n e u r o l o g i e Avancées thérapeutiques

neurologie
Avancées thérapeutiques
Angioplastie des artères à destinée cérébrale
Emmanuel Houdart*
L’angioplastie des artères
lisation d’une fibrinolyse
cérébrales a bénéficié ces
intra-artérielle. Le diaepuis l’invention par Grüntzig du cathéter à double
cinq dernières années de
lumière, en 1978, l’angioplastie n’a pas cessé de se gnostic angiographi-que
deux avancées imporet le traitement d’une telle
développer dans les territoires coronaire, ilio-fémoral,
tantes : la diversification
complication ne peuvent
des endoprothèses vascu- rénal et plus récemment cérébral. L’angioplastie consiste à être réalisés que par un
laires (stent) et l’utilisaradiologue entraîné à ce
élargir la lumière artérielle en gonflant un ballon en
tion raisonnée des antitype d’intervention. Cette
regard de la sténose, de façon à “repousser” la plaque
agrégants plaquettaires.
“culture d’organe” dont la
d’athérome vers l’extérieur de l’artère dont le diamètre
Le stent est un treillis
nécessité est admise pour
externe augmente.
métallique en forme de
le territoire coronaire
cylindre de diamètre et de
s’impose de la même
longueur variables. Il est
façon pour le territoire
actuellement restreintes car l’histoire
déployé dans la lumière artérielle en
cérébral.
naturelle de ces lésions et les risques du
regard de la plaque d’athérome sur laquelle
traitement sont mal connus. Pour les stéil exerce une force d’expansion radiale.
noses de l’étage thoracique et sous-claDans l’angioplastie cérébrale, le but prinvier, l’angioplastie nous semble moins
cipal d’un stent est de prévenir ou de cortraumatique que la chirurgie et elle est
Plusieurs points sont communs à toute
riger une éventuelle dissection artérielle
proposée en première intention. Le proangioplastie cérébrale.
qui peut survenir lors de la dilatation de la
blème est très différent pour les sténoses
• Le bilan avant le geste comprend :
sténose.
de la bifurcation carotidienne car, dans
– un examen neurologique ;
Les associations d’antiagrégants plaquetcette localisation, l’endartériectomie a
– une consultation d’anesthésie avec réalitaires préviennent le risque de thrombose
montré son efficacité par deux grandes
sation d’un ECG ;
au site d’angioplastie, qu’un stent ait été
études prospectives : NASCET (2) et
– un scanner ou une IRM cérébrale ;
implanté ou non.
ECST (3). L’angioplastie n’ayant pas été
– un doppler cervical et transcrânien ;
Nous entendons par artère à destinée céréévaluée de la même façon, elle est, dans
– avant angioplastie de la bifurcation carobrale, toutes les artères pouvant participer
notre centre, réservée aux patients dits à
tidienne, une échographie cardiaque afin
à la vascularisation du cerveau depuis
“haut risque chirurgical”.
d’apprécier la fraction d’éjection systol’origine des troncs supra-aortiques jusQuel que soit le siège de la sténose, la réalique.
qu’aux branches de division intracrâlisation d’une angioplastie cérébrale sup•
Protocole antithrombotique
niennes. Toutes ces artères sont maintepose une connaissance minimale de l’anaIl est prescrit cinq jours avant l’angioplastie
nant accessibles à l’angioplastie (1).
tomie et des syndromes vasculaires
une association Plavix® (1 cp/jour) + aspiToutefois, les indications de ce traitement
cérébraux. La constatation sur une aortorine (100 mg/jour).
sont très différentes selon l’étage considéré :
graphie d’une sténose d’un tronc artériel
En cours d’intervention, un bolus de
intracrânien, cervical et thoraco-sous-claproximal ne suffit pas à affirmer sa res5 000 unités d’héparine est injecté après
vier. Pour les sténoses intracrâniennes,
ponsabilité dans la survenue d’un accident
ponction fémorale. Au décours du geste,
l’angioplastie est la seule méthode de
ischémique transitoire (AIT) qui peut être
l’association des antiagrégants est pourrevascularisation. Ses indications sont
en relation avec une sténose intracrânienne
suivie pendant un mois puis le Plavix® est
dont le diagnostic nécessite la réalisation
interrompu mais l’aspirine poursuivie à
d’une artériographie cérébrale sélective et
vie.
son interprétation correcte. Une angioplastie carotidienne peut se compliquer
• L’intervention
d’une migration embolique cérébrale qui,
Elle se déroule en salle d’angiographie
* Service de neuroradiologie et d’angiograen fonction de l’importance fonctionnelle
numérisée sous simple sédation. La voie
phie thérapeutique, hôpital Lariboisière,
de l’artère occluse, peut nécessiter la réad’abord est le plus souvent fémorale. Si
Paris.
D
Généralités techniques
343
angiologie et
Avancées thérapeutiques
cela n’a pas été réalisé lors du bilan initial,
l’intervention débute par une angiographie explorant les artères cérébrales non
seulement en région cervicale mais aussi
intracrânienne. Un cathéter à large lumière
(dit cathéter porteur) est ensuite placé
dans l’axe artériel dont dépend la sténose.
C’est au travers de ce cathéter que sont
introduits le ballon d’angioplastie et le
stent. Tous les systèmes introduits coaxialement sont perfusés par du sérum physiologique sous pression, précaution essentielle pour éviter la formation d’un
thrombus susceptible de migrer dans la
circulation cérébrale.
Après dilatation, il est effectué systématiquement une angiographie du segment
dilaté mais aussi du territoire vasculaire
d’aval afin de rechercher une éventuelle
complication embolique. Un examen neurologique rapide est effectué en salle d’angiographie afin de s’assurer de l’absence
de modification clinique. Le patient est
surveillé systématiquement en unité de
soins intensifs pendant vingt-quatre heures.
L’introducteur fémoral est retiré quatre
heures après le geste si l’examen neurologique est inchangé. Toute modification de
l’état neurologique impose la réalisation
d’un scanner cérébral. Si le scanner est
inchangé, une artériographie de contrôle
s’impose à la recherche d’une complication thromboembolique justiciable d’un
traitement en urgence.
• Après angioplastie, le suivi comprend
outre un examen neurologique, un doppler
de contrôle de l’artère dilatée à un mois, six
mois, puis de façon annuelle. Dans tous les
cas, le traitement des facteurs de risque vasculaire est indispensable.
Angioplastie des sténoses
intracrâniennes
Les sténoses athéromateuses des artères
intracrâniennes sont plus rares que celles
des artères cervicales, notamment dans la
A
B
C
D
Figure 1. Angioplastie d’une sténose du siphon carotidien. Patient de 60 ans aux nombreux facteurs de risque vasculaire ayant présenté plusieurs épisodes d’hémiparésie
gauche.
A : L’IRM cérébrale retrouve une séquelle d’infarctus hémisphérique droit dans le territoire jonctionnel entre les artères cérébrales moyenne et antérieure.
B : L’artériographie carotidienne droite retrouve une sténose serrée du siphon carotidien
(flèche).
C : Le contrôle angiographique immédiatement après angioplastie montre un aspect de
dissection (flèche fine).
D : Le contrôle angiographique après implantation d’un stent, montre la correction de
la dissection et la restitution d’un calibre artériel normal.
population caucasienne. Leur fréquence
est également sous-estimée car elles ne
peuvent pas être diagnostiquées par le
doppler cervical qui est souvent la seule
Act. Méd. Int. - Angiologie (16) n° 9/10, novembre/décembre 2000
344
exploration réalisée dans le bilan d’un
AIT. L’histoire naturelle de ces sténoses
est également mal connue. Le traitement
habituel de ces patients est médical : anti-
neurologie
Avancées thérapeutiques
A
B
Figure 2. Angioplastie d’une sténose ostiale de l’artère vertébrale gauche.
Patient de 45 ans ayant présenté plusieurs accidents ischémiques thalamiques. Le doppler cervical retrouve une thrombose de l’artère vertébrale droite.
A : L’artériographie sous-clavière gauche montre une sténose très serrée de l’origine de
l’artère vertébrale gauche (flèche).
B : Résultat angiographique après angioplastie et implantation d’un stent.
larisation des sténoses de cette localisation. Elle est devenue possible récemment
avec la miniaturisation des cathéters à ballonnet (4, 5, 6). Toutefois, en raison de la
taille de ces artères, de leur tortuosité, de
la présence éventuelle d’artères perforantes à proximité de la sténose, le risque
de complications est supérieur à celui de
l’angioplastie des artères cervicales ou
thoraciques. De ce fait, les indications que
nous avons retenues sont très restrictives
et se limitent aux sténoses responsables de
manifestations ischémiques d’origine
hémodynamique après échec du traitement antithrombotique. La sténose doit
être serrée (> 70 %) et doit siéger sur une
artère intracrânienne de relativement gros
calibre : segment terminal de l’artère vertébrale, tronc basilaire, siphon carotidien,
segment M1 de l’artère cérébrale moyenne. L’implantation d’un stent n’est pas
systématique dans ce territoire et n’est
pour l’instant réalisée qu’aux cas de dissection artérielle ou de resténose immédiate ou différée (figure 1).
Angioplastie des troncs supraaortiques et de la région
sous-clavière
A
B
Figure 3. Angioplastie d’une sténose du TABC. Patiente de 60 ans ayant présenté des
épisodes récidivants de vertiges rotatoires. Les mesures de pression artérielle aux bras
ont montré une baisse de la pression systolique de 50 mmHg au bras droit.
A : L’aortographie retrouve une sténose serrée de l’origine du TABC (flèche).
B : Résultat après angioplastie-stenting de la sténose.
agrégants plaquettaires et/ou anticoagulants oraux. L’endartériectomie est impossible à cet étage et les anastomoses temporo-sylviennes qui ont été effectuées
pour les sténoses de la terminaison carotidienne et de l’artère cérébrale moyenne
ont montré leur inefficacité. L’angioplastie est donc la seule méthode de revascu-
345
Les sténoses des troncs supra-aortiques et
de la région sous-clavière peuvent être traitées par angioplastie ou par chirurgie. La
chirurgie fait surtout appel aux techniques
de pontage extra-anatomique ou de réimplantation artérielle. Ces techniques supposent un abord chirurgical plus complexe que
celui de l’endartériectomie carotidienne et
n’ont pas été évaluées de façon indépendante. Pour l’ensemble de ces raisons,
lorsque le traitement de la plaque est indiqué, nous proposons le traitement endovasculaire de première intention.
Sténoses de l’artère vertébrale
La particularité anatomique de la circulation postérieure est que les deux artères
angiologie et
Avancées thérapeutiques
Angioplastie de l’artère
carotide interne
démontré son efficacité dans le traitement
des sténoses serrées de la bifurcation carotidienne. Pourquoi développer une technique
concurrente ? D’abord parce que la morbimortalité de ce geste n’est pas nulle (5,8 %
dans l’étude NASCET) et qu’il est possible
d’espérer la diminuer par une technique
moins invasive. Ensuite, parce que les
patients considérés à haut risque chirurgical
ont été exclus des études NASCET et ESCT.
Une méta-analyse récente (7) a montré que
la morbi-mortalité de l’angioplastie était
voisine de celle de l’endartériectomie alors
que la plupart des études incluait des
patients à haut risque chirurgical (8, 9). Il
reste cependant à valider ces résultats par
des études prospectives qui vont débuter très
prochainement. Actuellement, il nous
semble que l’angioplastie ne peut être proposée qu’aux patients à qui les avantages
techniques de l’angioplastie permettent
d’espérer une moindre morbidité que l’endartériectomie.
L’angioplastie a sur la chirurgie les avantages suivants :
– Ne nécessitant pas de dissection tissulaire,
elle évite les complications locales : lésions
des nerfs crâniens, problèmes d’hémostase
et de cicatrisation. Ces complications sont
d’autant plus à craindre que les tissus cutanés et sous-cutanés sont remaniés, ce qui est
le cas après radiothérapie ou après une précédente intervention cervicale.
– Elle n’est pas limitée par le siège de la
sténose sur l’axe carotidien ni par l’existence de lésions en tandem qui seront traitées dans le même temps.
– Elle n’interrompt le flux carotidien que
pendant une vingtaine de secondes (temps
d’inflation du ballon) ce qui prévient la
survenue d’un accident hémodynamique
chez les patients dont le polygone de
Willis n’est pas fonctionnel soit par agénésie congénitale, soit du fait d’une occlusion carotidienne controlatérale.
Introduction
Nous avons dit que l’endartériectomie avait
Indications
Nous ne réalisons d’angioplastie de la
carotide interne que pour des sténoses ser-
vertébrales participent à la vascularisation
de la fosse postérieure en se rejoignant
pour former le tronc basilaire. Une sténose
d’une artère vertébrale ne donnera lieu à
une symptomatologie ischémique hémodynamique que si la vertébrale controlatérale est hypoplasique, très sténosée ou
thrombosée. L’angioplastie nous semble
moins invasive que la réimplantation vertébrale qui nécessite un temps de clampage
artériel bien supérieur à celui de l’inflation du ballon (figure 2).
Sténoses de l’artère sous-clavière prévertébrale
Les sténoses de l’artère sous-clavière peuvent se manifester par des douleurs ischémiques du membre supérieur. Dans le segment prévertébral, elles peuvent également
retentir sur la circulation cérébrale en inversant le flux dans l’artère vertébrale homolatérale réalisant le classique vol sous-clavier.
Celui-ci peut être parfaitement toléré ou
donner lieu à des manifestations neurologiques transitoires à type de syndrome vertigineux ou, de façon plus caractéristique,
de “drop-attack”. Ces manifestations cliniques justifient pour nous le traitement de
la sténose par angioplastie.
Sténoses de l’artère carotide primitive
et du TABC
Elles peuvent être isolées ou associées à
une sténose de la bifurcation carotidienne
réalisant une sténose en tandem. Leur diagnostic est fait par une aortographie de la
crosse de l’aorte qui devrait constituer le
premier temps de toute exploration angiographique d’une athérosclérose cérébrale.
Elles justifient un traitement lorsqu’elles
sont serrées et symptomatiques (figure 3).
Act. Méd. Int. - Angiologie (16) n° 9/10, novembre/décembre 2000
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rées (> 70 %) chez des patients présentant
un ou plusieurs des critères suivants :
État local à risque
a. Sténoses radiques.
b. Resténoses postopératoires ou antécédent de chirurgie cervicale homolatérale.
c. Patients trachéotomisés en raison du
risque d’infection du foyer opératoire.
d. Paralysie laryngée controlatérale car
l’éventualité d’une paralysie laryngée
bilatérale après chirurgie serait catastrophique sur le plan fonctionnel.
Localisations sténotiques à risque
a. Sténoses hautes situées sur la carotide
interne : en arrière de la branche montante
du maxillaire (car leur abord nécessite une
luxation mandibulaire) ou à la base du
crâne (inaccessible à la chirurgie).
b. Sténoses en tandem : association avec
une sténose de la carotide primitive (dont
l’accès chirurgical est plus complexe et
nécessite parfois une manubriotomie) ou
association avec une sténose du siphon
accessible seulement à l’angioplastie.
État vasculaire cérébral à risque
Sténoses associées à une occlusion de la
CI controlatérale ou à une agénésie du
polygone de Willis.
Technique
La voie d’abord est fémorale. La mise en
place d’un cathéter porteur de large calibre
(8 French) dans la carotide primitive d’un
patient âgé aux artères tortueuses est
d’ailleurs souvent difficile et constitue la
principale cause d’échec de la technique.
L’angioplastie de la bifurcation carotidienne
ne se conçoit qu’avec implantation d’une
endoprothèse, le plus souvent autoexpansible (CarotidWallstent®, Schneider-Boston
Scientific). Celle-ci est constituée d’une
prothèse à mémoire de forme comprimée
dans une gaine externe protectrice. La
prothèse se déploie après retrait de la
gaine et retrouve son diamètre natif.
L’intérêt de ce type de prothèse est double.
D’une part, la gaine protectrice permet
l’implantation du stent avant dilatation de
neurologie
Avancées thérapeutiques
Ce système est maintenant commercialisé
sous la forme d’un microguide porteur du
ballonnet de protection (Percusurge®).
L’inconvénient de ce système est de rallonger de plusieurs minutes l’interruption
du flux carotidien. D’autres systèmes sont
en développement, incluant notamment
des filtres qui retiendraient les débris de
plaque sans interrompre le flux artériel.
Conclusion
A
B
Figure 4. Angioplastie d’une sténose de la bifurcation carotidienne. Patient de 60 ans
aux antécédents de radiothérapie cervicale pour néoplasie ORL ayant présenté plusieurs
épisodes d’hémiparésie droite. Le doppler cervical a montré une thrombose de l’artère
carotide droite et une sténose serrée de l’artère carotide interne gauche.
A : Artériographie carotidienne gauche montrant une sténose très serrée de l’artère carotide interne (pointe de flèche) associée à une image d’excavation (flèche creuse) et à une
plaque sténosante de la bifucation carotidienne (flèche).
B : Résultat après angioplastie et implantation d’un stent autoexpansible
la sténose ce qui évite tout risque de dissection carotidienne lors de l’inflation du
ballon. Un stent serti sur ballon pourrait
se désolidariser du cathéter et migrer si
cette manœuvre était tentée. D’autre part,
en retrouvant son calibre nominal, le stent
s’adapte aux calibres différents de la carotide interne et de la carotide primitive ce
qui est indispensable dans le traitement
des sténoses de la bifurcation carotidienne.
Un stent serti sur ballon ne pourrait pas
s’adapter à cette disparité de calibre artériel. Après mise en place du cathéter porteur, la sténose est d’abord franchie à l’aide
d’un guide. Le patient reçoit alors 1 mg
d’atropine IV afin d’inhiber l’effet vagal
qui survient lors de la dilatation du glomus carotidien. S’il s’agit d’une sténose
très serrée (> 90 %), une première dilatation est réalisée à l’aide d’un ballon d’angioplastie de 3 mm. Le stent est ensuite
déployé sur toute la hauteur de la sténose.
Un ballon d’angioplastie dilatant à 6 mm
est introduit dans la lumière du stent et
gonflé jusqu’à obtenir l’expansion com-
plète de la prothèse (figure 4).
Cas particulier : les sténoses carotidiennes
bilatérales.
La règle de traiter les sténoses bilatérales
en deux temps s’applique au traitement
chirurgical comme au traitement endovasculaire. Son but est de prévenir la survenue simultanée de lésions bihémisphériques, catastrophiques sur le plan
neuropsychologique.
Protection cérébrale
Il s’agit d’une variante de la technique
d’angioplastie précédemment décrite et
qui vise à protéger les artères cérébrales
des embols cholestéroliques qui pourraient se détacher de la plaque d’athérome.
Théron a été le premier à imaginer un système permettant l’équivalent du clampage
carotidien distal lors d’une endartériectomie (10). Le principe est de gonfler un
ballonnet dans la carotide interne en aval
de la sténose avant de réaliser le traitement de la plaque puis d’aspirer les débris
éventuels avant de dégonfler le ballonnet.
347
L’angioplastie des artères cérébrales est
maintenant possible depuis leur origine
jusqu’à leurs branches de division intracrânienne. Néanmoins, cette technique
reste en cours d’évaluation dans certains
centres spécialisés. Les indications et la
technique varient en fonction du siège de
la sténose. Une connaissance clinique et
anatomique des territoires vasculaires
cérébraux et de leur fonctionnalité nous
semble indispensable pour réaliser ces
gestes en sécurité.
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Avancées thérapeutiques
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LISTE DES ANNONCEURS
GIBAUD (Venactif) p. 329 ;
LAFON (Fonzylane) p. 348-349 ;
SANOFI SYNTHELABO FRANCE-BRISTOL-MYERS
SQUIBB (Plavix) p.326 ;
(La journée de l’athérothrombose) p. 352 ;
SANOFI SYNTHELABO FRANCE (Bourse de recherche
en angiologie) p. 351.
Les articles publiés dans notre revue le sont
sous la seule responsabilité
de leurs auteurs. Leur reproduction est interdite.
FONZYLANE
NOIR
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Act. Méd. Int. - Angiologie (16) n° 9/10, novembre/décembre 2000
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