igh Tech 2000 confirme une fois de plus sa qualité... redilatation ne représente que 10 % de l’activité, ce qui...

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N F O R M A T I O N S
● J.P. Batisse*
igh Tech 2000 confirme une fois de plus sa qualité et
son intérêt pour tous les “praticiens” de l’angioplastie,
mais aussi pour tous ceux qui s’intéressent à la maladie coronaire et à la maladie vasculaire. Les thèmes principaux
de la réunion ont porté sur les problèmes d’économie de santé et
les recommandations actuelles formulées par la SFC et par l’ACC,
sur l’amélioration du matériel radiologique et les méthodes d’enregistrement des coronarographies, sur le traitement de l’infarctus à la phase aiguë, de la resténose, et sur des problèmes plus
techniques concernant les indications des différents types de stent,
stenting direct, bifurcations, pontages, diabète... sur lesquels nous
reviendrons.
Rappel historique
Le Pr M. Bertrand a ouvert la séance avec un exposé enthousiaste
sur l’histoire de l’angioplastie, télescopant quelque cinquante ans
de cathétérisme en quelques minutes. Ce voyage à travers le temps
a permis de montrer que la technique était devenue sûre, passant
de 67 % à 99 % de succès primaire, de 5,5 % d’infarctus à 0,5 %,
de 0,9 % de mortalité à 0,6 %. Les stents marquent un tournant
essentiel au début des années 90. La méthode rivalise avec la chirurgie. Il reste deux problèmes à résoudre :
– les dommages mineurs dus à l’occlusion d’une petite collatérale ou d’un no reflow avec mouvement enzymatique modéré
mais entraînant une surmortalité dans plusieurs séries ;
– la resténose intrastent, quand le processus devient diffus et prolifératif, avec les solutions du futur que sont la brachythérapie et
la génétique, dont nous reparlerons plus loin.
Coronarographie et angioplastie
L’activité en coronarographie et en angioplastie entre, comme on
pouvait le pressentir au cours des années précédentes, dans sa
phase adulte, avec un ralentissement de la croissance. Le nombre
de coronarographies est passé de 200 000 à 212 000 et celui des
angioplasties de 75 000 à 79 000. On remarque que cette augmentation se fait principalement par le biais des petits centres,
les centres à haut volume voyant plutôt leur activité baisser. Le
taux de mise en place des stents atteint 87 %, sans différence
notable en fonction des centres, avec 32 % de stenting direct et
1,4 stent par procédure. L’angioplastie primaire dans l’infarctus
augmente progressivement : 8 % en 1997, 10 % en 1998, 12 %
en 1999, avec une prédilection pour les petits centres. Enfin la
* Paris.
La Lettre du Cardiologue - n° 331 - mai 2000
redilatation ne représente que 10 % de l’activité, ce qui peut s’expliquer par un “effet stent”. La vente des stents entre 1997 et 1999
montre une franche augmentation des petits stents de moins de
3 mm (de 2 à 21 %), pendant que ceux de plus de 3 mm passent
de 56 à 40 %. Leur longueur évolue également avec une tendance
à des stents plus courts : les moins de 10 mm passent de 6 à 18 %
et les plus de 20 mm de 22 à 39 %, au détriment des stents moyens
qui passent de 72 à 55 %.
Des disparités importantes sont à noter, tant au niveau de l’activité que de la concentration géographique. Un centre sur deux
fait moins de 1 000 coronarographies et moins de 400 angioplasties par an ; nous reviendrons sur l’importance de ces chiffres.
La répartition géographique de la densité des examens montre
une moyenne de 3 500 par million d’habitants ; elle correspond
à la région parisienne, avec une densité plus importante pour les
régions PACA et Midi-Pyrénées, nettement moins importante
pour les régions Picardie et Pays-de-Loire. Il n’y a pas d’argument lié à l’âge, à la mortalité ou à des flux de population, le
mécanisme semblant plutôt lié à “un effet d’offre”.
Problèmes économiques et offre de santé
Cette constatation débouche sur l’implication des problèmes économiques dans la régulation de l’offre de santé. L’équation “efficacité ↔ équité” sous-entend des soins de qualité, accessibles
pour tout citoyen sur tout le territoire, et supportables par la collectivité en termes de budget...
Ph. Meyer rappelle que “les publications réalisées ces trois dernières années démontrent formellement que le risque encouru par
un patient est inversement proportionnel au niveau d’activité du
centre dans lequel il est traité, jusqu’à un seuil de 600 angioplasties par an. Le premier seuil est à 400, mais ce n’est qu’à 600
que l’on atteint un niveau de sécurité stable dans la réalisation du
geste. Il n’y a qu’un quart des centres en France qui sont à ce
niveau optimal d’activité. Le seuil pour l’activité du praticien est
entre 225 et 270 ; un médecin qui ferait moins de 70 procédures
expose son patient à 9,3 % de complications cumulées, ce chiffre
baisse à 2,9 % pour un praticien réalisant 270 procédures, soit un
gain de 69 % : les chiffres parlent d’eux-mêmes. Mais d’autre
facteurs interviennent : l’expérience du groupe dans lequel travaille le cardiologue, l’importance de l’équipe, son expérience
personnelle ; en revanche, l’ancienneté de l’activité, si elle reste
faible, n’est pas un élément favorable”... Ces constatations
seraient applicables à toutes les spécialités médicales. Le Pr Guermonprez souligne les difficultés importantes qui existent pour
mettre ces conclusions en application.
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Les limites de l’angioplastie
Une session entière était consacrée aux limites de l’angioplastie.
P. Baragan a présenté le résultat de plusieurs centaines de troncs
communs non protégés traités par angioplastie. Il est intéressant
de comparer ses résultats à ceux du traitement chirurgical dans
l’étude CASS, où la survie est de 88 % à 4 ans. Il distingue :
1. les patients “inopérables”, mortalité immédiate 10 %, survie
69 % à 4 ans ;
2. les patients “bons candidats” pour le stenting (sténose ostiale),
93 % de survie à 4 ans ;
3. les patients présentants une sténose distale, 4,3 % de décès
immédiat, soit 6 % dans les 6 premiers mois, Target Lesion Revascularisation (TLR) 17 %, 92 % de survie à 4 ans. Cette dernière
situation justifiera des études randomisées.
Les résultats des études CABRI et CAPRI avaient démontré
l’échec de l’angioplastie, mais c’était en 1995, et l’usage du stent
était encore restreint. Quarante-quatre pour cent des patients
avaient dû être revascularisés dans l’année.
J. Fajadet a exposé le traitement des lésions complexes de l’IVA.
La réponse s’articule sur un double risque, immédiat et tardif. Le
risque immédiat dépend de la longueur
et du diamètre de l’artère sténosée,
de l’existence de bifurcations et de
l’angle formé avec la circonflexe en
cas de sténose ostiale, qui constituent
des éléments de difficulté. Le risque tardif est lié à la resténose,
dont les facteurs de risque restent le diabète, le diamètre < 3 mm,
la complexité et la longueur de la lésion. Il faut retenir qu’on ne
doit pas éliminer pour nos patients une possibilité chirurgicale en
limitant les sites d’implantation par des stents étagés, “the full
metal jacket”...
J. Marco nous a présenté une très intéressante étude à propos des
conséquences de l’angioplastie sur la vasomotricité et la physiopathologie du no reflow. Le réseau coronaire et l’artère constituent un organe, la fantastique agression que provoque l’angioplastie entraîne d’importantes modifications de la vasomotricité.
L’étude, basée sur l’évolution de la réserve coronarienne après
mise en place de stent, montre que la réserve reste basse après
angioplastie et augmente après administration de bloqueurs
alpha2 spécifiques des petits vaisseaux.
STENTING DIRECT
Le stenting sans prédilatation ou stenting direct pose des problèmes aussi bien philosophiques que techniques. Il représente
près de 30 % des procédures globales, et atteint 70 % dans certains centres. Il constitue un gain de temps, donc d’exposition
aux rayons X, et un gain financier, mais il comporte un risque
d’échec (il n’y a que 94 % de succès), et surtout une perte de
chance pour le patient, en exposant systématiquement celui-ci à
un risque de resténose intrastent, en particulier dans les lésions
longues. Il semble donc logique de le réserver à des indications
bien particulières : lésion courte, non calcifiée, de diamètre
> 2,5 mm, sans bifurcation, de type A, B1, B2, en évitant les
lésions sur artères sinueuses, occluses, quand il est impossible
d’affirmer le diamètre du vaisseau et la longueur de la sténose,
ou quand le franchissement est incertain. Le stenting direct est
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discutable chez le sujet âgé, sur les lésions ostiales, et en particulier dans les greffons veineux où une dilatation incomplète suivie de la pose d’un stent pourrait diminuer le risque d’embolie
distale.
A. Pichard apporte son expérience sur le stenting des artères
natives. Le stenting direct est guidé par l’exploration échographique de l’artère : cette méthode, dans une étude sur 438 lésions
comparant provisional stenting et stent direct, est en faveur du
stenting direct.
Faut-il stenter les petites artères ? Les résultats complets de
l’étude BESMART ont été présentés à l’ACC par R. Koening.
Sur une série de 381 patients (avec un MAjor Cardiac Event
[MACE] identique), il y a 52 % de resténose dans le groupe sans
stent et 23 % dans le groupe stenté. C’est le premier travail qui
va dans ce sens ; encore un French paradox...
Bifurcations
Les tenants de la voie radiale s’opposent à B. Chevalier, qui nous
a convaincus des avantages du matériel 5F pour les angioplasties
par voie fémorale, sans introducteur : il permet la mise en place
des stents, 75 % des patients sortent sans compression avec un
simple pansement et peuvent se lever
à la troisième heure. Il semble ainsi
possible de diminuer encore les
complications locales, qui avaient
nettement régressé avec le 6F.
M.C. Morice reste dans le traitement des bifurcations, favorable
au double stenting, avec des prothèses tubulaires, en débutant par
la branche principale et en complétant par un kissing1. Le TVR est
de 13 %, ce qui est à peine plus élevé que celui des lésions simples.
Traitements des pontages
Enfin A. Pichard, fidèle à cette réunion, a exposé ses réflexions
et propositions sur le traitement des pontages. D’abord, il vaut
mieux dilater l’artère native lorsque cela est possible ; en effet, il
existe un risque important d’embolisation distale (5 à 15 % selon
les travaux), et 38 % des patients augmentent leur CPK. On peut
proposer une protection avec le Percu-Surge qui met en place un
ballon occlusif dans la distalité du greffon pendant la dilatation
proximale ou la pose d’un stent. Il permet ensuite l’aspiration des
débris athéromateux. Une étude préliminaire sur 18 lésions a permis d’éliminer les no reflow et les infarctus. A. Pichard propose
une intervention en deux temps : d’abord dilatation avec un petit
ballon, puis, après un mois de traitement anticoagulant et antiplaquettaire, mise en place d’un stent. L’utilisation des inhibiteurs GP2b3a reste à évaluer. Que dire des radiations ?
Génétique
La thérapie génique reste totalement expérimentale. Elle peut
intervenir à plusieurs niveaux :
– sur l’inhibition de la prolifération de la cellule musculaire lisse
dans la resténose, par le biais de vecteurs viraux qui induisent
une protéine inhibitrice,
– sur la multiplication de capillaires et de néovaisseaux.
1. Kissing : jolie expression pour désigner la mise en place de deux ballons, un dans chaque
branche, avec des inflations successives.
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Ces découvertes sont passionnantes, mais leur application est
encore en évaluation, avec des questions cruciales sur le développement de tumeurs et sur la prolifération de vaisseaux dans
des territoires non souhaités, comme la rétine.
New devices
Le laser transmyocardique percutané guidé a été expérimenté
en France par J. Fajadet et D. Blanchard, dans une étude ouverte,
chez 16 patients non revascularisables, symptomatiques malgré une trithérapie. La
technique n’a pas entraîné de complication ; on observe un gain de deux
classes dans la NYHA, une amélioration
à l’effort, mais pas de changement sur les résultats de la scintigraphie. On peut se demander s’il s’agit d’une réelle revascularisation, ou si la multitude de points n’est pas responsable d’une
dénervation cardiaque, expliquant l’amélioration du patient.
On parle toujours de la brachythérapie. C’est le traitement
logique de la resténose dans les longs stents. Elle n’est toujours
pas réalisable en France, mais cela ne saurait tarder.
Enfin les stents évoluent : leur architecture reste tubulaire, mais
l’évolution des profils aboutit à une souplesse de plus en plus
grande ; ils peuvent être enduits, recouverts d’un film biologique
(héparine ou phosphorylcholine) ou d’une protection chimique,
carbone ou polymère.
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Infarctus
Mais c’est sur le thème de l’infarctus que cette journée a été marquante. L’angioplastie a en effet, dans des mains expertes, démontré sa supériorité sur la fibrinolyse, dans un certain nombre de situations devenues classiques : contre-indication ou échec de la
thrombolyse ; choc cardiogénique ; récidive ischémique après
thrombolyse. Dans plusieurs études, le nombre de vies sauvées
est significatif : 15-20 vies supplémentaires dans l’APC par rapport à la fibrinolyse pour 1 000 patients traités. Cet acquis est stable
dans le temps (sur 70 mois). L’angioplastie devient de ce fait,
comme le dit J.P. Monassier, un enjeu
de santé publique. Le problème se
complique lorsque l’on sait que la
mortalité est encore deux fois plus
importante dans les petits centres
(MITI). Ce qui compte avant tout (GUSTO IIb),
c’est la rapidité d’action, la mortalité passant de 1 à 6 % entre 60
et 90 minutes et à 14 % au-delà. Le problème n’est donc pas tant
de déterminer la technique à employer, car elles sont toutes deux
complémentaires, que de créer sur la totalité du territoire national
un système permettant de raccourcir la période diagnostique, le
délai de transport, l’arrivée directe dans un centre expérimenté. On
rêve d’une thrombolyse préhospitalière assurée au lit du patient,
suivie d’une angioplastie primaire ; c’est l’étude PACT.
Cette année encore, High Tech a su rester une réunion passionnante ; les techniques atteignent bien sûr leur majorité, en particulier par le nombre, mais elles restent encore en pleine évolution.
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La Fédération Française de Cardiologie
soutient la recherche cardiologique
Appel à candidature pour 11 bourses
Pour 2001, la Fédération Française de Cardiologie attribue 11 bourses d’une durée d’un an :
✔ 7 bourses d’études à l’étranger d’un montant de 140 000 F chacune, attribuées à des candidats internes DES de
cardiologie, anciens assistants chefs de clinique en poste en cardiologie ou anciens assistants chefs de clinique attachés à un service de cardiologie.
✔ 2 bourses destinées à des cardiologues préparant un doctorat en sciences d’un montant de 120 000 F chacune,
attribuées à des candidats anciens internes DES de cardiologie, anciens assistants chefs de clinique de cardiologie,
titulaires d’un DEA.
✔ 2 bourses “Épidémiologie-Prévention” de 100 000 F chacune, destinées à des candidats internes DES de cardiologie, ou assistants chefs de clinique en poste dans un service de cardiologie.
Les dossiers de candidature devront parvenir à la Fédération Française de Cardiologie
avant le 1er octobre 2000, en 15 exemplaires.
Pour connaître le règlement et les documents à nous fournir,
veuillez contacter la Fédération Française de Cardiologie
au 01 44 90 83 83
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