MICI : Focus sur le microbiote
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La Chirurgie au Cours des MICI Maryan Cavicchi, MD, PhD La chirurgie... Pour ou Contre ? Impossible de répondre A chaque malade ses particularités A chaque maladie son évolutivité A chaque individu ses peurs et ses espoirs Casser les dogmes Bien dans la RCH Jamais dans le Crohn Petit Lexique …ectomie : enlever en général totalement un organe Résection : enlever chirurgicalement une partie du tube digestif Anastomose : suture chirurgicale d’une partie du tube digestif à une autre Sténose : rétrécissement d’une partie du tube digestif Fistule : communication anormale entre le tube digestif et un autre organe, la peau, une autre partie du tube digestif Coelioscopie (ou laparoscopie) : abord chirurgical de l’abdomen sans ouverture large (laparotomie) Fréquence de la chirurgie au cours des MICI Maladie de Crohn 70 - 80 % des MC du grêle seront opérées 30-40 % des MC coliques seront opérées Résection iléo-caecale +++ (74 %) Stricturoplastie (1 %) Résection iléale ou jéjunale (7.5 %) Colectomie (15 %) Iléostomie (3 %) Rectocolite hémorragique 30-40 % des RCH seront opérées (20 % au cours des 5 premières années) Colectomie avec anastomose iléo-anale Colectomie avec anastomose iléo-rectale Le risque de se faire opérer a-t-il évolué ces dernières années ? Etonnamment non même avec les immunosuppresseurs Mais diminution de la probabilité d’être opéré au cours de la première année dans la maladie de Crohn 12 % de risque d’être opéré dans la première année dans la période 2003-2005 vs 35 % de risque d’être opéré dans la première année dans la période 1962-1987 Le risque de se faire opérer a-t-il évolué ces dernières années ? Cela peut changer avec les anti-TNFα… Dans le Crohn Réduction du recours à la chirurgie au cours du Crohn • A 1 an : réduction de 70% du risque d’être opéré • A 8 ans : 7 % vs 34% d’opérés avant les anti-TNF en entretien Dans la RCH Réduction du recours à la colectomie en urgence au cours de la RCH grave (33 % vs 77 %) A 1 an : 9.3 % dans le groupe Infliximab vs 14.8 % dans le groupe placebo (ACT 1 et 2) A 5 ans : 19 % de chirurgie en cas de traitement d’entretien Résection iléo-caecale – Comment ? Coelioscopie +++ La plupart du temps en un temps Principes de l’épargne digestive Anastomose latérolatérale mécanique Moins de fistules Moins de complication post-opératoires Durée de séjour plus courte Résection iléo-caecale - Schéma Intérêts de la coelioscopie Moins de complications pariétales Moins d’adhérences post-opératoires Suites post-opératoires plus courtes Moins de douleurs post-opératoires Avantages esthétiques Reprise plus rapide de l’activité socioprofessionnelle Résection iléo-caecale – Pour qui ? Sténoses 46 % Abcès 6 % Fistules 37 % Echec du traitement médical 7 % Résection iléo-caecale – Avec quels bénéfices ? « Blanchir » la maladie Disparition des douleurs Retrouver un bon état nutritionnel Manger de tout Résection iléo-caecale – Avec quels inconvénients ? Post-opératoires immédiats 13 % Fistules Désunion anastomotique Diarrhée Perte du frein physiologique Malabsorption des sels biliaires Maladies lithiasiques biliaires et rénales Carence en vitamine B12 Résection iléo-caecale – Avec quels inconvénients ? Risque majeur : la récidive 75 à 90 % de récidive endoscopique à 1 an 20 % de rechutes cliniques à 1 an 34 % à 3 ans 45 % à 10 ans Environ un tiers de réinterventions à 10 ans Récidive de la maladie de Crohn iléale après chirurgie 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1 an Endoscopique 3 ans Clinique 10 ans Chirurgicale Résection iléo-caecale – facteurs associés à la récidive Tabac : risque x 2 Age jeune Femmes Atteintes périnéales associées Nombre et extension des lésions opérées Comment limiter la récidive ? 5-ASA : Très discuté, intérêt modéré (diminution de 13 % du risque) Probiotiques : pas d’effet Antibiotiques (métronidazole) : efficaces mais mal tolérés au long cours Corticoïdes : pas un traitement préventif y compris le budésonide Azathioprine (Imurel®) : supérieur au placebo et probablement au 5-ASA, indiqué chez les patients à hauts risques Comment limiter la récidive ? Anti-TNFα Intérêt probable (9 % de récidive endoscopique vs 94 %) Mais lourd chez un patient « blanchi » ? A réserver aux formes à haut risque de récidive Arrêter le tabac Surveillance endoscopique à 6-12 mois et adaptation du traitement Evolution post-opératoire selon le statut tabagique Résection iléo-caecale – comment limiter les inconvénients ? Limiter les corticoïdes en pré-opératoire Questran® (choléstyramine) Cholécystectomie Régime riche en calcium Régime pauvre en oxalates (chocolat, noix, noisettes, baies, haricots, rhubarbe, épinard, oseille) Stricturoplasties Traitement des sténoses multiples et courtes Anastomose iléo-anale– Pour qui ? Intervention de référence pour la RCH Grave Résistant au traitement (formes chroniques actives) Avec conséquences fonctionnelles (microcolie, microrectie) Avec dysplasie ou cancer Avec atteinte rectale sévère et/ou ancienne Crohn très rarement dans des cas très sélectionnés Anastomose iléo-anale– Comment ? Coelioscopie ou non En général en deux temps (voire 3 en cas d’urgence) Mortalité < 1 % Complications post-opératoires 30 % Fistule anastomotique Sepsis pelvien Intérêt de la stomie transitoire Colectomie totale ou subtotale Anastomose iléo-anale Anastomose iléo-anale Anastomose iléo-anale– Avec quels bénéfices ? Guérison de la maladie Arrêt des médicaments Disparition du risque néoplasique Anastomose iléo-anale– Avec quels inconvénients ? Infection post-opératoires 25 % Transit 5-6 selles diurnes 1 nocturne Continence Quelques fuites notamment nocturnes Dysfonction du réservoir 5-10 % 13% de restriction sociales, sexuelles ou professionnelles Anastomose iléo-anale– Avec quels inconvénients ? Fertilité réduite de façon importante 24 grossesses vs 69 attendues Problèmes sexuels : 2-3 % (impuissance, éjaculation rétrograde) Cuffite : récidive ou persistance de la maladie sur un résidu de muqueuse rectale Pochites : 20 % à 1 ans, 50 % à 10 ans Mais taux de satisfaction 95% !!! Anastomose iléo-anale et Fertilité Pochites Inflammation du réservoir iléal Fréquentes et récidivantes Rôle des bactéries Symptômes Diarrhée Sang Glaires Traitements Antibiotiques Probiotiques Immuno-suppresseurs Anastomose iléo-anale– comment limiter les inconvénients ? Expertise de l’équipe chirurgicale Apprécier la fonction sphinctérienne en préopératoire Ralentisseurs du transit Traitement antibiotique des pochites Conservation du sperme, des ovules Anastomose iléo-rectale – Pour qui ? RCH Grave Rebelle au traitement De forme étendue Avec atteinte rectale modérée En l’absence de microrectie En l’absence de dysplasie sur le rectum Avec continence « limite » Colites inclassées ou Crohn Anastomose iléo-rectale– Comment ? Mortalité nulle En général en un temps à froid Fistules anastomotiques 5 % Colectomie totale ou subtotale Anastomose iléo-rectale Anastomose iléo-rectale– Avec quels bénéfices ? Limiter l’extension de la maladie et donc les symptômes Limiter le risque néoplasique (sans l’abolir) Préserver la fonction sphinctérienne et rectale (à moduler) Meilleurs résultats fonctionnels que l’anastomose iléo-anale 3 à 4 selles/24h Pas de selle nocturne Préserver la fertilité chez la femme Anastomose iléo-rectale– Avec quels inconvénients ? Nécessite la poursuite du traitement Risque de dégénérescence : 2% à 15 ans, 8 % à 20 ans et 13% à 25 ans Nécessite la poursuite du suivi endoscopique 20-30 % de proctectomie secondaire à 10 ans Un mot des stomies La grande peur… Souvent temporairement nécessaire Rarement définitive et toujours en dernier recours Dans quelles indications Chirurgie en urgence Protection d’anastomose Dérivation des selles sur LAP sévères Définitive en cas de maladie intraitable ou de perte de la fonction sphinctérienne Conclusions Le traitement chirurgical fait partie intégrante de l’arsenal thérapeutique au cours des MICI Il existe de très bonnes indications de la chirurgie… Et parfois des indications de nécessité Mais la chirurgie est rarement la fin de l’histoire
