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High Tech 1998 - Marseille
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omme chaque année depuis neuf ans, High Tech a
réuni plusieurs centaines de praticiens dans un esprit
ouvert à la discussion et à l’analyse des difficultés
de l’angioplastie. Notre activité est proche de celle des autres pays
européens, la France se situant au troisième rang avec un peu plus
de 3 100 APC par an et par million d’habitants, après la Belgique
(4 000) et l’Allemagne (4 700). En revanche, la pose de stent est
plus fréquente : 60 % en moyenne versus 31 % en Belgique et
40 % en Allemagne.
DIFFICULTÉ D’ANGIOPLASTIE DES BIFURCATIONS
L’angioplastie des bifurcations reste, pour J. Fajadet, souvent délicate, coûteuse, longue pour le patient et pour le médecin, et surtout non évaluée. Les sites les plus fréquents sont les bifurcations
IVA diagonales, les branches marginales et le trépied. Dans l’arbre
décisionnel vont intervenir : d’abord l’importance de la branche
collatérale, en calibre, mais surtout en territoire myocardique, ce
qui n’est pas toujours évident ; ensuite le degré de sténose de l’ostium collatéral. Si l’ostium n’est pas intéressé, J. Fajadet propose
de ne pas en tenir compte ; si l’ostium est sténosé, il suggère de
le protéger et de réaliser un stenting en “T” ou en “pantalon” en
fonction de l’angle formé. L’introduction d’un troisième guide
dans la collatérale puis le retrait du guide pincé en dehors du stent,
avant de dilater et de stenter l’ostium, paraissent bien complexes
sur le papier, mais élégants et très sécurisants dans la pratique
(figure 1). Le debulking* peut s’envisager dans ces interventions
où les artères sont souvent calcifiées, mais l’utilisation du Rotablator reste confidentielle...
Il faut retenir que la chirurgie reste préférable en cas de lésion
complexe, tant que cette méthode n’a pas été clairement évaluée
sur ces sites à risque. Comme l’a souligné J. Marco (Toulouse),
il serait regrettable de compromettre la possibilité d’une revascularisation chirurgicale.
LA QUESTION DU TRONC COMMUN RESTE DÉLICATE
Il en va de même de la sténose du tronc commun, en cas de tronc
court ou de sténose distale : l’atteinte de la bifurcation du tronc
constitue pour la plupart des participants une contre-indication
évidente. Les sténoses proximales doivent rester des indications
d’exception, réservées à des patients inopérables. Le choix du
stent se fera vers les systèmes tubulaires, avec une préférence de
P. Baragan (Marseille) pour les Palmatz-Schatz et les AVE.
VOIE RADIALE, VOIE ROYALE
La voie radiale reste une approche élégante et séduisante pour le
médecin, avec le retrait immédiat de désilet, et pour le patient, qui la
considère comme moins agressive. Elle permet un raccourcissement
de la durée d’hospitalisation. À la clinique Pasteur de Toulouse,
elle constitue 75 % des voies d’abord et 1 % des échecs de cathétérisme. Précédée d’une étude préalable de la collatéralité de la
main, avec un test d’Allen non ischémique, l’angioplastie est réalisée sous sédation, après injection locale de vasodilatateurs, avec
monitorage de la SaO2 des doigts. Les KT guides utilisés sont le
plus souvent des Extrabackup pour la coronaire gauche, des
Judkins pour la droite, en 6F mais aussi en 7F. Les complications
sont limitées dans des mains entraînées : hématomes, pseudoanévrysmes, mais 10 % des occlusions radiales restent asymptomatiques ; l’irradiation du praticien est sûrement plus importante
et l’acte nécessite la présence d’un médecin anesthésiste.
EXISTE-T-IL DE BONS ET DE MAUVAIS STENTS ?
La multiplication des types de prothèse au cours des dernières
années a rendu leur évaluation difficile. Il est complexe de cataloguer les sténoses et la classification reste le plus souvent angiographique, peu de centres utilisant l’échographie en routine. Les
indications des différentes prothèses restent donc liées aux critères de base : tractabilité, thrombogénicité et force radiale. Il “ressort” néanmoins que les stents tubulaires sont préférables aux coils
dans la plupart des indications courantes.
Guide n° 2
Guide n° 3
Guide n° 1
STENT
Figure 1. Angioplastie des bifurcations.
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* Debulking : action d’enlever quelque chose d’encombrant ; la technique
utilise en principe la fraise du Rotablator.
La Lettre du Cardiologue - n° 294 - mai 1998
Depuis BENESTENT, qui utilisait les Palmatz-Schatz, aucune
étude d’envergure sur la resténose n’a été réalisée avec un autre
matériel...
Il n’est plus possible d’échapper aux indications des antagonistes
des récepteurs IIb/IIIa plaquettaires. Différentes études, EPIC et
EPILOG notamment, annoncent une réduction de 30 % des
accidents de l’angioplastie (complication de pose de stent, bailout, stent en cas de bail-out), et lors de l’utilisation des différentes techniques de debulking (Rotablator, athérotome...). L’indication devant un thrombus visible à l’angiographie paraît ainsi
tout à fait logique.
A. Pitchard l’utilise dans 12 % des angioplasties à Washington.
On retiendra également le travail de Y. Guérin et de O. Bical
(Paris), associant astucieusement des pontages exclusivement
artériels à une angioplastie complémentaire à J10 chez des
patients multitronculaires. La sélection des patients, pontage
redux ou sans matériel veineux, constitue une démonstration intéressante de la complémentarité des deux techniques.
CONCLUSION
En conclusion, nous reprendrons les thèmes développés par le
Pr Guermonprez, qui souligne l’absence d’évaluation de l’angioplastie dans des situations pourtant courantes. Les difficultés
sont parfois liées à la lésion, quand elle est longue et calcifiée,
anguleuse, asymétrique, ou lorsqu’il s’agit d’une occlusion
ancienne, mais elles peuvent également être dues à son siège,
comme pour les sténoses du tronc commun et les bifurcations.
Le terrain peut pareillement intervenir, comme chez le diabétique
ou l’insuffisant rénal. C’est dans l’attente de toutes ces réponses
que nous retournerons à High Tech dans les prochaines années.
J.P. Batisse, D. Catuli,
Clinique cardiologique, Hôpital Necker, 75015 Paris
Un vaste choix.
ANNONCEURS
CARVETEAM (Kredex), p. 10 ;
HOECHST (Triatec), p. 2 ;
MSD (Cozaar/Hyzaar et Zocor), pp. 31-32 et p. 21 ;
NOVARTIS (CoTareg et Lescol), p. 36 et pp. 22-23 ;
PARKE-DAVIS (Tahor), pp. 18-19 ;
La Lettre du Cardiologue - n° 294 - mai 1998
RHÔNE-POULENC RORER (Lovenox), p. 14 ;
SANOFI (Aprovel), p. 27 ;
SERVIER (Vastarel), p. 28 ;
WYETH LEDERLE (Captopril) Byla, pp. 12-13 ;
ZENECA (Zestril), p. 35.
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