Les nouveaux inotropes - DESC Réanimation Médicale

Les nouveaux Inotropes
Baptiste VALLEIX
DES Anesth-Réa
DESC Réa Med – Nice / juin 2010
Introduction
Plan
1. Sensibilisateurs Calciques
2. Inhibiteurs PDE III
3. Autres Inotropes
1. Sensibilisateurs Calciques
•
•
•
•
Inotrope + (↑ tps contact actine/myosine)
Vasodilatateur (canaux K-ATP dépendant)
À haute dose = IPDE III
Levosimendan (Simdax®)
1/2vie très courte → M hépatique → métabolite
OR -1855 (1/2vie = 80h)
Décompensation Insuffisance Cardiaque
Nombreux essais randomisés contrôlés…
2002
2004
2003
2002
2007
Levosimendan et Sepsis (1)
Levosimendan et Sepsis (2)
• Réduction besoins en cathécolamines
Powell and al - BJA 2007;99: 447-448
• Nombreuses études animales positives
• Effet anti-inflammatoire ? Bénéfique sur la
mitochondrie ? Améliore oxygénation tissulaire ?
Améliore fonction rénale ?
Rehberg and al – Yearbook of Intensiv Care and Emergency Medicine – 2009; 498-507
Rehberg and al – Crit Care Med 2007; 35 (12): A61
Dubin and al – Intensive Care Med 2007; 33: 485-494
Fries and al – Crit Care Med 2008; 36: 1886-1891
Levosimendan et Défaillance
Cardiaque Droite
• Améliore couplage ventriculo-artériel droit
 > dobutamine
Yilmaz and al – Heart Vessels 2009;24: 16-21
• Effet lusitrope positif
• étude animale positive/placebo
 Embolie pulmonaire induite
Kerbaul and al – Crit Care Med 2007; 35 (8):1948)
Parisis and al – Am J Cardiol 2006; 98: 1489-1492
Pour mémoire:
HTApulm et défaillance cardiaque droite dans
le SDRA = facteurs prédictifs indépendants de
mortalité
Levosimendan et Péri-opératoire
• études / chirurgie cardiaque +++
• Intérêt démarrage pré-op si chir lourde et FeVG ↓ ???
– LEVO en bolus pré-op pontage coronarien (/placebo) = ↑ IC et ↓
tropo 48h après pontage coronarien
Tritapepe and al – BJA 1996; 694-700
– Démarrage PSE LEVO avant chir cœur ouvert = ↓ durée séjour
SIPO et hospitalier
Tassouli and al – European J Cardiothorac Surg 2007; 32: 629-633
– En chirurgie non cardiaque
Ponschab and al – Eur J Anaesthesiol 2008; 25: 627-633
2. Inhibiteurs PDE
• PDE III spécifique de l’AMPc = ↑ AMPc
– Inotrope + (↑ [Ca++]i)
– Lusitrope +
– Vasodilatateur (↓ [Ca++]i fibres musculaires lisses )
• Inotrope + malgré B-bloquants Lowes and al; Int J Cardiol 2001; 81: 141-149
• ↑ conso myocardique en O2 (< dobu)
 ↑ ischémie chez coronariens? post-hoc Optime-CHF trial
• EI: arythmie (supra-vent > vent) (<dobu)
Am Heart J 2001; 141: 998-1002
• deux classes:
– les bipyridines (amrinone et milrinone)
– dérivés imidazolés (énoximone et piroximone)
• ½ vie =2h, élimination rénale
Non significatif sur mortalité/rehospitalisation à J60
Analyse post-hoc
Coro >> non coro
- Enomixone (PO) vs
Placebo dans l’insuffisance
cardiaque sévère
-1854 patients (904 E1 / 950
E2)
-Pas de différence
significative
- Symptomatologie clinique
- Satisfaction du patient
- Recours à hospitalisation
- Mortalité
Autres indications
• En pré transplantation
= efficacité id./dobutamine
Aranda and al – Am Heart J 2003; 145(2) 324-329
• Suite de chirurgie cardiaque
• HTA pulmonaire ( voie inhalée)
Lamarche and al – Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 1081-1087
• En post pontage coronarien
3. Inotropes plus récents
• Vesnarinone = famille des IPDE  étude décevante
• Ibopamine = agoniste dopaminergique
↑ mortalité Insuff C stade III/IV NYHA
Prime-II trial
• Istaroxime
inotrope + (↑ [Ca]i en inhibant ATPase Na/K)
lusitrope + (↑ clairance [Ca]i en stimulant SERCA2a)
→ avenir thérapeutique / Insuff Cardiaque
étude animale
Mattera and al – Am J Cardiol 2007; 99(2A)
étude humaine
Horizon-HF trial – Am Heart J 2009; 157: 1035-41
• Cardiac Myosin Activators = cible la myosine, ↑ tps de contact actine/myosine
– conso O2 myocardique inchangée
Etudes animales prometteuses
idem adultes sains
J Card Fail 2006; 12:S86 et S 87 et 763
• Apéline = ligand du récepteur APL (angiotensin like-1) ino/lusi/dromo + et
vasodilatateur
Prometteur chez l’animal / insuffisance cardiaque, étude humaine chez adultes sains
J Am Coll Cardiol 2008; 52: 908-13
Conclusion
• Inotropes + Réanimation = Dobutamine (hormis
Réanimation/USI/SIPO spécialisés)
• Levosimendan = prometteur, non limité à son
rôle inotrope  Sepsis? IVD/HTAp et SDRA?
• Beaucoup de nouvelles molécules mais
résultats décevant, intérêt en réa ???