranger ++ Causes infectieuses - Cervicite - Infection utéro-annexielle (salpingite) - Pathologies de l’hémostase Causes générales - Hypothyroïdie - Corps étranger vaginal Autres - Plaie de l’hymen - Lésion cervicale : plaie, polype Dernière mise à jour le 16/4/2013 3.2. Causes gravidiques Causes fonctionnelles Causes organiques 3.3. Hémorragie génitale en période d’activité génitale : - Cf. item 19 - Premier trimestre : grossesse extra-utérine - Troisième trimestre : Hématome rétro-placentaire Placenta prævia - Déséquilibre hormonal - Diagnostic d’élimination Vulvo- Lésion traumatique, corps étranger vaginales - Endométriose vaginale : rare - Cancer du col de l’utérus jusqu’à preuve du contraire Cervicales - Polype accouché par le col - Lésion traumatique - Endométriose cervicale : rare - Fibrome : sous-muqueux ou interstitiel - Hyperplasie de l’endomètre : hyperœstrogénie relative Endoutérines - Cancer de l’endomètre - Polype endométrial - Adénomyose = endométriose du myomètre Ovariennes - Tumeur ovarienne sécrétante : tumeur stromale ou germinale Infectieuses - Vulvo-vaginite, cervicite - Infection utéro-annexielle : endométrite, salpingite Iatrogènes - Contraception - Traitement anticoagulant Générales - Anomalies de l’hémostase - Hypothyroïdie Hémorragie génitale post-ménopausique : - Vaginite sénile par atrophie muqueuse - Cancer de la vulve ou du vagin - Lésion traumatique, corps étranger - Cancer du col de l’utérus Cervicales - Polype accouché par le col - Lésion traumatique - Cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire Endo- Polype endométrial utérines - Sarcome utérin : rare et de mauvais pronostic - Les fibromes involuent et ne sont pas en cause Tubaires - Cancer de la trompe : rarissime Ovariennes - Tumeur ovarienne sécrétante Infectieuses - Cervicite et vulvo-vaginite favorisées par l’acidité vaginale Iatrogènes - THS mal équilibré - Traitement anticoagulant - Atrophie de l’endomètre par carence oestrogénique - Hyperplasie de l’endomètre par hyperœstrogénie relative en période périménopausique Vulvovaginales Causes organiques Causes fonctionnelles 4. Prise en charge thérapeutique des causes fonctionnelles : Péripubertaire Activité génitale Ménopause - Traitement symptomatique au moment des règles : Anti-fibrinolytique : acide tranexamique – Exacyl® pendant 5 jours +/- AINS - Traitement spécifique : Rééquilibration de l’équilibre oestrogénique Progestatif en 2nde partie de cycle - Traitement spécifique de la cause retrouvée - Traitement symptomatique : idem péri-pubertaire - En cas d’échec : DIU à la progestérone Destruction thermique de l’endomètre ou par résection - En dernier lieu : hystérectomie - Eliminer une cause organique - Arrêt ou rééquilibration du traitement hormonal substitutif
