582819446 La Poste Direction des Achats du Courrier Nom : AURELIE DE DEMO Tél : 01 55 44 06 84 Fax : 01 55 44 06 58 E-mail : [email protected] QUESTIONNAIRE D’INFORMATIONS Nom de l’entreprise : _________________________________ Je soussigné__________________________________ _, en qualité de ______________________________, dont les coordonnées téléphoniques sont ________________, certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements sur les X pages du présent document. Fait à __________________, le _______________________ Signature d’une personne ayant le pouvoir d’engager l’entreprise et cachet de l’entreprise Nous vous remercions de compléter le document ci-joint et de parapher les pages suivantes. 1/5 582819446 RENSEIGNEMENTS GENERAUX Ce questionnaire d’informations est un support de réponse afin que les candidats fournissent les éléments de réponse leur permettant de se porter candidats à la consultation de La Poste suite à l’avis de publicité « PUB_2013_500213 », publié le 26 juillet 2013, sur le site Internet de La Poste dénommé « Espace Fournisseurs ». Lorsque le candidat se présente en groupement, il doit fournir une lettre de constitution du groupement indiquant les nom ou dénomination, adresse, téléphone, télécopie et courriel de chacun des membres du groupement et identifier le mandataire. En outre chaque membre du groupement devra fournir l’ensemble des renseignements demandés dans l’avis de marché. Ainsi chaque membre pourra transmettre à la Poste un questionnaire d’informations complété mais devra impérativement identifier le groupement dont il fait partie. Le candidat précisera les lots pour lesquels il soumet sa candidature : Lot 1 Lot 2 Le candidat fait-il l’objet d’une procédure de redressement judiciaire ou d’une procédure étrangère équivalente ? Oui Non Si l’entreprise se trouve admise au redressement judiciaire ou à une procédure équivalente régie par un droit étranger, elle joindra la copie du jugement justifiant que la société est habilitée à poursuivre son activité pendant toute la durée prévisible d’exécution du marché, telle que précisée dans l’avis de publicité publié par La Poste, accompagné d’une traduction certifiée si le jugement n’est pas rédigé en langue française. RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX CONDITIONS DE PARTICIPATION Les renseignements demandés ci-dessous permettront de présélectionner les candidats au regard des critères énoncés la rubrique « Conditions de participation » de l’avis de publicité. 1 Situation personnelle des opérateurs économiques L’entreprise candidate devra fournir : un extrait Kbis ou un document équivalent, une déclaration justifiant que le candidat n’entre dans aucun des cas mentionnés à l'article 8 de l'ordonnance 2005-649 du 6 juin, dont un modèle figure en Annexe 1 du présent questionnaire d’informations. Ce document est à dater et signer sur papier à en-tête du candidat. 2 Capacité économique et financière La liasse fiscale (aussi appelée liasse CERFA) du dernier exercice clôturé ou documents équivalents, c’est à dire au minimum le bilan, compte de résultat et annexes numérotées de 2050 à 2059 inclus, et le rapport de gestion seront joints au présent questionnaire d’informations. En K€ Exercice N-1 (préciser l’année) CA H.T. CA H.T. consolidé Résultat d’exploitation Résultat net 2/5 582819446 3 Capacité technique Références clients (dans le domaine de l’impression numérique, et/ou de la sérigraphie, et/ou du marquage véhicule) : Nom de la société cliente Chiffre d’affaires en € H.T. du client Nom du contact de au sein de la société avec ses coordonnées Intitulé du marché Contenu du marché Montant annuel du marché en €HT Durée du marché en année RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES 1 Identification de la personne physique ou morale Raison sociale : Adresse du siège social : Adresse de correspondance (si différente du siège social) : N° de téléphone du siège social : E-mail : N° de télécopie : Site web : Régime d’exigibilité de la TVA : Pour un candidat établi en France Numéro et ville d’enregistrement (SIREN, RCS ou répertoire des métiers) : Date de création de l’entreprise : Code NAF/APE : Forme juridique de l’entreprise (SA, SARL…) : Pour un candidat non établi en France Numéro, ville et pays d’enregistrement : 2 Liens avec d’autres entreprises 2.1 Capital social : Raison Sociale Ville % détenu Actionnaires (1er degré) Participations Entreprises absorbées dernières années dans les 2 2.2 Intégration à un groupe ? Oui Non Si oui, lequel ? 2.3 Alliances, partenariats, accords avec d’autres sociétés ? (Exemple : GIE) Si oui, précisez : 3/5 582819446 2.4 Sous-traitance : Noms des principaux sous-traitants 3 Part de CA sous-traitée Relation avec La Poste 3.1 Chiffre d’affaires annuel réalisé avec La Poste €HT: 2011 2012 3.2 Contrats en cours avec La Poste : Direction concernée Objet et montant du contrat MODALITES DE REPONSE Avant la date et l’heure limites figurant à la rubrique « Réception des demandes de participation » de l’avis de publicité, le candidat envoie par courrier recommandé avec accusé de réception ou dépose contre récépissé, au point de contact identifié au paragraphe « Modalités de réception » de l’avis de publicité, sa demande de participation écrite accompagnée du présent questionnaire d’information dûment rempli et de l'ensemble des documents demandés. 4/5 582819446 ANNEXE 1 : MODELE DE DECLARATION Cette déclaration dûment datée et signée doit être établie sur papier à en-tête du candidat. A noter que les interdictions sont applicables aux personnes qui se portent candidates ainsi qu'à celles qui sont membres d'un groupement candidat. A l’attention de La Poste Je, soussigné Mme/M./Melle ****, représentant dûment habilité de (nom de l’entreprise), certifie sur l’honneur que: - J’ai satisfait à mes obligations fiscales et sociales, et que je ne suis pas dans un des cas mentionnés à l’article 8 de l’ordonnance 2005-649 du 6 juin 2005, rappelés ci-après, - et que (nom de l’entreprise) a satisfait à ses obligations fiscales et sociales, et n’est pas dans un des cas mentionnés à l’article 8 de l’ordonnance 2005-649 du 6 juin 2005, à savoir : 1° Avoir fait l'objet, depuis moins de cinq ans, d'une condamnation définitive pour l'une des infractions prévues aux articles 222-38,222-40, 226-13,313-1 à 313-3,314-1 à 314-3, 324-1 à 324-6, 413-9 à 413-12,421-1 à 421-2-3, au deuxième alinéa de l'article 421-5, à l'article 433-1, au second alinéa de l'article 433-2, au huitième alinéa de l'article 434-9, au second alinéa de l'article 434-9-1, aux articles 435-3,435-4,435-9,435-10,441-1 à 441-7,441-9, 445-1 et 450-1 du code pénal, à l'article 1741 du code général des impôts, ou pour l’une des infractions équivalentes en droit étranger ; 2° Avoir fait l'objet, depuis moins de cinq ans, d'une condamnation inscrite au bulletin n° 2 du casier judiciaire pour les infractions mentionnées aux articles L. 8221-1, L. 8221-3, L. 8221-5, L. 8231-1, L. 8241-1 , L. 8251-1 et L. 8251-2 du code du travail, ou pour l’une des infractions équivalentes en droit étranger ; 3° Etre soumis à la procédure de liquidation judiciaire prévue à l'article L. 640-1 du code de commerce, les personnes physiques dont la faillite personnelle a été prononcée en application des articles L. 653-1 à L. 653-8 du même code ainsi que les personnes faisant l'objet d'une procédure équivalente régie par un droit étranger. Si le candidat se trouve admis au redressement judiciaire au sens de l'article L.631-1 du Code de commerce ou à une procédure équivalente régie par un droit étranger, indiquer la mention suivante et joindre la copie du jugement Je reconnais que (nom de l’entreprise) est soumise au redressement judiciaire au sens de l'article L.631-1 du Code de commerce ou à une procédure équivalente régie par un droit étranger, et est habilitée à poursuivre son activité pendant la durée prévisible d'exécution du marché. 4° Ne pas avoir souscrit, au 31 décembre de l'année précédant celle au cours de laquelle a lieu le lancement de la consultation, aux déclarations m’incombant ou lui incombant en matière fiscale et sociale ou ne pas avoir acquitté les impôts et cotisations exigibles à cette date. A noter que sont considérées comme en situation régulière les personnes qui, au 31 décembre de l'année précédant celle au cours de laquelle a eu lieu le lancement de la consultation, n'avaient pas acquitté les divers produits devenus exigibles à cette date, ni constitué de garanties, mais qui, avant la date du lancement de la consultation, ont, en l'absence de toute mesure d'exécution du comptable ou de l'organisme chargé du recouvrement, soit acquitté lesdits produits, soit constitué des garanties jugées suffisantes par le comptable ou l'organisme chargé du recouvrement. Je reconnais ne pas être dirigeant de droit ou de fait d'une personne morale qui ne satisfait pas aux conditions prévues au présent paragraphe 4. A________________________________ le_____________________ Signature, nom et prénom de la personne ayant pouvoir d’engager l’entreprise 5/5