Cancer du côlon gauche en occlusion: Aspects

Z.Imessaoudene
A.Anou
O.Benhadid
Y.Benmeddour
A.Chetouane
A.Hammad
Clinique Chirurgicale A
Introduction
 60 à 70 % des occlusions coliques
 Mode de révélation 10-15 %
 Prise en charge non consensuelle
Michel Rayar
Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive
CHU Rennes
SCVO Juin 2009 non consensuelle
But de l’étude
 analyser rétrospectivement
 l'ensemble des cancers coliques gauches pris en charge
dans le service de chirurgie de l’EPH de Kouba
 au stade d'occlusion aiguë entre le 1erJuin 2008 et le 31 mai
2013
Patients et méthodes
• 56 patients ont été adressés dans un contexte
d'urgence pour occlusion colique par cancer colique
gauche.
• Durant la même période, 300 colectomies pour cancer
ont été réalisées
•
• l'incidence de l'obstruction néoplasique gauche était
dans cette série de 18 %.
Patients et méthodes
Diagnostic de l’occlusion:
 Clinique:
un arrêt complet du transit des matières et des gaz associés
à un météorisme abdominal.
 Radiologique :
ASP, TDM,
Retentissement Biologique
L'intervention a été réalisée dans un contexte d'urgence ou d'urgence différée
Patients et méthodes
 Il y avait 39 femmes et 17 hommes, l'âge médian était de 73
ans avec des extrêmes de [42-96 ans].
 Deux patients étaient au stade de péritonite par perforation
diastatique (une perforation caecale, une perforation
tumorale).
Patients et méthodes
 Le siège de la lésion était : colon transverse n=6
 colon gauche n=9,
 jonction sigmoïdo rectale : n=41.
Résultats
• colostomie de décharge suivi de résection
anastomose 10 jours après (n=18)
• résection anastomose en un seul temps (n=18)
• intervention de Hartmann (n=19)
• colectomie totale (n=1)
Chirurgie en 1 temps
Résultats :
 La tumeur était classée T3 (n=19) et T4 (n=37 )
 Une diffusion métastatique était constatée chez 14
patients (hépatique seule (n=10) , péritonéale et
hépatique (n=4 ).
 Le geste était considéré comme palliatif chez 33
patients, soit dans 60 % des patients
Résultats :
 Il ya eu 8 décès (24%)
 suite à une défaillance multi viscérale (n=4)
 péritonite post opératoire (n=2)
 une ischémie digestive postopératoire (n=1), et un
syndrome hémorragique compliqué d'une insuffisance
rénale (n=1).
 Douze fistules digestives (21%) ont été observées
Le vrai problème, en pratique !
Ansaloni L, et al. World J Emergency Surgery 2010.
La clinique
Etat de choc
Douleur ± défense de la
FID
Plateau technique
Nuit / Week-end
Chirurgien/ endoscopie
Comment choisir ?
Patient , Score
Âge> 70 ans
ATCD neurologiques
Dénutrition
Bilan d’extension
MH synchrones
(résécables, non
résécables)
Autres (pulmonaires,
En théorie
Colostomie première
 Toujours faisable
 Geste simple, durée rapide
 Voie élective
Colectomie première
 Résection segmentaire ou
subtotale + anastomose ±
protégée
 Résection secondaire
 Une seule opération
 Mais
 Voire deux
 Laparotomie
 Souffrance caecale ou lésion
synchrone
 Plusieurs temps opératoires
 Risque de stomie définitive
 Staging complet de la maladie
(carcinose)
 Mais
 Intervention plus longue,
plus lourde, plus complexe
 État général du patient
Le stent colorectal
La colostomie première
En situation palliative !
Recommandée par la conférence de
consensus de 1998
Toujours faisable !
Quel traitement ?
CST
La résection première:
l’idéal
Si souffrance caecale
Chirurgien, Horaires, Patient !
Avec anastomose protégée
Hartmann
En dernier recours
Décompression ou irrigation
Le stent
colorectal
Pour
 Evite une stomie
 Succès technique > 90%
 Succès clinique > 80%
 Faible morbidité
 Perforation < 4%
 Prépare à la chirurgie élective
 Coelioscopique ?
 En situation palliative
 Chimiothérapie

Intervalle court
 Meilleure qualité de vie

Versus la stomie
Contre
 Nécessite un plateau
technique +++
 Endoscopie/radiologie
 Pas pour toutes les tumeurs
 Si complication
 Tumeur perforée
 Les résultats carcinologiques à
long-terme ?
 En situation palliative
 Migration : 12%
 Resténose : 7%
Critères décisionnels
 Pré opératoires
 ● l’âge
 ● Score ASA
 ● Stade de la maladie
 ● Chirurgie en urgence

Opératoires
● Milieu septique
Péritonite
Perforation
abcès
● distension caecale(12cm)
● souffrance digestive
Défaut réhaussement
pneumatose pariétale
● localisations multiples
Conclusion 1
 La survenue d'une occlusion colique par cancer pose
plusieurs difficultés :
 d'une part celle d'une urgence viscérale, car il existe un
risque de péritonite par perforation diastatique
colique,
 d'autre part un problème de tactique chirurgicale où
de nombreuses attitudes ont été proposées
 enfin le problème du traitement du cancer lui-même
qui, lorsqu'il est arrivé à ce stade est fréquemment
dépassé.
Conclusion 2
 Chirurgie en urgence devant un cancer du côlon gauche
en occlusion
 Mortalité après résection première : 0-22%
 Mortalité après résection différée : 13-35%

Mais plus de morbidité cumulée
 Risque de stomie définitive
 33 à 50% après Hartmann
 En cas de résection première
 Pas de différence irrigation versus décompression
 En terme d’EBM
 Très faible niveau de preuve !!!