Insuffisance surrénalienne dans le choc
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INSUFFISANCE SURRENALIENNE DANS LE CHOC SEPTIQUE SAINT-LEGER Mélanie Réunion inter-régionale de Réanimation Médicale 03/12/09 Pr Djillali ANNANE Sa vie, Son œuvre… 03/12/09 Introduction Années 40 : Découverte cortisone 1950 : prix Nobel de Médecine pour utilisation dans les maladies rhumatismales Depuis 6 décennies : Controverse sur l’utilisation des corticoïdes dans le choc septique 03/12/09 L’axe corticosurrénalien 03/12/09 Hormones surrénaliennes Minéralocorticoïdes Glucocorticoïdes : hormone stéroïdienne Cortisol Synthèse à partir du cholestérol par enzyme du cytochrome P450 Secrété par zona fasciculata de la surrénale 03/12/09 Effets des glucocorticoïdes Effets bénéfiques Immunologiques & inflammatoires : immunomodulation ? Cardiovasculaires Effets secondaires Immunosupression Hémorragies digestives Neuromyopathies Métaboliques 03/12/09 Hypernatrémie Hyperglycémie Régulation par l’axe hypothalamohypophysaire ACTH : adrénocorticotropic hormone CRH : corticotropinreleasing hormone antérieure AVP : arginine vasopressine VIP : peptide intestinal vaso-actif 03/12/09 Choc septique & IS ACTH : hormone adrénocorticotropique CRH : corticotropinreleasing hormone antérieure AVP : arginine vasopressine VIP : peptide intestinal vaso-actif 03/12/09 Mécanismes de l’IS dans le CS 03/12/09 Choc septique et surrénales Données théoriques 03/12/09 Quelle définition pour l’insuffisance surrénalienne ? … facile … 03/12/09 Quelle définition pour l’insuffisance surrénalienne ? Cortisol libre Clinique inexploitable Cortisol Total & protidémie Tests statiques Tests dynamiques 03/12/09 Quelle définition pour l’insuffisance surrénalienne ? Prévalence de 0 à 77% selon les études… 03/12/09 Annane, AJRCCM, 2006 Patients septiques vs témoins Dosages : Cortisolémie basale Metyrapone = test de référence (blocage 11β-deoxycortisol Æ cortisol) ACTH Test 250µg Synacthène 03/12/09 Annane, AJRCCM, 2006 60% des patients en sepsis ont une insuffisance surrénalienne avec Diagnostic positif : Cortisolémie de base < 10µg/dl Δ Cortisol après synacthène ≤ 9 µg/dl Ou Dépendance aux vasopresseurs, Défaillance cardio-vasculaire sévère Surmortalité hospitalière Diagnostic négatif : Cortisol post synacthène > 44 µg/dl Δ cortisol après synacthène > 16.8 µg/dl Ou 03/12/09 Annane, Réanimation, 2002 Chez le rat : ↑ des résistances vasculaires périphériques sans modification du débit cardiaque Grunfeld, Hypertension, 1987 Chez l’homme sain : 03/12/09 inject° HSHC en même temps que LPS : prévention modifications hémodynamiques De Backer, AJRCCM, 2002 Microvascularisation sublinguale Sujet sain 03/12/09 choc septique Büchele, CCM, 2009 Rôle de l’altérat° des flux µcapillaires dans les défaillances d’organes & la mort au cours des chocs septiques 20 patients, 12 premières h de CS Réalisation test synacthène à l’inclusion Utilisation de Dopa dans 30%, 9/20 sous Xigris® !!! Polarisation orthogonale avant puis sous HSHC 03/12/09 Büchele, CCM, 2009 HSHC : ↑° µcirculation Indépendamment PSVD : densité de petits vaisseaux perfusés 03/12/09 des autres variables hémodynamiques, Des résultats du test à l’ACTH Chrousos, Seminars in Medicine of the Beth Israel Hospital, NEJM 1995 Action via la transcription des gènes ou la stabilité des ARNm : Régulation du trafic des leucocytes circulants via modification des molécules d’adressage Inhibition des LT Th1 Helper Apoptose éosinophiles 03/12/09 Inhibition production cytokine (Il6, Il1β, PAF, NO, prostaglandines), résistance aux cytokines Lemaire, Immunology letters, 2008 32 Hommes sains, environ 24 ans Prednisolone 0mg, 3mg, 10mg ou 30mg Puis injection IV de LPS Dosage marqueurs solubles de l’activation des cellules endothéliales (sE-selectin, sVCAM-1, sICAM-1) 03/12/09 Choc septique et surrénales Etudes cliniques & implications thérapeutiques 03/12/09 Années 1970 Forte dose de corticoïdes, durée d’administration < 48h 03/12/09 Steroid controversy in sepsis and septic shock: A meta-analysis Lefering, CCM, 1995 Analyse de la littérature de 1966 à 1992 10 essais cliniques Hétérogénéité des définitions 03/12/09 Steroid controversy in sepsis and septic shock: A meta-analysis Lefering, CCM, 1995 03/12/09 Années 2000 Faibles doses de corticoïdes, durée d’administration : 100h 03/12/09 Annane, JAMA, 2002 Étude prospective randomisée contrôlée double aveugle, multicentrique De 09/1995 à 03/1999 Chocs septiques réfractaires au remplissage & amines Test synacthène (sous groupes répondeurs / non répondeurs) puis Î Traitement pendant 7 j Î HSHC 50mg/6h IV 9-α-fludrocortisone 50µg/j PO Placebo Objectif principal : survie à 28j de la randomisation chez les non-répondeurs 03/12/09 Annane, JAMA, 2002 299 patients : 229 non-répondeurs (77%) Mortalité à 28 j : 55 - 61% * ↓° mortalité à 28j, surtout chez les non répondeurs ↓° durée amines, surtout chez les non répondeurs Pas d’effets secondaires 03/12/09 Mortalité J28 : placebo : 63% traitement : 53% Raurich, JCC, 2007 Rétrospectif, 203 patients en choc septique 124 sous stéroïdes 79 sans Pas de modification de la durée du choc ni de la mortalité Mais 03/12/09 groupe stéroïde plus grave (SAPS II) (significativement) 12% d’antibiothérapies inadaptées dans le groupe traitement vs 8% dans le groupe contrôle (NS) Raurich, JCC, 2007 1 question : Pourquoi un journal IF : 1.75 publie-t-il en 2007 cette étude rétrospective ? 03/12/09 Sprung, NEJM, 2008 Nouvelle étude randomisée contrôlée contre placebo 03/12/09 Annane, BJM, 2004 Prigent, CC, 2004 ... Annane 3ème auteur Annane, Cochrane, 2009 Annane, JAMA, 2009 Slilg, CID, 2009 03/12/09 Annane, JAMA, 2009 Recherches électroniques & manuelles de 1955 à 2003 34 essais randomisés contrôlés 22 essais retenus 03/12/09 Annane, JAMA, 2009 Mortalité à 28j, courte durée, hautes doses 1043 patients 03/12/09 Annane, JAMA, 2009 Mortalité à 28j, longue durée faibles doses 1228 patients 03/12/09 Annane, JAMA, 2009 Réversibilité du choc à J28 pour les faibles doses, durée prolongée 03/12/09 Annane, JAMA, 2009 Effets secondaires : pas de résultats significatifs sur : les saignements digestifs, les surinfections neuropathie de réanimation Plus d’hyperglycémies & d’hypernatrémies, significativement dans le groupe corticoïdes 03/12/09 Sligl, 2009, CID Recherche biblio de 1993 à 2008 8 études, 875 patients traités vs 1001 contrôles Pas de différence de mortalité Différence significative sur la réversibilité du choc à J7 Pas plus de surinfection 03/12/09 Message à ramener à la maison Indication retenue par SSC 2008 Choc septique avéré sous amines, Phase précoce, 200mg HSHC / j pendant > 5j, Sans test ACTH 03/12/09 Conclusion : Précisions à apporter: Délai d’introduction des corticoïdes Durée du traitement Décroissance progressive ? Se fier à la clinique ? Aux doses d’amines ? ERC concernant les effets secondaires Etude en cours : ClinicalTrials.gov : Xigris® et HSHC 03/12/09 Allez, Au travail ! 03/12/09
