Dénutrition : Clinique et marqueurs biologiques courants
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Dénutrition : Clinique et marqueurs biologiques courants Anne Kouadio Pauline Coti Bertrand Nutrition Clinique CHUV - Lausanne Conférence ARL, Lausanne 10.03.09 • • La dénutrition est un apport protéino-énergétique insuffisant par rapport aux besoins et entraînant des conséquences fonctionnelles négatives Le pronostic de la dénutrition est lié à la diminution des réserves protéiques. La mort survient avec la baisse de 50% de la masse maigre. Ingenbleek Y. Annu Rev Nutr 1994 Caractéristiques majeures prévalence élevée enfants - adultes le plus souvent infra-clinique conséquences médicales sévères coût très élevé Degrés de dénutrition pour autant que le poids soit fiable pas d’œdème, pas d’ascite, … Dénutrition absente Dénutrition modérée perte de poids < 10% perte de poids 10 - 20% Dénutrition sévère perte de poids > 20% IMC (BMI) < 16 kg/m2 Pathogénèse • Obstacle à l’alimentation par la bouche • Maladie grave • infection - inflammation (agression) • maladie de Crohn anorexie • cancer • insuffisance rénale chronique terminale • intestin court syndrome de malabsorption généralisée • maladie coeliaque • chimiothérapie vomissements chroniques • gastrite alcoolique • IC à haut débit hypermétabolisme • hyperthyroïdisme • Autre • anorexie mentale Morbidité propre à la dénutrition % du poids de forme 100 90 80 70 60 Anémie Hypoalbuminémie Diminution de l’immunité cellulaire Bronchopneumopathie Faiblesse pour marcher Infection urinaire Faiblesse pour s’asseoir Escarres Mort 50 Adapté de Heymsfield et al. temps Morbidité propre à la dénutrition % du poids de forme 100 90 80 70 60 Infection Anémie Cicatrisation Hypoalbuminémie Diminution de l’immunité cellulaire Fatigabilité Bronchopneumopathie Dépendance dans Faiblesse pourAVQ marcher Infection urinaire Faiblesse pour s’asseoir Baisse de QOL Escarres DécèsMort 50 Adapté de Heymsfield et al. temps Infections (%) dénutrition 70 60 50 40 30 20 10 0 aucune selon Willcutts et al., 1980 modérée sévère Atteinte de la masse maigre viscérale n=37 ICC avec mesure de masse VG par IRM à T0 et à 15 mois masse VG lors de cachexie cardiaque Florea VG. Int J Cardiol 2004. Mortalité accrue Mortalité x 2,5 chez la personne âgée dénutrie 205 PA admises en médecine interne et suivies pendant 9 mois d’âge moyen 75 ans (+/- 1) mortalité (%) 44 - dénutrition présente dénutrition absente p < 0.001 18 - 9 mois Cederholm.Am J Med 1995 Observatoire nutritionnel au CHUV DM, DSCA, DNC n = 773 DM DSCA DNC BMI moyen kg/m2 22.9 24.4 25.8 -1214 -1250 -1023 Trou calorique moyen Kcal/j Poids de la population de l’échantillon kg 140 120 100 70% des patients ont un poids > 60 kg 80 60 40 20 0 1 26 51 76 101 126 151 Nbre Poids de la population de l’échantillon kg 140 120 100 70% des patients La dénutrition ne se voitont pasun ! poids > 60 kg 80 60 40 20 0 1 26 51 76 101 126 151 Nbre Dénutrition Observatoire nutritionnel au CHUV DM, DSCA, DNC 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% MEBH MEDH MIRH MIPH MIFH MIGH MISC MENH CHVH UROH ORLH CCVH NLGH NCHH REHH Risque nutritionnel 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% MEBH MEDH MIRH MIPH MIFH MIGH MISC MENH CHVH UROH ORLH CCVH NLGH NCHH REHH Dépistage de la dénutrition et du risque nutritionnel Outils disponibles : différentes validations / utilisations Définit le status nutritionnel MNA, MUST, NRI,NRS,SNAQ Prédit la réponse au support nutritionnel NRS 2002 Prédit l’outcome SGA, MUST, PNI, GNRI Dr. M. Van Bokhorst (Netherlands) La dénutrition hospitalière reste un problème majeur… Clinical nutrition (2002) n = 750 25 % de patients à risque dépistage dans 60 % des cas 47 % avec prise en charge nutritionnelle 30 % de suivi nutritionnel 25% des patients couvrent leur besoins un un un un manque manque manque manque de ressources de connaissances de base des pratiques nutritionnelles d’instructions sur la prise en charge de priorisation des soins Anabolisme - Catabolisme État métabolique Maladie État nutritionnel Masse musculaire THERAPEUTIQUES NUTRITIONNELLES FRACTIONNEMENT alimentaire ENRICHISSEMENT alimentaire / SNO ALIMENTATION ENTERALE ALIMENTATION PARENTERALE Quel suivi pour les unités de soins hospitalières ? Evaluation de l’efficacité de l’intervention nutritionnelle 1 x / semaine Poids Ingesta sur 24h Préalbuminémie Le poids Un déficit calorique de 1000 Kcal / jour correspond à la perte d’1 kg sur 1 semaine, majoritairement de la masse maigre Gravité de la perte de poids : Rapidité Importance Contexte : inflammation, immobilisation Les ingesta < 2/3 des repas servis = patient ne couvre pas ses besoins Repas de soir Distribué Consommé 1/2 Préalbumine Albumine ½ vie intérêt 21 j dénutrition chronique pronostic vital pronostic fonctionnel 66 kDa 2j dénutrition débutante 55 kDa > 35 g/l Préalbumine > 300 mg/l renutrition Variations selon : • l’état inflammatoire • l’état d’hydratation • la fonction hépatique PM Outils de l’évaluation nutritionnelle pour le nutritionniste Globale anamnèse médicale et alimentaire poids, taille, BMI examen physique dirigé Composition corporelle PCT, CMB bio-impédancemétrie (BIA) absorptiométrie biphotonique (DEXA) Capacité fonctionnelle musculaire immunitaire cognitive… Outils de l’évaluation nutritionnelle pour le nutritionniste Globale anamnèse médicale et alimentaire poids, taille, BMI examen physique dirigé Composition corporelle PCT, CMB bio-impédancemétrie (BIA) absorptiométrie biphotonique (DEXA) Marqueurs biologiques Capacité fonctionnelle musculaire immunitaire cognitive… Marqueurs biologiques Etat inflammatoire Résistance à l’insuline CRP, VS, Ferritininémie Plaquettes Urée Glycémie à jeûn Triglycéridémie Troubles hydro-électrolytiques Phosphate, potassium, calcium, magnésium Créatinine Mesure des plis Modèle à 2 compartiments Compas d’Harpenden 70% du tissu adipeux en sous-cutané Mesure des plis Modèle à 2 compartiments Compas d’Harpenden 70% du tissu adipeux en sous-cutané CMB = Masse musculaire PCT = Masse grasse Simple, rapide, peu couteux, au lit du malade Coefficient de variation de 10% Inter examinateurs: +++ Evaluation de la capacité fonctionnelle Force musculaire (préhension, peak flow, VEMS, …) Test de mobilité (6 min de marche, navette, …) Cognition, capacité d’apprentissage, mémoire, concentration, attention Le marqueur de la dénutrition ? Idéalement doit être simple, peu invasif, peu couteux, sensible, spécifique Aucun test unique ne permet de Dépendre essentiellement de l’état nutritionnel poser un précocément diagnostic dénutrition Détecter unede faible variation Demi-vie courte Peu sensible à des facteurs non nutritionnels
