Le Généraliste et les anti

FORUM DE RANGUEIL
Le Généraliste et les anti-TNF : le point de vue de l’interniste
Ph. ARLET
Cela va faire près de 10 ans maintenant que de nombreuses biothérapies sont arrivées sur
le marché du médicament, et parmi elles les anti-TNF ont permis d’améliorer grandement la
prise en charge de pas mal de maladies inflammatoires en particulier rhumatologiques.
Il s’agit toutefois du traitement de maladies relativement rares, en tout cas pour la
médecine générale. De ce fait, un généraliste va être confronté à un ou quelques cas de
patients relevant de ces traitements.
De plus ces traitements ont une prescription limitée à certains spécialistes, le médecin
généraliste n’a pas la possibilité de prescrire ou de renouveler la prescription de tels
médicaments. Les spécialistes autorisés à prescrire sont les rhumatologues, les gastroentérologues, les dermatologues et les internistes.
Le généraliste se formera donc au cas par cas et avec le ou les patients qui seront mis sous
ces thérapeutiques.
Les trois médicaments les mieux connus et dont nous avons une certaine expérience sont
les suivants :
- Le REMICADE qui nécessite des perfusions intraveineuses en hospitalisation de jour,
- L’HUMIRA qui se fait en injection sous cutanée tous les 15 jours,
- L’ENBREL 25 mg qui se font en injection cutanée deux fois par semaine et l’ENBREL 50
qui se fait en injection sous cutanée une fois par semaine.
Ces traitements sont indiqués dans les formes qui ne sont pas suffisamment soulagées par
les traitements antérieurs en ce qui concerne la polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme
psoriasique et certaines formes de psoriasis, la spondylarthrite ankylosante, les maladies
inflammatoires du colon et de l’intestin.
L’effet de ces médicaments sur ces maladies est relativement spectaculaire et peut être
comparé à celui de la corticothérapie à bonne dose.
Le coût de ces médicaments est important.
Autant dire que si le résultat n’est pas bon, il n’est pas utile de continuer le médicament
très longtemps, on peut se faire une idée en quelques jours, il ne faut pas attendre plus de
quelques mois pour savoir que le médicament est peu efficace ou insuffisamment efficace.
De même que la corticothérapie, ces médicaments ont un effet de baisse des défenses visà-vis des infections. Il faut donc prévenir le patient, l’évaluer sur le plan du risque
infectieux, et l’avertir que en cas de processus infectieux évolutif il faut arrêter le
traitement. Il n’y a pas de risque à arrêter le traitement autre que de voir rechuter
éventuellement la maladie inflammatoire.
Parmi les maladies infectieuses dont il faut se méfier, les foyers infectieux chroniques tels
que les bronchectasies ou les foyers dentaires, et bien sûr la tuberculose.
Il est donc de règle avant de démarrer le traitement de faire une intradermo-réaction à la
tuberculine et une radiographie du thorax. Cependant, il faut savoir que dans nos pays les
patients de moins de 70 ans ont en principe été vaccinés, et n’ont pas autant de risque de
tuberculose évolutive que les patients âgés ou les patients venant des pays où la prévention
de la tuberculose n’est pas effective (en particulier les patients venant des pays en voie de
développement).
En dehors de ce risque infectieux, ces médicaments sont relativement bien supportés, et
donnent des effets indésirables banals types allergiques ou autres, mais bien sûr pas les
effets secondaires délétères de la corticothérapie prolongée.
Il est de règle dans les rhumatismes inflammatoires de rajouter l’anti-TNF aux autres
médicaments et en particulier au METHOTREXATE.
Il faut savoir qu’il s’agit de médicaments suspensifs et qu’on est amené à les prolonger donc
sur des années. Il arrive que l’on puisse espacer les injections. Il arrive aussi que l’on puisse
arrêter les médicaments associés et ne garder que l’anti-TNF lorsque manifestement c’est
le seul médicament efficace sur la maladie.
Lorsqu’un anti-TNF n’est pas efficace, on peut en essayer un autre et avoir une efficacité.
Lorsqu’un anti-TNF est mal supporté, on peut également en essayer un autre.
Il est bien sûr important de signaler tout effet indésirable survenant après la mise en
route de ces traitements car ils sont malgré tout récents, et la notification des effets
éventuellement indésirables est donc très importante.