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ÉDITORIAL Controverses dans les MICI : que faire pour nos patients en 2013 ? IBD: what to do for our patients in 2013? “ E n 2013, la prise en charge des patients atteints d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) reste débattue et controversée, malgré l’arrivée des molécules anti-TNF (infliximab et adalimumab) qui ont révolutionné le traitement de ces maladies fréquentes, complexes et invalidantes. Alors que l’obtention d’une cicatrisation muqueuse endoscopique est devenue un objectif thérapeutique majeur, de mieux en mieux codifié et recommandé par le consensus européen ECCO (European Crohn’s and Colitis Organization) dans la rectocolite hémorragique, le fait de traiter les patients avec une maladie de Crohn au-delà des symptômes est un concept nouveau, en plein essor. Pr Laurent Peyrin-Biroulet Service d’hépatogastroentérologie, CHU de Nancy. Les Prs Laharie et Lerebours nous éclairent ici sur les données actuellement disponibles et sur leurs pratiques cliniques qui, on le voit, peuvent encore différer d’un centre expert à un autre. La jeunesse et le dynamisme face à l’expérience, à vous de juger ! Les bonnes et mauvaises indications de la chirurgie dans les MICI font également l’objet d’un débat quotidien lorsqu’il s’agit de discuter de la meilleure option pour nos patients (traitement médical maximal comprenant un anti-TNF versus chirurgie) lors des réunions de concertation pluridisciplinaire. Les 2 équipes de Clichy et Nancy, dirigées respectivement par les Prs Panis et Bresler, qui ont une grande expérience dans le domaine, nous donnent ici une version objective de ce qu’il faut faire en pratique clinique et nous rappellent que la chirurgie reste une arme thérapeutique à ne pas négliger dans les MICI. En effet, il existe de bonnes indications, comme une sténose iléale courte symptomatique compliquant une maladie de Crohn. La prise en charge médicale ou chirurgicale d’un abcès ou d’une sténose compliquant une maladie de Crohn doit quant à elle être débattue au cas par cas. Le méthotrexate reste sous-utilisé en pratique clinique, tandis que l’azathioprine est AVIS AUX LECTEURS très utilisée depuis près de 20 ans (plus de la Les revues Edimark sont publiées en toute indépendance et sous l’unique et moitié des patients atteints de MICI sont entière responsabilité du directeur de la publication et du rédacteur en chef. ou ont été exposés à cette molécule en Le comité de rédaction est composé d’une dizaine de praticiens (chercheurs, hospitaliers, France). Son efficacité a depuis été universitaires et libéraux), installés partout en France, qui représentent, dans leur diversité (lieu et mode d’exercice, domaine de prédilection, âge, etc.), la pluralité de la discipline. L’équipe se réunit 2 ou revue à la baisse, et sa tolérance 3 fois par an pour débattre des sujets et des auteurs à publier. est malheureusement La qualité des textes est garantie par la sollicitation systématique d’une relecture scientifique en double aveugle, médiocre, avec notamment l’implication d’un service de rédaction/révision in situ et la validation des épreuves par les auteurs et les rédacteurs les risques de lymphomes et en chef. Toutes nos publications répondent aux critères d’exigence de la presse : de cancers cutanés · accréditation par la CPPAP (Commission paritaire des publications et agences de presse), démontrés par l’étude · adhésion au SPEPS (Syndicat de la presse et de l’édition des professions de santé), CESAME. Le métho· indexation dans la base de données INIST-CNRS, · déclaration publique de liens d’intérêts demandée à nos auteurs, trexate a fait le chemin · identification claire et transparente des espaces publicitaires et des publi-rédactionnels en marge des articles scientifiques. inverse. Il s’agit d’un 144 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVI - n° 4 - juillet-août 2013 ÉDITORIAL médicament globalement bien toléré en l’absence de comorbidités (obésité, alcoolisme chronique, etc.) : son efficacité, qui est inférieure à celle des anti-TNF, est proche de celle des thiopurines. Il devrait donc retrouver un second souffle à l’ère des biothérapies, en attendant les résultats de l’essai METEOR du Groupe d’étude thérapeutique des affections inflammatoires du tube digestif (GETAID), qui compare le méthotrexate au placebo dans la rectocolite hémorragique, et dont l’investigateur principal n’est autre que le Pr Carbonnel. Le Pr Roblin est quant à lui déjà tourné vers l’avenir et une meilleure utilisation des stratégies à base d’anti-TNF qui peuvent reposer sur une association avec le méthotrexate. Les anti-TNF sont les molécules les plus puissantes à notre disposition dans la prise en charge des MICI. Les patients nous demandent souvent : “Pourquoi ne pas commencer d’emblée un traitement par anti-TNF, étant donné son efficacité bien supérieure à celles des autres molécules disponibles ?” Le Dr Bourreille serait tenté de leur répondre : “En effet, il faut considérer cette option en première ligne afin de changer l’évolution de votre maladie et votre quotidien.” Certains patients ayant une évolution légère à modérée et compte tenu du coût de ces molécules en temps de crise, le Pr Flourié nous propose une stratégie reposant sur une escalade thérapeutique progressive. La vérité se trouve probablement à mi-chemin entre les 2. Enfin, une question se pose tous les jours à notre consultation : faut-il systématiquement associer un immunosuppresseur (méthotrexate ou thiopurine) aux anti-TNF ? Le risque de lymphome fait hésiter plusieurs de nos collègues. C’est ainsi qu’une enquête récente, menée au niveau national par le Club de réflexion des cabinets et groupes d’hépatogastroentérologie (CREGG) et présentée par le Dr Faure aux dernières Journées francophones d’hépatogastro-entérologie et d’oncologie digestive (JFHOD), a montré que le taux d’association immunosuppresseur-anti-TNF restait faible dans la vraie vie. Là encore, les Prs Bouhnik et Hébuterne s’affrontent pour finalement conclure que chaque situation doit être évaluée en fonction des risques et des bénéfices au long cours de cette association, tout en tenant compte de l’avis du patient. L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec Abbvie, MSD, Ferring, Norgine. Grâce au travail et au regard avisé du Dr Vered Abitbol, vous aurez, à la fin de chaque controverse, les principaux messages à retenir pour votre pratique clinique. Je vous souhaite une bonne lecture ! ” La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVI - n° 4 - juillet-août 2013 | 145
