Prise en charge nutritionnelle du cancer colo-rectal

Prise en charge nutritionnelle du
cancer colo-rectal
Dr Maria NACHURY
Service de Gastroentérologie et Nutrition
CHU Besançon
La dénutrition
au cours du cancer
• L’incidence de la dénutrition oscille entre 15% et 40% en
fonction du moment du diagnostic et du type de cancer
• La fréquence et l’intensité de la dénutrition varient avec:
– Le type
– La localisation
– L’extension
• Une perte de poids supérieure à 15% est associée à une
altération du pronostic indépendamment de la maladie
tumorale
• La dénutrition est responsable du décès des patients dans 5%
à 25% des cas
FNCLCC 2000
Fréquence de la dénutrition
• Enquête Nutricancer
– 86 services dans 24 villes en France
– 2068 malades
– 10% de cancer colorectaux
• Résultats:
– 39% de patients dénutris
– Plus de dénutris chez patients:
• Hospitalisés
• Avec cancer localement avancé ou métastatique
Hebuterne, Nutr Clin Metabol 2006
Hebuterne, Nutr Clin Metabol 2006
Causes de la dénutrition
Tumeur
Traitement
Patient
Van Cutsem et al. Eur J Oncol Nurs 2005;9S2:51-63
Conséquences de la dénutrition
• Augmentation du risque d’infection nosocomiale
• Augmentation du risque de complication post-opératoire
• Augmentation des complications de la chimiothérapie et de la
radiothérapie
• Diminution de la réponse à la chimiothérapie
• Diminution de la résécabilité des cancers digestifs
• Diminution de la qualité de vie après chirurgie,
chimiothérapie ou radiothérapie
• Augmentation de la durée de séjour et du coût
Augmentation de la toxicité des traitements
Andreyev et al. Eur J Cancer 1998;34:503-9
Etat nutritionnel et complications post-opératoires :
une relation établie depuis longtemps
Effet de la dénutrition sur le pronostic
Andreyev et al. Eur J Cancer 1998;34:503-9
Une volonté affichée des pouvoirs publics
Où en est-on aujourd’hui?
Sur 1 046 malades porteurs d’un cancer évalués un jour donné,
433 (41,4%) ont reçu des conseils nutritionnels
De rien à moins
de 1/3 de
l’alimentation normale
De 1/3 à
Diminuée mais
moins de 2/3
plus de 2/3
Alimentation normale
Ce qu’il faudrait faire
• Envisager le problème nutritionnel dès l’annonce du
diagnostic
• Expliquer l’importance de ce problème aux malades
• Leur demander de se peser une fois par semaine
• Faire un diagnostic nutritionnel de départ
• Donner des conseils de base (exemple : comment
manger pendant la chimiothérapie)
• Réévaluer l’état nutritionnel et les ingesta à chaque visite
• Envisager une prise en charge nutritionnelle adaptée à
chaque situation
Comment dépister?
• Perte de poids:
– >5% en 1 mois
– >10% en 6 mois
• IMC:
– < 18.5 k/m² si âge < 75 ans
– < 21 kg/m² si âge > 75 ans
• Albumine < 30 g/l
Comment dépister?
• Perte de poids:
– >5% en 1 mois
– >10% en 6 mois
• IMC:
– < 18.5 k/m² si âge < 75 ans
– < 21 kg/m² si âge > 75 ans
• Albumine < 30 g/l
Une perte de
5 kgs
doit attirer l’attention
Comment dépister?
• Perte de poids:
– >5% en 1 mois
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Stimuler l’alimentation orale
• Maintenir la structure des repas:
– 3 à 6 repas si possible
– Dans un lieu convivial (salle à manger plutôt que
chambre)
– Aux horaires habituels des patients et non de la
structure
– Couverts adaptés si handicap
– Suppression des mauvaises odeurs si possible
Stimuler l’alimentation orale
• Dans l’assiette:
– Texture adaptée
– Présentation appétissante (assiette plutôt que
barquette)
– Aliments riches ou enrichissement (fromage râpé)
– Adaptés aux goûts, aux aversions, aux
modifications sensorielles du patient
– Attention aux plats trop chauds ou trop épicés
Compléments oraux
Nutrition artificielle pré-opératoire
• « …recommandée QUE chez les malades
sévèrement dénutris devant subir une
intervention chirurgicale majeure »
• NO, NE ou NP pendant au moins 7 jours
Nutrition artificielle post-opératoire
• Chez tous les malades ayant reçu une NA préopératoire
• Chez les malades n’ayant pas reçu de NA préopératoire
et présentant un état de dénutrition majeure
• Chez les malades qui sont incapables de reprendre une
alimentation couvrant 60% de leurs besoins
nutritionnels, dans un délai de 1 semaine après
l’intervention
• Chez tout patient ayant une complication postopératoire
précoce responsable d’un hypercatabolisme et de la
prolongation du jeûne
Si la voie orale est insuffisante
• Privilégier la nutrition entérale:
–
–
–
–
–
Plus physiologique
Moins couteuse
Plus facile à mettre en place et à surveiller
Moins de complications infectieuses
A adapter aux besoins énergétiques (35-40 Kcal/kg/j): ni
trop ni trop peu
– En péri-opératoire on utilisera au mieux des produits
spécifiques = immunonutrition (Impact®, Crucial®)
NE : voies d'administration
sonde
-gastrique
sonde naso
naso-gastrique
gastrostomie
gastrostomie
jjéjunostomie
éjunostomie
NE: problèmes et solutions
• Problèmes liés à la sonde
– Gastrostomie
• Problèmes liés aux traitements (nausées,
vomissements, douleurs abdominales, diarrhée)
– Nutrition pré et post-traitement
– Protocoles
• Problèmes liés au « gavage »
– Explications au patient, aux proches, au MT
– Un vrai traitement
Nutrition parentérale
• Lorsque le tube digestif n’est pas fonctionnel:
– Occlusion intestinale
– Mucite sévère
• Augmente le risque d’infection
• Attention aux incompatibilités avec certaines
chimiothérapies
Nutrition artificielle et fin de vie
• La faim et la soif sont rares
• L’objectif de la NA à ce stade est l’amélioration de la
qualité de vie, elle peut parfois être utile (demande
du patient) voire augmenter la survie
• Attention aux effets secondaires (diarrhée,
régurgitations, infections, pollakiurie,…)
• En règle générale, la mise en route d’une NA ne se
justifie pas si l’espérance de vie estimée est
inférieure à 3 mois
Conclusion (1)
• La fréquence de la dénutrition est élevée au cours du cancer.
Elle est variable en fonction de la nature et de la localisation
de la tumeur
• Elle est liée:
– À une diminution de l’appétit
– À des modifications du métabolisme induit par la tumeur
– aux complications des traitements
• Les conséquences de la dénutrition sont multiples:
– augmentation de la mortalité, de la morbidité
– diminution de la qualité de vie
– toxicité plus élevée des traitements spécifiques
• La prise en charge est encore insuffisante
Conclusion (2)
• Dépister précocement le risque nutritionnel (lors diagnostic)
• Privilégier la NE +++
• Intérêt de la nutrition periopératoire avéré
• Intérêt de l’immunonutrition periopératoire pour cancer GI
• La dénutrition diminue la faisabilité et augmente la toxicité des
traitements
• Privilégier la qualité de vie chez le patient en soins palliatif, et cela
ne passe pas forcément par une nutrition artificielle