Imagerie des infections urinaires

Imagerie des infections urinaires
aiguës
Infections urinaires : définitions
• Prolifération bactérienne (ou parasitaire) au
sein du tractus urinaire
• Examen cyto-bactériologique des urines :
– Bactériurie : > 105 / ml
– Leucocyturie : > 105 / ml
• Types d’infections urinaires :
– Basse : vessie
– Haute : cavités pyélo-calicielles, uretères, reins
Infections urinaires : définitions
• Infections basses :
– Cystite = infection de la
vessie
Infections urinaires : définitions
• Infections hautes :
- Pyélo-urétérite = infection des
cavités excrétrices et de l’uretère
Infections urinaires : définitions
• Infections hautes :
- Pyélo-néphrite = infection non
collectée du rein associée à une
infection des cavités excrétrices
Infections urinaires : définitions
• Infections hautes :
- Pyo-néphrite = infections
collectées du rein (abcès)
Infections urinaires : définitions
• Infections de la loge rénale :
– Phlegmon péri rénal =
infection non collectée
Infections urinaires : définitions
• Infections de la loge rénale :
– Abcès péri rénal =
infection collectée
Infections urinaires : définitions
• Infections hautes :
- Pyo-néphrose = rétention d’urines
infectées (obstacle)
Infections urinaires basses
• Chez la femme :
– Cause : brièveté de l’urètre
– Fréquence : élevée (très banale)
– Imagerie : inutile. Si récidives ++, penser au diverticule urétral
• Chez l’homme :
– Causes : prostatite +++
– Fréquence : rare
– Imagerie : inutile à la période aiguë mais utile à distance à la
recherche d’un facteur causal (prostatite => écho de prostate)
Infections urinaires hautes
Physiopathologie des infections hautes :
• Voie urinaire rétrograde :
– Germes = Bacille G – (E. Coli, klebsielle, protéus)
– Plutôt chez la femme. Si récidive, penser au reflux vésico-urétéral.
– Pour l’homme : rare, penser à la prostatite
• Voie hématogène :
– Germe = Cocci G+ (strepto, staph +++)
– Femme ou homme
– Penser à l’endocardite
Infections urinaires hautes
• Voie hématogène :
– Portes d’entrée : endocardite,
infections cutanée, ORL.
bactériémie = métastase
septique
atteinte rénale souvent
bilatérale
ECBU négatif
Infections urinaires hautes
• Voie urinaire :
– Porte d’entrée : infection urinaire basse
– Colonisation rétrograde :
uretère et lymphatiques péri urétéraux
atteinte des pyélons et calices
atteinte rénale localisée ou diffuse, uni ou
bilatérale
ECBU positif
Infections urinaires hautes aiguës
Physiopathologie des infections hautes :
• Contamination du parenchyme rénal
• Lésions rénales :
– Oedéme, infiltration leucocytaire, vasocontriction,
micro abcédations, compression tubulaire
Netter
Netter
Pyélonéphrite aiguë
Infections urinaires hautes aiguës
Physiopathologie des infections hautes :
• Évolution spontanée possible :
– Pyélonéphrite
Pyonéphrite
rénal
Abcés péri rénal
Phlégmon péri
pyélonéphrite
pyonéphrite
Infections urinaires hautes aiguës
• Méthodes disponibles :
– échographie de l ’appareil urinaire
– scanner sans et avec injection (uroscanner)
– urographie intra-veineuse (à oublier)
Infections urinaires hautes aiguës
Objectifs :
1. Recherche d’un obstacle sur les voies excrétrices
2. Recherche d’une atteinte du parenchyme rénal
3. Recherche d’une atteinte péri rénale
4. Suivi des lésions sous traitement
5. Bilan à la recherche d’une cause
Imagerie des infections urinaires hautes :
Pyonéphrose
• Recherche d’un obstacle :
– dilatation des cavités pyélo calicielles +/d’un uretère
• Signes d’infections urinaires ?
• cause à préciser : obstacles
intrinsèques ou extrinsèques (lithiase,
malformations, tumeurs…)
Netter
Pyonéphrose : écho
- Recherche d’une dilatation des CPC
Pyonéphrose : écho
– Recherche d’une cause de l’obstacle :
Exemple : lithiase intra urétérale
Pyonéphrose : écho
– Recherche d’arguments pour urines infectées
Urines échogènes, parois des CPC épaissies,
Pyonéphrose : CT
CPC dilatées
parois des CPC et uretères épaissies
et hypervascularisées
Pyonéphrose : traitement
•Contact d’un urologue
•Levée d’obstacle en urgence
– Pose sonde JJ
– Néphrostomie per cutanée
•Antibiothérapie IV
•Remplissage vasculaire
Imagerie des infections urinaires hautes :
Atteinte du parenchyme rénal
• Recherche d’une atteinte du parenchyme rénal =
– Œdème
– Zones hypovasculaires
– Collections
Œdème rénal
écho et uroscanner : tuméfaction d’un rein
(analyse comparative)
Œdème rénal : CT
Tuméfaction globale
Tuméfaction focale
Zones hypovascularisées
Zones triangulaires à base périphérique
Zones hypovascularisées : écho
Échographie : zones
hypo ou hyperéchogènes
Doppler : zones peu ou
pas vascularisées
Zones hypovasculaires : CT
Localisée
diffuse
plages triangulaires à base périphérique visibles après injection
hypodenses au temps tubulaire
hyperdenses au temps tardif (stase tubulaire)
Zones hypovasculaires : CT
plage arrondie pseudotumorale : néphrite focale aiguë.
Collections rénales
Lésions arrondies expansives
Collections rénales : écho
Echographie : lésions arrondies
hypoéchogènes
Collections rénales : CT
Scanner : lésion à centre hypodense après injection,
coque périphérique hypervascularisée.
Degré de gravité
PNA simple
Atteinte localisée
Atteinte diffuse
PNA grave
Néphrite aiguë focale (arrondie)
Abcès
Pyonéphrite
Forme particulière
• PNA emphysémateuse
– Bactérie : BG – Formant du gaz
(fermentation du glucose)
– Diabétique ++
– Gravité ++
– Forme localisée ou diffuse
Imagerie des infections urinaires hautes :
Atteinte péri rénale
• Atteinte péri rénale : complication d’une PNA grave
– Phlegmon périrénal : inflammation non collectée dans la loge
rénale
– Abcès périrénal: lésion collectée dans la loge rénale
Phlegmon péri rénal
Echo : difficile à voir
Scanner : infiltration de la graisse péri rénale
Abcès péri rénal
Echo : difficile à voir
Scanner : infiltration de la graisse péri rénale
avec plages hypodenses collectées bien visible
après injection
infection urinaire haute à la phase aiguë :
stratégie d’exploration
• Infection simple : probable pyélonéphrite simple
– Contexte :
•
•
•
•
femme
pas d’antécédent
tableau clinique banal (fièvre, douleurs lombaires)
ECBU positif
– Imagerie :
• inutile car le plus souvent normale => traitement antibiotique
• à distance : recherche d’une cause favorisante (malformation
urinaire, reflux) => écho de l’appareil urinaire +/-cystographie
infection urinaire haute à la phase aiguë :
stratégie
• Infection sévère : possible pyélonéphrite grave
• Contexte :
– facteurs aggravants (rein unique, diabète, immunosuppression,
corticothérapie...)
– tableau clinique grave (septicémie, choc)
– pas d’amélioration après 48h d’ATB adaptée
– Imagerie :
• échographie urinaire en urgence : éliminer un obstacle
• uroscanner dans les 48h : recherche de lésions rénales ou péri
rénales collectées ou non collectées
Infection urinaire haute à la phase aiguë :
Indications des ponctions - drainages
• Ponction à visée bactériologique et évacuatrice +/mise en place d’un drain :
– Procédé guidé par l’imagerie (écho, scanner, rayons X)
– Indiqué en présence d’une volumineuse collection
(rénale ou péri rénale) ou d’un obstacle sur les voies
urinaires
– Morbi-mortalité inférieure à celle de la chirurgie
Collection péri rénale
Drainage sous scanner
Suivi sous traitement
• Uroscanner : si PNA grave
– en fin de traitement
– A distance de la fin de traitement (3 mois).
– Evolution vers zone(s) d’atrophie parenchymateuse
Suivi sous traitement : PNA grave
Phase initiale
A 3 mois
Pyélonéphrites chroniques
• PN xanthogranulomateuse
– Infection chronique (BG -)
– Contient des macrophages ou histiocytes
spumeux = chargé de lipides)
– Leucocyturie +++
– CT :
• Association de zones collectées, et de
zones infiltrées
• Atteinte diffuse ou focale (pseudotumorale)
• Lithiase +++