Inotropes - Carpedem.fr
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Les Inotropes Daniela Laux Service de Cardiologie pédiatrique M3C-Necker Inotropes – un des piliers du traitement de l insuffisance cardiaque Quand mettre un patient avec CMD sous inotropes ? • Bonne perfusion périphérique • Pas d acidose • Tension artérielle nle • Hypoperfusion périphérique • Acidose métabolique • Hypotension -> pas d inotropes -­‐> Support inotrope par dobutamine/milrinone Objectifs du support inotrope • • • • • Traitement du patient en bas débit systémique Amélioration du débit cardiaque pour améliorer l oxygénation tissulaire (acidose) perfuser les organes vitaux (diurèse) diminuer les symptômes prévenir les exacerbations Bridge to recovery/bridge to transplantation L inotrope parfait devrait… • Améliorer la fonction systolique et diastolique • Réduire les résistances vasculaires pulmonaires et périphériques (systémiques) • Diminuer ou maintenir le taux de mortalité • Consommation d oxygène myocardique inchangée • Métabolisme myocardique inchangé Malheureusement il n existe pas encore… Fonctionnement des inotropes Définition • Inotropes = substances sympathomimétiques • réponse semblable à celle de l activation du système sympathique par catécholamines • Action directe sur récepteurs membranaires • Action indirecte en favorisant la sécrétion des médiateurs physiologiques Les récepteurs I • Structures protéiques sur cellules (cardiaques et vasculaires) qui reconnaissent un molécule messagère Les récepteurs II • Les récepteurs sont dégradés et synthétisés en permanence • L administration prolongée d une drogue peut diminuer ou augmenter les effets Les récepteurs beta-adrénergiques Beta 2 Poumons (beta2) Ø Bronchodilatation Beta 1 Beta 1 Beta 2 Cœur (beta 1/beta2): Ø Contractilité (inotropisme) Ø Chronotropisme (FC) Ø Dromotropisme (conduction) Ø Bathmotropisme (arythmies) Vaisseaux (beta2) Ø vasodilatation Les récepteurs alpha-adrénergiques Alpha1 Poumons (alpha1) Ø Bronchoconstriction Alpha1 Alpha2 Cœur (alpha1): Ø Inotropisme Ø Bathmotropisme Vaisseaux (alpha2) Ø Vasocontriction Inotropes – lesquels choisir ? Utilisation et indications Effets secondaires Les inotropes en cardiologie pédiatrique • Utilisation en salle d hospitalisa;on (Lits SC) • Dobutamine • Milrinone (Corotrope) • (Levosimendan) • • • • U;lisa;on en réanima;on chirurgicale cardiaque Adrénaline Milrinone Levosimendan Les inotropes en salle Dobutamine Contrac1lité cardiaque↑ • • • • Inotrope positif (beta1/alpha1), Chronotrope positif Vasodilatation modérée (beta2) Augmentation de consommation d oxygène myocardique • Augmentation débit cardiaque et baisse de la post-charge Vasodilata1on périphérique Dobutamine - mécanisme d action Dobutamine Milrinone Lévosimendan Dobutamine - indications • Insuffisance cardiaque aigue = Choc cardiogénique • Insuffisance cardiaque chronique= cure de 5-7 jours pour patients avec CMD en bas débit avec un effet prolongé jusqu à 30 jrs • Dose 5-20 µg/kg/min sur VVP ou KTC de préférence • Administration IVC, demi-vie: 2 min Problèmes • Effet tachycardisant plus marqué en cas d hypovolémie • Possible trouble du rythme ventriculaire • Tachyphylaxie = down-regulation des récepteurs beta au long cours • Mortalité augmenté à 6 mois (FIRST Study 1999) , pas de différence de mortalité entre Dobutamine vs. Levosimendan (SURVIVE 2007) – études chez l adulte Milrinone = inhibiteur de la phosphodiesterase 3 • Inotrope positif • Vasodilatation périphérique • Faible chronotropisme • Augmentation débit cardiaque et baisse de la post-charge, consommation myocardique d oxygène inchangé Milrinone - mécanisme d action Dobutamine Milrinone Levosimendan Milrinone - indications • Insuffisance cardiaque chronique= cure de 5-7 jours pour patients avec CMD en bas débit • Ttt péri opératoire des patients opérés sous CEC • Dose 0,375 – 0,75 µg/kg/min • Administration IVC, demi-vie : 1 -2 heures • Pas d injection de Lasilix dans la même ligne que Corotrope (interaction chimique avec précipitation) Problèmes • En cas de choc cardiogénique -> épisodes d hypotension • Arythmies, troubles du rythme ventriculaire • Pas de différence pour milrinone vs. Placebo dans la prévention d exacerbation d IC chez l adulte (OPTIME-CHF 2002) Surveillance d un patient sous inotropes En salle: • Surveillance constantes vitales (TA!)/ 3-4 h si patient hémodynamiquement stable • Surveillance diurèse = témoin fiable de la perfusion d organe • Surveillance conscience (bas débit cérébral), teint (pâleur!) et température des extrémités (bras et jambes froids) Les inotropes en réanimation Adrénaline bronchodilata1on Contrac1lité cardiaque Vasoconstric1on périphérique • • • • • Fortement inotrope positif Chronotrope positif Dromotrope positif Bathmotrope positif Consommation d oxygène myocardique augmenté • TA augmenté par vasoconstriction périphérique Adrénaline – mécanisme d action Adrénaline /Dobutamine Milrinone Lévosimendan Adrénaline – Drogue d urgence • Drogue d urgence de 1ère intention: arrêt cardiaque avec asystolie • Dose: 10 µg/kg IV flash = 1 mg dans 10 ml NaCl 0.9% = 0.1 ml/kg Ex: 3 kg -> 0.3 ml IV flash Ex: 30 kg -> 3 ml IV flash • Demi-vie: très courte • Administration: IVC sur KTC de préférence en relais après réanimation Adrénaline - indications • Insuffisance cardiaque aigue = Choc cardiogénique • Insuffisance cardiaque chronique après échec de Dobutamine et/ou Corotrope • Bridge to transplantation/ ECMO • Ttt périopératoire des patients opérés sous CEC • Dose: 0.1 – 1 µg/kg/min IVC • Effets secondaires: TdR, hyperglycémie (par inhibition de l insulinosecrétion) Levosimendan – sensibilisateur de calcium Contrac1lité cardiaque Vasodilata1on périphérique • Inotrope positif • Consommation d oxygène myocardique inchangée • Vasodilatation périphérique et dilatation coronaire • Augmentation débit cardiaque et baisse de la post-charge, consommation myocardique d oxygène inchangé Levosimendan – mécanisme d action Adrénaline/Dobutamine Milrinone Levosimendan Levosimendan - indications • Insuffisance cardiaque chronique après échec de dobutamine et/ou Corotrope en cure de 24 hrs • Bridge to transplantation/ ECMO • Ttt périopératoire des patients opérés sous CEC en cas d instabilité hémodynamique malgré adrénaline/milrinone • Dose: 0.1 – 0.2 µg/kg/min IVC sur KTC • Demi-vie: 1 heure, métabolite actif: 80 hrs • Effets secondaires: céphalées, hypotension Quelques études chez l adulte… • Etude LIDO (2002): amélioration de survie à 6 mois après 24 hrs de perfusion de Levosimendan vs. Dobutamine • Etude REVIVE-2 : Levosimendan vs. placéboeffet neutre sur mortalité à 3 mois • Etude SURVIVE (2007): amélioration des paramètres hémodynamique initiaux vs. Dobutamine mais pas de différence de mortalité à 6 mois Survie à long terme sous inotropes Conclusion • Les inotropes sont le traitement médicamenteux du dernier recours chez l enfant en bas débit avant VM, assistance, Tx. • Les inotropes améliorent la situation hémodynamique initiale mais ne diminuent pas la mortalité au long cours. • La Dobutamine et le Milrinone sont (encore) les médicaments de référence pour une cure d inotrope. • L adrénaline et le milrinone sont les inotropes habituellement utilisés en post-opératoire de chirurgie cardiaque. • Le Levosimendan est une nouvelle classe d inotrope prometteur avec un grand potentiel théorique dont les études sont en cours… Merci de votre a=en1on !
