UE4-Guilleminault-Sémiologie clinique TD

UE4 - Guilleminault - TD Sémiologie Clinique
Sites conseillés :
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Collège des enseignants de pneumologie (CEP)
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Respir.com
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I. Examen Clinique
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Interrogatoire (le plus important) :
→ interroger et écouter
→ écouter en s’interrogeant (sur le diagnostic)
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Interrogatoire structuré :
→ Motif
→ Antécédents
→ Traitements
→ Mode de vie : Tabac/Profession
→ Histoire de la maladie
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Inspection (toujours bien regarder le patient lorsqu'on rentre dans sa chambre) :
!
Regarder la dynamique respiratoire, comment est le thorax, la peau…
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Palpation :
→ Diminution des vibrations vocales (mettre les mains dans le dos et demander à dire
« trente-trois ») :
• Pleurésie (épanchement pleurale liquidien), pneumothorax (épanchement pleurale
gazeux)
• Emphysème (destruction des alvéoles)
• Obésité
→ Augmentation des vibrations vocales :
• Condensation alvéolaire (œdème aiguë pulmonaire (OAP) ou Pneumonie)
• L’atélectasie (affaissement des alvéoles pulmonaires)
!
Donc s'il y a du liquide (ou de l'air) dans
la cavité pleurale, il y a diminution des
vibrations vocales et s'il y a du liquide
dans les alvéoles alors il y a une
augmentation des vibrations vocales.
À la percussion : La pleurésie (liquidienne)
sonne mate et le pneumothorax sonne
tympanique.
!
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Auscultation :
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Quiz auscultatoire :
- Son crépitant à l'inspiration quand les alvéoles sont remplies de quelque chose
- Crépitants en velcro pour la fibrose
- Si problème à la trachée alors bruit aux deux temps
- Les sibilants, sifflement expiratoires pour un rétrécissement bronchique (asthme)
- Le stridor plutôt à l'inspiration pour un problème laryngé
- Crépitants aux deux temps pour un frottement pleural
•
Raisonnement médical :
→ Interrogatoire (pourquoi il vient, essayer de préciser les symptômes…)
→ Formuler des hypothèses
→ Examen clinique
→ Formuler des hypothèses
→ Examens para-cliniques pour infirmer ou confirmer les hypothèses
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Signes de gravité des affections respiratoires aiguës (très important) :
→ Hypoxémie : cyanose, tirage, balancement thoraco-abdominal, polypnée, diminution de la
SaO2, la position du patient.
→ Hypercapnie : sueur, maux de tête, somnolence, flapping (astérixis => petite hypotonie
transitoire du poignet), tachycardie.
→ Retentissement neurologique : confusion, coma, trouble de conscience.
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A quel moment de l’examen clinique recueille-t-on les signes de gravité :
→ Interrogatoire
→ Inspection
→ Palpation
→ Percussion
→ Auscultation
Les signes de gravité doivent être pris lors des premiers temps, donc dès que l'on voit le
patient, à l’inspection.
II. Douleur thoracique
1. Douleur thoracique aiguë
→ Quels diagnostics à évoquer en priorité ?
• Péricardite, pneumothorax
• Infarctus du myocarde
• Embolie pulmonaire, Œsophage
• Dissection aortique
Moyen mnémotechnique : PIED
→ Quelles questions à l’interrogatoire ?
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Localisation : (rétro-sternale : douleur médiatisnale ou cardiaque ; latéro-thoracique :
douleur pleurale ou pariétale ; épaule droite : irradiation d’une atteinte vésiculaire ou
du foie)
Irradiations
Type de douleur (« ça sert » pour l'angor)
Intensité
Durée
Circonstances déclenchantes (à l'effort pour l'angor, l'angine de poitrine)
Signes associés
Antécédents, facteurs de risques...
→ Examen physique :
Les signes de gravité sont :
- choc hémodynamique
- insuffisance respiratoire aigue
- mauvaise tolérance neurologique avec une hypoxie cérébrale qui peut être à l’origine
de syncope
- Les signes neurologiques sont :
- Le syndrome de Claude Bernard Horner qui associée un myosis, un ptosis (= la
paupière tombe) et une enophtalmie (= le globe oculaire entre dans le crane).
- Une atteinte du système nerveux sympathique au niveau cervical souvent du fait d’une
compression extrinsèque par une tumeur.
- Au niveau cutané, il peut y avoir une éruption vésiculeuse en hémi ceinture du zona.
- Les signes généraux évoquent des cancers.
- Les signes pariétaux, si la douleur est reproduite à la palpation elle est plutôt pariétale
(fracture de côtes)
- Les signes cardiovasculaires sont :
- insuffisance cardiaques droite et thrombose veineuse : une phlébite -> une embolie
pulmonaire et une tamponnade
- différence de pression artérielle aux bras, absence de pouls : dissection aortique
- crépitants bilatéraux pulmonaires diffus qui irradient dans le bras et la mâchoire +
souffle systolique d’insuffisance mitrale + œdème pulmonaire : infarctus
- les frottements péricardiques évoquent une péricardite
- le syndrome cave supérieur
- Les signes généraux : Sueurs, fièvres.
2. Douleur thoracique chronique
→ Causes :
• Cardiovasculaires : SCA, Raon HTAP
• Pleurales : Pleurésie, mésothéliome, métastase pleurale d'un cancer bronchique
• Causes digestives : RGO (reflux gastro-oesophagien), pancréatite chronique, lithiase
biliaire.
• Cause pariétales : vertèbres, côtes, syndrome de Titz (douleur à la jonction chondrosternal).
III.Dyspnée
• Définitions :
- Dyspnée : Perception anormale et désagréable de la respiration, il s’agit donc d’une gêne
respiratoire subjective dont se plaint le sujet ou que l’interrogatoire met en évidence avec une
terminologie variée : essoufflement, souffle court, coupé, blocage, mal à respirer. C'est un
signe fonctionnel.
- Apnée : Arrêt respiratoire.
- Bradypnée : Ralentissement du rythme respiratoire.
- Tachypnée : Augmentation du rythme respiratoire.
- Hyperpnée : Augmentation du volume de ventilation par minute.
- Hypopnée : Diminution du volume de ventilation par minute.
- Polypnée : Respiration rapide et superficielle.
- Orthopnée : dyspnée au décubitus dorsal complet, améliorée par la mise en position
verticale du thorax (lorsqu'on a du liquide dans les poumons).
- Platypnée : Dyspnée aggravée par la position assise/debout.
• Interrogatoire :
→ Chronologie : aiguë ou chronique
→ Quantification : Nombre de marche qu'il peut monter, EVA
• NYHA (New York Heart Association utilisé en cardiologie)
• mMRC :
1- Je suis essoufflé uniquement pour un effort majeur.
2- Je suis essoufflé quand je me dépêche à plat ou que je monte une pente légère.
3- Je marche moins vite que les gens de mon âge à plat ou je dois m’arrêter quand je
marche à mon pas à plat.
4- Je m’arrête pour respirer après 30 mètres ou après quelques minutes à plat.
5- Je suis trop essoufflé pour quitter ma maison.
• Échelle de Sadoul :
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→ Fréquence
→ Facteurs déclenchants
→ Position antalgique
→ Signes associés (changement de voix, perte de poids, période dans la journée ou la nuit ;
nuit pour l'asthme par exemple).
• Examen physique de première intention :
→ Signes d'insuffisance respiratoire aiguë :
• Cyanose, sueurs (choc, hypercapnie).
• Polypnée (> 30/min) / bradypnée (< 10/min, signe de mort imminente).
• Tirage et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (intercostaux, sternocléido-mastoïdiens, battement des ailes du nez).
• Asynchronisme thoraco-abdominal ou respiration abdominale paradoxale, témoin d’un
épuisement respiratoire.
• Hypoxémie, hypercapnie, acidose
→ Retentissement hémodynamique :
• Tachycardie > 110/minute
• Signes de choc (marbrures, oligurie, angoisse, extrémités froides).
• Collapsus avec chute de la PAS < 80 mmHg.
• Signes d’insuffisance ventriculaire droite aiguë.
→ Retentissement neuropsychique :
• Angoisse, agitation, torpeur, astérixis (flapping temor).
• Au maximum coma.
1. Dyspnée aiguë
Causes :
• La CRISE d’asthme (l’asthme seul est chronique)
• Obstruction laryngée
• pleurésie, pneumothorax
• OAP
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Le sport favorise le pneumothorax.
Temps de l'anomalie :
• Bruits inspiratoires :
→ Laryngée
• Bruits expiratoires :
→ Bronches
• Bruits aux deux temps :
→ Trachée
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Les crépitants c'est que pulmonaire.
2. Dyspnée chronique
Causes :
• Bronchite chronique
• Asthme
• Insuffisance ventriculaire gauche
• Pneumopathies infiltrantes diffuses (atteinte de l'interstitium)
• Emphysème pulmonaire
• Atteintes vasculaires pulmonaires
• Anémie
• Syndrome d’hyperventilation (modulé par le stresse)
• Obésité
• Dyspnée psychogénique (diagnostic d’élimination)
• BPCO, atteinte du diaphragme, insuffisance cardiaque gauche, pleurésie,
mucoviscidose
IV.Hémoptysie
• Définition :
L’hémoptysie correspond à une expectoration de sang rouge vif, aéré, spumeux provenant des
voies respiratoires sous-glottiques suite à une toux.
• Diagnostics différentiels :
→ L’hématémèse (sang qui vient du tube digestif)
→ L’épistaxis (saignement de nez)
→ Saignement pharyngé, laryngé, lingual ou une gingivorragie.
• Interrogatoire :
→ Abondance : on demande en verre
- Minime à faible abondance (< 50 cc).
- Moyenne abondance (50 à 200 cc).
- Grave (soit en une seule fois > 200ml, soit fractionnée > 500ml en 24 heures).
→ Début.
→ Circonstances d’apparition.
→ Signes associés : AEG
→ Demander qu'est ce qui se passe quand ça se passe ?
→ Couleur
• Examen physique :
→ Saturation
→ Polypnée
→ Signes d'insuffisance respiratoire aiguë
→ Signes en faveur d'une étiologie : TVP, ADP sus-claviculaires, souffle cardiaque.
→ Ne pas goûter
→ Pas de pâleur car on meurt asphyxié avant de le devenir.
• Causes :
→ Respiratoire :
• DDB
• Cancer bronchique
• Tuberculose pulmonaire
• Pneumopathies bactériennes
• Aspergillome (Champignon)
• Hémorragie intra-alvéolaire
• Infarctus pulmonaire sur EP
• Métastase pulmonaire
• Crachat strié de sang DDB ? crachat rouillé pneumonie ? crachat hémoptoïque en jus
de réglisse, infarctus pulmonaire ?
→ Cardiaque (rare) :
• Rétrécissement mitral
• Insuffisance ventriculaire gauche, crachat séreux saumon (OAP) ?
• Cardiopathies congénitales artère pulmonaire
• Anévrysmes artériels pulmonaires
• Fistules artério-veineuses pulmonaires (maladie de Rendu-Osler) autres vaisseaux
• Séquestration pulmonaire
• Traumatismes
• Fractures de côtes, contusion pulmonaire, rupture bronchique, biopsie bronchique,
ponction pleurale maladies générales
• Idiopathiques, environ 15 % des hémoptysies
V. Toux de l'adulte
• Définition :
La toux est un acte réflexe, déclenché le plus souvent par une irritation des voies respiratoires
qui provoque une expulsion brusque et violente du contenu de celles-ci : Air, sécrétions, corps
étrangers...
Ne prescrivez pas d'antitussifs.
• Caractéristique de la toux à l'interrogatoire :
→ Le caractère paroxystique ou permanent
→ L'horaire (nocturne = RGO en position allongé ou asthme ; matinale = BPCO)
→ Mode de début et ancienneté (Toux chronique > 8semaines)
→ La tonalité et le rythme (coqueluche, spasmodique)
→ Mode de survenue (très important : brutal/inhalation) et facteurs déclenchants ou
modifiants
→ Facteurs améliorants
→ La productivité
→ ATCD (cancer bronchique)
→ Mode de vie : tabac, profession
• Facteurs déclenchant :
→ Alimentation (fausse-route)
→ Changements de positions (atteinte pleurale ou reflux gastro-œsophagien si survenue en
position penchée en avant)
→ Décubitus (reflux gastro-œsophagien, insuffisance cardiaque gauche)
→ Effort (hyperréactivité bronchique, fibrose pulmonaire...)
→ Effort au froid (hyperréactivité bronchique, équivalent d'asthme)
1. Toux aiguë
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Contexte infectieux : angine, rhino-pharyngite, otite, sinusite, bronchite aiguë,
pneumopathies
Contexte cardiaque : signe d’insuffisance cardiaque gauche. Il s'agit d'une toux
accompagnée d'une expectoration séreuse, mousseuse, rosée, qui survient à l'effort ou
au décubitus.
Contexte allergique : réaction d'hypersensibilité immédiate. Toux sèche, résistante
aux antitussifs, volontiers nocturne, typiquement répondant à la notion d'unité de
temps, de lieu et de circonstances.
Contexte toxique : inhalation d'irritants.
Toux pleurale : toux sèche, changements de position, s'accompagnant d'une douleur
basithoracique en point de côté, majorée par l'inspiration ou parfois inhibant
l'inspiration.
2.Toux chronique
Toux chronique productive :
• Dilatation des bronches
• Tuberculose
• Bronchite chronique
•
Asthme
• Tuberculose, cancer
Toux chronique sèche :
• Bronchite chronique
• Cancer bronchique
• Pathologie interstitielle
• Origine ORL
• RGO (reflux gastro œsophagien)
• Toux équivalent d’asthme
• Toux iatrogène : IEC (inhibiteur de l'enzyme de conversion)
• Examen physique d'une toux chronique :
→ Inspection : dénutrition, fièvre
→ Palpation : Adénopathie cervicale, vibration vocale diminuée
→ Percussion : matité en faveur d’une pleurésie
→ Auscultation : crépitants d’insuffisance cardiaque gauche, crépitants de fibrose, diminution
MV (pleurésie)
III.Expectoration
• Définition :
L'expectoration est une expulsion pathologique de sécrétions anormales présentes dans l’arbre
trachéo-bronchique par les voies respiratoires et la bouche au cours d’un effort de toux.
• Diagnostiques différentiels :
→ Expulsion de salive provenant de la cavité buccale
→ Les sécrétions provenant de la sphère ORL
• Caractéristiques :
→ Contexte de survenue (infectieux, allergique, cardiopathie gauche sous-jacente)
→ Fréquence
→ Horaire
→ Périodicité
→ Aspect
→ Facteurs déclenchant
→ Quantité : Il est important de déterminer la quantité d’une expectoration pour définir la
gravité du tableau.
L’expectoration peut être :
- Aigue : si elle dure quelque jours à quelques semaines
- Chronique : si elle dure plus de 6 à 8 semaine
- Saisonnière : chez les patient présentant un terrain allergique, un terrain atopique (exemple :
asthme)
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80 ml
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300ml
Aspects :
→ Muqueuse : expectoration blanchâtre, visqueuse ou grisâtre épaisse,
→ Muco-purulente : expectoration jaunâtre, compacte,
→ Purulente : expectoration verdâtre
→ Sanglante ou hémoptoïque
- Soit des filets de sang striant une expectoration muqueuse (crachat hémoptoïque)
- Soit du sang mêlé à l’expectoration donnant une couleur rouge brun
- Soit d’une émission de sang pur (hémoptysie),
→ Séreuse : expectoration transparente, fluide et aérée,
- Perlée : petites perles observées dans l’asthme (crachat perlé de Laennec).
- Moule bronchique
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• Diagnostic d'expectoration aiguë :
→ Pneumonie aiguë, bronchite aiguë, abcès pulmonaire
→ Asthme
→ Insuffisance cardiaque gauche
• Diagnostic d'expectoration chronique :
→ Dilatation des bronches +++
→ Bronchite chronique ++
→ Tuberculose +
→ Asthme +/-