Insuffisance surrénalienne en réanimation
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Fonction surrénalienne et réanimation J Morel Saint-Etienne Introduction • Corticoïdes et états infectieux – Années 80 fortes doses courte période – Années 90 « low dose » période plus longue • Axe hypothalamus-hypophyse-surrénale – Sécrétion cortisol, aldostérone et déhydroépiandrostérone • Fonction surrénalienne et infection Axe normal Cortisone (foie et rein) Liaison récepteur spé type II Action cellulaire Facteur transcriptionnel Cooper M. N Engl J Med 2003 p727-734 Réponse adaptée au stress Perte du Cycle circadien Production×6 Augmentation du cortisol libre Cortisone Cooper M. N Engl J Med 2003 p727-734 Insuffisance surrénalienne du patient agressé et albumine Cooper M. N Engl J Med 2003 p727-734 Origine de l’atteinte de l’axe Hypophyse - Métyrapone Cholestérol 11β-déoxycortisol - Cortisol Annane D. Am J Respir Crit Care Med 2006 p 1319-1326 Origine de l’atteinte de l’axe Etomidate - Origine de l’atteinte de l’axe L’étomidate • Plusieurs études retrouvent sur mortalité avec l’étomidate – Étomidate pour patients les plus graves? – Quelle alternative? (kétamine) – Aucune étude randomisée étomidate versus? dans le sepsis Origine de l’atteinte de l’axe L’étomidate • 100 patients de chirurgie cardiaque sous CEC • Étomidate versus propofol • Randomisée double aveugle • Test ACTh (12, 24, 48h après étomidate) • Objectif I: conso drogues vaso-actives • Objectifs II: durée blocage Reynaud M SFAR 2009 Origine de l’atteinte de l’axe L’étomidate Durée du blocage de l’axe: H12 H24 H48 Groupe étomidate 100%* 85%* 22% Groupe propofol 41% 25% 11% *p<0,05 groupe étomidate vs groupe propofol Consommation drogues vaso-actives Analyse Kaplan-Meier: Reynaud M SFAR 2009 Actions des glucocorticoïdes • Effets métaboliques – Augmentation de la glycémie • Néoglucogénèse, Résistance à l’insuline – Protéolyse et fonte musculaire • Effets cardiovasculaires • Effets immunologiques et anti inflammatoires Effets cardiovasculaires Oppert M Crit Care Med 2005 p2457-2464 Effets cardiovasculaires Annane D BMJ 2004 Réponse au test et amélioration cardiovasculaire Marik P. Crit Care Med 2008 1937-1948 Effets cardiovasculaires • • • • Etude rétrospective 52 patients en choc septique Pas étomidate Amélioration hémodynamique si réduction de 50% des drogues vasoactives dans les 3 jours après introduction corticoïdes • Comparaison avec définitions basée sur cortisolémie Morel J. Intensive Care Med 2006 p1184-1190 Effets cardiovasculaires Mécanismes • Augmentation de la sensibilité aux agents vasoconstricteurs (catécholamine, angioII) – Augmentation transcription des récepteurs Ullian M. Cardiovascular research 1999 p55-64 Effets cardiovasculaires Mécanismes • Effets sur NOS Keh D. AJRCCM 2003 p512-520 Effets immunologiques et anti inflammatoires • Action sur toutes les cellules de l’immunité • Nombreuse études in vitro • Inhibent la synthèse ou l’action des cytokines pro inflammatoires (IL1, IL6,TNF…) • Freine la production de facteurs anti inflammatoires « compensateurs » (IL10, récept soluble TNF, TGFß) Cytokines pro inflammatoires Keh D. AJRCCM 2003 p512-520 Cytokines anti inflammatoires Keh D. AJRCCM 2003 p512-520 Immunité Hydrocortisone diminue l’expression HLA-DR qui est basse chez les patients en sepsis par rapport au volontaires sains. Cette baisse est transitoire suivie d’un rebond à l’arrêt des corticoïdes Keh D AJRCCM 2003 p512-520, Evaluation de la fonction surrénalienne en réanimation • Cortisolémie élevée n’est pas synonyme de bonne fonction surrénalienne Cortisol T0 ∆max Mortalité ≤34µg/dL >9µg/dL 26% 34µg/dL ou > 34µg/dL ≤9µg/dL >9µg/dL > 34µg/dL ≤9µg/dL 67% 82% Annane D. JAMA 2000 p1038-1045 Evaluation de la fonction surrénalienne en réanimation • Test hypoglycémie (insuline) • Métyrapone Gold standard • Stimulation ACTh – Cortisol T0 avant ACTh (Synacthéne®) – Cortisol T30 et T60 – ∆ max=Tmax-T0 Evaluation de la fonction surrénalienne en réanimation Test ACTh (Synacthéne®) • Dose ACTH? – 250µg (supra physiologique) – 1µg • Quelle cortisolémie? – Basale, post stimulation, ∆mx, cortisol libre • Quel seuil? Evaluation de la fonction surrénalienne en réanimation Cortisol libre • 66 patients de réanimation (18sepsis) – 36 avec albumine<25g/l – 30 avec albumine>25g/l • 33 volontaires sains • Cortisol total et libre – Basal et après stimulation Hamrahian A. N Engl J Med 2004 p1629-1638 Dissociation cortisol total/cortisol libre est plus marquée si albuminémie <25g/l Pb dosage cortisol libre plasmatique Hamrahian A. N Engl J Med 2004 p1629-1638 Evaluation de la fonction surrénalienne en réanimation Quel seuil? • Valeur test ACTh par rapport à un gold standard( métyrapone) • 105 patients septiques • 44patients sans sepis • 32 volontaires sains • Cortisol total et libre basal et après stimulation Annane D. Am J Respir Crit Care Med 2006 p1319-1326 En utilisant le test de stimulation à la métyrapone comme référence: -cortisol basal<10µg/dl ou ∆max <9µg/dl meilleur seuil -cortisol post ACTh >44µg/dl et ∆max 16,8µg/dl excluent le diagnostic Annane D. Am J Respir Crit Care Med 2006 p1319-1326 Corticothérapie Effets secondaires? Sprung C New Engl J Med 2008 p111-124 Corticoïdes et effet sur la mortalité Marik P. Crit Care Med 2008 1937-1948 Corticoïdes en pratique • Faut-il les utiliser? – Oui • Qui traiter? – Patient en choc septique (échec remplissage et drogues vaso-actives) • Quand traiter? – Probablement assez précocement -Après « early goal directed therapy » Corticoïdes en pratique • Comment traiter? – – – – hydrocortisone 200mg/j ± bolus 100mg Au moins 7j et diminution progressive Association avec fludrocortisone? • Place des tests? Conclusion • Corticoïdes continuent à être largement utilisés au cours du choc septique • Définir des critères d’arrêt de la corticothérapie – Biologique – Hémodynamique Cytokines pro inflammatoires Inhibition IL-1, IL-6,TNFα,INFγ… Cytokines anti inflammatoires Augmentation IL-10,TGF-β, recept soluble TNF Migration cellules inflammation Inhibition chemokine (MCP-1,IL-8,MIP-1α) Stimulation MIF Autres facteurs inflammation Inhibition NOS2, cyclooxygénase Récepteur de membrane Inhibition CD14 macrophage Inhibition moll adhésion (ICAM, ECAM…) Apoptose Activation apoptose neutrophile et LymphoT Prigent H Critical care 2004 p122-129 Choc<72H HSHC 50mg/6h 5j Puis 50mg/12h J6 à J8 Puis 50mg/j J9 à J11 499 patients inclus contre 1000 prévus (pb de recrutement) Objectif I: Mortalité J28 patients non répondeurs Comment expliquer les différences? •Pas de fludrocortisone •Délais inclusion (8h pour Annane)/administration HSHC plus long •Patients med/chir •Patient moins grave mortalité attendue 30% (50% pour calcul effectif)
