La détermination systématique de la sensibilité aux médicaments

INT J TUBERC LUNG DIS 3 (7): 549-550
© 1999 IUATLD
EDITORIAL
La détermination systématique de la sensibilité aux
médicaments est-elle une composante nécessaire de la
stratégie « DOTS Plus »?
DANS CE NUMERO, le lecteur trouvera une
revue approfondie sur la détermination de la
sensibilité de Mycobacterium tuberculosis aux
médicaments par les Drs Heifets et Cangelosi,1
ainsi qu'un article des Drs Portaels, Rigouts et
Bastian sur la prévalence de la tuberculose à
germes multirésistants (TB-MR) dans certains
lieux particuliers de l'ancienne Union Soviétique.2
Ces deux travaux ont été présentés à la 29ème
Conférence Mondiale de l'UICTMR à Bangkok en
novembre 1998, et concernent le problème brûlant
de l'utilisation et du développement optimaux des
moyens de laboratoire pour faire face à la TB-MR.
Dans la première partie de leur revue générale,
Heifets et Cangelosi développent des arguments
rationnels en faveur de la généralisation de la
détermination de la sensibilité aux médicaments
pour chaque nouvel isolat de M. tuberculosis au
sein des programmes nationaux de tuberculose
(PNT) dans le monde entier. La seconde partie fait
très bien le point sur les méthodes disponibles pour
déterminer la sensibilité aux médicaments de M.
tuberculosis, information bien à jour pour les
lecteurs du journal. L'article de Portaels et al.
illustre l'impact négatif de la détérioration des
structures de santé sur la lutte antituberculeuse
ainsi que les taux élevés de TB-MR parmi les
prisonniers. L'impact négatif trouve une autre
illustration dans l'absence de réponse des patients
atteints de TB-MR à une polychimiothérapie
standard même si elle est conduite sous
observation directe comme le recommande la
stratégie DOTS. Par voie de conséquence, Portaels
et al. se joignent à Heifets et Cangelosi pour
insister sur la nécessité d'une stratégie 'DOTS Plus'
pour les patients atteints de TB-MR. Ils posent
logiquement les questions non seulement de la
disponibilité des médicaments de seconde ligne
pour traiter les patients atteints de TB-MR mais
aussi celle de l'importance du laboratoire dans le
choix entre des régimes de retraitement
standardisés ou individualisés. Très prudemment
Portaels et al. concluent qu'il reste à déterminer
quelles sont les interventions de laboratoire et de
clinique les plus efficientes pour la prise en charge
de patients atteints de TB-MR dans les PNT.
Moins prudemment, mais avec le courage de
leur conviction, Heifets et Cangelosi exposent le
syllogisme suivant : 1) le risque d'épidémies de
TB-MR incurables est réel et pour les prévenir, les
patients atteints de TB-MR devraient bénéficier
d'un traitement alternatif ; 2) la seule façon de déterminer dans quelle mesure un patient récemment
détecté héberge une souche MDR et de prescrire
un traitement alternatif efficace est de déterminer
la sensibilité aux médicaments ; 3) dès lors les tests
systématiques de sensibilité aux médicaments
devraient être pratiqués sur l'isolat initial de chaque
patient. Les deux propositions et leur conclusion
méritent d'être sérieusement examinées.
De nombreuses épidémies nosocomiales de TBMR parmi les patients séropositifs pour le VIH ont
été décrites dans le passé, et nous savons que
certaines existent encore dans un certain nombre
de pays. En plus, il y a actuellement un nombre
croissant et alarmant de cas de TB-MR parmi les
patients séronégatifs pour le VIH, particulièrement
dans les groupes à haut risque comme les prisonniers et dans les pays qui connaissent des
difficultés momentanées ou chroniques en matière
de santé publique. Bien que ces publications doivent être sérieusement prises en considération, le
taux médian de prévalence de la TB-MR primaire
dans le monde se situe de manière rassurante à
1,4%, comme il ressort de l'enquête OMS/
UICTMR sur la résistance aux médicaments. Un
taux aussi limité de prévalence indique principalement que dans la plupart des pays et des situations,
la majorité des patients nouvellement détectés sont
porteurs d'organismes sensibles aux médicaments
et peuvent bénéficier d'un traitement standard
directement observé (TDO). Ceci ne veut pas dire
que les patients atteints de TB-MR ne doivent pas
bénéficier autant que possible de régimes
médicamenteux alternatifs, comme le recommandent autant Heifets que Portaels, en accord total
avec l'OMS. Personne ne voudrait mettre en cause
cette recommandation, sauf si elle devait être prise
aux dépens du traitement des patients à germes
sensibles, une éventualité improbable.
Le problème est de détecter la TB-MR et de
décider quelle combinaison de médicaments est
susceptible d'une efficacité maximale. Dans leur
seconde proposition, Heifets et al. considèrent que
[Traduction de l’éditorial : "Systematic drug susceptibility testing: a necessary component of the ‘DOTS plus’
strategy?" Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3 (7): 549-550.]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
les tests de sensibilité aux médicaments sont la
seule solution à ce problème. Même si certains
patients peuvent être cliniquement considérés
comme multirésistants, en raison de leur anamnèse
prolongée de traitements antérieurs inefficaces et
même si certains patients sont traités avec succès
au moyen d'un retraitement standard, tous les
spécialistes de la résistance médicamenteuse devraient faire tous les efforts possibles pour adapter
les retraitements individuels aux tests de sensibilité
des médicaments de première et de seconde ligne.
Devrions-nous dès lors conclure comme Heifets
et al. que les tests de sensibilité systématiques
devraient être pratiqués sur tous les isolats initiaux
de M. tuberculosis ? Bien entendu, la réponse est
oui si les deux contraintes suivantes sont
surmontées : la rareté des spécialistes de résistance
médicamenteuse et les coûts courants élevés qui
résulteraient pour le laboratoire exécutant des tests
de sensibilité fiables à l'égard des médicaments de
première et de seconde ligne en un temps de
rotation suffisamment court pour être cliniquement
applicable. Manifestement, Heifets et Cangelosi
sont convaincus que ces contraintes peuvent et
devraient être surmontées dans un avenir pas trop
éloigné. Quelles que soient nos convictions, l'on ne
doit pas oublier que la priorité reste d'arrêter
l'apparition de TB-MR en assurant de meilleurs
taux d'achèvement du traitement et en réduisant la
contagiosité de la tuberculose dans les lieux institutionnels, comme ce fut fait par Frieden et al. à
New York City.3
PR J. GROSSET
Laboratoire de Bactériologie
Faculté de Médecine Pitié-Salpêtrière
Paris, FRANCE
Références
1
2
3
Heifets L B, Cangelosi G A. Drug susceptibility testing of
Mycobacterium tuberculosis : a neglected problem at the
turn of the century [State of the Art]. Int J Tuberc Lung
Dis 1999 ; 3 : 564-581.
Portaels F, Rigouts L, Bastian I. Addressing multidrugresistant tuberculosis in penitentiary hospitals and in the
general population of the former Soviet Union. Int J
Tuberc Lung Dis 1999 ; 3 : 582-588.
Frieden T, Fujiwara P I, Washko R M, Hamburg M A.
Tuberculosis in New York City — turning the tide. N Engl
J Med 1995 ; 333 : 229-233.