FICHE DE RENSEIGNEMENT – DOSAGE DES ANTI
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FICHE DE RENSEIGNEMENT – DOSAGE DES ANTI-TNF ET ANTICORPS ASSOCIES LABORATOIRE PRELEVEUR Code barre Contact/téléphone………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… MEDECIN PRESCRIPTEUR Nom/Prénom : ___________________________ Numéro RPPS : _________________________________________ INFORMATIONS PATIENT Nom, prénom du patient : __________________________________________ Date de naissance : …………………….. Sexe : …………….. Téléphone : ___/___/___/___/___ 1 ml de sérum congelé Prélèvement en résiduel avant nouvelle injection Fax : ___/___/___/___/___ Cachet obligatoire PRELEVEMENT Etiquette patient INFORMATIONS SUR LE PRELEVEMENT ET LE TRAITEMENT TRAITEMENT ET MEDICAMENTS ASSOCIES Infliximab Adalimumab Médicaments immunosuppresseur associés et antécédents de traitement anti-TNF alpha …………………………………………………………………………………………………… MOTIFS JUSTIFIANT LA DEMANDE Traitement inefficace et/ou perte d’efficacité Suivi systématique Effets indésirables Date de prélèvement : ____/____/____ Désescalade thérapeutique Date de la dernière injection : ____/____/____ Délai depuis la dernière injection : ____ semaines Autres, à préciser _______________________ Dose reçue à la dernière injection : ___________ _______________________ Indication de la mise sous anti-TNF : …………………....................... ……………………………………………………………………………………………….. Nombre d’injections reçues : ………………………………………………….
