La Poste Branche Services-Courrier-Colis Direction des Achats Service Achats Régional de Paris Nom : CARDIN Jocelyne Tél : 01 55 44 33 43 Fax : 01 55 44 06 58 E-mail : [email protected] QUESTIONNAIRE D’INFORMATIONS Nom de l’entreprise : _________________________________ Je soussigné__________________________________ _, en qualité de ______________________________, dont les coordonnées téléphoniques sont ________________, certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements sur les 7 pages du présent document. Fait à __________________, le _______________________ Signature d’une personne ayant le pouvoir d’engager l’entreprise et cachet de l’entreprise Nous vous remercions de compléter le document ci-joint et de parapher les pages suivantes. 1/7 RENSEIGNEMENTS GENERAUX Ce questionnaire d’informations est un support de réponse afin que les candidats fournissent les éléments de réponse leur permettant de se porter candidats à la consultation de La Poste suite à l’avis de publicité n° pub_2015_500128 publié le 28 mai 2015, sur le site Internet de La Poste dénommé « Espace Fournisseur ». Lorsque le candidat se présente en groupement, il doit fournir une lettre de constitution du groupement indiquant les nom ou dénomination, adresse, téléphone, télécopie et courriel de chacun des membres du groupement et identifier le mandataire. En outre chaque membre du groupement devra fournir l’ensemble des renseignements demandés dans l’avis de marché. Ainsi chaque membre pourra transmettre à la Poste un questionnaire d’informations complété mais devra impérativement identifier le groupement dont il fait partie. Le candidat précisera le ou les lots pour lesquels il soumet sa candidature : Lot 1 (78 - 91) Lot 2 (92 - 95) Lot 3 (77 - 94) Lot 4 (HUB ROISSY) Le candidat fait-il l’objet d’une procédure de redressement judiciaire ou d’une procédure étrangère équivalente ? Oui Non Si l’entreprise se trouve admise au redressement judiciaire ou à une procédure équivalente régie par un droit étranger, elle joindra la copie du jugement justifiant que la société est habilitée à poursuivre son activité pendant toute la durée prévisible d’exécution du marché, telle que précisée dans l’avis de publicité publié par La Poste, accompagné d’une traduction certifiée si le jugement n’est pas rédigé en langue française. RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX CONDITIONS DE PARTICIPATION Les renseignements demandés ci-dessous permettront de présélectionner les candidats au regard des critères énoncés dans la rubrique « Critères et conditions de participation » de l’avis de publicité. 1 Situation personnelle des opérateurs économiques L’entreprise candidate devra fournir un extrait Kbis ou un document équivalent ainsi qu’une déclaration justifiant que le candidat n’entre dans aucun des cas mentionnés à l'article 8 de l'ordonnance 2005-649 du 6 juin, dont un modèle figure en Annexe 1 du présent questionnaire d’informations. Ce document est à dater et signer sur papier à en-tête du candidat. 2 Capacité économique et financière Les liasses fiscales (aussi appelées liasses CERFA) des deux derniers exercices clôturés ou documents équivalents, c’est à dire au minimum les bilans, comptes de résultat et annexes numérotées de 2050 à 2059 inclus, et les rapports de gestion seront joints au présent questionnaire d’informations. En K €HT exercice clôturé N-1 exercice clôturé N-2 Chiffre d’affaires Résultat Effectifs 2/7 3 Capacité technique REFERENCE CLIENTS Veuillez indiquer le nombre de vos contrats à cadre de commande de travaux et dépannages d’électricité en cours de validité en Ile de France : Client Date début contrat Durée contrat Montant commandes HT Périmètre géographique Veuillez indiquer si vous avez réalisé sur l’année 2014 plus ou moins de 5 chantiers sur les zones géographiques suivantes : - Seine et Marne (77) Yvelines (78) Essonne (91) Hauts de Seine (92) Val de Marne (94) Val d’Oise (95) ROISSY CDG : + de 5 : + de 5 : + de 5 : + de 5 : + de 5 : + de 5 : + de 5 - de 5 - de 5 - de 5 - de 5 - de 5 - de 5 - de 5 0 0 0 0 0 0 0 Veuillez compléter le tableau ci-dessous des chantiers réalisés en Ile de France sur l’année 2014 : Chantier Ville Client (nom de la société, coordonnées de la personne à contacter) Nature des travaux Description et durée du chantier Montant chantier En K €HT 1 2 3 4 5 QUALIFICATIONS Les attestations de qualifications professionnelles ainsi que les certificats d’appartenance à un organisme ou syndicat professionnel seront joints au présent questionnaire d’informations. Qualifications professionnelles Domaine Organisme de qualification Qualification (référence et libellé) Date d’échéance 3/7 Appartenance à un organisme ou à syndicat professionnel Date d’adhésion Organisme ou Syndicat professionnel N° de référence Agrément ou Assurance Qualité / Certification ISO… Organisme de certification Référence qualification Date d’attribution Date d’échéance NIVEAU DE SPECIALISATION PAR DOMAINE Activités principales de l’entreprise : Nature de l’activité CA N-1 % / CA global CA N-1 % / CA global Travaux de Travaux de Travaux de Activités secondaires : Nature de l’activité Travaux de Travaux de 4 Politique de développement responsable Le candidat répondra au Questionnaire de Développement Durable joint au présent questionnaire d’informations. 5 Lot 4 : PIC Roissy HUB L’attestation d’engagement à suivre les démarches mentionnées dans la rubrique « critères et conditions de participation » pour le lot n°4, sera jointe au présent questionnaire d’informations. 4/7 RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES 1 Identification de la personne physique ou morale Raison sociale : Adresse du siège social : Adresse de correspondance (si différente du siège social) : N° de téléphone du siège social : E-mail : N° de télécopie : Site web : Numéro et ville d’enregistrement (SIREN, RCS ou répertoire des métiers) : Date de création de l’entreprise : Code NAF/APE : Forme juridique de l’entreprise (SA, SARL…) : 2 Liens avec d’autres entreprises 2.1 Capital social : Raison Sociale Ville % détenu Actionnaires (1er degré) Participations Entreprises absorbées dernières années dans les 2 2.2 Intégration à un groupe ? Oui Non Si oui, lequel ? 2.3 Alliances, partenariats, accords avec d’autres sociétés ? (Exemple : GIE) Si oui, précisez : 2.4 Sous-traitance : Noms des principaux sous-traitants 3 Part de CA sous-traitée Relation avec La Poste 3.1 Chiffre d’affaires annuel réalisé avec La Poste €HT : N-1 N-2 N-3 5/7 3.2 Contrats en cours avec La Poste : Direction concernée 4 Objet et montant du contrat Echéance et durée du contrat Localisation de vos agences en Ile de France Veuillez indiquer ci-dessous l’adresse de vos agences : Date limite de remise des demandes de participation : 15 juin 2015 à 14h00 6/7 ANNEXE 1 : MODELE DE DECLARATION Cette attestation dûment datée et signée doit être établie sur papier à en-tête du candidat. A noter que les interdictions sont applicables aux entreprises qui se portent candidates ainsi qu'à celles qui sont membres d'un groupement candidat A l’attention de La Poste Je, soussigné ****, représentant dûment habilité de ******, certifie sur l’honneur ne pas être dans un des cas mentionnés à l’article 8 de l’ordonnance 2005-649 du 6 juin 2005, à savoir : 1° Avoir fait, depuis moins de cinq ans, l’objet d'une condamnation définitive pour l'une des infractions prévues par les articles 222-38, 222-40, 225-1, 313-1 à 313-3, 314-1 à 314-3, 324-1 à 324-6, 421-2-1, par le deuxième alinéa de l'article 421-5, par l'article 433-1, par le deuxième alinéa de l'article 434-9, par les articles 435-2, 441-1 à 441-7, par les premier et deuxième alinéas de l'article 441-8, par l'article 441-9 et par l'article 450-1 du code pénal, ainsi que par l'article 445-1 du code pénal et par l'article 1741 du code général des impôts - ou pour l’une des infractions équivalentes en droit étranger ; 2° Avoir fait, depuis moins de cinq ans, l’objet d'une condamnation inscrite au bulletin n° 2 du casier judiciaire pour les infractions visées aux articles L.1146-1, L. 8221-1, L. 8221-2, L. 8221-3 à L. 8221-5, L. 8251-1 et L. 5221-8, L. 8231-1, L. 8241-1 du code du travail - ou pour l’une des infractions équivalentes en droit étranger ; 3° Etre en état de liquidation judiciaire au sens de l'article L. 640-1 du code de commerce ou en en faillite personnelle, au sens de l'article L. 653-1 du même code, ou faire l’objet d'une procédure équivalente régie par un droit étranger ; (1) 4° Ne pas avoir souscrit, au 31 décembre de l'année précédant celle au cours de laquelle a lieu le lancement de la consultation, aux déclarations leur incombant en matière fiscale et sociale ou ne pas avoir acquitté les impôts et cotisations exigibles à cette date ; (2) 5° Ne pas avoir mis en œuvre, au 31 décembre de l’année précédant celle au cours de laquelle a lieu le lancement de la consultation, l’obligation de négociation prévue à l’article L.2242-5 du code du travail. Je reconnais ne pas être dirigeant de droit ou de fait d'une entreprise qui ne satisfait pas aux conditions prévues aux alinéas précédents. A________________________________ le_____________________ Signature, nom et prénom de la personne ayant pouvoir d’engager l’entreprise candidate 1 Si l’entreprise se trouve admise au redressement judiciaire au sens de l'article L. 631-1 du code de commerce ou à une procédure équivalente régie par un droit étranger, indiquer la mention suivante à la place du 3 ème point prévu ci-dessus et joindre la copie du jugement : « Je reconnais être admis au redressement judiciaire au sens de l'article L. 631-1 du code de commerce et être habilité à poursuivre mon activité pendant la durée prévisible d'exécution du marché. ». 2 A noter que sont considérées comme en situation régulière les personnes qui, au 31 décembre de l'année précédant celle au cours de laquelle a eu lieu le lancement de la consultation, n'avaient pas acquitté les divers produits devenus exigibles à cette date, ni constitué de garanties, mais qui, avant la date du lancement de la consultation, ont, en l'absence de toute mesure d'exécution du comptable ou de l'organisme chargé du recouvrement, soit acquitté lesdits produits, soit constitué des garanties jugées suffisantes par le comptable ou l'organisme chargé du recouvrement. 7/7