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UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 200
THESE N°:
Le double abord dans les fractures
transversales du cotyle
THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………………………..
PAR
Mr. Rachid EL ZANATI
Né le 09 Novembre 1981 à Rabat
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES Fracture transversale – Cotyle – Double abord.
JURY
Mr. M. EL YAACOUBI
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Mr. My. O. LAMRANI
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Mr. A. EL BARDOUNI
Professeur de Traumatologie Orthopédie
Mr. M. MAHFOUD
Professeur de Traumatologie Orthopédie
PRESIDENT
RAPPORTEUR
JUGES
SOMMAIRE
Introduction ...................................................................................................... 1
classification ...................................................................................................... 3
etude clinique .................................................................................................... 5
A- Eléments anamnestiques ............................................................................. 5
B- Signes fonctionnels ...................................................................................... 5
C- Examen clinique .......................................................................................... 5
D- Etude radiologique ……………………………………………………....6
description des fractures transversale ……………………………………....10
A- Le trai de fracture:…………………………………………………….....10
B- Analyse radiologique ………………………………………………..…..11
C- Déplacement et Congruence……………………………………….….…12
les complications……………………………………………………………....14
A- Générales ………………………………………………………………14
B- Lésion osseuse du bassin……………………………………………….14
C- Lésion de la tête fémorale ……………………………………………..14
D- Incarcération fragmentaire……………………………………………15
E- Locoregionales …………………………………………………………15
F- Les complications secondaires………………………………………...16
G- Les complications tardives…………………………………………….17
TRAITEMENT:………………………..……………………………….…….18
A- Buts:………………………………………………………………......18
B- Moyen …………………………………………………………….….18
1-Traitement medicale:........................................................................................ 18
2- Traitement orthopedique: ................................................................................ 19
3- Traitement chirurgicale: .................................................................................. 21
a –Introduction………………………………………………….….……....21
b-Le choix de la voie d'abord ………………………………….……..…22
c-Voies d'abord postérieures……………………..….............................22
Voie de kocsher-langenbak……………………………………………....…….22
La voie de Kocher-Langenbeck associée à une trochantérotomie…..…24
d-Les voies d'abord antérieures…………….……………………..….25
La voie ilio-inguinale de Judet et Letournel……………………………...….25
La voie ilio-crurale de Smith Paterson………………………………...…......26
La voie ilio- crurale élargie ou latérale………………………………...….….26
La voie tri radiaire de DANAMEARS………………………………….…..….27
La voie d'Ollier modifiée par Sénégas…………………………….…………28
4- Traitement des fractures transversales………………………….………29
Materiels ……………………………………………………………………..33
A- Cas cliniques……………………………………………………………...33
METHODES………………………………………………………….……..43
A- donnees numerique……………………………………………….…43
B- donnees cliniques et radiologiques…………………………...43
C- traitement……………………………………………………………….44
RESULTATS………………………………………………………………53
A- Evaluation clinique………………………………………….………53
B- Evaluation radiologique……………………………………..54
DISCUSSION………………………………………………………………..56
A- facteurs epidemiologiques………………………………………57
B- resultats anatomo-radiologiques………………………..……58
C-complications …………………………………………….….58
1- Précoces……………………………………………………..........58
2-Tardives……………………………………………………………58
D-facteurs influençant la qualite du resultat……………..….…61
1- qualite de la reduction…………………………………………..…61
2- type de fracture……………………………………………………61
3- âge du patient………………………………………………..……62
4-delai entre le traumatisme et l’intervention………………..……...62
5- experience du chirurgien…………………………………..……..63
6- autres facteurs……………………………………………..……..64
CONCLUSION……………………………………………………..…….65
REFERENCES………………………………………………….………..67
RESUME……………………………………………………….…………72
INTRODUCTION
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ELZANATI Rachid
Les fractures du cotyle sont définies comme une solution de continuité du
bassin
touchant la région cotyloïdienne.
Ces fractures sont articulaires et nécessitent une réduction parfaite pour éviter
la complication la plus fréquente et la plus invalidante qui est la coxarthrose.
Ce sont des fractures graves par elles-mêmes et par les lésions
associées,d’autant plus qu’ elles sont rares et de mauvais pronostic.
Les fractures transverses sont caractérisées par un trait de fracture transverse
qui traverse le cotyle et les deux colonnes, antérieure et postérieure.
Elles représentent une entité encore plus complexe des fractures du cotyle ;
Elles divisent l'os coxal en deux fragments dans un plan unique dont l'obliquité
peut varier dans l'espace.
Représentent 10% des fractures du cotyle, et occupent la troisième place en
terme de fréquence selon la série de LETOURNEL.
Touche le sujet âgé plus fréquemment, mais commence à se voir à un âge de
plus en plus jeune, vue la fréquence des AVP.
D'ailleurs leur traitement suscite une grande polémique ; mais l'utilisation du
double abord semble être l'attitude la plus judicieuse à adopter.
Nous essayerons dans ce travail de montrer l'intérêt du double abords dans le
traitement des fractures transversales du cotyle.
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ELZANATI Rachid
CLASSIFICATION
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ELZANATI Rachid
CLASSIFICATION DES FRACTURES DU COTYLE :
Classification de Judet et Letournel : ( 3 )
Actuellement, la classification universellement adoptée est celle décrite par
Letournel et Judet. Celle-ci repose sur le concept de colonne antérieure et de
colonne postérieure. On décrit cinq fractures élémentaires et cinq fractures
complexes.
Fractures élémentaires:
 La paroi postérieure
 La paroi antérieure
 La colonne antérieure
 La colonne postérieure
 Les fractures transversales
Fractures complexes:
 Les fractures en ‘’T’’
 Les fractures de la colonne postérieure et de la paroi postérieure
 Les
fractures
de
la
colonne
antérieure
associées
à
une
hémitransversale postérieure
 Les fractures transversales et de la paroi postérieure
 Les fractures des deux colonnes
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ELZANATI Rachid
ETUDE CLINIQUE :
Il peut s'agir soit d'un malade choqué ou comateux chez lequel prime le
traitement urgent de l'état de choc et la recherche d'une lésion initiale ou d'un
traumatisé conscient qui attire l'attention sur la hanche .
A- Les éléments anamnestiques :
Il faudrait préciser:
L'age;
Le sexe;
Les antécédents ;
Les circonstances étiologiques :
Les accidents de la voie publique sont la cause la plus fréquente de ces
fractures
Autres: accidents de sport, de travail, agression, etc.
B - Signes fonctionnels :
Il s'agit essentiellement de la douleur, l'impotence fonctionnelle et l'attitude
vicieuse du membre atteint.
C- examen clinique :
Il comporte tout d'abord l'appréciation de l'état générale en recherchant un état
de choc, sur l'aspect du faciès, du pouls, de la tension artérielle
En recherchant une lésion vitale à décompensation rapide (thoracique,
abdominale, crânio-encéphalique).
Puis L'appréciation de l'état neurologique surtout la recherche d'une paralysie
du nerf sciatique qu'il faut détecter avant éventuelle ostéosynthèse.
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ELZANATI Rachid
Le diagnostic clinique des fractures du cotyle est difficile car le malade peut
se présenter sous différents tableaux:
Fracture du cotyle isolée: dans ce cas, il n'y a pas de
symptomatologie spécifique mais le patient peut se présenter
avec une impotence fonctionnelle douloureuse de la hanche
atteinte, une boiterie selon le degré d'atteinte.
Fracture du cotyle associée à une luxation de la tête fémorale
Fracture du cotyle chez le polytraumatisé ou traumatisé crânien,
dans ce cas il faut demander systématiquement une radiologie
du bassin.
D- ETUDE RADIOLOGIQUE :
Toute fracture du cotyle doit actuellement être l'objet d'un bilan radiologique
standard associé à une étude tomodensitométrique de tout le bassin.
1 -Radiographie standard:
Le bilan radiologique standard repose essentiellement sur quatre clichés:
a- Cliché du bassin de face:
La lecture attentive de ce cliché permet de dépister toutes les fractures du
cotyle ainsi que les lésions associées de l'ensemble du bassin.
b- Cliché de hanche de face:
Six principales lignes radiographiques peuvent être vues:
Le bord postérieur du cotyle : bien visible sous la forme d'une ligne
plus verticale que le bord antérieur du cotyle, il est toujours situé en
dehors de celui-ci.
Le bord antérieur du cotyle : il débute à la partie externe du toit et prend
une direction relativement horizontale pour rejoindre le rameau pubien,
à sa partie moyenne, il existe un changement de courbure
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ELZANATI Rachid
caractéristique qui permet souvent de le repérer.
La ligne du toit du cotyle : le toi radiologique ne correspond pas à
l'ensemble du toit anatomique du cotyle.
..
Le« U »radiologique : il correspond pour sa branche latérale à l'arrière
fond du cotyle et pour sa branche médiane à la lame quadrilatère.
Cette ligne radiologique en forme de « U » n'est visible que sur le cliché
de face.
La ligne ilio-ischiatique : elle représente une zone d'environ 10 mm de
large, qui naît 1 cm sous la grande échancrure sciatique et finit au
niveau de l'ischion un peu en arrière du trou obturateur. Cette ligne, à
sa partie supérieure, sur le cliché de face se confond avec la ligne iliopectinée.
La ligne innominée (détroit supérieur radiologique) : elle correspond à
la projection anatomique du détroit supérieur dans ses trois quarts
antérieurs. Dans son quart postérieur, la projection radiologique et
décalée de 1 à 2 cm vers le bas par rapport au détroit anatomique.
Les autres repères radiologiques de face : si le cliché de face est
parfaitement centré, on peut parfois voir l'épine sciatique un peu au dessus
du « U » radiologique entre la ligne ilio-ischiatique et le détroit supérieur.
L'épine pubienne est en général mal cernée.
L'aile iliaque est bien vue de face
c- Cliché oblique alaire :
Si le cliché oblique alaire est parfaitement exécuté, on doit voir en totalité
l'aile iliaque et jamais le trou obturateur, cette incidence fait apparaître clairement:
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ELZANATI Rachid
Le bord postérieur de la colonne postérieure : son image radiologique
correspond à sa stricte projection anatomique.
Le bord antérieur du cotyle est à peu près rectiligne, la corne antérieure du
cotyle se projette un peu en dessous de cette ligne radiologique.
Dans sa moitié inférieure, cette ligne radiologique se superpose au corps du
pubis.
L'aile iliaque est parfaitement développée, les deux épines iliaques
antérieures sont bien vues sur cette incidence.
d- Cliché oblique obturateur :
Ce cliché fait apparaître clairement :
1. Le bord postérieur du cotyle est bien visible sur cette
incidence.
2. Le cadre obturateur est la projection fidèle de
l'anatomie.
3. Le
profil
de
l'aile
iliaque
se
poursuit
harmonieusement
4. Le détroit supérieur: correspond à la ligne innominée
anatomique, au dessus du toit.
2-tomodensitométrie: (21).
L'examen tomodensitométrique va permettre de mettre en évidence des
lésions mal vues sur les radiographies standards, comme les impactions
osseuses en cas de fractures de la paroi postérieure du cotyle, les écarts
inter fragmentaires, les fragments incarcérés au niveau de l'interligne
articulaire, des lésions associées du sacrum ou de la sacro iliaque.
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ELZANATI Rachid
L'orientation des lignes de fractures telle qu'on la voit sur le scanner va aussi
permettre de classer les fractures et de confirmer la lecture des trois clichés
de base.
Ainsi, une fracture transversale du cotyle se décrit au plan scanographique
comme un trait sagittal se déplaçant de dedans en dehors sur les coupes du
haut vers le bas.
A condition d'être bien faite, les reconstitutions tri dimensionnelles peuvent
être d’une aide précieuse.
Elle est indispensable au moment du traitement pour choisir entre un
traitement orthopédique et un abord chirurgical.
3-IRM :
Elle pourrait présenter un intérêt dans la recherche des lésions de la tête
fémorale, des lésions du nerf sciatique et des fragments intra-articulaires.
L'IRM montre mieux que le scanner les contusions sous chondrales mais elle
semble un peu moins performante dans la recherche des corps étrangers
intra articulaires surtout s'il sont de petite taille.
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ELZANATI Rachid
DESCRIPTION DES FRACTURES TRANSVERSALES :
Elles représentent environ 100 % des fractures du cotyle.
A- Le trait de fracture :
Le trait d'une fracture transversale du cotyle divise l'os coxal en deux
fragments dans un plan unique dont l'obliquité peut varier dans l'espace.
La fracture transversale ouvre l'anneau pelvien avec deux conséquences: la
mobilisation dans le plan frontal de l'aile et la rotation du fragment inférieur
qui se fait autour de la symphyse, associant médialisation et abduction.
En fonction de la hauteur du trait :
Le trait passe à travers le toit du cotyle et l'on parle de fracture
transversale ;
Le trait passe à la partie supérieure de l'arrière -fond, juste en dessous
du toit du cotyle, on parle de trait juxtatectal ;
Le trait est plus bas, coupant les cornes du cotyle, on parle de trait
infratectal.
Sur une vue externe de l'os coxal, le trait peut prendre toutes les directions. Il
peut ainsi couper la corne postérieure bien au dessus de la corne antérieure,
ou à l'inverse, effleurer la corne postérieure à sa partie basse et se diriger en
haut et en avant vers la corne antérieure.
Tous ces traits fracturaires n'ont qu'un point en commun : le plan qui définit les
fractures passe par le centre de la tête fémorale.
15
ELZANATI Rachid
B- Analyse radiologique :
1- Cliché de face:
Toutes les lignes en rapport direct avec le cotyle sont rompues : la ligne
innominée, la ligne ilio-ischiatique, les bords antérieur et postérieur du cotyle;
seul le cadre obturateur et l'aile iliaque sont intacts.
Le fragment inférieur est déplacé en dedans.
Le déplacement est plus important sur la colonne postérieure que sur la
colonne antérieure ; sur le cliché de bassin strictement de face, on va
rechercher une lésion de la sacro-iliaque.
2- Oblique obturatrice :
Elle permet de juger de l'importance de la luxation centrale. Elle
confirme l'intégrité du cadre obturateur.
3- Oblique alaire:
On y recherche le point de rupture au niveau de la grande échancrure sciatique.
Très haut, il peut emporter une partie de l'articulation sacroiliaque.
4-Tomodensitométrie :
Une fracture transversale se définit sur le scanner comme un trait sagittal se
déplaçant de haut en bas, de l'intérieur vers l'extérieur. L'aile Iliaque et le
cadre obturateur sont intacts.
Le déplacement de l'ischion est plus important que celui du pubis.
La recherche d'une lésion des articulations sacro-iliaque est systématique.
Les lésions de la tête fémorale sont fréquentes dans les fractures
transversales.
16
ELZANATI Rachid
C- Déplacements et congruences : ( 16 ; 17 )
1- Déplacements :
Le déplacement initial comme le déplacement résiduel après le traitement,
peut être mesuré sur chacun des éléments du cotyle ( colonne et / ou paroi ,
toit) .
Ainsi, le déplacement est côté à :
- Une croix ( + ) lorsqu'il est inférieur à 1 cm ;
- Deux croix ( ++ ) lorsqu'il est compris entre 1 et 2 cm;
- Trois croix ( +++ ) lorsqu'il est supérieur à 2 cm .
Le déplacement global de la fracture représente la somme des déplacements
de ses différents éléments.
2- Congruences :
A côté de l'étude de déplacements, il est important d'étudier la congruence
entre d'une part la tête fémorale et le toit du cotyle et d'autre part entre la tête
fémorale et l'ensemble du cotyle.
Les congruences tête fémorale-toit du cotyle (TT)
Les types sont :
TT3: elle est qualifiée de parfaite lorsque la tête est située bien en
place sous le toit, avec une interligne normale.
TT2: elle est qualifiée de bonne lorsqu'il existe une petite congruence
entre le toit et la tête avec un aspect de corne.
TT1: elle est qualifiée de passable lorsque la tête fémorale est en
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ELZANATI Rachid
regard du toit mais non congruente.
TTO: elle est qualifiée de mauvaise lorsqu'il existe une perte de contact
entre la tête et le toit du cotyle.
La congruence tête -cotyle (TC) :
Son application reste beaucoup plus difficile et beaucoup plus
Subjective. Elle est cotée :
TC3: elle est qualifiée de parfaite lorsque indépendamment du
déplacement il existe un excellent parallélisme entre la tête fémorale et
l'ensemble du cotyle.
TC2: elle est qualifiée de bonne lorsqu'un des éléments du cotyle
restant n'est plus « moulé}) sur la tête fémorale.
TC 1 : elle est considérée comme passable si la tête fémorale se trouve
dans un cotyle très ovalisé.
TCO: elle est qualifiée de mauvaise quand il n'existe plus aucun rapport
entre la tête et le cotyle.
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ELZANATI Rachid
LES COMPLICATIONS:
A- Générales :
1- Décès:
La mortalité au cours des fractures du cotyle est l'apanage des
polytraumatisés.
2- Choc traumatique :
C'est plus un signe qu'une complication. Il peut entraîner la mort dans certains
traumatismes.
3- Choc hémorragique :
Peut nécessiter le déplacement du patient dans une entité de soins intensif
pendant quelques jours.
4- Décompensation d'une tare:
Diabète, cardiopathies, insuffisance rénale ...
B- Lésions osseuses du bassin:
Les lésions osseuses touchant le bassin sont fréquentes elles sont dominées
par les fractures verticales du cadre obturateur, elle touche le côté opposé à
la fracture du cotyle.
D'autre lésions peuvent se voir : la disjonction pubienne, disjonction fractures
sacro-iliaque.
C- Lésions de la tête fémorale:
Les lésions macroscopiques sont parfois décelables sur le cliché de face
sous forme d'un enfoncement du pole supérieur, ou au contraire d'une
fracture du
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ELZANATI Rachid
pôle inférieur au cours d'une luxation, plus souvent elles se limitent à des
éraflures cartilagineuses, ou à des lésions superficielles du cartilage et de l'os
sous chondral.
A la rupture du ligament rond il doit s'associer des lésions capsulosynoviales
dont il est difficile à l'intervention, d'apprécier la gravité et qu'il faut se garder
d'aggraver par des sections capsulaires supplémentaires.
D- Incarcération fragmentaire :
L'existence de cette complication va empêcher la réduction et va donc
entraîner l'irréductibilité, la gravité de l'évolution spontanée de cette lésion
justifie l'ablation du corps étranger articulaire, susceptible d'additionner sa
gravité propre à celle de la fracture du cotyle.
E- Locorégionales :
1 -Paralysie du nerf sciatique :
Elle est fréquente et elle est responsable de graves conséquences
fonctionnelles. Peut être contemporaine au traumatisme ou secondaire au
traitement.
L'atteinte peut être tronculaire. Parfois, une élongation de la racine
longitudinale qui est verticale donne une paralysie des extenseurs.
2-Lésions.vasculaires:
Le pédicule fessier est réellement le seul menacé, dans l'échancrure
sciatique , son hémostase est toujours laborieuse et dangereuse pour le nerf
fessier supérieur.
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ELZANATI Rachid
3-Lésions urinaires:
Les fractures du cotyle peuvent être à l'origine de lésions urinaires mais celles
-ci restent l'apanage des fracture du bassin.
F- Les complications secondaires:
1- Les infections :
Elles peuvent compliquer aussi bien le traitement orthopédique que chirurgical
parfois, elles sont profondes ou superficielles.
L'ostéosynthèse augmente le risque de survenue de l'infection justifiant le
recours au maximum de mesures préventives.
2 - Les complications du décubitus:
C'est une complication rare des fractures du cotyle, on peut avoir des
escarres sacrées, crâniennes, occipitales et talonnières.
3 - Les complications thromboemboliques :
Se traduisent par une phlébite du membre inférieur qui peut être la cause
d'une embolie pulmonaire menaçant le pronostic vital.
G-Les complications tardives: (22 ; 23 ; 24 ; 25)
1- Nécrose de la tête fémorale:
C'est la complication surtout de la luxation postérieure. Elle se manifeste:
Cliniquement par une douleur de la hanche et une limitation des
mouvements.
Radiologiquement par:
- Une densification irrégulière de la tête;
- Un enfoncement céphalique supérieur;
21
ELZANATI Rachid
- Le signe de coquille d'œuf.
À un stade ultérieur, la tête est complètement nécrosée. Elle peut être
dépistée par la scintigraphie au technétium radioactif.
2 - Coxarthrose :
C'est la complication tardive la plus fréquente, il est donc difficile de juger de la
fréquence réelle de cette complication sur un recul insuffisant.
Elle se manifeste par une douleur mécanique et une impotence fonctionnelle
qui s'aggrave avec le temps, au stade tardif il persiste en général un certain
degré de flexion alors que les autres mouvements sont impossibles.
A la radiologie, il s'agit d'un pincement de l'interligne articulaire, une
ostéophytose, une condensation osseuse et des géodes. Cette lecture est
souvent rendue difficile en raison des traits, cals et ossifications posttraumatiques. La date de survenue de l'arthrose est variable.
3-Ossifications péri -articulaires:
Ces ossifications sont des complications communes au traitement chirurgical
da la hanche, elles ne retentissent pas toutes sur la mobilité articulaire ,
cependant , certaines réalisent de véritable ponts osseux ilio-fémoraux et
aboutissant à une ankylose de la hanche . La prévention des ossifications est
indiquée dans la voie d'abord.de .Kocher-Langenbeck.
22
ELZANATI Rachid
4 - Cals vicieux vrais.
5 - Pseudarthrose du cotyle :
Elles sont rares; elle sont justiciables de la réduction du déplacement après
excision du tissu inter fragmentaire et d'une ostéosynthèse solide par vis et
plaque vissée.
6 -Raideur du genou.
7 – Luxation persistance de la tête fémorale.
TRAITEMENT:
A- Buts:
- Restaurer la surface cotyloïdienne dans sa continuité et dans sa la tête
fémorale.
- Restaurer une surface articulaire.
B- Moyens:
1-Traitement médical:
- Antalgiques.
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens.
- Anticoagulants.
-Antibiotiques.
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ELZANATI Rachid
2 - Traitement orthopédique : (1 ; 3 ; 22 ; 26 ; 27 ; 28 ; 29)
a -Repos au lit :
Le repos au lit pendant une durée de 1 à 2 mois avec marche sans appui.
b - Traction:
Elle nécessite une grande rigueur et des contrôles répétés pour être correcte,
ce traitement devra comme pour toute fracture se fera en :
-Un temps de réduction qui pourra être effectué selon deux modalités:
traction progressive ou réduction sauvage.
- Un temps de contention dont trois effets en résultent:
- La mise en abduction du fémur sous l'auvent du bassin.
- La descente de la tête fémorale sous l'auvent cotyloïdien par la
bascule qui entraîne aussi les fragments de la fracture du cotyle.
·-Le maintien continu de la réduction :
C-La réduction
La réduction progressive :
Elle peut être réalisée avec une broche transcondylienne ou transtibiale ou
même transcalcanèenne.
L'importance de la traction nécessite un poids qui peut allez du 1/5 au 1/8 du
poids du corps qui sera diminué progressivement au cours du traitement. La
durée varie entre 30 et 60 jours.
Cette traction est effectuée en abduction à 40° pour entraîner une bascule du
bassin .
Cette traction est maintenue pendant 2 à 3 semaines jusqu'à L'obtention
d'une réduction satisfaisante, elle sera adaptée en Fonction des contrôles
radiologiques successifs qui seront faits à une fréquence d'une fois par
semaine
24
ELZANATI Rachid
.
La rééducation sera précoce par une mobilisation sous traction pour assurer
la récupération des muscles péris articulaires.
La réduction sauvage :
Appelée aussi par l'école « LILLOISE », elle se fait au bloc opératoire sous
anesthésie générale sur une table orthopédique à l'aide d'un appareil écart
cuisse, on arrive à extérioriser la tête fémorale prostruse et les fragments
cotyloïdiens.
Un système de traction est assuré du côté fracturé de 20 à 30 kg par
l'intermédiaire d'une broche « STEIMMAN » transcotyloidienne,
Le genou est maintenu en légère flexion. La traction axiale étant réalisée
dans un premier temps, on écarte les deux cylindres de l'écart cuisse, ce qui
entraîne le désenclavement de la tête fémorale et la réduction des fragments
cotyloïdiens.
Dans tous les cas, cette méthode a comme inconvénient, le risque important
de déstabilisation au moment du passage du malade dans son lit .
La traction vectorielle:
Associe une double traction, l'une transversale dans l'axe du col, l'autre
longitudinale dans l'axe du fémur. De toute façon, quelque soit la méthode
utilisée, la traction doit être diminuée progressivement.Vers le 21 ème jour, la
broche transcondylienne doit être remplacée par une broche transtibiale ; au
45 ème jour, la traction est enlevée, l'appui avec une canne n'est pas autorisé
jusqu'à la fin du 3ème mois.
L'inconvénient de ce type de traitement c'est qu'il peut être responsable de
séquelles douloureuses voir de raideur du .genou .
25
ELZANATI Rachid
d- La contention:
La traction en abduction est diminuée au bout d'un mois progressivement car
il ne faut pas entraîner une distraction trop importante entre la tête et le cotyle
(risque d'ostéoporose et d'algodystrophie , voire de nécrose) .
On remplace, en général, la broche transcondylienne par une broche
transtibiale à partir du 30 ème jour et on diminue progressivement l'abduction
du membre , en même temps que la traction pour permettre une meilleure
mobilisation, car la rééducation des muscles péri articulaires est capitale .
La traction est enlevée selon le type de la fracture entre 45èmee et 60ème
jour. La remise en charge avec cannes n'est pas autorisée Jusqu' avant la fin
du 2éme mois , J'appui étant seulement autorisé à la fin du 3ème mois.
La période de rééducation fera suite, et on demandera au malade de
Garder ses cannes jusqu'à la fin du 4éme moi
Le traitement sera effectué le plus précocement possible, il faudra bien sur
réduire en urgence toute luxation associée de la tête fémorale.
3-Le traitement chirurgical :(1; 7; 30; 31; 32; 33; 34;
35,37
a -Introduction: (31 ; 36)
C'est un acte chirurgical très difficile, long; il ne saurait être Mené bien que
si la voie d'abord est parfaitement choisie, il ne se justifie que si
l'ostéosynthèse est parfaite. Une réduction anatomique assure plus de
50 % de résultat parfaits, c'est à dire des hanches parfaitement normale
Cette chirurgie doit s'effectuer au centre spécialisé par une équipe
médicale habituée à cette chirurgie difficile et longue.La meilleure période
pour opérer une fracture du cotyle se situeentre le 3 ème et le 7 ème jour
après le traumatisme.On aura recours à une ostéosynthèse, après
réduction par ; vissage, plaques Vissées ou une fixation externe.
26
ELZANATI Rachid
b-Le choix de la voie d'abord: (32)
Il s'agit d'un temps fondamental du traitement , car si ce choix est bien fait, la
chirurgie peut être facile. S'il est mal fait, la chirurgie peut être difficile voire
impossible. Le choix de la voie d'abord dépend de quatre éléments:
-Le type anatomique de la fracture .
-L'ancienneté de cette fracture, car l'excision nécessaire du cal Va obliger
à emporter des voies d'abords d'autant plus large que la fracture est plus
ancienne.
- L'accès à l'os iliaque procuré par chacune des voies d'abords que l'on
utilise.
- Enfin tenir compte de la fréquence des ossifications para articulaires
postopératoires qui dépend largement du type d'abord choisi.
Les fractures du cotyle ne peuvent se traiter par une seule voie d'abord.
Après avoir examiner les clichés radiographiques et scannographiques,
L'opérateur doit connaître l'anatomie précise de la fracture qu'il a à traiter.
L'abord chirurgical choisi doit permettre de réaliser toutes les manœuvres de
réduction et de fixation nécessaire. Il faut aussi une bonne connaissance des
avantages et inconvénients de chaque voie d'abord. L'utilisation de la table
orthopédique de Judet permet de tirer la meilleure partie de chaque abord
grâce aux possibilités de traction axiale ou latérale. La table permet
également de bien immobiliser le membre inférieur dans toutes les positions
nécessaires.
c-Voiesd'abord postérieures:
Voie de kocsher-langenbak
L'abord de Kocher-Langenback est avant tout un abord de la colonne
Postérieure du cotyle . Elle expose parfaitement la surface rétro acétabulaire,
27
ELZANATI Rachid
de la tubérosité ischiatique jusqu'à la partie inférieure de l'aile iliaque.
La surface quadrilatère est accessible par la palpation à travers la grande ou
la petite échancrure sciatique . Plus accessoirement, la colonne antérieure
peut être approchée par la palpation à travers l'échancrure sciatique où à
travers le foyer de fracture acétabulaire.
L'abord de Kocher-Langenbeck est indiqué dans les fractures de la paroi
postérieure, de la colonne postérieure, dans les transversales et les
transversales avec paroi postérieure , et dans certaines fractures en T . Il est
indiqué dans les fractures « anciennes» de la paroi postérieure et de la
colonne postérieure.
Avantages:
-Voie d'abord facile et bien connue.
Accès visuel à toute la colonne postérieure.
-Accès endo-pelvien aveugle par la grande échancrure sciatique.
Inconvénients:
-Accès très limité, voire impossible de la colonne antérieure. 1:1
Accès difficile au toit du cotyle.
Lésions du nerf sciatique.
Possibilité d'ossification hétérotopique.
Lésions des vaisseaux fessiers.
La voie de Kocher-Lanaenbeck associée à une
trochantérotomie:
Avantages:
L'accès visuel et gestuel s'étend à une partie limitée de la paroi antérieure du
cotyle.
28
ELZANATI Rachid
Inconvénients:
 Toujours aucun accès à l'aile iliaque.
 Lésions du nerf sciatique.
 Possibilité d'ossification hétérotopique.
 Pseudarthrose du grand trochanter théorique .
d-Les voies d'abord antérieures:
La voie ilio-inguinale de Judet et Letournel (32 ; 34 ; 38 ;
39)
L'abord ilio-inguinale est avant tout un abord de la colonne antérieure.
Toute la fosse iliaque interne ainsi que le détroit supérieur est exposé.
La surface quadrilatère est également visualisée par cet abord.
Bien qu'il s'agisse surtout d'un abord de la colonne antérieure, cette voie
permet un accès accessoire de la colonne postérieure par manipulation de la
surface quadrilatère. La réduction de la surface articulaire ne peut être
directement visualisée, cependant, le rétablissement des contours du détroit
supérieur permet de le présumer.
Le patient est installé en décubitus dorsal sur table de Judet avec une traction
sur les membres inférieurs appliquée par les chaussures de la table.
Un système de traction latérale est disponible et qui s'applique sur un
extracteur de tête fémorale vissé dans le grand trochanter pendant l'opération.
L'incision commence en de dans à deux travers de doigts de la symphyse
pubienne et se dirige en dehors vers l'épine iliaque antéropostérieur, puis
longe la crête iliaque vers l'arrière sur les 2/3 de sa longueur . L'incision doit
dépasser la convexité latérale de la crête iliaque.
Avantages :
Accès étendu à la colonne antérieure .
29
ELZANATI Rachid
Bien réalisée, c'est une voie d'abord très anatomique.
Suites
simples et récupération rapide.
Accès à la partie haute de la colonne postérieure.
Pas d'ossification post-opératoire
Inconvénients:
-Voie d'abord délicate et mal connue.
- Accès limité à la partie supérieure de la colonne postérieure. Pas de
vision intra articulaire directe.
-Lésions fréquentes du nerf fémoro-cutané ( sensitif pur) .
,
La voie ilio-crurale de Smith Paterson :
Inconvénients :
Lésions du nerf fémoral , nerf fémoro-cutané en particulier sa branche
fessière qui est toujours sacrifiée .
La voie ilio- crurale élargie ou latérale: (31 ; 32 ; 36)
Avantages :
La voie ilio-crurale élargie a été mis au point par Emile Letournel comme un
abord destiné à donner un jour maximum et simultané sur les deux colonnes
du cotyle. C'est avant tout un abord de la face externe de l'os iliaque et qui
donne un accès à toute la face externe de l'aile iliaque, toute la surface
retroacetabulaire et à la cavité articulaire du cotyle après capsulotomie le long
du rebord cotyloïdien
Un jour limité de la face interne de l'os est obtenue en exposant la fosse
iliaque interne. La colonne antérieure peut être perçue au delà de l'éminence
iliopectinée.
30
ELZANATI Rachid
L'accès au delà de l'éminence iliopectinée est limité par le tendon du psoas
iliaque . Cet abord peut-être considéré comme l'abord externe du cotyle et de
l'os iliaque . Il emprunte un plan neurovasculaire logique en réclinant en
arrière et en dehors les muscles innervés par les nerfs fessiers supérieur et
inférieur et en dedans les muscles innervés par le nerf crural .
Inconvénients:
 Ossification hétérotopique .
 Délicate à bien réaliser .
 Nécessite une fermeture très soigneuse.
 Récupération lente des fessiers ( 6 mois en général ) .
La voie ilio-crurale élargie est très indiquée pour certaines fractures des
colonnes. certaines fractures en T et certaines transversales associées à
une paroi postérieure . Elle est aussi indiquée pour les fractures
«ancienne»
transversales
,
en
T
,
antérieure
associée
à
une
hémitransversale postérieure , et des deux colonnes .
La voie tri radiaire de DANAMEARS :
C'est une voie de Kocher Langenbeck sur laquelle se greffe une incision
cutanée En Y dirigée vers l'épine iliaque antéro-supérieure
Avantages :
Elle permet de passer d'une. voie postérieure à une voie externe et une
exposition large sur les deux colonnes dans la région péricotyloidienne .
Inconvénients:
Moins performante qu'une vraie voie ilio-fémorale étendue.
Ossifications hétérotopiques très fréquentes .
31
ELZANATI Rachid
Mauvais accès à la voie alaire de la colonne antérieure.
La voie d'Ollier modifiée par Sénégas : (40)
Avantages :
Exposition des deux colonnes
Inconvénient:
Exposition médiocre de la colonne antérieure; ossifications; pas d'.accès
endopélvien; réduction difficile des fractures des deux colonnes
Hautes ; cicatrice horizontale .
L'installation du malade se fait sur table ordinaire en décubitus dorsolombaire.
L'incision est transversale joint l'épine iliaque antéropostérieur en Passant 2
cm sous le sommet du grand trochanter.
e-Les voies combinées : (7)
On peut associer deux voies soit successivement soit de façon simultanée.
Elles sont justifiées par l'insuffisance des voies antérieures et postérieures
Prises isolement dans le traitement des fractures complexes du cotyle ,
plus particulièrement quand les lésions siègent sur les deux colonnes .
On peut associer une voie de KocherLangenbeck avec une voie
ilio-fémorale ou avec une voie ilioinguinale.
Cette chirurgie est donc une réduction et fixation simultanée des
foyers fracturaires des deux colonnes.
Avantages :
Exposition des deux colonnes.
32
ELZANATI Rachid
Inconvénients:
Intervention plus longue.
Installation particulière du patient
4- Traitement des fractures transversales : (31 ; 41)
a -Traitement orthopédique :
Il est le même pour toutes les fractures du cotyle déjà décrit précédemment.
b- Traitement chirurgical :
Les
manœuvres
de
réduction
se
comprennent
dans
l'analyse
du
déplacement . Celui ci se fait principalement sur le fragment inférieur.
La symphyse pubienne est le pivot auteur duquel tourne le fragment Inférieur.
Il s'y associé une deuxième composante rotatoire autour d'un axe qui passe
par le plan fracturaires. Le déplacement est donc en principe beaucoup plus
important au niveau de la colonne postérieure. L'utilisation d'une réduction
par voie Kocher-Langenbeck est donc logique.
Si le trait passe dans le toit du cotyle juste en zone portante; la réduction doit
être absolument parfaite et il est probablement préférable de s'orienter vers
un abord ilio-crurale élargi surtout si le Sujet est jeune.
La réduction se fait en général grâce à une vis de Shanz placé dans l'ischion.
La réduction est contrôler visuellement mais aussi et surtout par un doigt
dans la grande échancrure sciatique qui contrôle la rotation et la bonne
réduction de la colonne antérieure. Il faut se méfier des lésions de l'anneau
pelvien en cas de fracture transversale. Il existe presque systématiquement
une atteinte d'une sacro-iliaque ou d'un cadre obturateur . Ces lésions
associées peuvent rendre difficile la réduction de la fracture et nécessitant un
traitement spécifique
S'il existe une fracture associée de la paroi postérieure, on réduit d'abord la
33
ELZANATI Rachid
fracture transversale en s'aidant de la vue intra-articulaire que procure la
fracture de la paroi postérieure.
Si le trait est transtectal ou le traumatisme plus ancien , il est logique de
recourir à une double voie ou à une voie externe pour obtenir une réduction
parfaite .
c- indications : ( 7 )
Le traitement orthopédique est indiqué en cas de
-Fracture transversale peu déplacée avec une bonne congruence
articulaire .
- Fracture déplacée, mais dans ce cas il faut respecter les critères suivant :
Absence de fragment intra articulaire .
Très bonne congruence articulaire sans traction au niveau du dôme
articulaire sur plus de 10 cm .
- Trait transversal est infratectal .
Le traitement chirurgical est indiqué pour les fractures transversales
déplacées ne remplissant pas les critères définis précédemment et
lorsque le trait transversal est transtectal ou juxtatectal même si le
déplacement est peu important.
d- Soins post-opératoires : 32
Les drains aspiratifs de Redon:
Ils sont placés dans toutes les zones des voies d'abord ou la collection d'un
hématome s'avère possible. Ces drains sont laissés en place jusqu'à ce qu'ils
débitent moins de 5 ml/jour, c'est à dire de 5 à 10 jours.
Les anticoagulants :
Sont administrés systématiquement en fonction du risqu
Les antibiotiques :
34
ELZANATI Rachid
Les
antibiotiques
sont
systématiques
et
ils
ont
faits
diminuer
considérablement le taux de sepsis post-opératoire . Ces antibiotiques Sont
généralement une céphalosporine et la gentamicine. L'antibioprophylaxie est
commencée en préopératoire et poursuivie 72 heures.
Solidité du montage:
Aucune mobilisation post-opératoire n'est nécessaire L'ostéosynthèse doit
être réalisée d'une manière suffisamment solide pour dispenser de tout
moyen de contention post-opératoire .
Les calmants de la douleur:
Sont utilisés autant nécessaire quand la douleur est importante.
La rééducation:
La mobilisation passive de la hanche soit par kinésithérapie ou par un
appareil peut être commencée dès les premiers jours et va assurer la flexion
extension passive sur un secteur un secteur progressivement croissant.
La marche sur béquilles : sans appui est autorisée, en général , entre le
10 ème et le 15 ème jour en fonction des suites opératoires et de la complexité du
cas, l'appui est commencé entre le 75 ème et le 90 ème jour.
La prévention des ossifications para articulaires :
Après abord de Kocher-Langenbeck ou abord iliocrural élargie, on prescrit
habituellement 25 mg d'indométacine trois fois par jour pendant 2 mois.
Aucune prophylaxie contre les ossifications n'est nécessaire en cas d'abord
ilio-inguinal . L'irradiation peut être envisagée en cas de risque élevé
d'ossification .
35
ELZANATI Rachid
MATERIELS ET
METHODES
36
ELZANATI Rachid
I-MATERIELS
Notre étude se base sur 4 cas cliniques colligés au service de chirurgie de
traumato orthopédie de l’ hôpital Avicenne
A- Cas clinique
1-Observation numéro 1
Il s’agit d une patiente âgée de 40 ayant comme antécédents alcoolisme et
tabagisme chronique
Elle a été victime d’un accident de la voie publique; piéton heurté par une
voiture avec point d’impact au niveau cranio-faciale et au niveau du bassin.
Examen générale : patiente consciente avec un état hémodynamique stable.
Elle présentait des Douleurs de hanche droite avec une impotence
fonctionnelle du membre inférieur droit.
Examen physique:
-attitude vicieuse du membre inférieur en
Adduction
Rotation interne avec flexion
Raccourcissement du membre
Disparition du relief du grand trochanter avec présence
D’ecchymose au niveau de la hanche
-examen vasculaire : pouls fémorale, poplité, tibiale postérieur et pédieux
présents
-examen neurologique:examen du nerf crurale et du nerf sciatique est normal.
Examen urologique:il n’existait pas de globe vésicale ni uréthrorragie
-le reste de l'examen osteo-articulaire est normal
Examen complémentaire :
37
ELZANATI Rachid
Echographie abdominale:normale
Radiographie standart:
-bassin face:fracture transversale du cotyle gauche avec luxation postérieure
de la tête fémorale avec fracture de la branche ischio-pubienne droite et des
deux branche ilio et ischio-pubienne gauche
La patiente a bénéficié également de radio en 3/4 alaire et obturateur
Une TDM du bassin a été faite elle a montre :
A droite fracture transversale du cotyle avec fracture de la paroi postérieur
en petits fragments
Luxation postérieure de la tête fémorale
Disjonction de l'articulation sacro-iliaque
A gauche : fracture de la colonne antérieur ilio-pubienne
Traitement:
La patiente a bénéficié en premier lieu d'une réduction de la luxation sus
sédation mais la réduction était instable
Par la suite la patiente a bénéficie d'un traitement chirurgicale par double
abords chirurgicales
Une voie postérieur pour l'abord de la paroi postérieure et de la colonne
postérieure
Une semaine après la patiente a été reprise par voie antérieur voie ilioinguinale
La réduction était parfaite avec réduction de la fracture
38
ELZANATI Rachid
RX de bassin de face montrant une fracture transversale du cotyle droit
39
ELZANATI Rachid
Photo :voie postérieure de kocher langenback mise en place d’une plaque
vissée
40
ELZANATI Rachid
RX de control après traitement par double voie d’abord antérieure et
postérieure.
2- Observation numéro 2
41
ELZANATI Rachid
Il s'agit d'un patient age de 26ans sans antécédents pathologiques notables.
Il a été victime d'un accident de la voie publique (passager arrière d'une
voiture).avec impact au niveau des deux hanche occasionnant douleur et
impotence fonctionnelle.
L'examen général : patient conscient avec un état hémodynamique stable.
L'examen pleuro pulmonaire était normal.
L'examen des membres:
-adduction
-ecchymose des deux hanches
-raccourcissement des membres
-rotation interne des 2 membres inférieures
Le bilan radiologique:
Radiologie standard:bassin face ;3/4 alaire;3/4obturateur.
Fracture transversale du cotyle gauche avec luxation de la tête fémorale et
Fracture de la paroi postérieure du cotyle droit non déplacée.
TDM du bassin :
Fracture communicante du cotyle gauche avec luxation postérieure de la
tête fémorale gauche.
Intégrité de la tête fémorale.
Fracture communicante du cotyle droit
Fracture de l'aile iliaque droit
Le patient a bénéficié d'une réduction de la luxation avec une traction.
15 jours après son hospitalisation le patient a bénéficié d'un traitement
chirurgicale de la fracture du cotyle gauche avec un abord postérieure puis 1
semaine après un abord antérieure ilio-fémorale.
La fracture du cotyle droit a été traitée orthopédiquement.
Le résultat était satisfaisant avec une réduction parfaite de la fracture.
3- Observation numéro 3
42
ELZANATI Rachid
Il s'agit d'un patient âgé de 33 ans sans antécédents pathologiques notables.
Victime d'une tentative de suicide : défenestration à partir du troisième étage
avec point d'impact au niveau crânien, abdominale et le membre inférieure
droit.
Le patient rapporte la notion de perte de connaissance initiale.
A l'examen :
Patient conscient avec un état hémodynamique stable ;
Présence d'écorchures et de plaie faciale.
l'examen abdominale était normale .
l'examen pleuro pulmonaire était sans particularités .
L'examen des membres inférieure: membre inférieure droit
Adduction
Raccourcissement du membre
Rotation interne du membre
Ecchymose de la hanche droite
Le bilan radiologique:
Radio de poumon: normale
Echographie abdominale:normale
TDM du crâne :a montré des foyer de contusion cérébrale
Radiologie du bassin :de face ;3/4 alaire ;3/4 obturateur:
Fracture transversale complexe du cotyle droit
Fracture des deux cadres obturateurs droit et gauche
Luxation de la tête fémorale droite
Le patient a bénéficie d'abord d'une réduction de la luxation et une traction
pendant 15 jours pis un traitement chirurgicale par double abord
Postérieure de koscher-langenback suivie 10 jours après d'une voie ilioinguinale
4- Observation numéro 4
43
ELZANATI Rachid
Il s’agit d’un patient âgé de 18 ans ; étudiant habitant bouznika.
Antécédents :asthmatique depuis l’âge de 10 ans
Pas d’antécédent chirurgicaux
Histoire de maladie :
Il a été victime d’un accident de la voie publique (motocycliste heurté par une
voiture) avec point d’impact au niveau du membre inférieur gauche.avec
notion de perte de connaissance initiale
Examen générale : patient conscient avec un état hémodynamique stable.
L’examen abdominal, pleuro pulmonaire et cardiovasculaire sont sans
particularité.
Examen des membres inférieurs :
Douleur et impotence fonctionnelle du membre inférieure gauche
Adduction
Raccourcissement du membre
Rotation interne du membre
Ecchymose de la hanche gauche
Ecchymose et gonflement de la cuisse gauche
Bilan radiologique :
Bilan Radiologique standard était normale.
TDM cérébrale normale
Le patient a bénéficié de radio de bassin de face ;3/4 alaire et 3/4 obturateur
qui ont montré une fracture transverse du cotyle gauche avec fracture du
cadre obturateur et une luxation postérieure de la tête fémorale gauche
On note également une fracture medio diaphysaire du fémur gauche
Traitement:
Le patient a bénéficie en premier lieu d'une réduction de la luxation sous
sédation avec mise en place d’une traction sus condylienne.
Le traitement de la fracture du fémur par enclouage centromédullaire verrouillé
44
ELZANATI Rachid
Par la suite Le patient a bénéficie d'un traitement chirurgicale par double
abords chirurgicales antérieure et postérieure avec réduction parfaite.
45
ELZANATI Rachid
RX de control après traitement par double voie d’abord (recul d’une année)
46
ELZANATI Rachid
II- METHODES:
C'est un travail rétrospectif de 4 cas de fracture transversale du cotyle traitée
par double voie d'abord, colligée au service de traumato-orthopedie de
l'hôpital Avicenne de Rabat.
A- DONNEES NUMERIQUE
1- Âge
L'âge de nos patients était entre 19ans et 35ans
2- Sexe.
Prédominance masculine avec :
Une femme et 3 hommes
3- Côté atteint:
Côté gauche:25 %
Côté droit : 75
4- Etiologies:
AVP :75 %
Tentative de suicide:25 %
B- DONNEES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES
1- Données cliniques:
Tous nos malades avaient présentés :
Douleur et impotence fonctionnelle
Déformation des membres inférieurs
2 de nos malades avaient une atteinte bilatérale
Aucun de nos malades n'avaient d'atteinte des membres supérieurs
2- Données radiologiques
a- Bilan radiologique:
47
ELZANATI Rachid
Congruence articulaire
Tous nos malades avaient une incongruence tête/toit et tête/cotyle.
Observation 1
TT1
TC2
Observation 2
TT0
TC1
Observation 3
TT0
TC1
Observation 4
TT1
TC2
.
b- Lésions associées:
Luxation postérieure de la tête fémorale:100 %
Fracture de la paroi postérieure du côté controlatérale:1 cas
Fracture de la colonne antérieure : 1 cas
Disjonction sacro-iliaque :1 cas
C- TRAITEMENT
Nos malades ont bénéficies de traitement chirurgicale par double voie d'abord
10 à 15 jours après le traumatisme avec un intervalle moyen de 8 jours entre
les deux intervention
Anesthésie
Elle est générale et doit ,au mieux permettre une relaxation musculaire par
curarisation et une hypotension contrôlée ,car le contexte est volontiers
hémorragique.
Installation et voie d'abord
Voie ilio-inguinale de Judet et Letournel [13] (fig 4)
C’est une voie d’abord de l’acétabulum qui permet de contrôler à la fois la
colonne antérieure et la partie supérieure de la colonne postérieure.
Elle ouvre complètement le canal inguinal dont la réparation doit être parfaite.
Installation du patient
48
ELZANATI Rachid
Le patient est installé en décubitus dorsal strict sur table ordinaire le plus
souvent, surtout s’il y a une fracture de l’arc antérieur du bassin.
La région trochantérienne n’est pas couverte par les champs, de façon à
pouvoir engager un tire-fond à la limite supérieure du vaste latéral, à travers
une petite incision latérale.
Repères de l’incision
Les repères de l’incision sont représentés par la crête iliaque, l’épine iliaque
antéropostérieur, la symphyse pubienne, le pli de l’aine et le grand trochanter.
Incision cutanée
L’incision cutanée longe les deux tiers antérieurs de la crête iliaque jusqu’à
l’épine iliaque antéropostérieur, puis se dirige en dedans, légèrement concave
en haut, vers la ligne médiane qu’elle atteint à deux travers de doigt au-dessus
de la symphyse pubienne.
Traversée des plans musculoaponévrotiques
L’incision comporte ainsi deux parties, l’une iliaque, et l’autre À la partie iliaque
de l’incision, les muscles plats de l’abdomen sont désinsérés de la crête et
écartés en dedans en gardant leur continuité avec le muscle iliaque qui est
décollé de la fosse iliaque interne jusqu’au détroit supérieur et à l’articulation
sacro-iliaque.
L’hémostase est assurée par de grandes compresses marquées, tassées
dans le décollement, ainsi que par de la cire appliquée au tampon.
49
ELZANATI Rachid
À la partie abdominale, l’aponévrose du muscle oblique externe (muscle grand
oblique)
est
délicatement
incisée
au
bistouri
depuis
l’épine
iliaque
antérosupérieure jusqu’à la ligne médiane, en prenant soin, dans la partie
latérale, de ménager le nerf cutané latéral de la cuisse que l’on aura d’ailleurs
préalablement repéré, et dans la partie médiale, de passer au-dessus de
l’orifice superficiel du canal inguinale qui doit être laissé intact La partie
inférieure de l’aponévrose de l’oblique externe est réclinée
en avant et en bas, à l’aide d’une pince à disséquer et ainsi décollée des plans
profonds. En réclinant cette lame aponévrotique vers le bas,
On expose la faux inguinale (tendon conjoint) et l’insertion de la partie
musculaire des muscles oblique interne (petit oblique) et transverse sur le
ligament inguinal. Cette origine est représentée par de courtes fibres
tendineuses qui ont la même direction que les fibres musculaires et qui
paraissent attachées au ligament inguinal lui-même. Cette partie musculaire
de la faux inguinale est séparée au bistouri du ligament inguinal en incisant,
non pas à travers le muscle mais à travers les fibres tendineuses d’origine qui
l’unissent à ce ligament, en laissant avec la faux inguinale une bandelette
fibreuse de 2 à 3mmde largeur. C’est en effet le seul endroit où la faux
inguinale à son origine, le ligament inguinal et le fascia iliaque (aponévrose
lombo-iliaque) se trouvent accolés. L’incision à travers cette zone tendineuse
permet de pénétrer directement dans la gaine du muscle iliopsoas qui adhère
à cet endroit au ligament inguinal. Cette bandelette fibreuse détachée avec la
faux inguinale sera particulièrement utile lors de la réparation de cette voie
d’abord. Le muscle iliopsoas et le nerf fémoral sont enveloppés dans la gaine
du psoas dont la limite médiale est repérée au doigt au niveau de la
bandelette iliopectinée, après avoir ouvert la gaine transversalement.
50
ELZANATI Rachid
Cette bandelette est coupée jusqu’à l’éminence iliopectinée. À partir de ce
point, la désinsertion du fascia iliaque donne accès au petit bassin et à la
surface quadrilatère. Le muscle iliopsoas, le nerf fémoral libéré sur plusieurs
centimètres sont regroupés sur un lacs élastique. À la partie médiale de
l’incision, un deuxième lacs est passé autour du cordon spermatique ou du
ligament rond, bien souvent lors de l’ouverture de l’aponévrose du muscle
oblique externe, avant la désinsertion de la faux inguinale. Le cordon
spermatique est déplacé en dedans et dans la partie médiale de l’incision, le
fascia transversalis est exposé avec la partie médiale fibreuse de la faux
inguinale qui forme la paroi postérieure du canal inguinal. Le fascia
transversalis et la partie fibreuse de la faux inguinale sont incisés à quelques
millimètres de leur insertion inférieure, ouvrant ainsi l’espace rétropubien qui
est toujours le siège d’un volumineux hématome. Ce dernier est évacué et
tamponné par une compresse. S’il est nécessaire d’aller jusqu’à la symphyse
pubienne et au-delà, le muscle droit (muscle grand droit) de l’abdomen est
sectionné, en totalité ou en partie, à 1-2 cm de son insertion.
On peut atteindre le côté opposé, soit en sectionnant le tendon du muscle
droit controlatéral, soit en écartant ce muscle tout en préservant sa continuité.
Le versant latéral des vaisseaux a été libéré lors de la section de la bandelette
iliopectinée. Leur face antérieure est libérée en sectionnant le fascia
transversalis. Les vaisseaux doivent être isolés au doigt pour préserver les
lymphatiques profonds qui les accompagnent. Les vaisseaux sont placés sur
un troisième lacs après avoir vérifié qu’une éventuelle anastomose
rétropubienne ne risque pas d’être arrachée. Les structures anatomiques
passant sous le ligament inguinal, isolées sur leur lacs respectifs, sont mobiles
transversalement et c’est en passant
entre eux que l’on va pouvoir atteindre l’os coxal. Toute la colonne antérieure
devient ainsi accessible en mobilisant les trois lacs.
51
ELZANATI Rachid
En repoussant le muscle iliopsoas en dedans, on peut accéder :
– à la totalité de la crête iliaque, en prolongeant l’incision vers l’arrière ;
– à la totalité de la fosse iliaque interne ;
– à l’articulation sacro-iliaque et en dedans d’elle, à l’aileron sacré ;
– à la moitié postérieure du détroit supérieur ;
– à la partie antérieure de l’os coxal jusqu’à l’éminence iliopectinée.
En repoussant le muscle iliopsoas en dehors et en écartant les vaisseaux en
dedans, on peut accéder :
– au bord antérieur de l’os coxal, depuis l’éminence iliopectinée jusqu’au
milieu de la branche iliopubienne ;
– à la partie moyenne du détroit supérieur ;
– à la totalité de la surface quadrilatère, à la grande échancrure sciatique
et à l’épine sciatique.
En repoussant les vaisseaux en dehors et le cordon en dedans, on peut
accéder à la totalité de la branche iliopubienne.
En passant entre le cordon spermatique en dehors et le muscle droit de
l’abdomen en dedans, on peut accéder :
– à l’angle du pubis et à la face postérieure de son corps ;
– à la symphyse pubienne ;
– à la branche iliopubienne controlatérale.
Réparation
La réparation doit être très prudente.On commence par couper et ôter un à un
les divers lacs utilisés. La perméabilité de l’artère fémorale est alors vérifiée.
52
ELZANATI Rachid
Les muscles de la paroi abdominale sont suturés à points séparés s’appuyant
sur l’aponévrose fessière, après avoir installé un drainage aspiratif dans la
fosse iliaque.
Le canal inguinal est réparé selon les étapes suivantes :
– réinsertion du muscle oblique interne, du muscle transverse et de la lèvre
supérieure du fascia iliaque au ligament inguinal, en un seul plan et de dehors
en dedans jusqu’aux vaisseaux iliaques ;
– suture du muscle droit de l’abdomen et de la faux inguinale en dedans des
vaisseaux fémoraux ;
– suture du fascia transversalis aussi loin que possible en dehors ; cette
suture est poursuivie en avant des vaisseaux iliaques externes ;
– suture de l’aponévrose de l’oblique externe, après avoir replacé le cordon
spermatique.
Avantages
C’est une voie très large, mais néanmoins anatomique à condition d’être
réalisée avec soin. Elle permet d’aborder la totalité de la colonne antérieure
depuis l’articulation sacro-iliaque jusqu’à la symphyse pubienne.
Inconvénients
Risque de léser le nerf cutané latéral de la cuisse et d’entraîner une
anesthésie de la cuisse. Pour éviter cet inconvénient, il faut identifier ce nerf
dès l’incision et le protéger.
Risque de blesser l’anastomose de l’iliaque externe et l’obturatrice. Cet
incident peut survenir lors du dégagement de la face postérieure des
vaisseaux. Il faut le prévenir par l’isolement et la section de cette anastomose
53
ELZANATI Rachid
Risque de blesser les lymphatiques lors de la libération des vaisseaux, qui, de
ce fait, doit être faite délicatement, soit au doigt, soit au tampon monté.
Voie postérieure de Kocher-Langenbeck [13]
Cette voie d’abord permet toute la chirurgie de la hanche par voie postérieure
en décubitus ventral. Elle peut également se pratiquer en décubitus latéral.
Elle est la voie élective du traitement chirurgical des fractures de la paroi et de
la colonne postérieures de l’acétabulum, permettant leur réduction et leur
ostéosynthèse.
Installation du patient
Le patient est installé en décubitus ventral, le plus souvent sur table ordinaire.
Une broche transcondylienne reliée à un étrier permet, le genou étant
maintenu fléchi, d’exercer si besoin une traction axiale sur le fémur tout en
maintenant le nerf sciatique détendu.
Repères et trajet de l’incision
Les repères sont représentés par le grand trochanter, la crête iliaque et l’épine
iliaque postérosupérieure.
Après avoir franchi le fascia, la colonne postérieure est abordée après section
des pelvitrochantériens.
Incision
L’incision comporte deux parties, empruntées à la voie de Langenbeck pour la
partie supérieure et à la voie de Kocher pour la partie inférieure.
L’incision supérieure va de l’épine iliaque postéro supérieure au sommet du
grand trochanter, la partie inférieure longe l’axe du fémur sur 10 à 12 cm.
Traversée des plans musculoaponévrotiques
54
ELZANATI Rachid
Le fascia lata est incisé le long de la direction de ses fibres verticales en
regard de la partie inférieure de l’incision ; en ce qui concerne la partie susjacente, l’incision du fascia se prolonge à travers les fibres du grand fessier et
le long de leur direction, le grand fessier est ainsi dissocié selon l’axe de ses
fibres vers l’épine iliaque postéro supérieure. Une ou plusieurs hémostases
sont alors nécessaires lors de ce geste. Le grand fessier est récliné en dedans
à l’aide d’une valve. La bourse séreuse
rétro trochantérienne est refoulée en dedans avec une compresse, ce geste
permettant l’exposition des tendons des muscles pelvitrochantériens
Il faut repérer soi l’on individualisera du bord postérieur du tendon du petit
fessier. Après avoir repéré à l’aide d’un fil les tendons des pelvitrochantériens,
on les sectionne à 1 cm environ de leur insertion trochantérienne en
ménageant la capsule. Le fil de repérage va servir à leur réinsertion ultérieure;
on aura ainsi sectionné les tendons du piriforme, de l’obturateur interne, des
jumeaux et de l’obturateur externe. Ces tendons sont séparés de la capsule
au ciseau et au tampon et refoulés ensuite en dedans. Le nerf sciatique se
trouve en dedans, il passe habituellement dans le canal souspyramidal, donc
au-dessous du muscle piriforme. Le fait de soulever et de tirer les muscles
pelvitrochantériens en arrière ramène ce nerf en arrière en le protégeant par la
présence des muscles sous-jacents au piriforme. Il faut particulièrement veiller
à ne pas traumatiser ce nerf par une valve À la partie médiale du décollement
apparaît la paroi postérieure du cotyle et la surface rétroacétabulaire. À l’aide
d’une rugine manipulée avec douceur, on atteint l’épine sciatique, la grande
échancrure sciatique et la petite échancrure sciatique. Une valve placée
prudemment dans la grande échancrure permet d’avoir une très bonne vue
sur la colonne et la paroi postérieures.
L’intégrité du sciatique peut être vérifiée par la même occasion. Le doigt
passant par la grande échancrure permet de contrôler la surface quadrilatère.
55
ELZANATI Rachid
Un tire-fond introduit dans l’axe du col par la face latérale de la métaphyse
permet, en tirant sur le fémur et la capsule, de réduire éventuellement une
luxation centrale de la tête et d’aligner correctement les fragments d’une paroi
postérieure. Un autre tire-fond introduit dans l’ischion à la partie inférieure de
la voie d’abord après avoir dégagé le tendon de l’obturateur externe, permet
de contrôler la réduction de la colonne postérieure. Si l’on doit dégager le bord
supérieur de la grande échancrure sciatique, il faut veiller à protéger le édicule
fessier supérieur.
Réparation et fermeture
La réparation est simple. Il faut réinsérer les muscles pelvitrochantériens,
uturer le plan musculoaponévrotiques du fascia lata et u grand fessier par des
points séparés au fil résorbable.
Avantages
Cette voie d’abord est la seule qui puisse donner une vue sur la totalité de la
colonne postérieure et permettre un contrôle digital de la surface quadrilatère
très loin en avant jusqu’au détroit supérieur.
Inconvénients
Deux dangers ont été signalés par Letournel [13].
– Le nerf sciatique peut être lésé dans le champ opératoire par un écarteur ou
quelque autre instrument ; pour éviter cet accident, il faut utiliser pour écarter,
une valve de Leriche modifiée par un crochet permettant un appui endopelvien.
Le nerf sciatique peut également être ésé par élongation si l’on exerce une
forte traction, le genou en extension. Cette complication est exceptionnelle si
l’on exerce la traction par l’intermédiaire d’une broche transcondylienne,
56
ELZANATI Rachid
le genou fléchi. Le nerf peut aussi être lésé par les ciseaux, lors de la
dissociation es fibres du grand fessier, du fait de son relâchement lorsque le
genou st fléchi.
– Le pédicule fessier supérieur peut être lésé lors de la libération de a grande
échancrure sciatique. Ce pédicule passe au-dessus du muscle piriforme. Il est
préférable de diviser délicatement le grand fessier par dissociation de ses
fibres jusqu’à l’épine iliaque postéro supérieure, afin d’isoler et préserver le
nerf glutéal supérieur.
Une insuffisance transitoire du moyen fessier a pu être constatée dans
certains cas.
Soins post opératoire
Nos malades ont tous bénéficie de prescriptions :
Antibioprophylaxie pendant 48 heurs
Anti-inflammatoires non stéroïdien
Antalgiques
III- RESULTATS
A- Evaluation clinique:
Evaluation clinique se base sur le score de Merle d'Aubigné.
57
ELZANATI Rachid
Nos malades ont eu des résultats très satisfaisants selon le score clinique de
Merle d'Aubigné et ceci avec un recule de 6 mois et un an.
Observation 1
Bon
Observation 2
Très bon
Observation 3
Bon
Observation 4
Bon
B- Evaluation radiologique
1
DOULEUR
MOBILITE
MARCHE
Douleur très vive à la
Enraidissement
Seulement
marche
extrême
béquille
empêchant
activité
et
toute
avec
attitude vicieuse
douleur
nocturne
2
Douleur
vive
à
la
marche
Flexion 0°
Seulement avec deux
Abduction 0°
cannes
Attitude vicieuse
3
Douleur
vive
mais
permettant une activité
Flexion 40° - 80°
Limitée avec canne
Adduction 0°
Très
limitée
difficile
sans
canne
Claudication légère
4
Douleur
après
5
pendant
la
et
marche
Flexion 90°
Prolongée
Abduction 20°
canne
avec
disparaissant
Limitée sans canne
légèrement
Claudication légère
Douleur très légère et
Flexion 90°
intermittente
Abduction
n’empêchant pas une
25°
fatigue
Flexion 110°
Normale
une
Sans canne
atteignant
Claudication légère à la
activité normale
6
Indolence complète
Abduction 40°
58
ELZANATI Rachid
Les résultats de réduction chirurgicale des fractures transversales exposés
dans notre travail étaient très satisfaisants.
Réduction anatomo-radiologique parfaite.
1 seul cas d'ossification para articulaire après un recule d'une année.
59
ELZANATI Rachid
DISCUSSION
60
ELZANATI Rachid
I- FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES
A- Age:
il s'agit d'une population jeune et active.
B- Etiologie :
Prédominance des AVP
C- Sexe:
Prédominance masculine
Nos résultat rejoignent celle de la littérature .ainsi au cours des fractures
transversales il y a une prédominance masculine avec un âge jeune des
patient et les AVP représente l'étiologie la plus importante.
II- RESULTATS ANATOMO-RADIOLOGIQUES
Les résultats de réduction anatomiques de nos malades reste très importants
avec un pourcentage avoisinant les 90 %.
Les
résultats
exposés
dans
la
littérature
dans
les
série
de
LETOURNEL,MATTA et SCHMIDT concernant le traitement des fracture
transversale du cotyle se rapprochent des résultats obtenus dans notre petite
série.
LETOURNEL: sur une série de 1OO fractures du cotyle opérés
-37 cas par la voie ilio-inguinale
-43 cas par la voie de koscher langenbac
-19 cas par la voie ilio-femorale
-9 cas par le double voie d'abord
SCHMIDT :sur une série de 21 Fracture transversale du cotyle
61
ELZANATI Rachid
-8 par K-L
-5 par ilio-inguinale
-8 par double abord
Tableau IV. – Pourcentage de réductions parfaites dans les fractures
présentant une composante transversale
TRANSVERSE
PURE
SOFCOT
LETOURNEL
MATTA
HELFET
72%
80%
88%
100%
[11]. Helfet [17] obtient de meilleurs résultats car il utilise les critères de
réduction que Matta avait définis en 1986 dans le Clinical Orthopaedic [35].
Dans sa dernière publication [34], Matta utilise de nouveaux critères de
réduction, plus sévères et similaires à ceux de Letournel [28]
NB:ces résultats concernent toutes les fractures transversales du cotyle
traitées par double abord ou un seul abord
Notre série concorde donc avec les résultats de la littérature.
III-COMPLICATIONS
Les complications décrites dans la littérature sont très variables :
A- Précoces :
Vasculaire
Nerveuse
Urinaire
B- Tardives
62
ELZANATI Rachid
Ossification peri-articulaire
Coxarthrose
dans notre série aucun de nos malades n'a présenté de complications
précoces ni tardives
Ossifications hétérotopiques postopératoires (tableau II)
pourcentage d’ossification hétérotopique en fonction de la voie d ‘abord
BROOKER
ILIO-FEMORALE %
KOCHERLANGENBECK%
ILIO-INGUINALE%
Iet BROOKER
III
TOTAL
II
et IV
25
35
60
18
9
27
3
2
5
Brooker décrit ces ossifications sur une radiographie de face en quatre
catégories :
– îlots osseux de moins de 1 cm ;
– îlots osseux plus importants, laissant au moins 1 cm entre fémur et aile
Iliaque
– ankylose apparente de la hanche.
La prévention des ossifications hétérotopiques peut bénéficier de différentes
méthodes qui, selon les auteurs, apportent plus ou moins de résultats. La
prise en compte du risque d’ossification ne doit pas conduire à une attitude
systématique mais précisons que :
– les diphosphonates n’ont pas prouvé leur intérêt et ne doivent plus être
prescrits ;
63
ELZANATI Rachid
– la prescription d’une séance de radiothérapie de 7 Gy en une seule fois, le
lendemain de l’intervention, est recommandée mais elle est difficile à prescrire
chez les sujets jeunes en raison des risques à long terme ;
– la prise d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) (indométacine 75 mg/j
ou naproxène 550 mg/j) débute 24 heures avant la chirurgie. Ce traitement est
prescrit pour 3 à 4 semaines. On l’associe à un protecteur gastrique ;
– l’association AINS et radiothérapie (7 Gy en une fois) semble annuler le
risque d’ossification secondaire. Les AINS seuls diminuent d’environ 50 %
Les fractures transversales du cotyle sont des fractures complexes, leur
réduction nécessitent donc un abord qui permet un accès facile aux deux
parties antérieure et postérieure de la fracture.
L'abord postérieure de K-L ne permet une réduction satisfaisante que pour la
colonne ilio-ischiatique qui sera bien réduite et ostéosynthèsée ,alors que la
colonne ilio-pubienne sont mal contrôlées par cette voie ;ce qui aboutit a une
réduction insuffisante de la fracture transversale traitée par cette voie.
On peut associer une voie de Kocher-Langenbeck avec une voie iliofémorale
ou avec une voie ilio-inguinale. Historiquement, ces voies étaient pratiquées
successivement. On peut aussi pratiquer le double abord de façon simultanée
(fig 29). On débute par l’une des deux incisions, pour réduire au mieux la
colonne osseuse accessible et, par des artifices divers (roulis de la table et
corset de Pujet), on positionne le patient pour le deuxième abord.
Avantages : exposition des deux colonnes. On ne touche pas au muscle
moyen fessier.
64
ELZANATI Rachid
Inconvénients : intervention plus longue (intérêt de la double équipe
L'utilisation de la double voie d'abord soit simultanément ou en 2 temps varie
d'un auteur à l'autre.
GOSSET.;APOILE;ROUTT;GOULETetWINSQUIST
préfèrent
la
voie
QUALITE
DU
simultanée
LETOURNEL et MATTA utilise les 2 voie en 2 temps
IV-
FACTEURS
INFLUENÇANT
LA
RESULTAT
Plusieurs facteurs influencent la qualité des résultats fonctionnels mais, pour
tous les auteurs, la qualité de la réduction chirurgicale est le facteur
pronostique le plus important.
A- QUALITE DE LA REDUCTION (tableau IV)
Pour Letournel, une réduction considérée comme parfaite entraîne 82,3 %de
bons et excellents résultats selon le score de Merle d’Aubigné. Si l’on ne
considère comme objectif chirurgical que la simple présence d’une tête
centrée sous le toit cotyloïdien, les bons et excellents résultats cliniques ne
représentent plus que 54 % des cas (32 % d’excellents résultats). S’il existe
une perte de parallélisme de l’interligne supérieur, le score des excellents
résultats n’est plus que de 18,7 %. Les bons résultats se maintiennent autour
de 37,5 %. En cas de protrusion de la tête fémorale, les excellents résultats
disparaissent et ne persistent que 23 % de bons résultats. En cas d’échec
chirurgicale Letournel n’obtient que 2 bon résultats les 8 autres cas évoluent
vers une arthrose post-traumatique rapide.
Les résultats de Matta [34] sont plus nuancés mais ne concernent, en fait, pas
tout à fait les mêmes patients puisqu’il ne parle pas d’« échec chirurgical »
65
ELZANATI Rachid
comme Letournel, mais de « réduction de qualité médiocre ». Matta obtient sur
18 patients, trois excellents, six bons et neuf mauvais résultats à 5 ans.
B- TYPE DE FRACTURE
Pour Matta [34], le traitement d’une fracture simple est à l’origine de 96 % de
réduction anatomique. Il n’est plus que de 64 % en cas de fractures
complexes.
Les plus mauvais résultats anatomiques sont obtenus avec les fractures en «
T » (52 % de réductions parfaites) à l’origine de 17 % de résultats fonctionnels
excellents et de 58 % de bons et très bons résultats.
Les fractures de la paroi postérieure, malgré un taux de réduction parfaite très
important dans presque toutes les séries (Matta 100 %, Letournel 93,7 %,
Helfet 100 %), sont à l’origine de beaucoup de mauvais résultats.
Ces mauvais résultats s’expliquent par la fréquence de la comminution
ostéocartilagineuse, des paralysies sciatiques, des nécroses de la tête
fémorale et du mur acétabulaire. En règle générale, toutes les fractures
entraînant une fracture de la paroi postérieure ont un pronostic légèrement
moins favorable
[24, 33].
C- ÂGE DU PATIENT
Si l’on ne s’intéresse qu’aux réductions anatomiques, il n’existe pas de
différences significatives au plan fonctionnel entre la cohorte des patients âgés
de plus de 40 ans et celle des patients plus jeunes. Cependant, la fréquence
des réductions parfaites diminue avec l’âge [24, 33]. Chez le sujet jeune, les
synthèses sont plus anatomiques, les déplacements secondaires sont moins
66
ELZANATI Rachid
fréquents.
La
complexité
des
fractures
et
les
comminutions
ostéocartilagineuses est plus fréquente après 40 ans.
D-DELAI
ENTRE
LE
TRAUMATISME
ET
L’INTERVENTION
Le délai entre le traumatisme et la date d’intervention a une influence
importante sur la qualité de la réduction. Il faut aussi se souvenir qu’après 21
jours, le choix de la voie d’abord se modifie en faveur des voies externes et
des doubles voies (tableau V). Même en cas de réduction anatomique, il y a
moins de bons résultats fonctionnels si le délai opératoire dépasse 3 semaines.
Ainsi, Johnson [20] obtient 62 %de bons et excellents résultats dans sa série
de reconstruction tardive.
Tableau fréquence de réduction anatomique en fonction du délai opératoire
0-21 jours
21-120 jours
Plus 120jours
LETOURNEL
90%
80%
68%
JOHNSON
90%
52%
68%
0-8jours
8-15jours
15-21jours
74%
71%
57%
MATTA
E- EXPERIENCE DU CHIRURGIEN
Cette notion d’expérience est rappelée par tous les auteurs qui publient des
séries importantes. Letournel a particulièrement étudié la qualité de ses
réductions en fonction de son expérience. De 1958 à 1962, années qui
correspondent à la mise au point de nouvelles techniques, ses 68 % de
résultats anatomiques sont inférieurs aux 90 % de réductions parfaites des
années 1980. Pour Matta, les séries de la littérature rapportant des résultats
67
ELZANATI Rachid
inférieurs [11, 57] sont le fait de séries chirurgicales reflétant l’inexpérience de
plusieurs chirurgiens.
F- AUTRES FACTEURS
La survenue d’une luxation postérieure n’entraîne pas de modification notable
du résultat final [34]. Seule la réduction tardive, au-delà de la 24e heure, est à
l’origine d’un taux plus important de nécrose de la tête fémorale.
L’importance du déplacement ne modifie pas non plus de manière significative
le résultat final. La présence d’ossifications hétérotopiques diminue la qualité
du résultat fonctionnel final dans les types III et IV de Brooker.
68
ELZANATI Rachid
CONCLUSION
69
ELZANATI Rachid
Les fractures transversales du cotyle sont des fractures graves ; rares et de mauvais
pronostique.
Elles représentent 10% de l' ensemble des fractures du cotyle
Leur réduction chirurgicale n’est pas une urgence
Le meilleur moment pour opérer une fracture du cotyle se situe entre le troisième et
septième jour après le traumatisme
Les indications du traitement chirurgicales sont limitées
Le double abord reste une attitude thérapeutique utilisé par la plupart des équipes
francophones et anglo-saxonnes.
Il permet une bonne exposition des deux colonnes antérieure et postérieure et par
conséquence une réduction anatomique parfaite et donc un pourcentage d arthrose
post-opératoire très réduit.
Ce travail rejoint les résultats de la littérature confirmant que la double voie d abord
en matière de fracture transversale du cotyle permet une meilleur récupération
fonctionnelle.
70
ELZANATI Rachid
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76
ELZANATI Rachid
RESUME
77
ELZANATI Rachid
Il s'agit d'une étude rétrospective de 4 cas de fractures transversale du
cotyle, traitées par doubles voies abord de la hanche ; colligés au
service de traumato-orthopedie de l'hôpital Avicenne du chu rabat.
Age de nos patients varie entre 19 et 35 ans, avec une prédominance
masculine nette; ainsi que le contexte d'AVP qui représente 75 % des
étiologies.
Tous nos patients ont bénéficies de radiographie standard et de TDM
du bassin.
La luxation postérieure de la tête fémorale a été retrouvé chez 100 %
de nos patients.
Nos malades ont bénéficiés de traitement chirurgicale 10 a 15 jours
après le traumatisme avec un décalage de 8 jours entre les deux
intervention.
Les résultats de notre série étaient très satisfaisants:
Résultats cliniques entre bon et très bon selon le score de Merle
d'Aubigné
Réduction antomo-radiologique parfaite
78
ELZANATI Rachid
L'utilisation du double abord représente quelques avantages :
Large abord des deux colonnes antérieure et postérieure
Au totale on note que nos résultats concordent avec celle de la
littérature et ainsi l'utilisation du double voie d'abord reste une attitude
judicieuse.
79
ELZANATI Rachid
80
ELZANATI Rachid
Double ways of transversals fractures of acetabulum
This is a retrospective study concerning 4 cases of fracture of the transverse
cotyle
Handled by dual carriageways of the hip; collected at the service of traumatoorthopaedic at the hospital of Avicenna CHU RABAT.
Ages of patients ranged from 19 to 35 years of age, with a male net, as well as
the context of AVP, which represents 75% of etiologies.
All our patients benefits of standard radiography and CT of the basin
The posterior dislocation of the femoral head was found in 100% of our patients.
Our patients have benefited from surgical treatment 10 to 15 days after the
injury with a lag of 8 days between the two interventions.
The results in our series were very satisfactory
Clinical Outcomes were classifie between good and very good, depending on the
rating of Merle d'Aubigne
Our radio anatomic results were perfect.
The use of double first represents some advantages:
Large WAYS of the two columns of acetabulum
81
ELZANATI Rachid
In total we note that our results are consistent with that of literature and the use
of double track remains a sensible attitude
82
ELZANATI Rachid
85
2008
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