Obstructions dans l appareil digestif

Obstructions dans l’appareil digestif
Pr Pablo Ortega Deballon
Service de Chirurgie Digestive
CHU du Bocage
Comment raisonner?
• Pour du tube, il y en a!
• Des tuyaux qui bougent (différence du SCV)
• Obstruction complète vs incomplète/inconstante vs hypo
motilité
Plomberie et un peu de bon sens:
• Pas de transit:
– Tuyau ne bouge pas (cela ne s’opère pas)
– Tuyau bouché (totale ou partiellement). Le problème est:
• Dans la lumière?
• Dans la paroi?
• En dehors?
Effets cliniques
Je bouche une tubulure:
– Pas de débit par l’extrémité distale
– Le liquide stagne en amont et reflue par l’extrémité
proximale
– Un liquide qui stagne peut s’infecter
– Un liquide qui stagne dans un tuyau vivant constitue un
3ème secteur
– L’amont se dilate
– Il peut exploser
Traitements
• Si c’est un problème de motilité, faire
bouger
• S’il y a un obstacle:
– Retirer l’obstacle
– Retirer l’organe en emportant l’obstacle
– Contourner l’obstacle
• En attendant: soulager la pression et
minimiser le reflux en amont ou ses effets
De quoi va-t-on parler?
• Syndrome occlusif intestinal (iléus,
obstruction intestinale, volvulus)
• Appendicite… et péritonite
• Occlusion digestive haute (œsophage,
estomac)
• Occlusion biliaire (colique biliaire)
•
•
•
•
Concept
Manifestations
Traitement
(On surveille)
Occlusion, iléus… et le reste de la
famille
Syndrome occlusif...
• Arrêt des matières et des gaz
• Vomissements:
– Aspect
– Séquence d’apparition des symptômes
– Risque d’inhalation!
• Distension – Douleur colique , ballonnement
• Si douleur intense et continue: souffrance intestinale péritonite
• Troisième secteur:
– Troubles hydro-électrolytiques (ions, déshydratation)
– Insuffisance rénale
Ileus paralytique
Idiopathique
Réflexe
Voisinage
Traumatique
Post-chirurgie
Ileus mécanique
Occlusion
Grêle
1
2
3
4
- Brides
- Hernies
- Corps étrangers
- Autres
Colon
Cancer
Colon gauche - rectum
Volvulus
1 - Sigmoide
2 - Cecum
Centre Hospitalier
Universitaire de Dijon
Prise en charge
• Observation: interrogatoire + examen
physique
• Bilan biologique: NFS, ionogramme,
créatinine, bilan préopératoire?
• Imagerie: ASP et/ou scanner
Pour soulager...
•
•
•
•
•
Repos digestif
SNG
Perfusion
Antalgiques
(Gastrografine)
Et suivant la cause...
• Observation clinique
• Examens complémentaires
• Endoscopie, Chirurgie
On surveille...
•
•
•
•
•
•
•
PA, fréquence, température.
Débit par SNG et aspect.
Diurèse.
Bilan entrées-sorties.
Gaz - selles.
Périmètre abdominal.
Ions – RX.
Appendicite, péritonite
= douleur abdominale aigüe
= potentiellement chirurgicale
Appendicite aiguë
Epidémiologie
• Première cause de chirurgie abdominale
en urgence.
• Risque à vie: environ 15%.
• Age, sexe (différents risques).
• Morbidité: 5%.
• Mortalité: 1% - 3% - 15%.
• Appendicectomie négative: 15%!!!
Etiologie
• Obstruction (Hyperplasie lymphoïde, stercolite, corps étranger,
parasites) :
pullulation bactérienne
• mise sous tension
•
• Perforation:
• péritonite focale - abcès
• péritonite diffuse
Tableau clinique
• Douleur. Migration.
• Peu de fièvre!
• Nausées, vomissements.
• Exploration physique - T.R. - T.V.
Diagnostic
• Clinique (85%).
• Biologique: hyperleucocytose, CRP.
• (Parfois imagerie: scanner, échographie)
Traitement
• Chirurgie vs antibiotiques
• « Urgente » ?
• Voie d’abord
Suites opératoires
•
•
•
•
Réalimentation. Transit.
Surveiller température.
Surveiller plaie.
Reprise activité physique.
Péritonite...
Péritonite...
• Primaire (bactérienne spontanée). Cirrhose,
néphrotique.
• Secondaire - perforation ou suppuration.
• Tertiaire – postchirurgicale.
Centre Hospitalier
Universitaire de Dijon
Péritonite...
• Primaire (bactérienne spontanée). Cirrhose,
néphrotique. MEDICALE.
• Secondaire - perforation ou suppuration.
CHIRURGICALE.
• Tertiaire – postchirurgicale. CHIRURGICALE
OU RADIOLOGIQUE.
Manifestations
• Primaire (bactérienne spontanée). Ascite + fièvre.
• Secondaire - perforation ou suppuration.
Abdomen aigu – ventre de bois – fièvre –
dehydratation – altération état général
• Tertiaire – postchirurgicale. Fièvre, pas de transit,
douleur.
Ileus associé
Traitement
• Primaire (bactérienne spontanée). Antibiotiques +
traitement ascite.
• Secondaire - perforation ou suppuration.
Intervention chirurgicale.
• Tertiaire – postchirurgicale. Evacuation
(radiologie?).
On surveille...
•
•
•
•
•
•
•
•
PA, fréquence, température.
Douleur.
Diurèse.
Bilan entrées-sorties.
SNG si présente.
Bilan biologique.
TDM? (créatininémie nécessaire)
Risque des endoscopies et examens RX.
Occlusion du tube digestif haut
Œsophage et estomac
Causes
• Endoluminale:
– Corps étrangers
• Pariétale:
– Tumeurs
– Maladies inflammatoires
• Extrinsèque
Manifestations
• Aphagie (si très haut et complet) –
sialorrhée
• Dysphagie si incomplet
• Vomissements (gastrique ou plus bas)
• Perte de poids - Dénutrition
• Douleur?
Traitement
• Intraluminale :
– Endoscopie pour extraction
– Chirurgie si échec
• Pariétale:
– Endoscopie pour dilatation ou stent
– Chirurgie
– Traitement médical : chimiothérapie, radiothérapie
• Extrinsèque:
– Chirurgie
– Traitement médical : chimiothérapie, radiothérapie
Chirurgie
• Enlever l’obstacle
• Enlever l’organe avec l’obstacle
• Contourner l’obstacle
Occlusion des voies biliaires
Rappel anatomie
Causes
• Endoluminale:
– Calculs
– Parasites
• Pariétale:
– Tumeurs
– Maladies inflammatoires
• Extrinsèque:
– Tumeurs
COLIQUE BILIAIRE:
le calcul « inquiet »
Il réussit à échapper:
LITHIASE DE LA VBP
… et la cholestase s’infecte:
ANGIOCHOLITE
Manifestations
• Douleur colique: réaction de la VB à un
corps étranger qu’elle essaye d’expulser
• Associée souvent à nausées et
vomissements
• Si obstruction de la voie biliaire principale:
CHOLESTASE (ictère par rétention)
Manifestations de l’ictère par
obstruction
• ICTERE (bilirubine déposée dans les tissus)
– Plus évident conjonctive et muqueuses
– Puis sur la peau
Manifestations de l’ictère par
obstruction
• ICTERE (bilirubine déposée dans les tissus)
– Plus évident conjonctive et muqueuses
– Puis sur la peau
• CHOLURIE
Manifestations de l’ictère par
obstruction
• ICTERE (bilirubine déposée dans les tissus)
– Plus évident conjonctive et muqueuses
– Puis sur la peau
• CHOLURIE (si bilirubine conjuguée)
• ACHOLIE (si blocage VB)
Biologie de l’ictère par obstruction
• Bilirubine, GGT et PAL augmentent
• TP qui peut chuter si le problème dure
Traitement
• Intraluminale :
– Endoscopie pour extraction
– Chirurgie si échec
– Traitement médical
• Pariétale:
– Endoscopie pour dilatation ou stent
– Chirurgie
– Traitement médical : chimiothérapie
• Extrinsèque:
– Chirurgie
– Traitement médical
– Endoscopie
Chirurgie
• Enlever l’obstacle
• Contourner l’obstacle