Dr DEBROUX oct 10.pub

Avancées technologiques
Avancées technologiques en endoscopie digestive :
Allons encore plus loin !
Dr Debroux Sébastien, Dr Henry Jean-Pol
Service de gastroentérologie CHU Charleroi
Site de Vésale
MOTS CLÉS : ENDOSCOPIE DIGESTIVE -
INTRODUCTION
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’endoscopie interventionnelle est en plein essor et nous invite à changer
radicalement notre manière de pratiquer.
e matériel a considérablement évolué depuis quelques années et la tendance générale de l’endoscopie consiste à se rapprocher des principes de la
chirurgie par l’utilisation de techniques de résection perfectionnées.
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es frontières sont repoussées régulièrement. La meilleure illustration de ce
continuum entre l’endoscopie et la chirurgie est le fait que nous soyons prati-
quement en mesure de proposer, dans des indications bien sélectionnées, des
résections complètes des tumeurs superficielles du tube digestif, bénignes ou malignes et quelles que soient leur taille ou leur localisation.
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ous sommes également capables, grâce à cette évolution technologique,
de traiter instantanément les complications principales de nos gestes, l’hé-
morragie et la perforation.
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PRÉSENTATIONS DES TECHNIQUES DE RÉSECTION
INTRA-LUMINALES DISPONIBLES ACTUELLEMENT
MOINS DÉTRUIRE, MIEUX RÉSÉQUER, PUIS SUTURER
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!
’évolution des méthodes de résection nous autorise à traiter des cancers localisés aux couches superficielles de la paroi digestive mais aussi de larges surfaces
de muqueuse à risque de cancer. La résection a remplacé les méthodes de destruction
(laser, argon) et son principal avantage consiste en la qualité du spécimen récolté
pour l’analyse histologique.
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’analyse précise des pièces réséquées permet de déterminer la profondeur de l’envahissement tumoral et le caractère radical de l’exérèse. Cela revêt une importan-
ce capitale dans le domaine de l’oncologie. En fonction de cette analyse anatomopathologique, nous évaluerons le caractère curatif des résections, et si ce n’est pas le cas, un
traitement complémentaire pourra être décidé (1,2).
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ette procédure permet le recours à la chirurgie pour les patients aptes à supporter
l’intervention, dans le cadre de résection incomplète, de lésion trop envahissante
en profondeur ou à risque d’atteinte ganglionnaire.
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ous allons donc procéder étapes par étapes et en équipe pour pouvoir offrir au
malade le meilleur traitement possible. Nos réunions multidisciplinaires ont pour
but de réunir aussi bien les gastro-oncologues, les chirurgiens, les spécialistes en endoscopie interventionnelle, les pathologistes, les radiothérapeutes et les radiologues afin d’établir une collaboration étroite indispensable au processus décisionnel.
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ous regroupons nos connaissances en une unité de temps et de lieu afin de choisir la meilleure modalité de traitement que nous pourrons proposer au malade.
La mucosectomie endoscopique a été développée au Japon dans le cadre du traitement des cancers superficiels de l’estomac et de l’œsophage. Elle consiste à réséquer la
muqueuse et l’entièreté de la sous- muqueuse dans certains cas, par section longitudinale en détachant ces couches pathologiques de la couche musculaire (3).
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our les lésions superficielles à faible risque ganglionnaire, la mucosectomie se positionne comme premier choix et comme alternative à la chirurgie.
UNE NOUVELLE MANIÈRE DE TRAVAILLER : « À LA JAPONAISE » :
DÉPISTAGE
DÉPISTAGE,, COLORATION
COLORATION,, PUIS RÉSECTION…
TRAVAILLER À LA JAPONAISE ? POURQUOI PAS …
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echercher encore plus attentivement les anomalies visibles.
Les cancers superficiels débutants se présentent sous la forme d’anomalies de co-
loration ou de relief de la muqueuse (cf. photos).
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Il s’agit donc de traquer les précurseurs de cancer
que sont les dysplasies et les cancers intra muqueux.
Ces lésions sont souvent asymptomatiques et ne peuvent êtres
détectés que par endoscopie. Il faut donc être très attentif chaque fois
que nous réalisons une endoscopie, quel qu’en soit le motif. Il est capital
d’identifier les patients considérés comme à risque de cancer et de leur faire
bénéficier de colorations systématiques à la recherche d’anomalies uniquement
visibles après coloration. Certains diront qu’il s’agit de procédures trop longues
et inadaptées à notre système de soins de santé.
Cela reste, bien entendu, très discutable, en considérant le pronostic
souvent catastrophique des cancers digestifs invasifs.
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a grande majorité de ces nouvelles techniques de résection ont été décrites initialement par les auteurs orientaux.
Il y a la résection « lift and cut » qui consiste à soulever les lésions planes ou déprimées à l’aide de solutions aqueuses et à sectionner par l’intermédiaire d’une anse diathermique.
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a « technique de la cap » permet l’aspiration et la découpe dans un cap transparent fixé à l’extrémité de l’endoscope (4).
La mucosectomie par ligature élastique utilisant une technique similaire
à la ligature des varices œsophagiennes et la dissection sous-muqueuse
endoscopique qui constitue la technique la plus avancée
en endoscopie thérapeutique et qui mérite d’être détaillée.
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CETTE NOUVELLE MÉTHODE ENDOSCOPIQUE
ENDOSCOPIQUE,,
ENCORE APPELÉE ESD (ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION
DISSECTION))
UTILISE DES INSTRUMENTS DE SECTION
QUI RÉSÈQUENT LA LÉSION EN TROIS ÉTAPES :
1 Injection
2 Pré-coupe
sous-muqueuse d’une
circonférentielle
solution pour
de la muqueuse
surélever la lésion du
plan musculaire
3 Dissection du
tissu conjonctif de la
sous-muqueuse sous
la lésion
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ette technique a le grand avantage de permettre un contrôle précis de la taille et
de la forme de la pièce réséquée.
Elle permet, dans la majorité des cas, une résection « en bloc » même lorsque la
lésion est très étendue, ainsi qu’une résection des lésions ulcérées ou fibrosées.
Elle constitue la procédure idéale en augmentant le taux de marges latérales libres
et du taux de résection R0 (définition de la résection microscopique complète) mais au
prix d’un coût de matériel médical et de durée de procédure nettement supérieurs comparé à la résection muqueuse plus conventionnelle.
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ctuellement de nouveaux bistouris sont disponibles et permettent d’augmenter
le taux de résection R0 avec encore plus de sécurité en diminuant drastiquement
la durée de la procédure et le taux de complication.
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a pratique de cette technique dans les pays occidentaux est plus récente mais aussi plus limitée en raison de l’incidence plus faible des cancers gastriques précoces
en comparaison avec la population japonaise. Il faut également tenir compte que le centre national du cancer de Tokyo (NCCH) a institué un dépistage systématique du cancer
de l’estomac à partir de l’âge de 40 ans.
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algré ces limitations en nombre de ce type de résection, certaines études européennes commencent à renforcer les arguments de sécurité et d’efficacité attri-
bués à cette technique lorsqu’elle est pratiquée par des mains expérimentées (5,6).
L’évolution du matériel et l’avènement de système comme le « Flush knife » permet actuellement de réaliser cette procédure avec plus de facilité, de sécurité et d’efficacité.
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es conditions de réalisation consistent en une anesthésie générale avec intubation
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et une hospitalisation moyenne de 48 heures.
our réaliser ce projet, l’endoscopiste devra commencer son long apprentissage et
les premières étapes se pratiquent in vitro puis in vivo sur le modèle porcin pré-
sentant des caractéristiques communes avec le tube digestif de l’homme.
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nsuite, l’intervenant commencera sa pratique sur l’homme par des lésions relativement faciles, de préférence au niveau de l’antre gastrique et du rectum.
Selon sa dextérité, graduellement, il s’attaquera aux cas plus difficiles comme les lésions duodénales ou colorectales.
ENDOSCOPIE
UNE TECHNIQUE CHIRURGICALE EN PLEIN ESSOR !
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tiliser l’endoscope comme instrument chirurgical pour réaliser des interventions
dans la lumière des organes creux. Ce secteur très dynamique de la gastroenté-
rologie nous propose aujourd’hui d’aller encore plus loin, en traversant ces organes,
nous commençons à croire en l’avenir de la chirurgie des orifices et sans cicatrices.
Des recherches cliniques et de nombreuses études sont en cours
pour permettre à l’endoscope de franchir la barrière pariétale digestive
et de pouvoir intervenir dans la cavité péritonéale.
Cette technique appelée « N.O.T.E.S »
(« Natural transluminal endoscopic surgery ») offre le grand avantage de passer
par les orifices naturels
(comme la bouche, l’anus, le vagin).
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e matériel doit encore évoluer pour nous permettre d’augmenter nos performances.
Il existe aujourd’hui plusieurs centres d’excellence associant la recherche et l’appli-
cation clinique comme l’IRCAD (Institut de Recherche contre les cancers de l’appareil digestif) à Strasbourg qui nous permet d’évoluer et de repousser régulièrement les frontières de la technologie en rêvant à une évolution vers des endoscopes multi-bras et robotisés. Nous devons bien entendu constamment veiller à ne pas laisser notre soif d’amélioration technologique prendre le pas sur le bien être du patient, qui doit rester notre priorité.
EN CONCLUSION
C
hez des patients bien sélectionnés avec cancer superficiel et faible risque
de métastases lymphatiques, la résection endoscopique est devenu le trai-
tement de première intention.
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a dissection sous-muqueuse, comme la mucosectomie à ses débuts,
amène de nombreux espoirs. C’est également la plus pointue des techni-
ques thérapeutiques endoscopiques. Ce traitement impose une connaissance minutieuse et un apprentissage approprié. C’est une technique remarquable car
elle permet la résection de lésions relativement larges et difficiles voir impossible
à traiter par les techniques conventionnelles de résection muqueuse.
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lle permet une résection de meilleure qualité sur le plan carcinologique.
Elle présente également un grand intérêt pour la récidive et les résidus
après résection incomplète.
L
e service de gastroentérologie du CHU de Charleroi se projette vers l’avenir en se positionnant dans ce secteur très dynamique de l’endoscopie
interventionnelle. Ma formation dans la pratique de la dissection sous-muqueuse
a débuté en 2008 et se poursuit à l’heure actuelle. Nous pourrons donc, dans un
avenir très proche, proposer à certains de nos malades toutes ces procédures
avancées dans des conditions de sécurité et d’efficacité optimale.
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RÉFÉRENCES
1. Jouret A, Sempoux C. Superficial oeso-gastric cancer and endoscopic mucosal resection : the pathologist’s approach. Acta Gastroenterol Belg 2006;69:316-320.
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submucosal dissection of early esophageal cancer. Clin Gastroenterol Hepatol
2005;3:S67-70.
4. Inoue H, Takeshita K, Hori H, Muraoka Y, Yoneshima H, Endo M. Endoscopic mucosal
resection with a cap-fitted panendoscope for esophagus, stomach, and colon mucosal
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5. Deprez PH, Yeung RCP, Aouattah T, Sempoux C. Prospective randomized trial comparing EMR vs. ESD for endoscopic removal of Malignant Barrett's oesophagus. Gut
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6. May A, Gossner L, Behrens A, Kohnen R, Vieth M, Stolte M, Ell C. A prospective randomized trial of two different endoscopic resection techniques for early stage cancer of
the esophagus. Gastrointest Endosc 2003;58:167-75.
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