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S. Alamowitch*
Service de neurologie,
hôpital Tenon, Paris.
Trois questions à Sonia Alamowitch
Le bénéfice de la chirurgie carotidienne
ne semble pas identique pour tous les
sous groupes de patients avec sténose
carotidienne symptomatique. Qu’en
pensez vous ?
Le degré de sténose et son caractère
symptomatique sont des facteurs prédictifs majeurs du risque d’infarctus cérébral et donc du bénéfice de la chirurgie
carotidienne pour prévenir un AVC.
Cependant, d’autres caractéristiques
influencent le bénéfice de la chirurgie.
Le bénéfice de la chirurgie carotidienne
est d’autant plus important que le risque
d’AVC sous traitement médical est élevé
et que le risque de morbi-mortalité opératoire est faible. Les études de sous
groupes issus de NASCET et ECST ont
montré que l’un ou l’autre de ces risques
sont influencés par les caractéristiques
du patient (age, sexe, diabète…) ; les
caractéristiques de la maladie artérielle
(ulcération, occlusion controlatérale…)
et le type d’atteinte neurologique (hémisphérique/rétinien,
accident
constitué/AIT, leucoaraïose…). Chez les
patients avec sténose modérée pour qui
le bénéfice de la chirurgie est modeste,
l’impact des sous groupes sur l’efficaci-
* Sonia Alamowitch est neurologue vasculaire et vient de passer un an au John
Hobbart Institute dans l’équipe du Pr
Barnett où elle a travaillé sur l’étude NASCET. Elle s’est en particulier intéressée aux
résultats de la chirurgie carotidienne chez
les sujets âgés de plus de 75 ans (1).
Act. Méd. Int. - Neurologie (4) n° 1, janvier 2002
té de la chirurgie est majeur. Les facteurs
de risque doivent impérativement être
pris en compte dans la décision thérapeutique ; par exemple, les patients ≥ 75 ans
bénéficient de la chirurgie, les femmes
n’en bénéficient pas. Concernant les
patients avec sténoses sévères, la sévérité de la sténose est un facteur prédictif
d’infarctus tellement puissant que l’impact des facteurs de risque paraît modeste et la plupart des sous groupes bénéficient de la chirurgie. Les résultats dont
nous disposons actuellement concernent
des sous groupes définis par un seul facteur de risque, il faudra dans une étape
ultérieure construire un modèle prédictif
fiable du bénéfice de la chirurgie intégrant tous les facteurs de risque afin de
décider du traitement à l’échelon individuel en fonction du profil de risque.
Quelle doit être l’attitude thérapeutique pour les patients ne remplissant
pas les critères d’inclusions des essais
randomisés de chirurgie carotidienne ?
Que ce soit dans NASCET ou dans
ECST, les critères d’exclusions étaient
multiples : infarctus cérébral invalidant,
cancers, affections viscérales sévères,
pronostic vital < 5 ans, infarctus du myocarde récent, HTA non contrôlée… La
supériorité de la chirurgie carotidienne
au traitement médical n’a été démontré
que pour cette population de patients.
Les patients qui présentent une affection
viscérale sévère ou un autre critère d’exclusion sont exposés à un haut risque de
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complications chirurgicales et donc à
perdre tout bénéfice de la chirurgie. Le
traitement doit être médical chez ces
patients et reposer sur leur éducation, le
contrôle des facteurs de risques et les
traitements antithrombotiques.
Quelle est aujourd’hui la place de
l’angioplastie par rapport à la chirurgie pour les patients avec sténoses
carotidiennes symptomatiques ?
Bien que comportant différents biais,
l’étude CAVATAS a apporté des éléments encourageants en montrant un
risque péri procédure (AVC-mort) comparable pour l’angioplastie et la chirurgie
avec un taux plus faible de complications
locales pour l’angioplastie . Le dernier
essai d’angioplastie versus chirurgie réalisé aux Etats Unis (WALLSTENT) a du
être interrompu en raison d’un taux de
complications péri procédure trop élevé
dans le groupe angioplastie. Le traitement de référence reste incontestablement pour le moment la chirurgie carotidienne. Il faudra attendre les résultats
des essais en cours comparant l’angioplastie à la chirurgie pour savoir si l’angioplastie détrônera un jour la chirurgie.
Références
1. Alamowitch S, Eliasziw M, Algra A et al.
Risk, causes, and prevention of ischaemic
stroke in elderly patients with symptomatic
internal-carotid-artery stenosis. Lancet 2001
Apr 14 ; 357 (9263) : 1154-60.