p r é v e n t i o n quotidien

prévention
Prévention au quotidien
Publié dans Act. Méd. Int. - Angiologie (16) n° 9/10, novembre/décembre 2000
Angioplastie des artères à destinée cérébrale
Emmanuel Houdart*
L’angioplastie des artères
diagnostic angiographi-que
cérébrales a bénéficié ces
epuis l’invention par Grüntzig du cathéter à et le traitement d’une telle
cinq dernières années de
double lumière, en 1978, l’angioplastie n’a pas complication ne peuvent
deux avancées imporêtre réalisés que par un
tantes : la diversification cessé de se développer dans les territoires coronaire, radiologue entraîné à ce
des endoprothèses vascu- ilio-fémoral, rénal et plus récemment cérébral. type d’intervention. Cette
laires (stent) et l’utilisa- L’angioplastie consiste à élargir la lumière artérielle “culture d’organe” dont la
tion raisonnée des antinécessité est admise pour le
en gonflant un ballon en regard de la sténose, de territoire coronaire s’impoagrégants plaquettaires.
Le stent est un treillis façon à “repousser” la plaque d’athérome vers l’exté- se de la même façon pour
métallique en forme de rieur de l’artère dont le diamètre externe augmente.
le territoire cérébral.
cylindre de diamètre et de
longueur variables. Il est
naturelle de ces lésions et les risques du
déployé dans la lumière artérielle en
traitement sont mal connus. Pour les stéregard de la plaque d’athérome sur laquelle
noses de l’étage thoracique et sous-claPlusieurs points sont communs à toute
il exerce une force d’expansion radiale.
vier, l’angioplastie nous semble moins
angioplastie cérébrale.
Dans l’angioplastie cérébrale, le but printraumatique que la chirurgie et elle est
• Le bilan avant le geste comprend :
cipal d’un stent est de prévenir ou de corproposée en première intention. Le pro– un examen neurologique ;
riger une éventuelle dissection artérielle
blème est très différent pour les sténoses
– une consultation d’anesthésie avec réaliqui peut survenir lors de la dilatation de la
de la bifurcation carotidienne car, dans
sation d’un ECG ;
sténose.
cette localisation, l’endartériectomie a
– un scanner ou une IRM cérébrale ;
Les associations d’antiagrégants plaquetmontré son efficacité par deux grandes
– un doppler cervical et transcrânien ;
taires préviennent le risque de thrombose
études prospectives : NASCET (2) et
– avant angioplastie de la bifurcation carotiau site d’angioplastie, qu’un stent ait été
ECST (3). L’angioplastie n’ayant pas été
dienne, une échographie cardiaque afin
implanté ou non.
évaluée de la même façon, elle est, dans
d’apprécier la fraction d’éjection systolique.
Nous entendons par artère à destinée cérénotre centre, réservée aux patients dits à
brale, toutes les artères pouvant participer
• Protocole antithrombotique
“haut risque chirurgical”.
à la vascularisation du cerveau depuis
Il est prescrit cinq jours avant l’angioplastie
Quel que soit le siège de la sténose, la réalil’origine des troncs supra-aortiques jusune association Plavix® (1 cp/jour) + aspisation d’une angioplastie cérébrale suppose
qu’aux branches de division intracrârine (100 mg/jour).
une connaissance minimale de l’anatomie et
niennes. Toutes ces artères sont mainteEn cours d’intervention, un bolus de 5 000
nant accessibles à l’angioplastie (1).
des syndromes vasculaires cérébraux. La
unités d’héparine est injecté après ponction
Toutefois, les indications de ce traitement
constatation sur une aortographie d’une stéfémorale. Au décours du geste, l’association
sont très différentes selon l’étage considéré :
nose d’un tronc artériel proximal ne suffit
des antiagrégants est poursuivie pendant un
intracrânien, cervical et thoraco-sous-clamois puis le Plavix® est interrompu mais
pas à affirmer sa responsabilité dans la survier. Pour les sténoses intracrâniennes,
l’aspirine
poursuivie à vie.
venue d’un accident ischémique transitoire
l’angioplastie est la seule méthode de
(AIT) qui peut être en relation avec une sté• L’intervention
revascularisation. Ses indications sont
nose intracrânienne dont le diagnostic nécesElle se déroule en salle d’angiographie
actuellement restreintes car l’histoire
site la réalisation d’une artériographie cérénumérisée sous simple sédation. La voie
brale sélective et son interprétation correcte.
d’abord est le plus souvent fémorale. Si
Une angioplastie carotidienne peut se comcela n’a pas été réalisé lors du bilan initial,
pliquer d’une migration embolique cérébrale
l’intervention débute par une angiograqui, en fonction de l’importance fonctionnelphie explorant les artères cérébrales non
seulement en région cervicale mais aussi
le de l’artère occluse, peut nécessiter la réali* Service de neuroradiologie et d’angiographie thérapeutique, hôpital Lariboisière, Paris.
intracrânienne. Un cathéter à large lumière
sation d’une fibrinolyse intra-artérielle. Le
D
Généralités techniques
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(dit cathéter porteur) est ensuite placé
dans l’axe artériel dont dépend la sténose.
C’est au travers de ce cathéter que sont
introduits le ballon d’angioplastie et le
stent. Tous les systèmes introduits coaxialement sont perfusés par du sérum physiologique sous pression, précaution essentielle pour éviter la formation d’un
thrombus susceptible de migrer dans la
circulation cérébrale.
Après dilatation, il est effectué systématiquement une angiographie du segment dilaté
mais aussi du territoire vasculaire d’aval afin
de rechercher une éventuelle complication
embolique. Un examen neurologique rapide
est effectué en salle d’angiographie afin de
s’assurer de l’absence de modification clinique. Le patient est surveillé systématiquement en unité de soins intensifs pendant
vingt-quatre heures. L’introducteur fémoral
est retiré quatre heures après le geste si l’examen neurologique est inchangé. Toute modification de l’état neurologique impose la réalisation d’un scanner cérébral. Si le scanner
est inchangé, une artériographie de contrôle
s’impose à la recherche d’une complication
thromboembolique justiciable d’un traitement en urgence.
• Après angioplastie, le suivi comprend
outre un examen neurologique, un doppler
de contrôle de l’artère dilatée à un mois, six
mois, puis de façon annuelle. Dans tous les
cas, le traitement des facteurs de risque vasculaire est indispensable.
Angioplastie des sténoses
intracrâniennes
Les sténoses athéromateuses des artères
intracrâniennes sont plus rares que celles
des artères cervicales, notamment dans la
population caucasienne. Leur fréquence
est également sous-estimée car elles ne
peuvent pas être diagnostiquées par le
doppler cervical qui est souvent la seule
exploration réalisée dans le bilan d’un
AIT. L’histoire naturelle de ces sténoses
A
B
C
D
Figure 1. Angioplastie d’une sténose du siphon carotidien. Patient de 60 ans aux nombreux facteurs de risque vasculaire ayant présenté plusieurs épisodes d’hémiparésie
gauche.
A : L’IRM cérébrale retrouve une séquelle d’infarctus hémisphérique droit dans le territoire jonctionnel entre les artères cérébrales moyenne et antérieure.
B : L’artériographie carotidienne droite retrouve une sténose serrée du siphon carotidien
(flèche).
C : Le contrôle angiographique immédiatement après angioplastie montre un aspect de
dissection (flèche fine).
D : Le contrôle angiographique après implantation d’un stent, montre la correction de
la dissection et la restitution d’un calibre artériel normal.
est également mal connue. Le traitement
habituel de ces patients est médical : antiagrégants plaquettaires et/ou anticoagulants oraux. L’endartériectomie est impos-
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sible à cet étage et les anastomoses temporo-sylviennes qui ont été effectuées
pour les sténoses de la terminaison carotidienne et de l’artère cérébrale moyenne
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A
B
Figure 2. Angioplastie d’une sténose ostiale de l’artère vertébrale gauche.
Patient de 45 ans ayant présenté plusieurs accidents ischémiques thalamiques. Le doppler cervical retrouve une thrombose de l’artère vertébrale droite.
A : L’artériographie sous-clavière gauche montre une sténose très serrée de l’origine de
l’artère vertébrale gauche (flèche).
B : Résultat angiographique après angioplastie et implantation d’un stent.
A
B
Figure 3. Angioplastie d’une sténose du TABC. Patiente de 60 ans ayant présenté des
épisodes récidivants de vertiges rotatoires. Les mesures de pression artérielle aux bras
ont montré une baisse de la pression systolique de 50 mmHg au bras droit.
A : L’aortographie retrouve une sténose serrée de l’origine du TABC (flèche).
B : Résultat après angioplastie-stenting de la sténose.
ont montré leur inefficacité. L’angioplastie est donc la seule méthode de revascularisation des sténoses de cette localisation. Elle est devenue possible récemment
avec la miniaturisation des cathéters à bal-
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lonnet (4, 5, 6). Toutefois, en raison de la
taille de ces artères, de leur tortuosité, de
la présence éventuelle d’artères perforantes à proximité de la sténose, le risque
de complications est supérieur à celui de
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l’angioplastie des artères cervicales ou
thoraciques. De ce fait, les indications que
nous avons retenues sont très restrictives
et se limitent aux sténoses responsables de
manifestations ischémiques d’origine
hémodynamique après échec du traitement antithrombotique. La sténose doit
être serrée (> 70 %) et doit siéger sur une
artère intracrânienne de relativement gros
calibre : segment terminal de l’artère vertébrale, tronc basilaire, siphon carotidien,
segment M1 de l’artère cérébrale moyenne. L’implantation d’un stent n’est pas
systématique dans ce territoire et n’est
pour l’instant réalisée qu’aux cas de dissection artérielle ou de resténose immédiate ou différée (figure 1).
Angioplastie des troncs supraaortiques et de la région
sous-clavière
Les sténoses des troncs supra-aortiques et
de la région sous-clavière peuvent être traitées par angioplastie ou par chirurgie. La
chirurgie fait surtout appel aux techniques
de pontage extra-anatomique ou de réimplantation artérielle. Ces techniques supposent un abord chirurgical plus complexe que
celui de l’endartériectomie carotidienne et
n’ont pas été évaluées de façon indépendante. Pour l’ensemble de ces raisons,
lorsque le traitement de la plaque est indiqué, nous proposons le traitement endovasculaire de première intention.
Sténoses de l’artère vertébrale
La particularité anatomique de la circulation postérieure est que les deux artères
vertébrales participent à la vascularisation
de la fosse postérieure en se rejoignant
pour former le tronc basilaire. Une sténose
d’une artère vertébrale ne donnera lieu à
une symptomatologie ischémique hémodynamique que si la vertébrale controlatérale est hypoplasique, très sténosée ou
thrombosée. L’angioplastie nous semble
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moins invasive que la réimplantation vertébrale qui nécessite un temps de clampage
artériel bien supérieur à celui de l’inflation du ballon (figure 2).
Sténoses de l’artère sous-clavière prévertébrale
Les sténoses de l’artère sous-clavière peuvent se manifester par des douleurs ischémiques du membre supérieur. Dans le segment prévertébral, elles peuvent également
retentir sur la circulation cérébrale en inversant le flux dans l’artère vertébrale homolatérale réalisant le classique vol sous-clavier.
Celui-ci peut être parfaitement toléré ou
donner lieu à des manifestations neurologiques transitoires à type de syndrome vertigineux ou, de façon plus caractéristique,
de “drop-attack”. Ces manifestations cliniques justifient pour nous le traitement de
la sténose par angioplastie.
Sténoses de l’artère carotide primitive
et du TABC
Elles peuvent être isolées ou associées à
une sténose de la bifurcation carotidienne
réalisant une sténose en tandem. Leur diagnostic est fait par une aortographie de la
crosse de l’aorte qui devrait constituer le
premier temps de toute exploration angiographique d’une athérosclérose cérébrale.
Elles justifient un traitement lorsqu’elles
sont serrées et symptomatiques (figure 3).
Angioplastie de l’artère
carotide interne
Introduction
Nous avons dit que l’endartériectomie avait
démontré son efficacité dans le traitement
des sténoses serrées de la bifurcation carotidienne. Pourquoi développer une technique
concurrente ? D’abord parce que la morbimortalité de ce geste n’est pas nulle (5,8 %
dans l’étude NASCET) et qu’il est possible
d’espérer la diminuer par une technique
moins invasive. Ensuite, parce que les
patients considérés à haut risque chirurgical
ont été exclus des études NASCET et ESCT.
Une méta-analyse récente (7) a montré que
la morbi-mortalité de l’angioplastie était voisine de celle de l’endartériectomie alors que
la plupart des études incluait des patients à
haut risque chirurgical (8, 9). Il reste cependant à valider ces résultats par des études
prospectives qui vont débuter très prochainement. Actuellement, il nous semble que l’angioplastie ne peut être proposée qu’aux
patients à qui les avantages techniques de
l’angioplastie permettent d’espérer une
moindre morbidité que l’endartériectomie.
L’angioplastie a sur la chirurgie les avantages
suivants :
– Ne nécessitant pas de dissection tissulaire,
elle évite les complications locales : lésions
des nerfs crâniens, problèmes d’hémostase et
de cicatrisation. Ces complications sont
d’autant plus à craindre que les tissus cutanés
et sous-cutanés sont remaniés, ce qui est le
cas après radiothérapie ou après une précédente intervention cervicale.
– Elle n’est pas limitée par le siège de la sténose sur l’axe carotidien ni par l’existence de
lésions en tandem qui seront traitées dans le
même temps.
– Elle n’interrompt le flux carotidien que
pendant une vingtaine de secondes (temps
d’inflation du ballon) ce qui prévient la survenue d’un accident hémodynamique chez
les patients dont le polygone de Willis n’est
pas fonctionnel soit par agénésie congénitale, soit du fait d’une occlusion carotidienne
controlatérale.
Indications
Nous ne réalisons d’angioplastie de la
carotide interne que pour des sténoses serrées (> 70 %) chez des patients présentant
un ou plusieurs des critères suivants :
État local à risque
a. Sténoses radiques.
b. Resténoses postopératoires ou antécédent de chirurgie cervicale homolatérale.
c. Patients trachéotomisés en raison du
risque d’infection du foyer opératoire.
d. Paralysie laryngée controlatérale car
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l’éventualité d’une paralysie laryngée
bilatérale après chirurgie serait catastrophique sur le plan fonctionnel.
Localisations sténotiques à risque
a. Sténoses hautes situées sur la carotide
interne : en arrière de la branche montante
du maxillaire (car leur abord nécessite une
luxation mandibulaire) ou à la base du
crâne (inaccessible à la chirurgie).
b. Sténoses en tandem : association avec
une sténose de la carotide primitive (dont
l’accès chirurgical est plus complexe et
nécessite parfois une manubriotomie) ou
association avec une sténose du siphon
accessible seulement à l’angioplastie.
État vasculaire cérébral à risque
Sténoses associées à une occlusion de la
CI controlatérale ou à une agénésie du
polygone de Willis.
Technique
La voie d’abord est fémorale. La mise en
place d’un cathéter porteur de large calibre
(8 French) dans la carotide primitive d’un
patient âgé aux artères tortueuses est
d’ailleurs souvent difficile et constitue la
principale cause d’échec de la technique.
L’angioplastie de la bifurcation carotidienne
ne se conçoit qu’avec implantation d’une
endoprothèse, le plus souvent autoexpansible
(CarotidWallstent®, Schneider-Boston Scientific). Celle-ci est constituée d’une prothèse à
mémoire de forme comprimée dans une
gaine externe protectrice. La prothèse se
déploie après retrait de la gaine et retrouve
son diamètre natif. L’intérêt de ce type de
prothèse est double. D’une part, la gaine protectrice permet l’implantation du stent avant
dilatation de la sténose ce qui évite tout
risque de dissection carotidienne lors de l’inflation du ballon. Un stent serti sur ballon
pourrait se désolidariser du cathéter et
migrer si cette manœuvre était tentée.
D’autre part, en retrouvant son calibre nominal, le stent s’adapte aux calibres différents
de la carotide interne et de la carotide primitive ce qui est indispensable dans le traitement des sténoses de la bifurcation caroti-
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Conclusion
A
B
Figure 4. Angioplastie d’une sténose de la bifurcation carotidienne. Patient de 60 ans
aux antécédents de radiothérapie cervicale pour néoplasie ORL ayant présenté plusieurs
épisodes d’hémiparésie droite. Le doppler cervical a montré une thrombose de l’artère
carotide droite et une sténose serrée de l’artère carotide interne gauche.
A : Artériographie carotidienne gauche montrant une sténose très serrée de l’artère carotide interne (pointe de flèche) associée à une image d’excavation (flèche creuse) et à une
plaque sténosante de la bifucation carotidienne (flèche).
B : Résultat après angioplastie et implantation d’un stent autoexpansible
dienne. Un stent serti sur ballon ne pourrait pas s’adapter à cette disparité de
calibre artériel. Après mise en place du
cathéter porteur, la sténose est d’abord
franchie à l’aide d’un guide. Le patient
reçoit alors 1 mg d’atropine IV afin d’inhiber l’effet vagal qui survient lors de la
dilatation du glomus carotidien. S’il s’agit
d’une sténose très serrée (> 90 %), une
première dilatation est réalisée à l’aide
d’un ballon d’angioplastie de 3 mm. Le
stent est ensuite déployé sur toute la hauteur de la sténose.
Un ballon d’angioplastie dilatant à 6 mm
est introduit dans la lumière du stent et
gonflé jusqu’à obtenir l’expansion complète de la prothèse (figure 4).
Cas particulier : les sténoses carotidiennes
bilatérales.
La règle de traiter les sténoses bilatérales en
deux temps s’applique au traitement chirurgical comme au traitement endovasculaire.
Son but est de prévenir la survenue simultanée de lésions bihémisphériques, catastrophiques sur le plan neuropsychologique.
Act. Méd. Int. - Hypertension (13), n° 4, avril 2001
Protection cérébrale
Il s’agit d’une variante de la technique
d’angioplastie précédemment décrite et
qui vise à protéger les artères cérébrales
des embols cholestéroliques qui pourraient se détacher de la plaque d’athérome. Théron a été le premier à imaginer un
système permettant l’équivalent du clampage carotidien distal lors d’une endartériectomie (10). Le principe est de gonfler
un ballonnet dans la carotide interne en
aval de la sténose avant de réaliser le traitement de la plaque puis d’aspirer les
débris éventuels avant de dégonfler le ballonnet. Ce système est maintenant commercialisé sous la forme d’un microguide
porteur du ballonnet de protection
(Percusurge®). L’inconvénient de ce système est de rallonger de plusieurs minutes
l’interruption du flux carotidien. D’autres
systèmes sont en développement, incluant
notamment des filtres qui retiendraient les
débris de plaque sans interrompre le flux
artériel.
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L’angioplastie des artères cérébrales est
maintenant possible depuis leur origine
jusqu’à leurs branches de division intracrânienne. Néanmoins, cette technique
reste en cours d’évaluation dans certains
centres spécialisés. Les indications et la
technique varient en fonction du siège de
la sténose. Une connaissance clinique et
anatomique des territoires vasculaires
cérébraux et de leur fonctionnalité nous
semble indispensable pour réaliser ces
gestes en sécurité.
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