UE4 - Guilleminault – TD Sémiologie Clinique Date : 21/09/15 Promo : P2 2014/2015 Ronéistes : BARANOFF Manu FAIVRE Lorenzo Plage horaire : 11-13h Enseignant : Dr L. Guilleminault ED sémiologie médicale pneumologie I. Examen clinique II. Douleur thoracique 1. Douleur thoracique aiguë 2. Douleur thoracique chronique III. Dyspnée 1. Dyspnée aiguë 2. Dyspnée chronique IV. Hémoptysie V. Toux de l'adulte 1. Toux aiguë 2. Toux chronique VI. Expectoration Sites conseillés : Collège des enseignants de pneumologie (CEP) Respir.com Examen Clinique I. Interrogatoire (le plus important) : → interroger et écouter → écouter en s’interrogeant (sur le diagnostic) Interrogatoire structuré : → Motif → Antécédents → Traitements → Mode de vie : Tabac/Profession → Histoire de la maladie Inspection (toujours bien regarder le patient lorsqu'on rentre dans sa chambre) : Regarder la dynamique respiratoire, comment est le thorax, la peau… Palpation : → Diminution des vibrations vocales (mettre les mains dans le dos et demander à dire « trente-trois ») : Pleurésie (épanchement pleurale liquidien), pneumothorax (épanchement pleurale gazeux) Emphysème (destruction des alvéoles) Obésité → Augmentation des vibrations vocales : Condensation alvéolaire (œdème aiguë pulmonaire (OAP) ou Pneumonie) L’atélectasie (affaissement des alvéoles pulmonaires) Donc s'il y a du liquide (ou de l'air) dans la cavité pleurale, il y a diminution des vibrations vocales et s'il y a du liquide dans les alvéoles alors il y a une augmentation des vibrations vocales. À la percussion : La pleurésie (liquidienne) sonne mate et le pneumothorax sonne tympanique. Auscultation : Quiz auscultatoire : - Son crépitant à l'inspiration quand les alvéoles sont remplies de quelque chose - Crépitants en velcro pour la fibrose - Si problème à la trachée alors bruit aux deux temps - Les sibilants, sifflement expiratoires pour un rétrécissement bronchique (asthme) - Le stridor plutôt à l'inspiration pour un problème laryngé - Crépitants aux deux temps pour un frottement pleural Raisonnement médical : → Interrogatoire (pourquoi il vient, essayer de préciser les symptômes…) → Formuler des hypothèses → Examen clinique → Formuler des hypothèses → Examens para-cliniques pour infirmer ou confirmer les hypothèses Signes de gravité des affections respiratoires aiguës (très important) : → Hypoxémie : cyanose, tirage, balancement thoraco-abdominal, polypnée, diminution de la SaO2, la position du patient. → Hypercapnie : sueur, maux de tête, somnolence, flapping (astérixis => petite hypotonie transitoire du poignet), tachycardie. → Retentissement neurologique : confusion, coma, trouble de conscience. A quel moment de l’examen clinique recueille-t-on les signes de gravité : → Interrogatoire → Inspection → Palpation → Percussion → Auscultation Les signes de gravité doivent être pris lors des premiers temps, donc dès que l'on voit le patient, à l’inspection. Douleur thoracique II. 1. Douleur thoracique aiguë → Quels diagnostics à évoquer en priorité ? Péricardite, pneumothorax Infarctus du myocarde Embolie pulmonaire, Œsophage Dissection aortique Moyen mnémotechnique : PIED → Quelles questions à l’interrogatoire ? Localisation Irradiations Type de douleur (« ça sert » pour l'angor) Intensité Durée Circonstances déclenchantes (à l'effort pour l'angor, l'angine de poitrine) Signes associés Antécédents, facteurs de risques... → Examen physique : Des signes de gravité : état de choc (TA), insuffisance respiratoire aiguë (FR), lipothymie, syncope. Des signes cardiovasculaires : Insuffisance cardiaque droite, thrombose veineuse (orientant vers une embolie pulmonaire, une tamponnade), absence d’un pouls, différence de pression artérielle aux deux bras (orientant vers une dissection de l’aorte), œdème pulmonaire (râles crépitants pulmonaires diffus) orientant vers un infarctus du myocarde compliqué, frottement péricardique, souffle diastolique d’insuffisance aortique (orientant vers une dissection de l’aorte), souffle systolique d’insuffisance mitrale (orientant vers un infarctus du myocarde). Des signes respiratoires : Foyer de crépitants localisé évoquant une pneumonie, silence auscultatoire et matité évoquant une pleurésie, silence auscultatoire et tympanisme évoquant un pneumothorax. Des signes neurologiques : Hémiplégie, Syndrome de Claude Bernard-Horner (voir podcast). Éruption de vésicules le long d’un espace intercostal évoquant un zona. Des signes pariétaux : Reproduction de la douleur à la compression de la zone douloureuse qui oriente vers une origine pariétale Adénopathies sus-claviculaires ou axillaires évoquant principalement une origine tumorale. Des signes généraux : Sueurs, fièvres. 2. Douleur thoracique chronique → Causes : Cardiovasculaires : SCA, Raon HTAP Pleurales : Pleurésie, mésothéliome, métastase pleurale d'un cancer bronchique Causes digestives : RGO (reflux gastro-oesophagien), pancréatite chronique, lithiase biliaire. Cause pariétales : vertèbres, côtes, syndrome de Titz (douleur à la jonction chondrosternal). Dyspnée III. Définitions : - Dyspnée : Perception anormale et désagréable de la respiration, il s’agit donc d’une gêne respiratoire subjective dont se plaint le sujet ou que l’interrogatoire met en évidence avec une terminologie variée : essoufflement, souffle court, coupé, blocage, mal à respirer. C'est un signe fonctionnel. - Apnée : Arrêt respiratoire. - Bradypnée : Ralentissement du rythme respiratoire. - Tachypnée : Augmentation du rythme respiratoire. - Hyperpnée : Augmentation du volume de ventilation par minute. - Hypopnée : Diminution du volume de ventilation par minute. - Polypnée : Respiration rapide et superficielle. - Orthopnée : dyspnée au décubitus dorsal complet, améliorée par la mise en position verticale du thorax (lorsqu'on a du liquide dans les poumons). - Platypnée : Dyspnée aggravée par la position assise/debout. Interrogatoire : → Chronologie : aiguë ou chronique → Quantification : Nombre de marche qu'il peut monter, EVA NYHA (New York Heart Association utilisé en cardiologie) mMRC : 1- Je suis essoufflé uniquement pour un effort majeur. 2- Je suis essoufflé quand je me dépêche à plat ou que je monte une pente légère. 3- Je marche moins vite que les gens de mon âge à plat ou je dois m’arrêter quand je marche à mon pas à plat. 4- Je m’arrête pour respirer après 30 mètres ou après quelques minutes à plat. 5- Je suis trop essoufflé pour quitter ma maison. Échelle de Sadoul : → Fréquence → Facteurs déclenchants → Position antalgique → Signes associés (changement de voix, perte de poids, période dans la journée ou la nuit ; nuit pour l'asthme par exemple). Examen physique de première intention : → Signes d'insuffisance respiratoire aiguë : Cyanose, sueurs (choc, hypercapnie). Polypnée (> 30/min) / bradypnée (< 10/min, signe de mort imminente). Tirage et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (intercostaux, sternocléido-mastoïdiens, battement des ailes du nez). Asynchronisme thoraco-abdominal ou respiration abdominale paradoxale, témoin d’un épuisement respiratoire. Hypoxémie, hypercapnie, acidose → Retentissement hémodynamique : Tachycardie > 110/minute Signes de choc (marbrures, oligurie, angoisse, extrémités froides). Collapsus avec chute de la PAS < 80 mmHg. Signes d’insuffisance ventriculaire droite aiguë. → Retentissement neuropsychique : Angoisse, agitation, torpeur, astérixis (flapping temor). Au maximum coma. 1. Dyspnée aiguë Causes : La CRISE d’asthme (l’asthme seul est chronique) Obstruction laryngée pleurésie, pneumothorax OAP Le sport favorise le pneumothorax. Temps de l'anomalie : Bruits inspiratoires : → Laryngée Bruits expiratoires : → Bronches Bruits aux deux temps : → Trachée Les crépitants c'est que pulmonaire. 2. Dyspnée chronique Causes : Bronchite chronique Asthme Insuffisance ventriculaire gauche Pneumopathies infiltrantes diffuses (atteinte de l'interstitium) Emphysème pulmonaire Atteintes vasculaires pulmonaires Anémie Syndrome d’hyperventilation (modulé par le stresse) Obésité Dyspnée psychogénique (diagnostic d’élimination) BPCO, atteinte du diaphragme, insuffisance cardiaque gauche, pleurésie, mucoviscidose IV. Hémoptysie Définition : L’hémoptysie correspond à une expectoration de sang rouge vif, aéré, spumeux provenant des voies respiratoires sous-glottiques suite à une toux. Diagnostics différentiels : → L’hématémèse (sang qui vient du tube digestif) → L’épistaxis (saignement de nez) → Saignement pharyngé, laryngé, lingual ou une gingivorragie. Interrogatoire : → Abondance : on demande en verre - Minime à faible abondance (< 50 cc). - Moyenne abondance (50 à 200 cc). - Grave (soit en une seule fois > 200ml, soit fractionnée > 500ml en 24 heures). → Début. → Circonstances d’apparition. → Signes associés : AEG → Demander qu'est ce qui se passe quand ça se passe ? → Couleur Examen physique : → Saturation → Polypnée → Signes d'insuffisance respiratoire aiguë → Signes en faveur d'une étiologie : TVP, ADP sus-claviculaires, souffle cardiaque. → Ne pas goûter → Pas de pâleur car on meurt asphyxié avant de le devenir. Causes : → Respiratoire : DDB Cancer bronchique Tuberculose pulmonaire Pneumopathies bactériennes Aspergillome (Champignon) Hémorragie intra-alvéolaire Infarctus pulmonaire sur EP Métastase pulmonaire Crachat strié de sang DDB ? crachat rouillé pneumonie ? crachat hémoptoïque en jus de réglisse, infarctus pulmonaire ? → Cardiaque (rare) : Rétrécissement mitral Insuffisance ventriculaire gauche, crachat séreux saumon (OAP) ? Cardiopathies congénitales artère pulmonaire Anévrysmes artériels pulmonaires Fistules artério-veineuses pulmonaires (maladie de Rendu-Osler) autres vaisseaux Séquestration pulmonaire Traumatismes Fractures de côtes, contusion pulmonaire, rupture bronchique, biopsie bronchique, ponction pleurale maladies générales Idiopathiques, environ 15 % des hémoptysies Toux de l'adulte V. Définition : La toux est un acte réflexe, déclenché le plus souvent par une irritation des voies respiratoires qui provoque une expulsion brusque et violente du contenu de celles-ci : Air, sécrétions, corps étrangers... Ne prescrivez pas d'antitussifs. Caractéristique de la toux à l'interrogatoire : → Le caractère paroxystique ou permanent → L'horaire, mode de début et ancienneté (Toux chronique > 8semaines) → La tonalité et le rythme (coqueluche) → Mode de survenue (très important) et facteurs déclenchants ou modifiants → Facteurs améliorants → La productivité Facteurs déclenchant : → Alimentation (fausse-route) → Changements de positions (atteinte pleurale ou reflux gastro-œsophagien si survenue en position penchée en avant) → Décubitus (reflux gastro-œsophagien, insuffisance cardiaque gauche) → Effort (hyperréactivité bronchique, fibrose pulmonaire...) → Effort au froid (hyperréactivité bronchique, équivalent d'asthme) 1. Toux aiguë Contexte infectieux : angine, rhino-pharyngite, otite, sinusite, bronchite aiguë, pneumopathies Contexte cardiaque : signe d’insuffisance cardiaque gauche. Il s'agit d'une toux accompagnée d'une expectoration séreuse, mousseuse, rosée, qui survient à l'effort ou au décubitus. Contexte allergique : réaction d'hypersensibilité immédiate. Toux sèche, résistante aux antitussifs, volontiers nocturne, typiquement répondant à la notion d'unité de temps, de lieu et de circonstances. Contexte toxique : inhalation d'irritants. Toux pleurale : toux sèche, changements de position, s'accompagnant d'une douleur basithoracique en point de côté, majorée par l'inspiration ou parfois inhibant l'inspiration. 2. Toux chronique Toux chronique productive : Dilatation des bronches Bronchite chronique Asthme Tuberculose, cancer Toux chronique sèche : Bronchite chronique Cancer bronchique Pathologie interstitielle Origine ORL RGO (reflux gastro œsophagien) Toux équivalent d’asthme Toux iatrogène : IEC (inhibiteur de l'enzyme de conversion) Examen physique d'une toux chronique : → Inspection : dénutrition, fièvre → Palpation : Adénopathie cervicale, vibration vocale diminuée → Percussion : matité en faveur d’une pleurésie → Auscultation : crépitants d’insuffisance cardiaque gauche, crépitants de fibrose, diminution MV (pleurésie) Diagnostic Expectoration III. Définition : L'expectoration est une expulsion de sécrétions anormales présentes dans l’arbre trachéobronchique par les voies respiratoires et la bouche au cours d’un effort de toux. Diagnostiques différentiels : → Expulsion de salive provenant de la cavité buccale → Les sécrétions provenant de la sphère ORL Caractéristiques : → Contexte de survenue (infectieux, allergique, cardiopathie gauche sous-jacente) → Fréquence → Horaire → Périodicité → Aspect → Facteurs déclenchant → Quantité 80ml 300ml Aspects : → Muqueuse : expectoration blanchâtre, visqueuse ou grisâtre épaisse, → Muco-purulente : expectoration jaunâtre, compacte, → Purulente : expectoration verdâtre → Sanglante - Soit des filets de sang striant une expectoration muqueuse (crachat hémoptoïque) - Soit du sang mêlé à l’expectoration donnant une couleur rouge brun - Soit d’une émission de sang pur (hémoptysie), → Séreuse : expectoration transparente, fluide et aérée, - Perlée : petites perles observées dans l’asthme (crachat perlé de Laennec). - Moule bronchique Diagnostic d'expectoration aiguë : → Pneumonie aiguë, bronchite aiguë, abcès pulmonaire → Asthme → Insuffisance cardiaque gauche Diagnostic d'expectoration chronique → Dilatation des bronches +++ → Bronchite chronique ++ → Tuberculose + → Asthme +/- Petite vidéo pour écouter les différents bruits (merci David) : https://www.youtube.com/watch?v=3GzuDzuYlEg