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Comparaison entre les différents anti-TNFα
dans la polyarthrite rhumatoïde :
le tiercé gagnant ?
L’interrogation quant à la différence d’efficacité entre les anti-TNFα dans la polyarthrite
rhumatoïde (PR) est récurrente. Les comparaisons réalisées lors de méta-analyses d’essais
randomisés et d’études observationnelles de registres sont peu concluantes ou discordantes.
Les biais que constituent les critères d’exclusion et d’inclusion des essais cliniques par rapport
à la “vraie vie”, et l’improbable réalisation d’un essai randomisé et contrôlé comparant les
3 anti-TNFα, rendent les études observationnelles précieuses.
À partir du registre danois DANBIO, une étude a été menée sur les PR traitées par un premier
anti-TNFα afin d’identifier les facteurs pronostiques de réponse et de comparer les 3 antiTNFα quant aux réponses thérapeutiques (critères ACR70, bonne réponse selon l’EULAR),
la rémission (selon le DAS28 et le CDAI) et le maintien thérapeutique. Entre octobre 2000
et décembre 2007, 8 074 patients ont été enregistrés, dont 5 748 n’ont pas été inclus dans
l’étude pour diverses raisons (autre diagnostic, PR traitées par DMARD, autre biothérapie
de première ligne, DAS28 initial inconnu ou < 3,2). Les 2 326 PR incluses, dont 675 (29 %)
sous étanercept (ETA), 517 (22 %) sous adalimumab (ADA) et 1134 (49 %) sous infliximab
(INF), ont été suivies jusqu’en avril 2009 ou jusqu’à l’arrêt du traitement, soit un suivi
médian de 21, 20 et 16 mois, soit 1 161, 1 349 et 2 286 patients-années respectivement.
Les 449 patients ayant arrêté leur traitement avant les 6 mois – en raison principalement
d’un manque d’efficacité (52 %) ou d’une intolérance (38 %) – avaient, initialement, une
durée de la maladie plus courte, une maladie plus sévère (DAS28, HAQ) et recevaient moins
souvent du méthotrexate (MTX).
Après 6 mois, les critères ACR70, une bonne réponse EULAR, la rémission selon le DAS28
(< 2,6) et le CDAI ont été obtenus par, respectivement, 19 %, 41 %, 25 % et 13 % des
patients. Un HAQ élevé (2 fois supérieur), une corticothérapie associée et, selon le critère
considéré, un âge avancé ainsi que le nombre de DMARD précédents constituent, parmi
d’autres (sexe, association au MTX, durée de la maladie), des facteurs prédictifs négatifs
avec des odds-ratios (OR) allant, respectivement, de 0,83 à 0,86 ; 0,65 à 0,74 ; 0,75 à 0,90
et 0,88 à 0,92 selon le critère considéré. L’association au MTX est le seul facteur pronostique
positif (OR = 1,6), et uniquement pour l’obtention de la réponse EULAR.
Les différences initiales entre les patients sous anti-TNFα concernaient l’association au
MTX (moins fréquente sous ETA et l’inverse, logiquement, sous INF) et aux corticoïdes
(plus fréquente sous INF). Quels que soient le critère évalué et le temps de l’évaluation, les
meilleurs résultats sont obtenus, par ordre décroissant, par l’ADA, l’ETA puis l’INF. À 6 mois,
les critères ACR70, la réponse EULAR, la rémission selon le DAS28 et le CDAI sont obtenus
par, respectivement, 19 %, 17 % et 11 % ; 41 %, 34 % et 27 % ; 26 %, 21 % et 17 % ; 15 %,
10 % et 8 % des patients. À 12 mois, les résultats sont, respectivement, de 20 %, 19 % et
11 % ; 39 %, 36 % et 25% ; 27 %, 24 % et 16 % ; 17 %, 13 % et 10 %. L’évolution de la
CRP suit cet ordre (différence significative entre INF et ADA).
Les OR de chaque molécule pour l’obtention des critères de réponse à 6 mois ont été
comparés après ajustement de divers paramètres (sexe, âge, durée de la maladie, facteur
rhumatoïde, association au MTX et aux corticoïdes, nombre de DMARD précédents, HAQ).
Les OR concernant, par exemple, les critères ACR70 avec l’ADA par rapport à l’INF, l’ETA par
Tableau. Risque relatif (IC95) d’arrêt de traitement.
Totalité des patients (n = 1 089 arrêts)
INF versus ADA
INF versus ETA
ADA versus ETA
1,35 (1,15-1,58)
1,98 (1,63-2,40)
1,47 (1,20-1,80)
Échappement (n = 727 arrêts)
1,16 (0,95-1,41)
1,70 (1,35-2,15)
1,47 (1,15-1,87)
Effets indésirables (n = 327 arrêts)
1,77 (1,34-2,34)
2,65 (1,88-3,73)
1,50 (1,04-2,16)
Commentaire
Si des critiques peuvent être émises (choix arbitraire
de l’anti-TNFα, éviction de l’étude des patients
ayant un DAS28 inférieur à 3,2 et absence de
paramètres immunologiques, tels que les anti-CCP,
ou radiographiques pour l’analyse des facteurs
pronostiques), cette étude est intéressante de par
le nombre important de patients inclus, la durée
du suivi, l’exigence des critères thérapeutiques. Le
maintien des résultats dans le temps, leur cohérence sur les différents critères, l’ajustement sur
plusieurs paramètres, l’absence de différences
quant à l’activité initiale et la durée de la maladie
donnent de la valeur aux conclusions malgré le
caractère non randomisé de l’étude. Si les résultats
sous INF sont les plus faibles, le niveau de réponse
apparaît plus élevé sous ADA et le maintien thérapeutique plus important sous ETA (efficacité et
tolérance comprises), ce qui reflète un probable
meilleur rapport ­bénéfice/­risque à moyen terme.
Judicieusement suggérée par les auteurs, une différence devra également être recherchée quant à
l’arrêt du processus de destruction radiographique.
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le Pr B. Combe
rapport à l’INF, l’ADA par rapport à l’ETA sont, respectivement, de 2,05 (IC95 : 1,52-2,76),
1,78 (IC95 : 1,28-2,50) et 1,15 (IC95 : 0,82-1,60). Les auteurs signalent que ces résultats
(facteurs pronostiques, OR entre les molécules) sont semblables à 12 mois.
En considérant les 2 326 PR initialement incluses, les meilleurs résultats concernant le maintien thérapeutique sont obtenus par, respectivement, l’ETA, l’ADA puis l’INF. Même après
ajustement (DAS28 et HAQ initiaux, âge, durée de la maladie, FR, association au MTX et
aux corticoïdes), le maintien thérapeutique est supérieur sous ETA et moins bon sous INF,
et ce quelle que soit la cause d’arrêt du traitement (tableau, p. 6).
J.D. Cohen, Montpellier
Quel choix après échec d’un premier anti-TNF :
rituximab ou anti-TNF ?
Résultat du registre suisse
Le but de cette étude était d’analyser l’intérêt d’une rotation d’anti-TNF par rapport
à l’instauration du rituximab (RTX) chez des patients en échec d’un premier anti-TNF
en comparant plus particulièrement l’activité de la polyarthrite arthrite (PR), le type
d’anti-TNF, le nombre d’anti-TNF préalablement prescrits et la présence ou non d’un
DMARD associé.
Méthode. Les données étaient colligées dans le registre suisse des PR traitées par biothérapies. Les patients atteints de PR devaient avoir été en réponse inadéquate à au moins
un anti-TNF et avoir été ensuite traités par soit un autre anti-TNF, soit du RTX. Le DAS28
devait avoir été évalué à l’instauration du traitement et au moins une autre fois dans les
12 mois suivants. Les patients ayant été traités par du RTX en cas de lymphome étaient
exclus. L’analyse concernait les patients traités entre janvier 1998 et mars 2008. L’évaluation
du DAS28 portait sur 3 variables incluant la vitesse de sédimentation ainsi que le nombre
d’articulations gonflées et douloureuses (mais sans l’EVA patient).
L’analyse portait essentiellement sur 4 données : la raison de la rotation, le type d’anti-TNF
utilisé pour la rotation, le nombre d’anti-TNF préalablement prescrits et la présence d’un
DMARD associé.
L’analyse statistique était effectuée à l’aide des tests de Student, de Mann-Whitney et de
Pearson.
Pour essayer de minimiser les biais de cette étude observationnelle non randomisée,
les auteurs ont essayé de stratifier les groupes, en particulier pour les patients ayant un
facteur rhumatoïde (FR) positif, car le choix s’orientait alors davantage vers le RTX que
vers l’anti-TNF.
Résultats. Sur un total de 479 patients ayant reçu soit du RTX soit un 2e ou un 3e anti-TNF,
99 patients (soit 21 %) étaient exclus parce qu’il manquait le DAS initial, 59 (12 %) parce
qu’il manquait une évaluation dans la première année, et 3 (1 %) parce que la prescription
du RTX était en rapport avec un lymphome associé à la PR ; 318 patients étaient donc inclus
dans cette étude – 155 avaient été traités par RTX et 163 par un 2e ou un 3e anti-TNF.
Il existait quelques différences initiales entre les 2 groupes. Les patients du groupe RTX
étaient plus souvent FR+ (88 %, contre 77 % dans le groupe anti-TNF ; p = 0,02) et avaient
un DAS28 initial plus élevé (4,99 contre 4,08 ; p < 0,001).
Le RTX était plus souvent prescrit après échec d’un anti-TNF (82 % contre 51 % ; p < 0,001)
alors que, en cas d’effets indésirables aux anti-TNF, la répartition était plus harmonieuse
et sans différence significative (24 % contre 33 %).
Par ailleurs, un échec aux anti-TNF était associé à une valeur du DAS supérieure à celle
observée pour les autres causes d’interruption des anti-TNF.
Après stratification des groupes, il n’y avait plus de différence entre les groupes concernant
le FR et la valeur du DAS.
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Référence bibliographique
Hetland ML, Christensen IJ, Tarp U et al. Direct comparison
of treatment responses, remission rates, and drug adherence in patients with rheumatoid arthritis treated with
adalimumab, etanercept, or infliximab: Results from eight
years of surveillance of clinical practice in the nationwide
Danish DANBIO registry. Arthritis Rheum 2009;62:22-32.
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Les patients du groupe RTX étaient traités par 2 cycles de 1 g à 15 jours d’intervalle. Les
patients traités par un autre anti-TNF étaient répartis de la façon suivante : 51 % traités
par adalimumab à la dose de 40 mg toutes les 2 semaines, 26 % traités par étanercept à
la dose de 50 mg par semaine et 23 % traités par infliximab à la dose initiale de 3 mg/­kg
par perfusion.
L’amélioration du DAS28 était supérieure dans le groupe RTX durant la première année (p = 0,016).
Cependant, cette différence variait en fonction du motif de l’arrêt de l’anti-TNF.
En effet, lorsque la cause de l’arrêt était l’échec d’un anti-TNF, l’amélioration du DAS28
était significativement plus importante avec le RTX qu’avec un autre anti-TNF (p = 0,03).
Ceci représentait à 6 mois une variation moyenne du DAS28 de – 1,34 (IC95 : – 1,54 à – 1,15)
dans le groupe RTX par rapport à une variation moyenne de – 0,93 (IC95 : – 1,28 à – 0,59)
dans le groupe anti-TNF. Une baisse du DAS28 supérieure à 1,2 était observée chez 61 %
des patients sous RTX contre 37 % des patients sous anti-TNF (p = 0,001).
Lorsque l’anti-TNF était arrêté soit pour effets indésirables, soit pour une autre raison que
l’échec, l’amélioration du DAS28 était similaire dans les groupes RTX et anti-TNF (p = 0,4).
À 6 mois, la variation du DAS28 moyenne était de – 0,94 (IC95 : – 1,37 à – 0,52) dans le
groupe RTX contre – 0,78 (IC95 : – 1,14 à – 0,43) dans le groupe anti-TNF. La baisse du
DAS28 de plus de 1,2 représentait 39 % des patients sous RTX contre 28 % des patients
sous anti-TNF (différence non significative, p = 0,28).
Les auteurs observaient par ailleurs une variation un peu plus importante du DAS28 en cas
de rotation d’un anticorps anti-TNF vers le récepteur soluble (– 0,90 ; IC95 : – 0,61 à – 1,18)
par rapport à une rotation d’un anticorps anti-TNF vers un autre anticorps anti-TNF (– 0,75 ;
IC95 : – 0,42 à – 1,09).
L’amélioration du DAS28 était identique dans le groupe RTX après échec d’un ou de
plusieurs anti-TNF. Cependant, l’amélioration du DAS28 à 6 mois était en moyenne de
– 1,23 (IC95 : – 1,46 à – 1,00) dans le groupe RTX et de – 0,88 (IC95 : – 1,16 à – 0,60) dans le
groupe anti-TNF après échec d’un anti-TNF.
Après échec de plusieurs anti-TNF, la variation sous RTX à 6 mois était en moyenne de
– 1,31 (IC95 : – 1,53 à – 1,10), alors qu’elle n’était que de – 0,75 (IC95 : – 1,18 à – 0,32)
sous anti-TNF.
L’analyse ne montrait pas de différence entre les groupes concernant l’utilisation concomitante de DMARD (p = 0,85).
La présence d’effets indésirables n’était pas différente selon les groupes (p = 0,12).
O. Brocq, Monaco
Le déficit d’expression de sclérostine
serait-il responsable de la progression structurale
des spondylarthrites ankylosantes ?
Les ostéocytes sont des capteurs osseux qui régulent la masse osseuse en exprimant spécifiquement la sclérostine, un inhibiteur de la formation osseuse. Le rôle des ostéocytes dans
la régulation locale du remodelage osseux n’est pas encore connu. Une équipe berlinoise
a étudié le rôle des ostéocytes de l’os cortical dans le remodelage osseux et la progression
structurale de la spondylarthrite ankylosante (SA).
Pour ce faire, ils ont étudié l’expression de sclérostine par les ostéocytes en immunohistochimie, sur des prélèvements osseux provenant d’articulations zygapophysaires de 5 cas
de SA, 5 cas d’arthrose rachidienne et 5 contrôles (autopsie de personnes sans pathologie
rachidienne) et provenant de prélèvements osseux effectués pendant une pose de prothèse
chez 4 patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde (PR). Première constatation : seuls
les ostéocytes expriment la sclérostine. Deuxième constatation : alors que la majorité des
ostéocytes des sujets contrôles et des cas de PR exprimaient la sclérostine (en moyenne
Commentaire
D’après cette étude, il apparaît que, en cas d’échec
à un anti-TNF, le choix du RTX semble être meilleur
que l’utilisation d’un 2e anti-TNF. Cependant, la
différence entre un échec primaire et un échappement thérapeutique n’a pas été discutée par les
auteurs. Par contre, en cas d’arrêt de l’anti-TNF
pour une autre raison que l’échec, la réponse thérapeutique était identique dans les 2 groupes.
Il était par ailleurs intéressant de noter que les
auteurs ont observé une différence entre les rotations d’anti-TNF avec une tendance à une baisse
du DAS plus importante en cas de rotation d’un
anticorps anti-TNF vers le récepteur soluble qu’en
cas de rotation d’un anticorps anti-TNF vers un
autre anticorps.
Cette étude comporte cependant de nombreux biais
rendant les conclusions très incertaines. Le choix
entre les 2 solutions n’était pas randomisé et l’étude
était rétrospective. Elle comporte surtout un biais de
confusion par indication inhérent à ce type d’études,
mais qui n’a pas été pris en compte dans l’analyse,
ce qui rend les interprétations très difficiles.
Le suivi thérapeutique n’était pas non plus codifié
de manière stricte. En effet, un seul calcul du DAS28
dans l’année était exigé, alors que celui-ci devrait
au moins être réalisé tous les 3 mois. C’est ainsi
que près d’un tiers des patients étaient exclus de
l’analyse. Enfin, le calcul du DAS28 ne portait que
sur 3 valeurs, l’EVA patient étant exclue de l’analyse ! Les caractéristiques des 2 groupes à l’inclu­
sion n’étaient pas parfaitement identiques. L’étude
s’étalait sur 10 ans, des alternatives thérapeutiques
comme l’utilisation du RTX devenant possibles
uniquement au milieu des années 2000.
La question de notre attitude en cas d’échec aux
anti-TNF reste donc encore sans réponse certaine,
même si des tendances semblent se dessiner.
De nouvelles études randomisées et prospectives
(comme l’étude multicentrique française ROC) sont
en cours et devraient permettre de mieux répondre
à cette question majeure.
Référence bibliographique
Finckh A, Ciurea A, Brulhart L et al. Which subgroup of
patients with rheumatoid arthritis benefits from switching
to rituximab versus alternative anti-tumour necrosis factor
(TNF) agents after previous failure of an anti-TNF agent?
Ann Rheum Dis 2010;69:387-93.
La Lettre du Rhumatologue • No 360 - mars 2010 | 9
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le Pr B. Combe
53,2 ± 3,1 % et 57,7 ± 3,2 %, respectivement), l’expression était significativement diminuée
chez les patients arthrosiques (42,2 ± 1,0 % ; p = 0,04 versus PR) et seule une petite fraction
d’ostéocytes exprimaient la sclérostine chez les patients atteints de SA (14,7 ± 1,1 % ; p = 0,02
versus PR, p = 0,03 versus arthrose, et p = 0,02 versus contrôles). Il s’agirait véritablement
d’un problème fonctionnel, car le nombre d’ostéocytes morts, à vacuole vide, était similaire
quelle que soit la pathologie, sauf dans la PR où le nombre était plus important.
Par ailleurs, les auteurs ont comparé les taux sériques de 46 cas de SA de la cohorte GESPIC
à ceux de 50 sujets sains, appariés par sexe et âge. La cohorte GESPIC est une cohorte de
SA non traitées par anti-TNF, qui sont suivies annuellement, permettant d’avoir des sérums
et des clichés radiographiques à 1 et 2 ans.
Les taux sériques de sclérostine étaient signicativement inférieurs chez les patients atteints de
SA (moyenne de 326 ± 243 ­pg/­ml chez les hommes et de 81 ± 32 ­pg/­ml chez les femmes)
par rapport aux témoins sains (hommes : 645 ± 221 ­pg/­ml ; femmes : 284 ± 152 ­pg/­ml).
De plus, les taux bas de sclérostine sérique étaient associés à la formation de nouveaux
syndesmophytes dans la SA à 1 et 2 ans (p = 0,007).
T. Pham, Marseille
Commentaire
L’expression de la sclérostine est détériorée chez
les patients atteints de SA, ce qui suggère une
altération spécifique de la fonction de l’ostéocyte dans cette maladie. La sclérostine est connue
pour antagoniser l’activité des BMP (bone morphogenic protein), avec un mode d’action différent
des autres inhibiteurs des BMP. Il semblerait donc
qu’une faible expression de la sclérostine, comme
pour Dkk1, soit associée à une progression structurale dans la SA. Reste à savoir quelle est la cause
et quelle est la conséquence…
Référence bibliographique
Appel H, Ruiz-Heiland G, Listing J et al. Altered skeletal
expression of sclerostin and its links to radiographic
progression in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2009;
60:3257-62.
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• l’ostéoporose masculine chez les patients à risque élevé de fractures, notamment chez les patients ayant eu une fracture de hanche récente secondaire à un traumatisme modéré. Traitement de l’ostéoporose associée à une corticothérapie au long cours par voie générale chez les
femmes ménopausées et les hommes à risque élevé de fractures. Traitement de la maladie de Paget. Posologie et mode d’administration : Pour le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique, de l’ostéoporose masculine et le traitement de l’ostéoporose associée à une
corticothérapie au long cours par voie générale, la dose recommandée est une perfusion IV de 5 mg d’Aclasta, 1 fois/ an. Chez les patients ayant eu une fracture de hanche récente secondaire à un traumatisme modéré, recommander d’administrer Aclasta 2 semaines ou plus après
l’intervention sur la fracture. Pour la maladie de Paget, prescription par des médecins expérimentés dans le traitement de cette pathologie. La dose recommandée est une unique perfusion IV de 5 mg. Pas de donnée quant à un traitement répété. Pour plus d’informations sur la
perfusion d’Aclasta cf. Précautions particulières d’élimination et manipulation du Résumé des Caractéristiques du Produit. Les patients doivent être correctement hydratés avant l’administration d’Aclasta. Important pour les patients âgés et les patients qui reçoivent un traitement
diurétique. Un apport adapté en calcium et vitamine D est recommandé simultanément à l’administration d’Aclasta. Dans le cas de la maladie de Paget, il est fortement conseillé d’administrer une supplémentation adaptée en calcium correspondant en calcium-élément à au moins
500 mg 2 fois/ jour, pendant les 10 jours suivant l’administration d’Aclasta. Chez les patients ayant eu une fracture de hanche récente secondaire à un traumatisme modéré, recommander d’administrer une dose de charge de 50 000 à 125 000 UI de vitamine D par VO ou IM, avant
la 1ère perfusion d’Aclasta. L’incidence des effets indésirables survenant dans les 3 1er jours suivant l’administration d’Aclasta peut être diminuée avec du paracétamol ou de l’ibuprofène après l’administration d’Aclasta. Aclasta n’est pas recommandé chez les patients dont la clairance
de la créatinine est < 35 ml/min. Aucun ajustement de la dose n’est nécessaire chez les patients dont la clairance de la créatinine est ≥ 35 ml/min. Pas d’ajustement posologique chez les insuffisants hépatiques. Pas d’ajustement posologique chez les patients âgés (≥ 65 ans). Ne
pas utiliser chez les enfants et adolescents. Contre-indications : Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients ou à d’autres bisphosphonates. Aclasta est contre-indiqué chez les patients ayant une hypocalcémie (cf. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi).
Aclasta est contre-indiqué chez la femme enceinte ou qui allaite (cf. Grossesse et allaitement). Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi : La dose de 5 mg d’acide zolédronique doit être administrée pendant au moins 15 minutes. Pas recommandé chez
les insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 35 ml/min). Mesurer la créatininémie avant l’administration d’Aclasta. Prudence en cas d’administration concomitante d’Aclasta et de médicaments susceptibles d’affecter de manière significative la fonction rénale. Une
hypocalcémie préexistante doit être traitée par des apports appropriés de calcium et de vitamine D avant l’instauration du traitement par Aclasta. Les autres troubles du métabolisme des minéraux doivent également être traités de manière efficace. Un remodelage osseux élevé
est l’une des caractéristiques de la maladie de Paget. En raison du délai d’action rapide de l’acide zolédronique sur le remodelage osseux, une hypocalcémie transitoire, parfois symptomatique, peut se produire à une valeur maximale dans les 10 1er jours suivant l’administration
d’Aclasta. Un apport adapté en calcium et vitamine D est recommandé simultanément à l’administration d’Aclasta. Des douleurs osseuses, articulaires et/ou musculaires sévères et parfois invalidantes ont été rarement rapportées chez les patients traités par des bisphosphonates,
y compris Aclasta. Aclasta contient la même substance active qu’un médicament utilisé en oncologie, Zometa. Un patient traité par Zometa ne doit pas être traité par Aclasta. Ostéonécrose de la mâchoire principalement rapportée chez des patients atteints d’un cancer et traités
notamment par des bisphosphonates. La plupart de ces patients recevaient aussi une chimiothérapie et des corticoïdes. La majorité des cas rapportés ont été associés à des interventions dentaires telles que extraction dentaire. Plusieurs présentaient des signes d’infection localisée,
y compris une ostéomyélite. Faire un examen dentaire avec soins dentaires préventifs avant l’instauration d’un traitement par bisphosphonates chez des patients présentant des facteurs de risque associés. Au cours du traitement, éviter dans la mesure du possible toute intervention
dentaire invasive. Pour les patients qui développent une ostéonécrose au cours du traitement, une chirurgie dentaire peut aggraver cette atteinte. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interaction : Aucune étude spécifique d’interaction
médicamenteuse n’a été conduite avec l’acide zolédronique. L’acide zolédronique est éliminé par excrétion rénale. Prudence en cas d’administration concomitante d’Aclasta et de médicaments susceptibles d’affecter de manière significative la fonction rénale. Grossesse et
allaitement : Contre-indiqué chez la femme enceinte ou qui allaite. Non recommandé chez les femmes en âge de procréer. Effets indésirables : L’incidence individuelle des symptômes après la première administration était : fièvre (17,1 %), myalgie (7,8 %), syndrome pseudogrippal (6,7 %), arthralgie (4,8 %) et céphalée (5,1 %). L’incidence de ces symptômes a diminué nettement avec les doses successives. Le pourcentage de patients présentant des symptômes après l’injection était respectivement de 19,5%, 10,4%, 10,7% après la première, deuxième
et troisième perfusion, dans une étude de plus petite taille où le traitement symptomatique décrit ci-dessous avait été utilisé. Les effets indésirables très fréquents TF (≥ 1/10), fréquents F (≥ 1/100, < 1/10), peu fréquents PF (≥ 1/1 000, < 1/100) et rares R (≥ 1/10 000, < 1/1 000)
sont présentés ci-dessous. Infections et infestations : PF : Grippe, rhinopharyngite. Affections hématologiques et du système lymphatique : PF : Anémie. Affections du système immunitaire : Fréquence indéterminée** : Réactions d’hypersensibilité incluant de rares cas
de bronchoconstriction, urticaire et angiodème et de très rares cas de réaction ou de choc anaphylactique. Troubles du métabolisme et de la nutrition : F : Hypocalcémie*. PF : Anorexie, diminution de l’appétit. Affections psychiatriques : PF : Insomnie. Affections du système
nerveux : F : Céphalées, vertiges. PF : Léthargie, paresthésies, somnolence, tremblements, syncope, dysgueusie. Affections oculaires : F : Hyperémie oculaire. PF : Conjonctivite, douleur oculaire. R : Uvéite, épisclérite, iritis. Affections de l’oreille et du labyrinthe : PF : Vertiges.
Affections vasculaires : PF : Hypertension, bouffées vasomotrices. Affections cardiaques : F : Fibrillation auriculaire. PF : Palpitations. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : PF : Toux, dyspnée. Affections gastro-intestinales : F : Nausées, vomissements,
diarrhées. PF : Dyspepsie, douleur abdominale haute, douleur abdominale, reflux gastro-œsophagien, constipation, sécheresse buccale, œsophagite, douleur dentaire, gastrite#. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : PF : Eruption cutanée, hyperhydrose, prurit,
érythème. Affections musculo-squelettiques et systémiques : F : Myalgies, arthralgies, douleurs osseuses, douleurs rachidiennes, douleurs au niveau des extrémités. PF : Cervicalgies, raideur musculo-squelettique, gonflement articulaire, spasmes musculaires, douleurs de
l’épaule, douleurs thoraciques musculo-squelettiques, douleurs musculo-squelettiques, raideur articulaire, arthrite, faiblesse musculaire. Affections du rein et des voies urinaires : PF : Augmentation de la créatinémie, pollakiurie, protéinurie. Troubles généraux et anomalies
au site d’administration : TF : Fièvre. F : Syndrome pseudo-grippal, frissons, fatigue, asthénie, douleurs, malaise, réaction au site de perfusion. PF : Œdème périphérique, soif, réaction inflammatoire aigüe, douleur thoracique d’origine non-cardiaque. Investigations : F :
Augmentation de la protéine C réactive. PF : Hypocalcémie. # Observé chez des patients prenant un traitement corticoïde concomitant. * Fréquent en cas de maladie de Paget uniquement. Pour l’hypocalcémie voir ci-dessous. ** Basé sur des données après commercialisation. Ces
données sont issues d’une population de taille incertaine et peuvent prêter à confusion. Il n’est pas possible d’estimer leur fréquence ou d’établir une relation avec l’exposition au médicament. Effets de classe : Risque d’une détérioration de la fonction rénale et dans de rares cas
insuffisance rénale aiguë. Une insuffisance rénale a été observée après l’administration si altération rénale préexistante ou des facteurs de risque supplémentaires. Au cours des études cliniques dans l’ostéoporose aucun cas d’hypocalcémie symptomatique n’a été observé. Au cours
d’études menées chez des patients atteints de la maladie de Paget, une hypocalcémie symptomatique et résolutive a été observée chez environ 1 % des patients. Au cours d’une vaste étude, des réactions locales au site de perfusion ont été observées après l’administration d’acide
zolédronique. Des cas d’ostéonécrose (principalement de la mâchoire) ont été peu fréquemment rapportés, principalement chez des patients atteints d’un cancer et traités par bisphosphonates, dont l’acide zolédronique. La majorité des cas concerne des patients atteints d’un cancer
et ayant subi une extraction dentaire ou d’autres chirurgies dentaires. L’ostéonécrose de la mâchoire présente de multiples facteurs de risque bien documentés incluant le diagnostic d’un cancer, les traitements associés et des affections associées. Il est prudent d’éviter une chirurgie
dentaire dont la guérison pourrait être retardée. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : Propriétés pharmacodynamiques : Classe pharmacothérapeutique : bisphosphonate, code ATC : M05 BA 08. DONNEES PHARMACEUTIQUES : Liste I - Médicament nécessitant une
surveillance particulière pendant le traitement. EU/1/05/308/001 (2005, révisée 26.06.09) ; CIP 365 871-1 : 1 flacon (plastique) de 100 ml (0.05 mg/ml) – boite de 1 flacon. Prix : 410,04 euros. Remb. Séc. soc. à 65 % dans : - Le traitement de la maladie de Paget. - Le traitement de
l’ostéoporose post-ménopausique chez les patientes à risque élevé de fractures notamment chez les patientes ayant eu une fracture de l’extrémité supérieure du fémur (ESF) récente secondaire à un traumatisme modéré : • chez les patientes ayant fait une fracture par fragilité
osseuse, • en l’absence de fracture, chez les femmes ayant une diminution importante de la densité osseuse (T-score < -3) ou ayant un T-score ≤ -2,5 associé à d’autres facteurs de risque de fracture en particulier, un âge > 60 ans, une corticothérapie systémique ancienne ou actuelle
à une posologie ≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone, un indice de masse corporelle < 19 kg/m² , un antécédent de fracture de l’extrémité du col du fémur chez un parent du premier degré (mère), une ménopause précoce (avant l’âge de 40 ans). - Le traitement de l’ostéoporose
masculine chez les patients à risque élevé de fractures, notamment chez les patients ayant eu une fracture de l’extrémité supérieure du fémur (ESF) récente secondaire à un traumatisme modéré. - Le traitement de l’ostéoporose associée à une corticothérapie au long cours par voie
générale chez les femmes ménopausées et les hommes à risque élevé de fractures. Agréé Coll. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : Novartis Europharm Limited Royaume-Uni. REPRESENTANT LOCAL : Novartis Pharma S.A.S 2 et 4, rue Lionel Terray
92500 Rueil-Malmaison - Tél : 01.55.47.60.00. Information et Communication Médicales : Tél : 01.55.47.66.00 - [email protected]
«Pour une information complète, consulter le texte intégral du résumé des caractéristiques du produit, soit sur le site internet de l’Afssaps si disponible, soit sur demande auprès du laboratoire.» FMI 0068-11
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10 | La Lettre du Rhumatologue • No 360 - mars 2010
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