hernies inguinales - FMC Franche

FMC du 24 septembre 2009
Mise au point sur la pratique
chirurgicale abdominale
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LAMFICHEKH Najib
MARINKOVIC Zoran
KLOPFENSTEIN Daniel
MERAD Abderrahmane
HERNIES INGUINALES
Diagnostic: est-il uniquement clinique?
 Faut-il faire une échographie?
 Faut-il opérer les hernies?
 Quelle chirurgie doit-on proposer ?
 Coelioscopie ou kélotomie? Prothèse?

DIAGNOSTIC
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Avant tout clinique.
Intérêt de l’échographie: confirmer un autre
diagnostic (adénopathies, varicocèle…)
Ne pas opérer les hernies échographiques non
palpées (J. Chir. 2003)
Plus la douleur pré-opératoire est forte, plus le
risque de douleur chronique post-opératoire
augmente (Aasvang, Hernia 2006)
Faut-il opérer les hernies?
Tenir compte de 2 facteurs:
- âge, comorbidité (espérance de vie)
- type de hernie (crurale)
 Etude sur 724 hernies inguinales (Fitz, JAMA
2006).

Surveillance acceptable pour hernie a ou paucisymptomatique avec comorbidité (risque
étranglement faible).

Quelle chirurgie?
Réparation sans prothèse (Shouldice, Mac Vay):
plus de récidive, plus de tension. Réservée à
l’urgence ou à l’adulte jeune.
 Dès que possible, pose d’une prothèse.
 Trois techniques principales:
- Lichtenstein (ou dérivés)
- TEP (coelioscopie pré-péritonéale)
- TAPP (coelioscopie intra-péritonéale)

LICHTENSTEIN
Pas d’effraction
péritonéale.
Douleur en post-opératoire
précoce ++
Douleur chronique postopératoire +
Blessure vasculaire,
viscérale – (0,1%)
TAPP
TEP
+
+/-
-
-
Controverse -
+ (1,1%)
Controverse -
+ (1,1%)
LICHTENSTEIN
Anesthésie locale
ou rachianesthésie
Coût Récidives < à 1%
-
TAPP
Anesthésie
générale
+
Controverse
+
TEP
Anesthésie
générale
+
Controverse
+
Occlusions postopératoires -
+
+
Avenir chirurgical
-
+
+
CONCLUSION
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Choisir entre:
- abord local (Lichtenstein) avec moins de
risques per et post-opératoires (blessures
vasculaires, viscérales, occlusion à long
terme…) mais plus de douleur en postopératoire.
- coelioscopie avec moins de douleur mais
plus de risques per et post-opératoires.
APPENDICITE AIGUE
diagnostic
Diagnostic sur: clinique, globules blancs et CRP.
Défense orientera rapidement vers l’appendicite aiguë.
Que peut apporter les globules blancs et la CRP?
Si un des deux est élevé, difficile de conclure.
Si GB (PN neutrophiles) et CRP normaux, la probabilité de
ne pas avoir d’appendicite est d’au moins 95 %.
- Dis. Con. Rectum, Duelhom (1989): 100% sur 204 patients
- Ann. R. Coll. Surg. Engl.(2009), Sengupta: 100% sur 98
patients
- Int. J. Surg. (2009), Kim: 97% (cas décrits)
Surveillance possible à la maison d’autant plus que
l’abdomen est souple.
Examens complémentaires:
- Echographie très opérateur dépendant (surtout
pour éliminer pathologie des annexes).
- Scanner abdominal (examen fiable mais
problème de disponibilité)
Soit scanner abdominal d’emblée, soit surveillance
en externe ou en hospitalisation (pas
d’antibiotiques pendant la surveillance).
Traitement
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Voie Mac Burney
Coelioscopie
Pas d’intérêt supérieur à la coelioscopie mais
- permet de faire un diagnostic différentiel
- si péritonite généralisée, évite la laparotomie
médiane.
- évite une incision plus grande si patient obèse
ou appendice ectopique.
Diagnostic différentiel
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Kyste ovaire
Adénite mésentérique
Tendinite du muscle ilio-psoas: point exquis
douloureux sur le psoas en dedans de l’EIAS
pouvant irradier en fosse iliaque droite (différent
du psoïtis). (Revue kinésithérapie sept 2008).
OCCLUSION GRELE SUR
BRIDE OU ADHERENCES
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Syndromes occlusifs +/- intenses et complets.
Signes classiques avec douleur, vomissements et
arrêt du transit.
Examens complémentaires: scanner abdominal le
plus souvent sauf cas particulier.
Deux traitements possibles avec
- un traitement médical
- un traitement chirurgical
Traitement médical
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Absence de signes de souffrance digestive
(abdomen souple, critères TDM).
Occlusion peu franche (persistance d’un léger
transit).
Abdomen multiopéré.
Si échec du traitement médical après plusieurs
jours, chirurgie.
Si répétition des occlusions traitées médicalement
de façon rapprochée, chirurgie.
Traitement chirugical
D’emblée si signes de souffrance digestive
 Coelioscopie: à réserver à des abdomens
peu opérés avec section d’une ou quelques
brides (Mac Burney).

OCCLUSION SUR CANCER
DU COLON

CANCER COLON DROIT OU
TRANSVERSE:
-hémicolectomie droite avec anastomose iléotransverse
- Dérivation iléo-transverse ou stomie si
carcinose péritonéale, envahissement duodénopancréatique, uretère, VCI.

CANCER DU COLON GAUCHE
-chirurgie en deux temps: colostomie d’amont
puis résection anastomose quelques jours après.
-intervention de Hartmann. Rétablissement colorectal 3 à 6 mois plus tard.
-colectomie sigmoïdienne et anastomose
d’emblée si pas trop de dilatation.
-colectomie totale avec anatomose iléo-rectale si
caecum pré-perforatif.
-prothèse colique par coloscopie: pour rectum et
colon gauche. Résection secondaire suivant bilan
d’extension. Complications: perforation,
migration.

CANCER RECTUM
-tumeur du haut rectum: comme colon gauche.
-tumeur du moyen et bas rectum: colostomie
d’amont. Lever l’occlusion puis bilan d’extension.
Souvent, radiochimiothérapie néo-adjuvante puis
résection secondaire.
SIGMOIDITE AIGUE
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Examens complémentaires:
Examen de référence: scanner abdominal.
Sensibilité et spécificité de 95%. Lavement aux
hydrosolubles non recommandé.
Traitement médical des sigmoïdites non
compliquées.
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Possible au domicile.
Traitement par augmentin pendant 7-10 jours et régime
sans résidus pendant 3 semaines.
Hospitalisation si mauvaise tolérance clinique:
- défense abdominale
- pas de maintien de l’hydratation orale
-pas d’amélioration après 48, 72 heures de traitement
ambulatoire.
-terrain fragile
-signes de gravité au scanner (abcès, bulles de
pneumopéritoine.
Traitement des formes compliquées

Classification de Hinchey
-stade 1: abcès péri-colique. Traitement médical. Si échec,
résection anastomose +/- drainage radiologique.
-stade 2: abcès pelvien, abdominal ou rétro-péritonéal
(péritonite localisée). Drainage radiologique ou par
coelioscopie. Si échec, résection avec anastomose ou
stomie.
-stade 3: péritonite purulente généralisée. Résection
sigmoïdienne et stomie (+/- anastomose).
-stade 4: péritonite stercorale. Résection sigmoïdienne et
stomie.
Traitement chirurgical à froid
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Risque de récidive après une poussée de diverticulite
traitée médicalement: 29% à 5 ans. Ce risque augmente si
patient de moins de 50 ans, abcès ou bulles de
pneumopéritoine.
Recommandations HAS:
- chirurgie prophylactique après une poussée de
diverticulite si signes de gravité au scanner (abcès,
pneumopéritoine).
- En l’absence de signes de gravité, la chirurgie
prophylactique peut être proposée après 2 poussées mais
sans être systématique (fonction de l’âge, état général,
délai entre 2 poussées).
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Les recommandations il y a quelques années disaient
qu’une première poussée avant 50 ans devait être opérée
du fait d’un risque plus élevé de récidive et du risque d’une
deuxième poussée plus grave. Les dernières études
prouvent que les deuxièmes poussées ne sont pas plus
graves, les crises sévères survenant le plus souvent lors de
la première poussée.
L’âge ne peut pas être pris en compte seul mais doit être
associé au critères de gravité TDM.
Opérer après la première crise n’est pas faux mais discuté.
Délai pour opérer: 2 mois.
Coloscopie recommandée avant surtout si patient de plus
de 50 ans.
MERCI