Imagerie des infections urinaires aiguës Infections urinaires : définitions • Prolifération bactérienne (ou parasitaire) au sein du tractus urinaire • Examen cyto-bactériologique des urines : – Bactériurie : > 105 / ml – Leucocyturie : > 105 / ml • Types d’infections urinaires : – Basse : vessie – Haute : cavités pyélo-calicielles, uretères, reins Infections urinaires : définitions • Infections basses : – Cystite = infection de la vessie Infections urinaires : définitions • Infections hautes : - Pyélo-urétérite = infection des cavités excrétrices et de l’uretère Infections urinaires : définitions • Infections hautes : - Pyélo-néphrite = infection non collectée du rein associée à une infection des cavités excrétrices Infections urinaires : définitions • Infections hautes : - Pyo-néphrite = infections collectées du rein (abcès) Infections urinaires : définitions • Infections de la loge rénale : – Phlegmon péri rénal = infection non collectée Infections urinaires : définitions • Infections de la loge rénale : – Abcès péri rénal = infection collectée Infections urinaires : définitions • Infections hautes : - Pyo-néphrose = rétention d’urines infectées (obstacle) Infections urinaires basses • Chez la femme : – Cause : brièveté de l’urètre – Fréquence : élevée (très banale) – Imagerie : inutile. Si récidives ++, penser au diverticule urétral • Chez l’homme : – Causes : prostatite +++ – Fréquence : rare – Imagerie : inutile à la période aiguë mais utile à distance à la recherche d’un facteur causal (prostatite => écho de prostate) Infections urinaires hautes Physiopathologie des infections hautes : • Voie urinaire rétrograde : – Germes = Bacille G – (E. Coli, klebsielle, protéus) – Plutôt chez la femme. Si récidive, penser au reflux vésico-urétéral. – Pour l’homme : rare, penser à la prostatite • Voie hématogène : – Germe = Cocci G+ (strepto, staph +++) – Femme ou homme – Penser à l’endocardite Infections urinaires hautes • Voie hématogène : – Portes d’entrée : endocardite, infections cutanée, ORL. bactériémie = métastase septique atteinte rénale souvent bilatérale ECBU négatif Infections urinaires hautes • Voie urinaire : – Porte d’entrée : infection urinaire basse – Colonisation rétrograde : uretère et lymphatiques péri urétéraux atteinte des pyélons et calices atteinte rénale localisée ou diffuse, uni ou bilatérale ECBU positif Infections urinaires hautes aiguës Physiopathologie des infections hautes : • Contamination du parenchyme rénal • Lésions rénales : – Oedéme, infiltration leucocytaire, vasocontriction, micro abcédations, compression tubulaire Netter Netter Pyélonéphrite aiguë Infections urinaires hautes aiguës Physiopathologie des infections hautes : • Évolution spontanée possible : – Pyélonéphrite Pyonéphrite rénal Abcés péri rénal Phlégmon péri pyélonéphrite pyonéphrite Infections urinaires hautes aiguës • Méthodes disponibles : – échographie de l ’appareil urinaire – scanner sans et avec injection (uroscanner) – urographie intra-veineuse (à oublier) Infections urinaires hautes aiguës Objectifs : 1. Recherche d’un obstacle sur les voies excrétrices 2. Recherche d’une atteinte du parenchyme rénal 3. Recherche d’une atteinte péri rénale 4. Suivi des lésions sous traitement 5. Bilan à la recherche d’une cause Imagerie des infections urinaires hautes : Pyonéphrose • Recherche d’un obstacle : – dilatation des cavités pyélo calicielles +/d’un uretère • Signes d’infections urinaires ? • cause à préciser : obstacles intrinsèques ou extrinsèques (lithiase, malformations, tumeurs…) Netter Pyonéphrose : écho - Recherche d’une dilatation des CPC Pyonéphrose : écho – Recherche d’une cause de l’obstacle : Exemple : lithiase intra urétérale Pyonéphrose : écho – Recherche d’arguments pour urines infectées Urines échogènes, parois des CPC épaissies, Pyonéphrose : CT CPC dilatées parois des CPC et uretères épaissies et hypervascularisées Pyonéphrose : traitement •Contact d’un urologue •Levée d’obstacle en urgence – Pose sonde JJ – Néphrostomie per cutanée •Antibiothérapie IV •Remplissage vasculaire Imagerie des infections urinaires hautes : Atteinte du parenchyme rénal • Recherche d’une atteinte du parenchyme rénal = – Œdème – Zones hypovasculaires – Collections Œdème rénal écho et uroscanner : tuméfaction d’un rein (analyse comparative) Œdème rénal : CT Tuméfaction globale Tuméfaction focale Zones hypovascularisées Zones triangulaires à base périphérique Zones hypovascularisées : écho Échographie : zones hypo ou hyperéchogènes Doppler : zones peu ou pas vascularisées Zones hypovasculaires : CT Localisée diffuse plages triangulaires à base périphérique visibles après injection hypodenses au temps tubulaire hyperdenses au temps tardif (stase tubulaire) Zones hypovasculaires : CT plage arrondie pseudotumorale : néphrite focale aiguë. Collections rénales Lésions arrondies expansives Collections rénales : écho Echographie : lésions arrondies hypoéchogènes Collections rénales : CT Scanner : lésion à centre hypodense après injection, coque périphérique hypervascularisée. Degré de gravité PNA simple Atteinte localisée Atteinte diffuse PNA grave Néphrite aiguë focale (arrondie) Abcès Pyonéphrite Forme particulière • PNA emphysémateuse – Bactérie : BG – Formant du gaz (fermentation du glucose) – Diabétique ++ – Gravité ++ – Forme localisée ou diffuse Imagerie des infections urinaires hautes : Atteinte péri rénale • Atteinte péri rénale : complication d’une PNA grave – Phlegmon périrénal : inflammation non collectée dans la loge rénale – Abcès périrénal: lésion collectée dans la loge rénale Phlegmon péri rénal Echo : difficile à voir Scanner : infiltration de la graisse péri rénale Abcès péri rénal Echo : difficile à voir Scanner : infiltration de la graisse péri rénale avec plages hypodenses collectées bien visible après injection infection urinaire haute à la phase aiguë : stratégie d’exploration • Infection simple : probable pyélonéphrite simple – Contexte : • • • • femme pas d’antécédent tableau clinique banal (fièvre, douleurs lombaires) ECBU positif – Imagerie : • inutile car le plus souvent normale => traitement antibiotique • à distance : recherche d’une cause favorisante (malformation urinaire, reflux) => écho de l’appareil urinaire +/-cystographie infection urinaire haute à la phase aiguë : stratégie • Infection sévère : possible pyélonéphrite grave • Contexte : – facteurs aggravants (rein unique, diabète, immunosuppression, corticothérapie...) – tableau clinique grave (septicémie, choc) – pas d’amélioration après 48h d’ATB adaptée – Imagerie : • échographie urinaire en urgence : éliminer un obstacle • uroscanner dans les 48h : recherche de lésions rénales ou péri rénales collectées ou non collectées Infection urinaire haute à la phase aiguë : Indications des ponctions - drainages • Ponction à visée bactériologique et évacuatrice +/mise en place d’un drain : – Procédé guidé par l’imagerie (écho, scanner, rayons X) – Indiqué en présence d’une volumineuse collection (rénale ou péri rénale) ou d’un obstacle sur les voies urinaires – Morbi-mortalité inférieure à celle de la chirurgie Collection péri rénale Drainage sous scanner Suivi sous traitement • Uroscanner : si PNA grave – en fin de traitement – A distance de la fin de traitement (3 mois). – Evolution vers zone(s) d’atrophie parenchymateuse Suivi sous traitement : PNA grave Phase initiale A 3 mois Pyélonéphrites chroniques • PN xanthogranulomateuse – Infection chronique (BG -) – Contient des macrophages ou histiocytes spumeux = chargé de lipides) – Leucocyturie +++ – CT : • Association de zones collectées, et de zones infiltrées • Atteinte diffuse ou focale (pseudotumorale) • Lithiase +++
